Luận án Nghiên cứu hiệu quả điều trị hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan bằng phương pháp tạo shunt cửa - chủ trong gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------------------------- NGUYỄN TRỌNG TUYỂN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẠO SHUNT CỬA - CHỦ TRONG GAN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------------------------- NGUYỄN TRỌNG TUYỂN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẠO SHUNT CỬA - CHỦ TRONG GAN Chuyên ngành: Nội Tiêu hóa Mã số: 62720143 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Mai Hồng Bàng 2. PGS.TS. Lê Văn Trường HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Với tất cả lòng chân thành, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108, Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch-Bệnh viện TƯQĐ 108 đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này. Tôi xin chân thành cám ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Mai Hồng Bàng, giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108, chủ nhiệm Bộ môn Nội Tiêu hoá đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Lê Văn Trường, chủ nhiệm khoa Chẩn đoán và Can thiệp Tim mạch, Bệnh viện TƯQĐ 108, người thầy đã hướng dẫn tôi từ những bước đầu tiên của nghề nghiệp và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài. Xin trân trọng cám ơn toàn thể Khoa Chẩn đoán và Can thiệp Tim mạch, các thầy cô cùng tập thể khoa Nội Tiêu hoá – Bệnh viện TƯQĐ 108 đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này. Với lòng biết ơn vô hạn, tôi xin trân thành cám ơn bố mẹ, những người đã sinh thành, nuôi dưỡng và dạy bảo tôi. Xin chân thành cám ơn người vợ hiền cùng hai con trai yêu quý, cám ơn những người thân yêu trong gia đình đã luôn ở bên tôi, động viên giúp đỡ tôi, là hậu phương vững chắc cho tôi trên con đường khoa học. Và đặc biệt, với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cám ơn các bệnh nhân đã đồng ý tham gia công trình nghiên cứu này.! Hà Nội, tháng 11 năm 2015 Tác giả Nguyễn Trọng Tuyển LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả luận án Nguyễn Trọng Tuyển MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................. 1 Chương 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ XƠ GAN ............................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ................................................................................... 3 1.1.2. Tiên lượng chung xơ gan ............................................................. 3 1.1.3. Biến chứng của xơ gan ................................................................ 3 1.1.4. Chẩn đoán xơ gan ........................................................................ 4 1.2. TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA ................................................. 5 1.2.1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa............................... 5 1.2.2. Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa ......................................................... 7 1.2.2. Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa ....................................... 9 1.2.3. Các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa .......................... 10 1.2.4. Các biện pháp điều trị CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD ......... 16 1.3. KỸ THUẬT TẠO SHUNT CỬA-CHỦ TRONG GAN QUA TĨNH MẠCH CẢNH ................................................................................. 30 1.3.1. Lịch sử kỹ thuật TIPS ................................................................ 31 1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định ........................................................ 34 1.3.3. Hiệu quả của kỹ thuật TIPS ....................................................... 36 1.3.4. Tai biến, biến chứng của TIPS................................................... 39 1.3.5. Các nghiên cứu về kỹ thuật TIPS tại Việt Nam ......................... 40 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 41 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................... 41 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ................................................. 41 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................... 42 2.1.3. Số lượng bệnh nhân dự định nghiên cứu.................................... 42 2.1.4. Nơi tiến hành nghiên cứu .......................................................... 42 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................... 43 2.2.1. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu: .......................................... 43 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu: .................................................................. 45 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.................................................. 45 2.2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ................................. 50 2.2.5. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả và tai biến, biến chứng: ............... 54 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................................. 56 2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .............................................................. 56 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 58 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN ...................................... 58 3.1.1. Thời gian theo dõi ..................................................................... 58 3.1.2. Tỉ lệ nam nữ .............................................................................. 58 3.1.3. Phân bố theo tuổi ....................................................................... 58 3.1.4. Nguyên nhân xơ gan .................................................................. 59 3.1.5. Số lần chảy máu tiêu hóa trước TIPS ......................................... 60 3.1.6. Các phương pháp điều trị CMTH trước TIPS ............................ 60 3.1.7. Một số triệu chứng lâm sàng trước TIPS ................................... 61 3.1.8. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................. 62 3.1.9. Mức độ xơ gan trước và ngay sau TIPS ..................................... 63 3.1.10. Vị trí tĩnh mạch giãn trên hình ảnh chụp TMC ........................ 63 3.1.11. Chỉ định TIPS .......................................................................... 64 3.2. HIỆU QUẢ KỸ THUẬT TIPS ........................................................ 64 3.2.1. Tỉ lệ thành công kỹ thuật ........................................................... 64 3.2.2. Đặc điểm shunt tĩnh mạch gan – tĩnh mạch cửa ......................... 65 3.2.3. Hiệu quả giảm ALTMC và chênh áp cửa -chủ của kỹ thuật TIPS .......................................................................................... 66 3.2.4. Hiệu quả trên nội soi tiêu hóa sau TIPS ..................................... 67 3.2.5. Hiệu quả kiểm soát chảy máu tiêu hóa tái phát .......................... 68 3.3. CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT TIPS .............. 72 3.3.1. Các tai biến trong kỹ thuật ......................................................... 72 3.3.2. Hội chứng não gan .................................................................... 72 3.3.3. Hẹp và tắc shunt cửa – chủ sau TIPS ......................................... 77 3.4. SỐNG CÒN SAU TIPS ................................................................... 81 3.4.1. Tỉ lệ tử vong .............................................................................. 81 3.4.2. Nguyên nhân tử vong ................................................................ 83 3.4.3. Các yếu tố tiên lượng tỉ lệ sống còn sau TIPS............................ 84 Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 86 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ........................... 86 4.1.1. Đặc điểm về giới ....................................................................... 86 4.1.2. Đặc điểm về tuổi ....................................................................... 86 4.1.3. Tiền sử số lần XHTH trước TIPS .............................................. 87 4.1.4. Nguyên nhân xơ gan .................................................................. 88 4.1.5. Mức độ xơ gan theo phân loại Child-Pugh và điểm MELD trước và sau TIPS ...................................................................... 89 4.1.6. Một số xét nghiệm sinh hóa trước và ngay sau TIPS. ................ 90 4.2. HIỆU QUẢ KỸ THUẬT TIPS ........................................................ 90 4.2.1. Bàn luận về chỉ định TIPS ......................................................... 90 4.2.2. Tỉ lệ thành công kỹ thuật ........................................................... 91 4.2.3. Một số đặc điểm của shunt cửa – chủ ........................................ 92 4.2.4. Hiệu quả giảm áp lực TMC và giảm chênh áp cửa - chủ............ 93 4.2.5. Hiệu quả trên nội soi dạ dày, thực quản ..................................... 95 4.2.6. Hiệu quả kiểm soát CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD ............. 96 4.3. CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT TIPS ............ 104 4.3.1. Tai biến trong thực hiện kỹ thuật ............................................. 104 4.3.2. Hội chứng não gan sau can thiệp ............................................. 105 4.3.3. Hẹp và tắc shunt sau TIPS ....................................................... 108 4.3.4. Sống còn sau TIPS .................................................................. 112 KẾT LUẬN ............................................................................................. 118 KIẾN NGHỊ ............................................................................................ 120 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT Anti-HCV : Kháng thể kháng vi rút viêm gan C (Anti hepatitis C vius) BANC : Bệnh án nghiên cứu BRTO : Gây xơ búi giãn ngược dòng có bóng hỗ trợ (Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration) CMTH : Chảy máu tiêu hoá. CS : Cộng sự HBsAg : Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B (Hepatitis B surface Antigen) HBV : Hepatitis B virus HCV : Hepatitis C virus HPT : Hạ phân thùy HVPG : Chênh áp cửa – chủ (Hepatic venous pressure gradient) TALTMC : Tăng áp lực tĩnh mạch cửa PARTO : Gây tắc búi giãn TMDD có hỗ trợ của dụng cụ đóng mạch máu (Plug assisted retrograde transvenous obliteration) PTVO : Gây tắc búi giãn TM qua da (Percutaneous transhepatic variceal obliteration) TM : Tĩnh mạch TMC : Tĩnh mạch cửa TMDD : Tĩnh mạch dạ dày TMTQ : Tĩnh mạch thực quản TIPS : Tạo shunt cửa-chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Hiệu quả của kỹ thuật TIPS ..................................................... 38 2.1. Bảng thang điểm Child - Pugh ................................................ 51 3.1. Phân bố theo lứa tuổi ............................................................... 58 3.2. Nguyên nhân xơ gan ............................................................... 59 3.3. Số lần CMTH do giãn TMTQ, TMDD trước TIPS .................. 60 3.4. Các phương pháp cầm máu đã sử dụng trước TIPS ................. 60 3.5. Triệu chứng lâm sàng trước TIPS ............................................ 61 3.6. Một số đặc điểm cận lâm sàng trước và sau TIPS.................... 62 3.7. Chức năng gan trước và sau TIPS ........................................... 63 3.8. Vị trí búi tĩnh mạch giãn trên DSA .......................................... 63 3.9. Tỉ lệ thành công kỹ thuật ......................................................... 64 3.10. Đặc điểm shunt tĩnh mạch gan – tĩnh mạch cửa ....................... 65 3.11. Tỉ lệ nút các nhánh TM giãn .................................................... 66 3.12. Hiệu quả trên huyết động hệ tĩnh mạch cửa ............................. 66 3.13. Hiệu quả của TIPS trên nội soi dạ dày, thực quản ................... 67 3.14. Tỉ lệ chảy máu ......................................................................... 68 3.15. Tỉ lệ chảy máu tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ, DD tái phát tại các thời điểm theo dõi ........................................................ 69 3.16. Các yếu tố liên quan của CMTH tái phát ................................. 70 3.17. Các phương pháp điều trị chảy máu tiêu hóa tái phát .............. 71 3.18. Tỉ lệ tử vong do chảy máu tái phát .......................................... 71 3.19. Các tai biến trong kỹ thuật TIPS.............................................. 72 3.20. Tỉ lệ mắc hội chứng não gan ................................................... 72 3.21. Thời điểm mắc hội chứng não gan .......................................... 73 3.22. Phân độ hội chứng não gan sau TIPS. ..................................... 74 3.23. Tỉ lệ và nguyên nhân tử vong trong nhóm bệnh nhân có hội chứng não gan (n = 23) ................................................. 74 3.24. Các yếu tố liên quan của hội chứng não gan ............................ 75 3.25. Tỉ lệ huyết khối, hẹp, tắc shunt ................................................ 77 3.26. Thời điểm hẹp, tắc shunt ......................................................... 77 3.27. Các phương pháp điều trị hẹp, tắc shunt .................................. 78 3.28. Các yếu tố liên quan đến hẹp, tắc shunt ................................... 79 3.29. Tỉ lệ tử vong sau TIPS ............................................................. 81 3.30. Nguyên nhân tử vong sau TIPS (n = 13) ................................. 83 3.31. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong sau TIPS ...................... 84 4.1. So sánh chênh áp cửa – chủ với các nghiên cứu khác .............. 95 4.2. So sánh hiệu quả của TIPS với các phương pháp (PP) khác .. 100 4.3. So sánh tỷ lệ tắc, hẹp shunt sau TIPS với các tác giả khác..... 109 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố theo giới .................................................................... 58 3.2. Nguyên nhân xơ gan ............................................................... 59 3.3. Chỉ định TIPS ......................................................................... 64 3.4. Tỉ lệ % CMTH tái phát tại các thời điểm theo dõi ................... 69 3.5. Biểu đồ tỉ lệ không mắc hội chứng não gantheo thời gian ....... 73 3.6. Liên quan của hội chứng não gan và chênh áp cửa – chủ sau TIPS ........................................................................................ 76 3.7. Tỉ lệ shunt còn lưu thôngtheo thời gian ................................... 78 3.8. Liên quan tỉ lệ còn lưu thông shunt và chênh áp cửa – chủ sau TIPS ........................................................................................ 80 3.9. Tỉ lệ sống còn sau TIPStheo thời gian ..................................... 82 3.10. Nguyên nhân tử vong sau TIPS ............................................... 83 3.11. Liên quan giữa tỉ lệ sống còn sau TIPS với điểm MELD trước TIPS ........................................................................................ 84 3.12. Liên quan giữa tỉ lệ sống còn sau TIPS với giai đoạn xơ gan trước TIPS ............................................................................... 85 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Giải phẫu hệ TM gan ................................................................. 6 1.2. Giải phẫu tĩnh mạch cửa ............................................................ 7 1.3. TMC trên DSA .......................................................................... 8 1.4. TMC trên CT64 ......................................................................... 8 1.5. Các vòng nối trong tăng áp lực TMC ....................................... 9 1.6. Cơ chế gây vỡ búi giãn theo định luật Laplace ........................ 14 1.7. Nguyên lý của phương pháp thắt TMTQ qua nội soi ............... 21 1.8. Shunt cửa – chủ toàn bộ .......................................................... 25 1.9. Shunt cửa – chủ bán phần ........................................................ 25 1.10. Shunt cửa – chủ chọn lọc......................................................... 26 1.11. Phẫu thuật triệt mạch ............................................................... 27 1.12. Hình ảnh minh họa kỹ thuật BRTO ......................................... 28 1.13. Minh họa kỹ thuật TIPS .......................................................... 31 2.1. Kíp can thiệp TIPS khoa A2-C, Bệnh viện TƯQĐ 108 ........... 42 2.2. Hệ thống máy chụp mạch kỹ thuật số Philip Intergris Allura... 43 2.3. Bộ kim chọc TMC kiểu Haskal ............................................... 44 2.4. Bóng nong Evercross và stent tự giãn nở Protégé GPS ............ 44 2.5. MSCT gan trước TIPS ............................................................ 46 2.6. Điểm chọc TM cảnh trong phải ............................................... 47 2.7. Chọc TM cửa .......................................................................... 47 2.8. Chụp hình TM cửa và đo chênh áp cửa - chủ giữa ................... 48 2.9. Nong bóng tạo đường hầm TM cửa và TM gan ....................... 48 2.10. Đặt stent tạo shunt TM cửa – TM gan ..................................... 48 2.11. Sau TIPS ................................................................................. 49 3.1. Kỹ thuật TIPS thành công ....................................................... 65 3.2. Hình ảnh nội soi trước và sau TIPS ......................................... 68 3.3. Hình ảnh hẹp, tắc shunt trên DSA ........................................... 81 4.1. Hình ảnh nội soi và can thiệp TIPS cấp cứu cứu ..................... 96 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ........................................................... 57 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là bệnh khá phổ biến ở nước ta. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là một trong các tiến triển tất yếu của xơ gan. Một trong các biến chứng nặng nề và có tỉ lệ tử vong cao nhất của tăng áp lực tĩnh mạch cửa là chảy máu tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày. Nghiên cứu về tăng áp lực tĩnh mạch cửa và phẫu thuật phân lưu cửa - chủ đã được các tác giả Việt Nam thực hiện từ những năm 1960 [15], [16]. Đã có một số công trình báo cáo kết quả phẫu thuật điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa [2], [18], [24]. Tác giả Đỗ Kim Sơn (1997) đã báo cáo tình hình điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa và biến chứng chảy máu bằng phẫu thuật, là giải pháp lựa chọn khi các phương pháp không phẫu thuật bị thất bại [17]. Năm 2005, Kim Văn Vụ và CS tổng kết và đánh giá hiệu quả phẫu thuật cầu nối cửa-chủ dự phòng chảy máu tái phát cho 32 bệnh nhân từ 1996 đến 2003, đưa ra tỷ lệ chảy máu tái phát là 6,1%, tỷ lệ tắc cầu nối là 17% [24]. Tác giả cũng cho thấy rằng hạn chế của phương pháp phẫu thuật phân lưu cửa-chủ là chỉ định hẹp, bệnh nhân khó chấp nhận, kỹ thuật phẫu tích và khâu nối khá khó khăn. Đến nay chỉ có một số ít các bệnh viện lớn ở nước ta thực hiện những phẫu thuật như v