Luận án Nghiên cứu hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch cao năng lượng tự chế nuôi dưỡng sớm qua ống thông dạ dày cho bệnh nhân nặng tại bệnh viện Trung Ương Huế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ THỊ BẮC HÀ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ DINH DƯỠNG CỦA DUNG DỊCH CAO NĂNG LƯỢNG TỰ CHẾ NUÔI DƯỠNG SỚM QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY CHO BỆNH NHÂN NẶNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ THỊ BẮC HÀ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ DINH DƯỠNG CỦA DUNG DỊCH CAO NĂNG LƯỢNG TỰ CHẾ NUÔI DƯỠNG SỚM QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY CHO BỆNH NHÂN NẶNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Chuyên ngành: Dinh dưỡng tiết chế Mã số : 62 72 73 01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học : 1. PGS.TS. Nguyễn Thanh Chò 2. GS. TS. Phạm Như Thế HÀ NỘI 2010 LỜI CAM ðOAN Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận án là trung thực. Những kết luận khoa học của luận án chưa từng ñược ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. TÁC GIẢ LUẬN ÁN VŨ THỊ BẮC HÀ LỜI CẢM ƠN Hoàn thành ñược bản luận án này tôi ñã nhận ñược sự giúp ñỡ, hỗ trợ chân tình và có hiệu quả của rất nhiều cá nhân và tập thể, của các thầy cô giáo, các bạn ñồng nghiệp gần xa. Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ðảng uỷ, Ban Giám ñốc, phòng Sau ñại học- Học viện Quân Y, ðảng uỷ, Ban Giám ñốc Bệnh viện Trung ương Huế ñã tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện ñề tài nghiên cứu. Tôi xin ñặc biệt cám ơn PGS.TS. Nguyễn Thanh Chò - Chủ nhiệm Bộ môn Dinh dưỡng Học viện Quân Y và GS.TS. Phạm Như Thế - nguyên Giám ñốc Bệnh viện Trung ương Huế, những người thầy ñã nhiệt tình hướng dẫn, giúp ñỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này. Tôi xin vô cùng cám ơn PGS.TS. Trần Văn Tập - nguyên chủ nhiệm Bộ môn Dinh dưỡng Học viện Quân Y ñã tận tình ñộng viên, giúp ñỡ và có nhiều ý kiến ñóng góp quý báu giúp tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cám ơn các nhà khoa học, các thầy, các cô và các ñồng nghiệp ñã chia sẻ và có nhiều ý kiến ñóng góp giúp ñỡ tôi trong thời gian thực hiện ñề tài nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn ñồng nghiệp khoa Dinh dưỡng, Ban Giám ñốc Trung tâm Huyết học truyền máu, tập thể khoa Cấp cứu Hồi sức, tập thể khoa Sinh hoá, tập thể khoa Chống nhiễm khuẩn, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Trung ương Huế ñã dành nhiều thời gian và công sức giúp ñỡ tôi trong thời gian thực hiện ñề tài nghiên cứu. Tôi luôn ghi nhớ công ơn của mọi thành viên trong gia ñình cha, mẹ, chồng, con, anh, chị, em tôi ñã chia sẻ, ñộng viên hỗ trợ tôi ñể tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này. Cuối cùng tôi xin có lời cảm ơn ñến các bệnh nhân và gia ñình bệnh nhân trong nghiên cứu này. Hà nội, ngày 19 tháng 5 năm 2010 TÁC GIẢ LUẬN ÁN VŨ THỊ BẮC HÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU TRONG LUẬN ÁN A Age - Tuổi AF Activities Factor - Yếu tố hoạt ñộng Alb Albumin BEE Basal Energy Expenditure - Nhu cầu năng lượng cơ bản BMI Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể BN Bệnh nhân CHO Cholesterol g/l gam/lít H Hight - Chiều cao HDL High Density Lipoprotein ht Huyết thanh IDI International Diabet Institude - Viện nghiên cứu ðái tháo ñường quốc tế IF Injury Factor - Yếu tố tổn thương Kcal Kilocalo Kg Kilogam LDL Low Density Lipoprotein MCT Medium Chain Triglycerid - Triglycerid mạch vừa mOsm miliosmol NC1 Nhóm nghiên cứu 1 NC2 Nhóm nghiên cứu 2 NðC Nhóm ñối chứng NDOT Nuôi dưỡng ống thông SLDD Số lượng dung dịch TBMMN Tai biến mạch máu não TF Thermal Factor - Yếu tố nhiệt ñộ TG Triglycerid tp Toàn phần W Weitgh - Trọng lượng cơ thể MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam ñoan Mục lục Các chữ viết tắt và ký hiệu trong luận án Danh mục bảng Danh mục các biểu ñồ Danh mục các sơ ñồ Danh mục các ảnh Trang ðẶT VẤN ðỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Vai trò và nhu cầu các chất dinh dưỡng ñối với bệnh nhân nặng 3 1.1.1. Vai trò của dinh dưỡng trong ñiều trị bệnh nhân nặng 3 1.1.2. Nhu cầu các chất dinh dưỡng cho bệnh nhân cần dinh dưỡng hỗ trợ 9 1.2. Các phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân trong bệnh viện 11 1.2.1. Nuôi dưỡng qua ñường tĩnh mạch 1.2.2. Nuôi dưỡng qua ñường tiêu hoá 12 14 1.3. Các chế ñộ ăn nuôi dưỡng cho bệnh nhân trong bệnh viện 25 1.3.1. Chế ñộ ăn lỏng tinh khiết (Clear liquid diets) chứa một lượng ít không ñầy ñủ chất dinh dưỡng 25 1.3.2. Chế ñộ ăn lỏng ñầy ñủ chất dinh dưỡng (Full liquid diets) 1.3.3. Chế ñộ ăn nghiền/xay nhuyễn (Pureed diets) 1.3.4. Chế ñộ ăn mềm nhừ (Mechanical soft diets) 1.3.5. Chế ñộ ăn mềm (Soft diets) 1.3.6. Chế ñộ ăn thông thường (Regular or General diets) 1.3.7. Chế ñộ ăn ñược chấp nhận (Diet as tolerated) 25 26 26 26 26 27 1.4. Các công thức dung dịch nuôi dưỡng qua ống thông 27 1.4.1. Những ñặc tính của công thức nuôi ăn qua ống thông 1.4.2. Công thức chuẩn 1.4.3. Công thức ñặc biệt 27 30 31 1.5. Một số sản phẩm có thể chế biến thành dung dịch nuôi ăn qua ống thông hiện có tại Việt nam 31 1.5.1. Ensure 1.5.2. Berlamin 1.5.3. Enplus 1.5.4. Calo Sure 31 32 32 32 1.6. Một số yếu tố ảnh hưởng ñến dinh dưỡng hỗ trợ cho bệnh nhân nặng trong bệnh viện 33 Chương 2: ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1. Phương pháp xây dựng công thức, quy trình chế biến sản phẩm dung dịch cao năng lượng tự chế từ các thực phẩm thường dùng, sẵn có tại Việt Nam 34 2.1.1. Cách lựa chọn các loại thực phẩm Việt Nam ñể chế biến dung dịch trong nghiên cứu 2.1.2. Phương pháp thiết kế xây dựng công thức 34 39 2.1.3. Phương pháp thiết kế xây dựng quy trình kỹ thuật chế biến dung dịch nuôi dưỡng qua ống thông 40 2.2. ðối tượng nghiên cứu 44 2.3. Chất liệu nghiên cứu 44 2.3.1. Dung dịch cao năng lượng tự chế tại bệnh viện Trung ương Huế 2.3.2. Sản phẩm dinh dưỡng Calo Sure 2.3.3. Dụng cụ nuôi dưỡng và cân ño bệnh nhân 44 45 46 2.4. Phương pháp nghiên cứu 49 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu 2.4.2. Phương pháp nuôi dưỡng 2.4.3. Các chỉ tiêu theo dõi và ñánh giá 49 52 53 2.5. Xử lý số liệu nghiên cứu 59 Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1. Kết quả xây dựng công thức và quy trình chế biến dung dịch cao năng lượng tự chế từ các thực phẩm thường dùng có sẵn ở Việt Nam 62 3.1.1. Công thức và thành phần dinh dưỡng của dung dịch 3.1.2. Quy trình kỹ thuật chế biến dung dịch nuôi dưỡng qua ống thông 3.1.3. Kết quả cảm quan của dung dịch 3.1.4. Một số vi khuẩn chỉ ñiểm ñối với an toàn vệ sinh của dung dịch 3.1.5. Giá trị dinh dưỡng và kinh tế của sản phẩm 62 66 69 71 72 3.2. ðặc ñiểm của bệnh nhân nghiên cứu khi nhập viện 73 3.2.1. Giới tính 73 3.2.2. Tuổi 3.2.3. Phân loại bệnh 3.2.4. Các biểu hiện bệnh lý trên lâm sàng và cận lâm sàng 74 74 75 3.3. ðánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước khi nuôi dưỡng qua ống thông 77 3.4. Hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch nghiên cứu trên bệnh nhân ñược nuôi dưỡng qua ống thông trong thời gian nằm viện tại bệnh viện Trung ương Huế 81 3.4.1. ðánh giá sự dung nạp khẩu phần ăn của bệnh nhân 3.4.2. ðánh giá sự thay ñổi tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân sau khi nuôi dưỡng qua ống thông 81 85 Chương 4: BÀN LUẬN 97 4.1. Những ñặc ñiểm nổi trội của dung dịch tự chế bằng thực phẩm ñịa phương nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày cho bệnh nhân nặng 97 4.1.1. Công thức và thành phần dinh dưỡng của dung dịch tự chế 4.1.2. Quy trình kỹ thuật thao tác chế biến dung dịch 4.1.3. ðánh giá về cảm quan và vệ sinh an toàn thực phẩm của dung dịch tự chế 4.1.4. ðánh giá sự tiện ích và hiệu quả kinh tế của sản phẩm 97 101 101 105 4.2. ðánh giá bệnh nhân trước khi can thiệp 107 4.2.1. ðặc ñiểm chung về ñối tượng nghiên cứu 4.2.2. Các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng liên quan ñến dinh dưỡng 4.2.3. ðánh giá tình trạng dinh dưỡng trước khi nuôi dưỡng qua ống thông 107 108 110 4.3. Hiệu quả nuôi dưỡng qua ống thông cho bệnh nhân nặng của dung dịch tự chế 113 4.3.1. Sự dung nạp khẩu phần ăn trong thời gian nuôi dưỡng 4.3.2. Sự thay ñổi tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân sau nuôi dưỡng 113 114 4.4. Tính khả thi của dung dịch tự chế bằng thực phẩm ñịa phương nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày 122 KẾT LUẬN KHUYẾN NGHỊ DANH MỤC CÁC BÀI BÁO CỦA TÁC GIẢ ðà CÔNG BỐ VỀ NỘI DUNG CHỦ YẾU VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 125 128 129 130 143 DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1 Thành phần dinh dưỡng trong 100 gam mỗi loại thực phẩm sử dụng trong nghiên cứu 37-38 2.2 ðánh giá sự sụt giảm cân nặng theo Blackburn 56 2.3 Kết quả các xét nghiệm chỉ số lipid máu lúc ñói của người bình thường 58 3.1 Công thức và thành phần các chất dinh dưỡng cung cấp năng lượng trong 1.000 ml dung dịch tự chế nuôi dưỡng qua ống thông 62 3.2 So sánh tính cân ñối khẩu phần ăn của các chất dinh dưỡng trong công thức nghiên cứu với ñặc tính cơ bản của công thức nuôi dưỡng qua ống thông 63 3.3 Hàm lượng các khoáng chất trong 1.000 ml dung dịch tự chế nuôi dưỡng qua ống thông 64 3.4 Hàm lượng các vitamin trong 1.000 ml dung dịch tự chế nuôi dưỡng qua ống thông 65 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân bị tắc ống thông khi sử dụng dung dịch tự chế 71 3.6 Kết quả kiểm tra vi sinh trong sản phẩm cao năng lượng sau khi chế biến và các mẫu lưu trong thời gian nghiên cứu 71 3.7 So sánh thành phần các chất dinh dưỡng của dung dịch tự chế với các sản phẩm nhập ngoại vào thời ñiểm nghiên cứu 72 3.8 So sánh giá thành của dung dịch tự chế với các sản phẩm nhập ngoại vào thời ñiểm nghiên cứu 73 Bảng Tên bảng Trang 3.9 Tuổi trung bình của các nhóm 74 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân có các triệu chứng bệnh lý trên lâm sàng trong thời gian ñiều trị 75 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý trên xét nghiệm cận lâm sàng trước khi nuôi dưỡng qua ống thông 76 3.12 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI 77 3.13 Cân nặng trung bình của bệnh nhân theo nhóm và theo tình trạng dinh dưỡng thời ñiểm trước khi nuôi dưỡng qua ống thông 78 3.14 Các chỉ số protein máu và albumin huyết thanh trung bình của 3 nhóm trước khi nuôi dưỡng qua ống thông 79 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo protein máu toàn phần trước khi nuôi dưỡng qua ống thông 79 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo albumin huyết thanh trước khi nuôi dưỡng qua ống thông 80 3.17 Số lượng dung dịch nuôi dưỡng cho bệnh nhân qua ống thông 81 3.18 ðánh giá khả năng ăn vào của bệnh nhân khi nuôi dưỡng qua ống thông 82 3.19 Trung bình năng lượng và thành phần dinh dưỡng chính của khẩu phần ăn qua ống thông cho BN/ ngày 82 3.20 Thời gian nuôi ăn qua ống thông 83 3.21 Các triệu chứng tiêu hoá liên quan ñến thức ăn trong thời gian nuôi 84 3.22 Thay ñổi cân nặng trung bình của bệnh nhân sau nuôi dưỡng qua ống thông theo nhóm 85 Bảng Tên bảng Trang 3.23 Thay ñổi cân nặng trung bình của bệnh nhân thiếu năng lượng trường diễn sau nuôi dưỡng qua ống thông theo nhóm 86 3.24 Thay ñổi cân nặng trung bình của bệnh nhân thừa cân sau nuôi dưỡng qua ống thông theo nhóm 87 3.25 Thay ñổi cân nặng trung bình của bệnh nhân có BMI bình thường sau nuôi dưỡng qua ống thông theo nhóm 88 3.26 Tỷ lệ bệnh nhân thiếu năng lượng trường diễn có thay ñổi trọng lượng cơ thể sau nuôi dưỡng qua ống thông theo nhóm 89 3.27 Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân có thay ñổi trọng lượng cơ thể sau nuôi dưỡng qua ống thông theo nhóm 90 3.28 Tỷ lệ bệnh nhân có BMI bình thường thay ñổi trọng lượng cơ thể sau nuôi dưỡng qua ống thông theo nhóm 90 3.29 ðánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI sau nuôi dưỡng qua ống thông 91 3.30 Thay ñổi các chỉ số Protein máu và Albumin huyết thanh trung bình của 3 nhóm trước và sau khi nuôi dưỡng qua ống thông 92 3.31 Sự thay ñổi tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo albumin huyết thanh sau khi nuôi dưỡng qua ống thông 94 3.32 Thay ñổi các chỉ số Lipid máu trung bình của 3 nhóm trước và sau khi nuôi dưỡng qua ống thông 95 3.33 Tỷ lệ bệnh nhân bị rối loạn các chỉ số lipid máu sau khi nuôi dưỡng qua ống thông 96 DANH MỤC CÁC BIỂU ðỒ Biểu ñồ Tên biểu ñồ Trang 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới ở các nhóm 73 3.2 Chẩn ñoán lâm sàng 74 3.3 Sự thay ñổi tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo protein máu toàn phần sau khi nuôi dưỡng qua ống thông 93 3.4 So sánh tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo albumin huyết thanh trước và sau khi nuôi dưỡng qua ống thông 94 DANH MỤC CÁC SƠ ðỒ Hình Tên hình Trang 1.1 Mối liên quan giữa dinh dưỡng và nhiễm khuẩn 4 1.2 Cơ chế tác dụng của glutamin trên bệnh nhân nặng 9 2.1 Sơ ñồ thiết kế nghiên cứu 51 3.1 Quy trình chế biến dung dịch nuôi dưỡng qua ống thông 68 DANH MỤC CÁC ẢNH Ảnh Tên ảnh Trang 2.1. Hộp sản phẩm dinh dưỡng Calo Sure 46 2.2 Chai ñựng dung dịch nuôi dưỡng 46 2.3 Dây nuôi ăn 47 2.4 Sonde dạ dày 47 2.5 Giường cân bệnh nhân 48 2.6 ðồng hồ theo dõi cân nặng của giường cân bệnh nhân 48 2.7 Nuôi dưỡng bệnh nhân bằng phương pháp bơm trực tiếp theo bữa qua ống thông (bolus) 48 1 ðẶT VẤN ðỀ Nuôi dưỡng qua ống thông là một phương pháp thường ñược sử dụng ñể hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng ở các bệnh viện [26],[32]. ðây là giải pháp hữu hiệu giúp bảo vệ chức năng ñường ruột, tế bào lympho tại ruột ñược duy trì tốt hơn, giảm nguy cơ nhiễm trùng, phù hợp với sinh lý hơn, an toàn và ít biến chứng hơn so với nuôi dưỡng ñường tĩnh mạch, vì vậy nó thường ñược ưu tiên chọn lựa ñể nuôi dưỡng bổ sung hoặc thay thế cho phương pháp nuôi dưỡng qua ñường miệng khi phương pháp này bị hạn chế hoặc không thể thực hiện ñược trong khi ñường tiêu hóa vẫn còn hoạt ñộng [26],[32],[49],[99],[103]. ðiều quan trọng ñối với phương pháp nuôi dưỡng qua ống thông là phải chọn loại thức ăn phù hợp, ñáp ứng ñược nhu cầu về nước và chất lượng các chất dinh dưỡng cần thiết, ñảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm và không làm tắc ống thông trong suốt quá trình nuôi dưỡng [32],[103]. Do ñó các thức ăn có ñậm ñộ năng lượng ≥ 1Kcal/ 1ml thường ñược chọn dùng ñể nuôi dưỡng bệnh nhân nhằm ñáp ứng nhu cầu ñiều trị [89],103],[104]. Tại nhiều nước trên thế giới ñã có rất nhiều sản phẩm thương mại dạng dung dịch có ñậm ñộ năng lượng như trên ñể nuôi dưỡng qua ống thông cho bệnh nhân. Ở Việt Nam, trong những năm gần ñây có một số sản phẩm dinh dưỡng nhập ngoại có thể pha chế thành dung dịch nuôi dưỡng qua ống thông, ñược một số bệnh viện lớn sử dụng. Tuy nhiên những sản phẩm này thường có giá ñắt, chưa phù hợp với ñiều kiện kinh tế của ña số bệnh nhân Việt Nam nên không thể sử dụng rộng rãi cho mọi bệnh nhân nằm ñiều trị tại bệnh viện. Tại một số ñơn vị hồi sức cấp cứu ở các bệnh viện, bác sĩ ñiều trị ñã cố gắng hướng dẫn người nhà bệnh nhân chế biến thức ăn ñể sử dụng cho bệnh 2 nhân ăn qua ống thông nhưng về chất lượng không ñáp ứng ñược yêu cầu nuôi dưỡng bệnh lý vì ñậm ñộ năng lượng thấp và thường hay làm tắc ống thông trong khi nuôi dưỡng. Việc chế biến một dung dịch nuôi dưỡng cho bệnh nhân ăn qua ống thông có ñậm ñộ năng lượng ≥ 1kcalo/ 1ml, ñáp ứng ñược yêu cầu ñiều trị, ñảm bảo vệ sinh và giá thành thấp phù hợp với ñiều kiện kinh tế của ñại ña số bệnh nhân vẫn ñang còn là một khó khăn cho hầu hết các bệnh viện trong toàn quốc. Nhằm sử dụng những thực phẩm tự nhiên, sẵn có, thường ñược dùng làm thức ăn thông thường tại hầu hết các ñịa phương ở Việt Nam, giá bình dân, nhiều chất dinh dưỡng như gạo, ñậu xanh, trứng gà, dầu ăn và mầm của hạt quả như giá ñỗ, là một thực phẩm giàu chất chống oxy hoá và trong thành phần còn có chứa sẵn một số men như proteaza, amylaza ... ñể nghiên cứu chế biến một dung dịch nuôi dưỡng qua ống thông, ñáp ứng ñược nhu cầu dinh dưỡng ñiều trị cho bệnh nhân nặng và có thể ñưa vào sử dụng rộng rãi tại các bệnh viện trong toàn quốc, chúng tôi tiến hành ñề tài. “Nghiên cứu hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch cao năng lượng tự chế nuôi dưỡng sớm qua ống thông dạ dày cho bệnh nhân nặng tại Bệnh viện Trung ương Huế ” Mục tiêu của ñề tài: 1. Xây dựng công thức và quy trình chế biến dung dịch cao năng lượng tự chế từ các thực phẩm thường dùng, có sẵn ở Việt Nam . 2. ðánh giá hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch nghiên cứu trên bệnh nhân ñược nuôi dưỡng qua ống thông trong thời gian nằm viện tại Bệnh viện Trung ương Huế. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Vai trò và nhu cầu các chất dinh dưỡng ñối với bệnh nhân nặng 1.1.1. Vai trò của dinh dưỡng trong ñiều trị bệnh nhân nặng - Ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng ñến bệnh lý Vai trò của dinh dưỡng trong ñiều trị bệnh ñã ñược biết ñến từ lâu. Dinh dưỡng ñiều trị không những có tác dụng trực tiếp tới căn nguyên gây bệnh và căn nguyên sinh bệnh như ñối với các bệnh nhiễm khuẩn, ngộ ñộc thức ăn, hôn mê do urê huyết cao, thiếu vitamin, suy dinh dưỡng, tai biến do xơ vữa ñộng mạch... mà còn nhằm nâng cao sức ñề kháng chung của cơ thể chống lại bệnh tật [21],[22]. Dinh dưỡng còn có ảnh hưởng ñến các cơ chế ñiều hòa thần kinh thể dịch. Sự rối loạn của cơ chế ñiều hòa này ảnh hưởng ñến quá trình diễn biến của bệnh và thường gây ra các rối loạn chức năng ở một số cơ quan và hệ cơ quan kèm theo các thay ñổi cơ thể học [20],[21],[41]. Từ năm 1935 Cuthbertson [33],[117] ñã chỉ ra các tổn thương, các nhiễm trùng gây hiện tượng tăng thoái biến protein, tiêu huỷ khối cơ trong cơ thể dẫn ñến suy dinh dưỡng. Rhoads- Alexander [33],[117] nhận thấy bệnh nhân ngoại khoa bị thiếu dinh dưỡng do các tổn thương trước phẫu thuật, các rối loạn hậu phẫu stress liên quan ñến phẫu thuật (can thiệp phẫu thuật, gây mê là các stress ñối với cơ thể) tình trạng dinh dưỡng bị tổn thương do bệnh lý, chấn thương, các can thiệp nội ngoại khoa ngay cả trên bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt trước ñó. 4 Scrimshaw và cộng sự [33],[40],[117] ñã ñưa ra khái niệm về tác dụng cộng hưởng giữa thiếu hụt dinh dưỡng và tổn thương hệ thống miễn dịch và sự cân bằng giữa các yếu tố Dinh Dưỡng - Khả năng miễn dịch - Các bệnh nhiễm khuẩn. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với các nhiễm khuẩn theo hai chiều: Một mặt, thiếu dinh dưỡng làm giảm sức ñề kháng của cơ thể. Mặt khác, các nhiễm khuẩn làm suy sụp thêm tình trạng suy dinh dưỡng sẵn có. ðó là một vòng xoắn luẩn quẩn như sau: Hình 1.1 : Mối liên quan giữa dinh dưỡng và nhiễm khuẩn *Nguồn: Dinh dưỡng lâm sàng, (2000) [40] L−îng chÊt dinh d−ìng hÊp thu thÊp KÐm ngon miÖng ChÊt dinh d−ìng hao hôt HÊp thu kÐm ChuyÓn hãa rèi lo¹n C©n nÆng gi¶m T¨ng tr−ëng kÐm Gi¶m miÔn dÞch Tæn th−¬ng niªm m¹c TÇn suÊt m¾c bÖnh Møc ®é m¾c bÖnh Møc ®é kÐo dµi cña bÖnh 5 Nghiên cứu của Studley [32],[90],[117] cho thấy nhóm bệnh nhân sụt cân trầm trọng trước phẫu thuật loét dạ dày bị tử vong 33% cao hơn hẳn so với 3% tử vong ở nhóm sút cân không ñáng kể. Dựa vào các chỉ số như albumin, transferrin huyết thanh, giảm phản ứng quá mẫn, Mullen và cộng sự [32],[90],[117] ñã chứng minh ñược tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng tăng từ 2-5 lần các biến chứng. ðối với bệnh nhân thiếu dinh dưỡng 46% có các biến chứng, 26% nhiễm trùng huyết, tử vong chung là 33%. Theo Seltzer và cộng sự [32],[117], nếu người bệnh có: • Albumine huyết thanh < 35g/l: biến chứng tăng 4 lần, tử vong tăng 6 lần. • Lymphocyt <1.500 tế bào/mm3, tử vong tăng 4 lần. • Nếu Albumine huyết thanh < 35g/l + Lymphocyt <1.500tế bào/mm3 biến chứng tăng 4 lần và tử vong tăng 20 lần Dinh dưỡng ñiều trị ñóng một vai trò quan trọng trong quá trình chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân nặng. Suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơ mắc bệnh, tăng tỷ lệ tử vong, tăng gánh nặng kinh tế cho gia ñình và cho xã hội do kéo dài thời gian nằm viện. Nguy cơ mắc bệnh là do khô