Luận án Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê đám rối thần kinh thắt lưng dưới hướng dẫn của siêu âm trong các phẫu thuật chi dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ TRUNG DŨNG NGHI£N CøU HIÖU QU¶ GI¶M §AU SAU Mæ CñA G¢Y T£ §¸M RèI THÇN KINH TH¾T L¦NG D¦íI H¦íNG DÉN CñA SI£U ¢M TRONG C¸C PHÉU THUËT CHI D¦íI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== ĐỖ TRUNG DŨNG NGHI£N CøU HIÖU QU¶ GI¶M §AU SAU Mæ CñA G¢Y T£ §¸M RèI THÇN KINH TH¾T L¦NG D¦íI H¦íNG DÉN CñA SI£U ¢M TRONG C¸C PHÉU THUËT CHI D¦íI Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 62720121 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Công Quyết Thắng HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn và kính trọng sâu sắc tới: GS.TS. Trần Bình Giang và Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức PGS.TS. Nguyễn Thanh Long, Trưởng khoa điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Việt Đức. Toàn thể các cán bộ nhân viên khoa điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Việt Đức. GS.TS. Nguyễn Quốc Kính, nguyên Giám đốc Trung tâm Gây mê hồi sức Bệnh viện Việt Đức. Ths. Đỗ Danh Quỳnh, Giám đốc Trung tâm Gây mê hồi sức và toàn thể các bác sĩ, cán bộ nhận viên của khoa. Ths. Nguyễn Sỹ Lánh, Trưởng khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức. Trân trọng cảm ơn GS.TS. Nguyễn Hữu Tú, Phó Hiệu trưởng Trường Đại học Y Hà Nội, Chủ nhiệm Bộ môn Gây mê hồi sức. Đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn với sự hướng dẫn chỉ bảo vô cùng tận tình của PGS.TS. Công Quyết Thắng, GS.TS Nguyễn Quốc Kính, GS. Nguyễn Thụ, TS. Bùi Văn Giang đã hết sức tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Tôi cũng xin vô cùng biết ơn các thày cô, quí đồng nghiệp đã động viên, thúc giục và có những đóng góp quí báu cho tôi, đặc biệt là: PGS.TS. Trịnh Văn Đồng, TS. Cao Thị Anh Đào, TS. Lưu Quang Thùy. Tôi xin trân trọng các phẫu thuật viên đã sẵn lòng phối hợp cũng như động viên tôi thực hiện nghiên cứu, đặc biệt là: PGS.TS. Ngô Văn Toàn, PGS.TS. Nguyễn Mạnh Khánh, BS CK II Đoàn Việt Quân, TS. Hoàng Ngọc Sơn, TS. Dương Đình Toàn, Thạc sĩ Nguyễn Tiến Sơn, Thạc sĩ Nguyễn Trung Tuyến. Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè và đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi hoàn thành tốt đề tài. Tôi xin chân thành cảm tạ và mãi mãi ghi nhớ công ơn bố mẹ, người vợ yêu quí, các con tôi và gia đình nội ngoại đã tận tình, chăm sóc động viên tôi trong suốt quá trình công tác, học tập và thực hiện đề tài. Kính chúc các thầy, các quí vị đại biểu, các bạn mạnh khỏe hạnh phúc. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội ngày 10 tháng 04 năm 2018 Tác giả Đỗ Trung Dũng LỜI CAM ĐOAN Tôi là Đỗ Trung Dũng, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành gây mê hồi sức, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy Công Quyết Thắng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này Hà nội, ngày 10 tháng 04 năm 2018 Người viết cam đoan Đỗ Trung Dũng CHỮ VIẾT TẮT APTT : Activated partial thromboplastin time - Thời gian Thrombin toàn phần hoạt hóa ASA : American Society of Anesthesiologist - Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ BMI : Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể BN : Bệnh nhân ĐRTKTL : Đám rối thần kinh thắt lưng ĐRTL : Đám rối thắt lưng HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương Hb : Hemoglobin HPIC : Highest point on iliac crest - Điểm cao nhất của mào chậu Ht : Hematocrite INR : International Normalized Ratio KHX : Kết hợp xương N : Nghỉ NMC : Ngoài màng cứng PC : Psoas compartment - Khoang thắt lưng PCB : Psoas compartment block - Phong bế khoang thắt lưng PCA : Patient controlled analgesia - Bệnh nhân tự điều khiển đau PCEA : Patient controlled epidural analgesia - Bệnh nhân tự điều khiển đau bằng ngoài màng cứng PSIS : Posterior superior iliac spine - Gai chậu sau trên PT : Prothrombine time - Thời gian Prothrombin TKH : Thay khớp háng SLTC : Số lượng tiểu cầu SpO2 : Độ bão hòa oxy máu động nhịp tim TK : Thần kinh V : Vận động VAS : Visual Analoge Scale MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3 1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ ĐAU ........................................................ 3 1.1.1. Định nghĩa đau ............................................................................. 3 1.1.2. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật ............................................... 3 1.1.3. Cơ chế gây đau ............................................................................. 4 1.1.4. Lượng giá cường độ đau ............................................................... 6 1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG ĐÁM RỐI THẦN KINH THẮT LƯNG ... 8 1.2.1. Thành bụng sau, cấu tạo và các thành phần liên quan: .................. 9 1.2.2. Khoang thắt lưng ........................................................................ 11 1.2.3. Mô tả giải phẫu đám rối thần kinh thắt lưng ................................ 13 1.3. KỸ THUẬT ĐỊNH VỊ KHOANG THẮT LƯNG BẰNG SIÊU ÂM . 16 1.3.1. Một vài khái niệm cơ bản về siêu âm .......................................... 17 1.3.2. Hình ảnh giải phẫu khoang thắt lưng (PC) dưới siêu âm ............. 18 1.3.3. Định vị khoang thắt lưng (PC) bằng siêu âm ............................... 20 1.4. DƯỢC LÝ HỌC LEVOBUPIVACAIN ............................................ 22 1.4.1. Cấu tạo, tính chất lí-hóa học ....................................................... 22 1.4.2. Trình bày .................................................................................... 23 1.4.3. Dược động học ........................................................................... 23 1.4.4. Dược lực học .............................................................................. 23 1.4.5. Tác dụng phụ .............................................................................. 24 1.5. TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU: .................................... 26 1.5.1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu: ........................................... 26 1.5.2. Lịch sử nghiên cứu ..................................................................... 29 1.5.3. Hiệu quả lâm sàng trên một số nghiên cứu .................................. 33 1.5.4. Một vài tác dụng không mong muốn và biến chứng với PCB ..... 36 1.6. KẾT LUẬN ....................................................................................... 38 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 40 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 40 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ................................................... 40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 40 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu ............................................. 41 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 41 2.2.2. Cỡ mẫu ....................................................................................... 41 2.2.3. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu ..................................................... 42 2.2.4. Các tiêu chí khác ......................................................................... 43 2.2.5. Các tiêu chuẩn và định nghĩa các thông số sử dụng .................... 44 2.2.6. Cách tiến hành ............................................................................ 44 2.3. THU THẬP SỐ LIỆU ....................................................................... 54 2.3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân và phẫu thuật ................................... 54 2.3.2. Các biến số đánh giá hiệu quả giảm đau trong 48 giờ sau mổ .... 54 2.3.3. Các biến số đánh giá các tác dụng không mong muốn, thuận lợi và khó khăn của phương pháp ......................................................... 55 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU .............................................................................. 57 2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI ........................................... 57 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 58 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ............................................................... 58 3.1.1. Phân bố về tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI ................................. 58 3.1.2. Phân bố về giới tính, nghề nghiệp ............................................... 59 3.1.3. Phân bố về thói quen ................................................................... 60 3.1.4. Phân bố về tiền sử bệnh, ASA..................................................... 60 3.1.5. Phân bố về tiền sử phẫu thuật...................................................... 61 3.1.6. Phân bố về các loại bệnh ............................................................. 62 3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ PHẪU THUẬT ....................................................... 63 3.2.1. Phân bố về phẫu thuật ................................................................. 63 3.2.2. Đặc điểm về xét nghiệm trước mổ và sau mổ 24 giờ ................... 64 3.2.3. Đặc điểm về lượng máu mất trong mổ và sau mổ ....................... 66 3.2.4. Đặc điểm lượng dịch truyền, máu phải truyền trong mổ và sau mổ ... 66 3.2.5. Đặc điểm về tê tủy sống và các thuốc dùng trong mổ: ................ 68 3.3. SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP .... 70 3.3.1. Đánh giá tác dụng giảm đau theo thang điểm VAS: .................... 70 3.3.2. Đánh giá thời gian chờ tác dụng của thuốc .................................. 72 3.3.3. Đánh giá tổng lượng thuốc levobupivacain phải dùng ................. 72 3.3.4. Đánh giá thuốc perfalgan phải dùng thêm ở hai nhóm ................ 73 3.3.5. Đánh giá thuốc morphin phải dùng thêm ở hai nhóm .................. 73 3.3.6. Đánh giá khoảng thời gian phải dùng thêm thuốc giảm đau lần đầu tiên ...................................................................................... 73 3.3.7. Đánh giá về mức độ hài lòng của bệnh nhân ............................... 74 3.3.8. Đánh giá về mức độ hài lòng của phẫu thuật viên ....................... 75 3.3.9. Đánh giá về thời gian tập đi, vận động ........................................ 76 3.3.10. Đánh giá về số ngày nằm viện .................................................. 76 3.4. ĐÁNH GIÁ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN, KHÓ KHĂN VÀ THUẬN LỢI CỦA PHƯƠNG PHÁP .............................. 77 3.4.1. Đánh giá mức độ ảnh hưởng lên huyết áp ................................... 77 3.4.2. Đánh giá mức độ ảnh hưởng lên nhịp tim, tần số thở, SpO2 ........ 80 3.4.3. Đánh giá ảnh hưởng lên mức độ an thần ..................................... 82 3.4.4. Ảnh hưởng lên mức độ bí đái ...................................................... 83 3.4.5. Các tác dụng phụ tê bì, khó vận động ......................................... 84 3.4.6. Các tác dụng phụ khác ................................................................ 85 3.4.7. Đánh giá sự thay đổi nhiệt độ theo thời gian ............................... 86 3.4.8. Đặc điểm liên quan kĩ thuật gây tê ĐRTL và NMC .................... 87 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 88 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ PHẪU THUẬT ............................... 88 4.1.1. Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng ................................................... 88 4.1.2. Đặc điểm về thói quen, tiền sử bệnh tật ...................................... 90 4.1.3. Đặc điểm các loại bệnh và phân loại phẫu thuật .......................... 92 4.1.4. Đặc điểm về xét nghiệm trước mổ và sau mổ 24 giờ ................... 94 4.1.5. Đặc điểm về lượng máu mất trong và sau mổ, lượng dịch phải truyền, lượng máu phải truyền .................................................... 94 4.1.6. Đặc điểm của tê tủy sống và các thuốc dùng trong mổ: ............... 96 4.2. HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP ..................... 97 4.2.1. So sánh hiệu quả giảm đau qua thang điểm VAS ........................ 97 4.2.2. Đánh giá thời gian chờ tác dụng (onset) .................................... 101 4.2.3. Đánh giá lượng tiêu thụ thuốc tê levobupivacain ...................... 101 4.2.4. Đánh giá mức độ tiêu thụ Perfalgan giữa hai nhóm ................... 101 4.2.5. Đánh giá về morphin phải dùng thêm ....................................... 102 4.2.6. Về khoảng thời gian phải thêm thuốc giảm đau khác lần đầu tiên .... 104 4.2.7. Về mức độ hài lòng của bệnh nhân và phẫu thuật viên .............. 104 4.2.8. Về thời gian tập vận động và thời gian nằm viện ...................... 104 4.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN, THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN CỦA PHƯƠNG PHÁP ........................................................ 106 4.3.1. Ảnh hưởng lên chức năng sống ................................................. 106 4.3.2. Về các tác dụng không mong muốn .......................................... 109 4.3.3. Những thuận lợi và khó khăn của phương pháp phong bế ĐRTL .. 115 KẾT LUẬN ............................................................................................... 124 KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 125 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Đà CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Thang điểm Likert .......................................................................... 7 Bảng 1.2: Thang điểm NRS ............................................................................ 7 Bảng 1.3: Chi phối cảm giác các dây thần kinh của ĐRTL ........................... 16 Bảng 1.4: Lịch sử các cách tiếp cận khoang ĐRTL ...................................... 31 Bảng 3.1: Phân bố tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI ở hai nhóm ..................... 58 Bảng 3.2: Phân bố về giới tính, nghề nghiệp ở hai nhóm .............................. 59 Bảng 3.3: Phân bố về thói quen ở hai nhóm ................................................. 60 Bảng 3.4: Phân bố về tiền sử bệnh, ASA ở hai nhóm ................................... 60 Bảng 3.5: Phân bố về tiền sử phẫu thuật ở hai nhóm .................................... 61 Bảng 3.6: Phân bố về các loại bệnh ở hai nhóm............................................ 62 Bảng 3.7: Phân bố cách thức phẫu thuật ....................................................... 63 Bảng 3.8: Thời gian phẫu thuật .................................................................... 63 Bảng 3.9: Xét nghiệm công thức máu ........................................................... 64 Bảng 3.10: Xét nghiệm đông máu cơ bản ..................................................... 65 Bảng 3.11: Số lượng máu mất trong mổ và sau mổ 48 giờ ........................... 66 Bảng 3.12: Lượng dịch truyền trong mổ giữa hai nhóm ............................... 66 Bảng 3.13: Tỷ lệ BN phải truyền máu ở hai nhóm ........................................ 67 Bảng 3.14: Lượng máu trung bình phải truyền cho các BN phải truyền máu ...... 67 Bảng 3.15: Đặc điểm về lượng thuốc tê để gây tê tủy sống .......................... 68 Bảng 3.16: Lượng thuốc cấp cứu phải dùng trong mổ .................................. 68 Bảng 3.17: Thời gian từ lúc TTS đến khi phẫu thuật và bơm thuốc giảm đau ..... 69 Bảng 3.18: Chỉ số điểm giảm đau VAS lúc nghỉ (N) theo thời gian .............. 70 Bảng 3.19: Chỉ số điểm giảm đau VAS lúc vận động (V) theo thời gian ...... 71 Bảng 3.20: Tổng lượng levobupivacain tiêu thụ trên mỗi bệnh nhân ở hai nhóm sau 24 giờ, sau 48 giờ ................................................... 72 Bảng 3.21: Tỷ lệ số bệnh nhân phải dùng thêm perfalgan và morphin .......... 73 Bảng 3.22: Thời gian tập đi, vận động ở mỗi nhóm ...................................... 76 Bảng 3.23: Số ngày nằm viện ở mỗi nhóm ................................................... 76 Bảng 3.24: Ảnh hưởng lên mức độ an thần ở hai nhóm ................................ 82 Bảng 3.25: Mức độ vận động của hai nhóm ................................................. 84 Bảng 3.26: Các tác dụng phụ khác ............................................................... 85 Bảng 3.27: Đặc điểm kĩ thuật gây tê ĐRTL và NMC ................................... 87 Bảng 3.28: So sánh độ sâu của kim từ da đến ĐRTL giữa nam và nữ ........... 87 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Mức độ hài lòng của BN .......................................................... 74 Biểu đồ 3.2: Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên ........................................ 75 Biểu đồ 3.3: Thay đổi HATT theo thời gian ................................................. 77 Biểu đồ 3.4: Thay đổi HATTr theo thời gian ................................................ 78 Biểu đồ 3.5: Thay đổi HATB theo thời gian ................................................. 79 Biểu đồ 3.6: Thay đổi về nhịp tim theo thời gian .......................................... 80 Biểu đồ 3.7: Thay đổi tần số thở theo thời gian ............................................ 81 Biểu đồ 3.8: Thay đổi về SpO2 theo thời gian ............................................... 82 Biểu đồ 3.9: Đánh giá tỷ lệ số BN bị bí đái .................................................. 83 Biểu đồ 3.10: Đánh giá tỷ lệ số BN bị tê bì chân .......................................... 84 Biểu đồ 3.11: Đánh giá sự thay đổi nhiệt độ theo thời gian........................... 86 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ chung dẫn truyền của các đường nhận cảm tổn thương ......... 6 Hình 1.2: Thước EVA đo độ đau theo thang điểm VAS ................................. 8 Hình 1.3: Hình ảnh cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng ................................ 10 Hình 1.4: Hình giải phẫu ĐRTKTL cắt ngang mức L4-L5 ........................... 11 Hình 1.5: Thần kinh đùi thoát ra từ khe gian đốt L4-L5 ............................... 12 Hình 1.6: Cấu tạo đám rối thần kinh thắt lưng .............................................. 14 Hình 1.7: Sơ đồ phân vùng cảm giác chi dưới .............................................. 15 Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm khoang thắt lưng theo mặt cắt dọc .................... 18 Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm khoang thắt lưng theo mặt cắt ngang ................ 19 Hình 1.10: Hình ảnh ĐRTL mặt cắt ngang cột sống với đầu dò đặt tại HPIC ..... 21 Hình 1.11: Cấu tạo phân tử levobupivacain .................................................. 22 Hình 1.12: Cách tiếp cận Winnie .................................................................. 29 Hình 1.13: Cách tiếp cận Chayen ................................................................. 30 Hình 1.14: Cách tiếp cận Capdevila ............................................................. 30 Hình 2.1: Monitoring 6 thông số .................................................................. 45 Hình 2.2: Bộ catheter ĐRTL có dây kích thích điện ..................................... 46 Hình 2.3. Máy siêu âm MySonoU5 .............................................................. 46 Hình 2.4. Máy kích thích thần kinh .............................................................. 47 Hình 2.5. Xác định điểm chọc kim theo Capdevilla ...................................... 49 Hình 2.6. Chọc kim dưới hướng dẫn siêu âm ............................................... 50 Hình 2.7. Hình ảnh đầu kim tiếp cận ĐRTL ...