Luận án Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH THÁI SƠN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ BÀNG QUANG CHƯA XÂM LẤN CƠ BẰNG PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI LƯỠNG CỰC QUA NIỆU ĐẠO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH THÁI SƠN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ BÀNG QUANG CHƯA XÂM LẤN CƠ BẰNG PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI LƯỠNG CỰC QUA NIỆU ĐẠO Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. PGS.TS Trần Văn Hinh 2. PGS.TS Lê Anh Tuấn HÀ NỘI – 2023 Lời Cảm Ơn Để hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y, Phòng Sau đại học Học viện Quân y, Bộ môn – Khoa Phẫu thuật tiết niệu Học viện Quân y. Đảng ủy Bộ Tư lệnh Quân khu 5, Cục Hậu Cần Quân khu 5, Bệnh viện Quân y 17 đã tạo mọi điều kiện rất tốt cho tôi trong suốt thời gian học tập nghiên cứu. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ tới: PGS.TS. Trần Văn Hinh – Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Quân y 103, người thầy hướng dẫn đã hết lòng giảng dạy, chỉ bảo tận tình và truyền đạt kinh nghiệm quý báu cho tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. PGS.TS. Lê Anh Tuấn, người thầy hướng dẫn đã quan tâm, động viên và đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này. TS. Trần Ngọc Dũng Chủ nhiệm bộ môn Giải phẫu bệnh Bệnh viện Quân y 103, PGS.TS Phùng Anh Tuấn phó giám đốc trung tâm chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Quân y 103 đã hết lòng giúp đỡ, hỗ trợ trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi xin gởi lời cảm ơn đến quý Thầy Cô, tập thể bác sỹ và nhân viên bộ môn khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện 103 đã quan tâm giúp đỡ tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành công trình nghiên cứu này. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới Ba, Mẹ hai bên gia đình. Các anh chị em, bạn bè và đồng nghiệp, Vợ và các con những người đã luôn ở bên tôi động viên, chia sẽ và giúp đỡ tôi trong những lúc khó khăn nhất. Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 4 năm 2023 Huỳnh Thái Sơn LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Huỳnh Thái Sơn MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BN Bệnh nhân BQ Bàng quang BCG Bacille calmette – Guerin BV Bệnh viện CT scanner Chụp cắt lớp vi tính CIS Carcinoma in situ (Ung thư tại chỗ) cs Cộng sự COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính). EORTC European Organization for the Research and Treatment of Cancer - Tổ chức chống ung thư của cộng đồng châu Âu EAU European Association of Urology (Hội niệu khoa Châu Âu) GPB Giải phẫu bệnh G Grade (Độ mô học) HA Huyết áp HG High grade (Độ mô học cao) h Hours (giờ) HR Hazard Ratio (Tỷ số rủi ro) KT Kỹ thuật LG Low grade (Độ mô học thấp) NC Nghiên cứu MMC Mitomycin C MIBC Muscle invasive bladder cancer Ung thư bàng quang xâm lấn cơ MRI Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ) NMIBC Non muscle invasive bladder cancer Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ Phần viết tắt Phần viết đầy đủ NBI Narrow band imaging (Ánh sáng dải hẹp) NKN Nhiễm khuẩn niệu NKQ Nội khí quản ONB Obturator Nerve Block (Tê thần kinh bịt) OR Odds Ratio (Tỷ số của 2 xác suất) PT Phẫu thuật PDD Photodynamic dignosis (Chẩn đoán quang động học) PUNLMP Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential Khối u biểu mô dạng nhú tiềm năng ác tính thấp PTV Phẫu thuật viên RR Relative Risk (Tỷ số của: 2 tỷ lệ hoặc 2 nguy cơ) T Stage (Độ xâm lấn – Giai đoạn xâm lấn) TK Thần kinh TLT Tiền liệt tuyến TUR Transurethral resection (Cắt nội soi qua niệu đạo) TURBT Transurethral resection bladder tumor Nội soi cắt u bàng quang qua niệu đạo TNM Tumour, node, metastasis (U, hạch, di căn) TB Tai biến UIV Urographie intraveineuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch) UICC Union for international control cancer Tổ chức chống ung thư thế giới UTBQ Ung thư bàng quang UTBQ CXLC Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ UTBQ XLC Ung thư bàng quang xâm lấn cơ XN Xét nghiệm VI-RADS Vesical Imaging-Reporting and Data System Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh bàng quang Phần viết tắt Phần viết đầy đủ WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) WLI White light imaging (Ánh sáng trắng) DANH MỤC CÁC BẢNG TT Tên bảng Trang 2.1. Phân loại u theo nhóm nguy cơ. 44 2.2. Bảng điểm tái phát và xâm lấn của u. 56 3.1. Tuổi. 59 3.2. Nghề nghiệp. 60 3.3. Tiền sử hút thuốc. 61 3.4. Số lượng điếu thuốc/ngày. 61 3.5. Thời gian mắc bệnh. 62 3.6. Lý do vào viện. 63 3.7. Kết quả siêu âm. 63 3.8. Siêu âm kích thước u. 64 3.9. Kết quả CT scanner. 64 3.10. Số lượng u qua nội soi bàng quang trước mổ. 65 3.11. Độ mô học mẫu u qua nội soi bàng quang trước mổ. 66 3.12. Các thay đổi chỉ số máu trước và sau mổ. 67 3.13. Thời gian phẫu thuật. 67 3.14. Thời gian rửa bàng quang sau mổ. 68 3.15. Thời gian nằm viện sau mổ. 68 3.16. Kết quả tái khám soi BQ nhóm < 6 tháng đầu sau mổ. 70 3.17. Kết quả tái khám soi BQ nhóm từ 6-12 tháng sau mổ. 71 3.18. Đánh giá độ xâm lấn của u sau tái phát. 72 3.19. Số lượng u qua nội soi bàng quang trong mổ. 73 3.20. Liên quan thời gian phẫu thuật với nhóm số lượng u trong mổ 73 3.21. So sánh giá trị của số lượng u bàng quang giữa soi bàng quang trước mổ và đánh giá trong phẫu thuật. 74 3.22. Kích thước u bàng quang soi trong mổ. 75 TT Tên bảng Trang 3.23. Liên quan kích thước u với thời gian phẫu thuật. 76 3.24. Liên quan kích thước u trong mổ với kết quả siêu âm. 76 3.25. Vị trí u trong mổ theo khối u lớn nhất và phân bố vị trí theo tần suất khối u. 77 3.26. Bề mặt u bàng quang trong mổ 78 3.27. Liên quan tình trạng u trước mổ với độ xâm lấn (T). 78 3.28. Phương pháp vô cảm. 79 3.29. Vô cảm có phối hợp tê thần kinh bịt. 79 3.30. Liên quan kích thích thần kinh bịt với kỹ thuật tê TK bịt. 80 3.31. Kỹ thuật cắt u bàng quang. 80 3.32. Tái phát bệnh liên quan với số lượng u. 81 3.33. Tái phát bệnh liên quan kích thước u. 81 3.34. Liên quan tái phát bệnh với vị trí u (tính theo khối u lớn nhất) 82 3.35. Tiền sử điều trị u bàng quang. 82 3.36. Liên quan của tái phát bệnh với tình trạng u trước mổ. 83 3.37. Độ xâm lấn (T) của u bàng quang sau mổ. 83 3.38. Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với độ xâm lấn (T). 84 3.39. Độ mô học của u bàng quang sau mổ. 84 3.40. Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với độ mô học (G). 85 3.41. Tái phát bệnh liên quan với các nhóm nguy cơ. 86 3.42. Các nhóm dự đoán nguy cơ tái phát. 86 3.43. Tái phát bệnh liên quan với các nhóm dự đoán tái phát. 87 3.44. Các nhóm dự đoán nguy cơ tiến triển giai đoạn xâm lấn. 87 3.45. Tác dụng phụ sau điều trị doxorubicin. 88 4.1. Tuổi trung bình của BN UTBQ CXLC trong một số nghiên cứu 89 4.2. Tỷ lệ bệnh nhân u BQ có hút thuốc lá trong một số nghiên cứu. 90 TT Tên bảng Trang 4.3. So sánh giảm trung bình Hb máu trước và sau mổ của TURBT lưỡng cực và TURBT đơn cực trong một số nghiên cứu. 94 4.4. So sánh thời gian nằm viện sau mổ giữa TURBT lưỡng cực và TURBT đơn cực trong một số nghiên cứu. 97 4.5. So sánh tỷ lệ kích thích TK bịt giữa TURBT lưỡng cực và TURBT đơn cực ở một số nghiên cứu. 99 4.6. Tai biến thủng bàng quang, chảy máu lớn phải truyền máu trong một số nghiên cứu về TURBT lưỡng cực. 100 4.7. So sánh giảm Natri máu trung bình trong một số nghiên cứu về TURBT lưỡng cực và TURBT đơn cực. 102 4.8. Tỷ lệ tái phát sau mổ cắt UTBQ CXLC trong một số NC. 105 4.9. Phân bố vị trí u bàng quang trong một số nghiên cứu. 108 4.10. Liên quan độ mô học và tỷ lệ tái phát trong một số nghiên cứu 113 DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ TT Tên biểu đồ Trang 3.1. Giới tính. 60 3.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật. 69 3.3. Phân loại nguy cơ. 85 TT Tên sơ đồ Trang 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 58 DANH MỤC CÁC HÌNH TT Tên hình Trang 1.1. (A) Siêu âm vi mô (B) Mô bệnh học của thành BQ bình thường. 7 1.2. CT scanner u bàng quang (kích thước 1,9 x 0,9cm). 8 1.3. Hình ảnh u bàng quang không có cuống. 9 1.4. Tế bào nước tiểu (+) ung thư biểu mô BQ độ mô học cao. 9 1.5. Mức độ xâm lấn vào thành bàng quang theo tổ chức chống ung thư thế giới (UICC). 10 1.6. Vi thể ung thư tế bào chuyển tiếp bàng quang. 10 1.7. Tổn thương bàng quang soi dưới ánh sáng trắng và chẩn đoán quang động học. 11 1.8. Tổn thương BQ dưới ánh sáng trắng và ánh sáng dải hẹp. 12 1.9. Hóa mô miễn dịch Ki67 và TP53 32 2.1. Các mức độ xâm lấn của u T1. 37 2.2. Quai cắt lưỡng cực và điện cực hình nấm. 40 2.3. Bộ máy cắt đốt và nguồn điện lưỡng cực (Olympus). 40 2.4. Kỹ thuật cắt u BQ xuôi dòng và ngược dòng. 42 2.5. Kỹ thuật cắt u bàng quang có chân rộng. 42 2.6. Kỹ thuật cắt ở đáy và mảnh bên của khối u. 43 4.1. Kết quả CT scanner bệnh nhân Nguyễn Trọng Q. 91 4.2. Cắt nguyên khối u bàng quang 123 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư bàng quang là u ác tính đường tiết niệu thường gặp, phổ biến là ung thư biểu mô. Theo tạp chí ung thư GLOBOCAN, ung thư bàng quang có tỷ lệ mắc đứng hàng thứ 8 trên thế giới và tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 11, từ năm 2018 đến 2022 bệnh nhân ung thư bàng quang mới trên thế giới tăng từ 549.400 lên 573.278 người, số lượng tử vong do ung thư bàng quang từ 199.900 tăng lên 212.536 người [1], [2]. Tại Việt Nam ung thư bàng quang đứng vị trí thứ 2 sau ung thư tuyến tiền liệt. Số lượng mỗi năm khoảng 2000 trường hợp bệnh, tỷ lệ nam/nữ thay đổi từ 1,2/1 lên 3,5/1 [3]. Theo hướng dẫn của hội niệu khoa Châu Âu ung thư bàng quang được chia thành hai loại: ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ (Tis, Ta, T1) và ung thư bàng quang xâm lấn cơ (T2, T3, T4) [4]. Tại thời điểm chẩn đoán có khoảng 75-80% là ung thư biểu mô chưa xâm lấn cơ, trong đó 70% là ung thư dạng nhú chưa xâm lấn: Ta, 20% u xâm lấn đến màng đáy dưới biểu mô: T1, và 10% là u bề mặt: Tis [5]. Sau phẫu thuật nội soi cắt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ, bệnh tái phát khoảng 61%, tăng độ mô học 16,3% và 4,5% tiến triển giai đoạn, xâm lấn hơn trước [6]. Bệnh ung thư bàng quang đứng thứ hai trong các ung thư đường tiết niệu, tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ chết do bệnh và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật vẫn còn cao. Cho đến nay ung thư bàng quang ở giai đoạn chưa xâm lấn cơ được điều trị cơ bản bằng phẫu thuật nội soi để loại bỏ khối u đồng thời dự phòng tái phát và tiến triển xâm lấn sau phẫu thuật bằng liệu pháp bổ trợ gồm hóa chất hoặc miễn dịch trị liệu. Tuy nhiên, trong quá trình áp dụng phương pháp cắt đốt u bằng dao điện đơn cực, các nghiên cứu tổng kết của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ tai biến biến chứng còn khá cao: tỷ lệ biến chứng chung có nghiên cứu lên đến 43,3%; người ta đã ghi nhận các nguy cơ bất lợi như: tỷ lệ phản xạ thần kinh bịt cao gây co giật khối cơ khép đùi dễ gây tai biến thủng bàng quang (1,3 - 5%), chảy máu trong lúc phẫu thuật và hậu phẫu (13%), khó cắt hết tổ chức ung thư....[7]. Ngoài ra dao điện đơn cực hoạt động ở nhiệt độ 400⁰C nên mô cắt bị hóa than đáng kể, cản trở việc cắt lớp mô bên dưới, mẫu bệnh phẩm bị đốt cháy nhiều ảnh hưởng đến chẩn đoán giai đoạn xâm lấn và độ mô học [8]. Gần đây sự phát minh ra dao điện lưỡng cực khắc phục được những nhược điểm của dao điện đơn cực, cắt lưỡng cực dòng điện không đi qua cơ thể nên hạn chế kích thích thần kinh bịt, từ đó giảm tỷ lệ tổn thương bàng quang, chảy máu [9], [10]. Ngoài ra khi cắt bằng dao điện lưỡng cực, năng lượng tần số vô tuyến (RF) ở nhiệt độ 40-70⁰C nên mô ít bị hóa than, đường cắt vào mô sắc nét và chính xác, cầm máu tốt hơn, từ đó việc cắt và lấy lớp cơ bên dưới thuận lợi hơn, đảm bảo cắt hết u đồng thời có được mẫu bệnh phẩm chất lượng góp phần phân tầng chính xác bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ, nhằm tiên lượng và theo dõi điều trị, từ đó nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ [8], [11]. Gần đây trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tính ưu việt của dao điện lưỡng cực so với đơn cực trong ứng dụng cắt u bàng quang, cùng với phối hợp điều trị bằng đa mô thức đã góp phần nâng cao chất lượng trong điều trị bệnh ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ [12], [13], [14]. Tại Việt Nam, ứng dụng dao điện lưỡng cực trong phẫu thuật nội soi tiết niệu mới chỉ thực hiện ở một vài trung tâm tiết niệu lớn, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy tính ưu việt của dao điện lưỡng cực trong phẫu thuật tuyến tiền liệt, rất ít nghiên cứu ứng dụng dao điện lưỡng cực trong nội soi điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ. Nhằm khảo sát đánh giá ứng dụng của dao điện lưỡng cực điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo”. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ tại Bệnh viện Quân y 103. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên. CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu bàng quang. 1.1.1. Cấu tạo. Thành bàng quang được cấu tạo bởi 4 lớp: lớp ngoài là thanh mạc, lớp giữa là các lá cơ và lớp trong cùng là niêm mạc, ở giữa lớp cơ và lớp niêm mạc có lớp dưới niêm mạc. Cơ bàng quang được cấu tạo gồm các cơ dọc ở ngoài cùng, cơ vòng ở giữa và thớ cơ dọc ở phía trong. Niêm mạc bàng quang có màu hồng nhạt, khi bàng quang rỗng niêm mạc xếp nếp tạo thành các nếp niêm mạc. Hai lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo là 3 đỉnh của tam giác bàng quang (trigone) [15]. Lớp cơ là ranh giới để xác định UTBQ đang ở giai đoạn nào đã xâm lấn hay chưa, trong phẫu thuật nội soi khi cắt hết đáy khối u cần cắt thêm mảnh cơ dưới đáy u làm giải phẫu bệnh nhằm xác định độ xâm lấn. 1.1.2. Liên quan bàng quang và thần kinh. Các dây thần kinh đều tách ở đám rối hạ vị và thần kinh cùng II, III chi phối vận động cơ và cảm giác của bàng quang. Dây TK bịt được hợp thành từ các nhánh trước của dây thần kinh thắt lưng 2, 3, 4. TK bịt đi ở bờ trong của cơ thắt lưng, chạy xuống dưới rồi đi vào rãnh bịt cùng với động mạch bịt. Dây TK đi qua lỗ bịt chia thành nhánh trước và sau kẹp lấy bờ trên cơ khép ngắn. Nhánh trước chi phối cho khớp háng, cơ khép dài, cơ khép ngắn và các nhánh da cho mặt sau đùi, nhánh sau chi phối cho cơ khép lớn và thường tách ra một nhánh cho khớp gối [16]. Dây TK bịt chạy qua hố bịt nằm sát thành bên của BQ. Tùy thuộc vào thể tích nước trong BQ mà mối liên quan của thành bên và dây bịt có chặt chẽ hay không. Khi cắt u BQ không nên để BQ đầy nước rửa nhằm giảm tiếp xúc của thành BQ với TK bịt, ngoài ra nên dùng dao điện có cường độ tối thiểu để cắt u ở vị trí thành bên BQ nhằm giảm kích thích mạnh lên dây TK bịt tránh gây co giật cơ khép đùi, phòng ngừa tai biến tổn thương thành BQ. 1.2. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang. 1.2.1. Thuốc lá. Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với UTBQ, được đánh giá chiếm khoảng 50% các trường hợp u BQ. Khói thuốc lá chứa các amin thơm như β naphthylamine và hydrocarbon thơm đa vòng, được đào thải qua thận và gây ra chất sinh ung thư ảnh hưởng lên toàn bộ đường tiết niệu. Phơi nhiễm môi trường với khói thuốc lá cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc UTBQ [17]. Nguy cơ ung thư BQ tăng dần theo thời gian hút và nguy cơ càng tăng cao khi hút hơn 15 điếu thuốc mỗi ngày và 50 gói năm. Sự ngừng hút có lợi nhất là từ 20 năm trước khi chẩn đoán, do vậy ngay cả khi ngừng hút trong thời gian dài, nguy cơ ung thư BQ vẫn tăng cao [18]. 1.2.2. Nghề nghiệp. Phơi nhiễm nghề nghiệp với các amin thơm (benzidine, 4-aminobiphenyl, 2-naphtylamine, 4-chloro-o-toluidine), hydrocarbon thơm đa vòng và hydrocarbon clo hóa là yếu tố nguy cơ quan trọng thứ hai đối với ung thư BQ. Chất Naphtylamine vào cơ thể qua mũi, miệng, da. Theo đường máu đến gan, nó được oxy hóa thành 2-amin 1-naphtyl, sau đó tiếp hợp với glucuronic thành 2-amin 1-naphtyl glucuronic. Chất này qua thận xuống BQ, tại đây 2-amin 1-naphtyl glucuronic bị beta glucuronidase của nước tiểu phân hủy thành axit glucuronic + 2- amin 1-naphtyl. Chất 2-amin 1-naphtyl là nguyên nhân chủ yếu gây ung thư khi nó hấp thu qua niêm mạc BQ. Khoảng 20% UTBQ liên quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp. Loại tiếp xúc nghề nghiệp xảy ra chủ yếu trong các nhà máy công nghiệp, trong đó xử lý sơn, thuốc nhuộm, kim loại và sản phẩm dầu khí [17]. 1.2.3. Tuổi và giới tính. Khả năng bị UTBQ tăng lên theo độ tuổi. Gặp tỷ lệ cao ở người già độ tuổi trung bình 73 tuổi (64-80 tuổi) [19]. Bệnh cũng có thể gặp ở người dưới 30 tuổi hoặc trên 90 tuổi. Phụ nữ có tỷ lệ mắc UTBQ thấp hơn bốn lần so với nam giới khả năng là do tỷ lệ hút thuốc lá thấp hơn và ít phơi nhiễm nghề nghiệp với chất gây ung thư hơn. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do UTBQ ở nữ lại cao hơn nam giới và nguyên nhân này vẫn còn chưa được xác định rõ [17], [20]. 1.2.4. Yếu tố di truyền và chủng tộc. Yếu tố di truyền được nghiên cứu ở đây là do sự thay đổi bất thường trong quá trình sao chép từ ADN sang ARN dẫn tới sự thay đổi trong quá trình tổng hợp protein. Nhiều thống kê cho thấy người da trắng dễ bị UTBQ gấp 2 lần so với người da đen. Người Châu Á có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất. Trong khi tiền sử gia đình dường như có ít tác động và cho đến nay, không có nội dung của bất kỳ biến thể di truyền cho UTBQ được thông báo [4]. 1.2.5. Các nguy cơ khác. Ô nhiễm môi trường tiếp xúc với asen trong nước uống được công nhận là nguyên nhân của UTBQ. Sử dụng thuốc nhuộm tóc cá nhân có liên quan đến UTBQ hay không. Trong một NC kiểm soát trường hợp dân số, Koutros S. và cs (2011) không tìm thấy mối liên quan giữa sử dụng thuốc nhuộm tóc và nguy cơ UTBQ ở nữ [21]. Các mối nguy cơ khác như nước uống có chất khử trùng trihalomethan, cà phê, rượu còn gây tranh cãi, nhưng qua các nghiên cứu gần đây cho thấy chưa có mối liên quan đến UTBQ [17]. 1.3. Chẩn đoán. 1.3.1. Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản. 1.3.1.1. Siêu âm. Siêu âm là một XN cận lâm sàng tiện lợi và đạt hiệu quả cao, ngày càng được sử dụng nhiều hơn như một công cụ khởi đầu để đánh giá đường tiết niệu. Siêu âm qua thành bụng cho phép khảo sát các đặc tính của khối bất thường ở thận, phát hiện thận ứ nước hay có thể nhìn thấy các khối u trong BQ [22]. Gần đây nhất (2019) một công nghệ mới là siêu âm vi mô (MicroUltrasound), với độ phân giải 29-MHz cho phép phân giải cao hơn khoảng 300% so với các hệ thống siêu âm thông thường, đã được đề xuất như là một giải pháp thay thế không thua kém so với MRI đa thông số (mpMRI) nhằm phát hiện ung thư BQ cũng như phân biệt được rõ ràng ba lớp của thành BQ: niệu mạc, cơ BQ, ngoại mạc. Tất cả những ung thư ≥ 0,5cm được nhìn thấy rõ. Tuy số lượng NC còn ít nhưng bước đầu cho thấy siêu âm vi mô có khả năng phân biệt được khối u BQ đã phát triển xâm lấn cơ hay chưa [23]. Hình 1.1. (A) Siêu âm vi mô (B) Mô bệnh học của thành BQ bình thường. 3 lớp cấu trúc gồm: niêm mạc bên trong (tăng âm), lớp cơ BQ (tính chất siêu âm trung tính đồng nhất) và thanh mạc ngoài cùng (vệt tăng âm mỏng). *Nguồn: theo Alberto S. và cs (2019) [23]. 1.3.1.2. Chụp cắt lớp điện toán (CT-scanner). Ở nhiều trung tâm, chụp cắt lớp điện toán hệ tiết niệu được sử dụng như là một sự lựa chọn trong chẩn đoán UTBQ, đặc biệt ở các UTBQ xâm lấn cơ và các u ở đường tiết niệu trên, CT scanner cung cấp thông tin về tình trạng hạch bạch huyết và các cơ quan lân cận... Trong trường hợp tiểu máu, chụp cắt lớp CT scanner hệ tiết niệu có thể được sử dụng nhằm đánh giá toàn bộ hệ thống tiết niệu, loại trừ các tổn thương đường tiết niệu trên, chẩn đoán nguyên nhân gây ra tiểu máu. Chụp CT scanner hệ tiết niệu đòi hỏi thời gian kiểm tra ngắn, độ chính xác cao và là