Phẫu thuật
Chỉ định điều trị UTPKTBN phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chức năng
hô hấp, toàn trạng BN, tình trạng đột biến gen và tình trạng biểu lộ PD-1, PD-
L1. Trong đó, phẫu thuật là phương pháp mang lại kết quả tốt nhất cho BN giai
đoạn sớm (T1-2aN0M0) [2]. Đây là biện pháp triệt căn được lựa chọn hàng đầu
và mang lại hiệu quả tốt nhất cho BN giai đoạn này. Chỉ định phẫu thuật không
chỉ dựa trên giai đoạn của khối u mà còn dựa trên một số yếu tố từ phía BN
như: BN phải không có bệnh lý nặng kết hợp, có chức năng hô hấp tốt (FEV1
≥ 1,2 – 2 lít hoặc FEV1 dự tính sau phẫu thuật > 0,8 lít, độ khuếch tán oxit
cacbon trong phổi DLCO > 60%). Các phương pháp phẫu thuật có thể được áp
dụng cho BN giai đoạn I bao gồm: phẫu thuật cắt phổi giới hạn (cắt hình chêm
hoặc cắt phân thùy), phẫu thuật cắt 1 thùy phổi [38]. Trong đó, phẫu thuật cắt
bỏ toàn bộ thùy phổi chứa khối u kết hợp với vét hạch rốn phổi, trung thất cùng
bên là phương pháp phẫu thuật nền tảng trong phẫu thuật ở BN UTP [39], [40].
Trong các nghiên cứu gần đây, Hiệp hội nghiên cứu UTP Quốc tế đã đưa ra kết
quả về tỉ lệ thời gian sống thêm 5 năm của BN UTP giai đoạn I và II, phân tích
từ 46 nguồn khác nhau ở trên 19 quốc gia, giai đoạn bệnh được phân loại TNM
theo phiên bản 7. Với giai đoạn theo lâm sàng, tỉ lệ sống thêm 5 năm lần lượt
là 50% cho giai đoạn Ia, 43% với giai đoạn IB, 36% ở giai đoạn IIA và 25%
đối với giai đoạn IIB. Trong khi đó, tỉ lệ sống thêm 5 năm sau khi đã phân loại
lại giai đoạn sau mổ lần lượt là 73%, 58%, 48% và 36% [7]. Riêng ở Nhật Bản,
số liệu lớn nhất được báo cáo vào năm 2004 với 11.663 BN, trong đó chỉ có
243 BN chiếm 2,1% là UTP tế bào nhỏ, kết quả tỉ lệ sống thêm 5 năm theo
phân loại lâm sàng là 82% với giai đoạn IA, 66,1% với giai đoạn IB, 54,5% ở
giai đoạn IIA và 46,4% với giai đoạn IIB, còn tỉ lệ này theo phân loại sau mổ
lần lượt là 86,8%, 73,9%, 61,6% và 49,8%. Với các BN giai đoạn rất sớm như
ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (Adenocarcinoma in situ) hay ung thư biểu mô
tuyến xâm lấn tối thiểu (Minimaly invasive adenocarcinoma), tổn thương dạng
kính mờ (Ground glass opacity) với phần đặc nhỏ hơn 5mm, tỉ lệ sống thêm 5
năm là gần 100% [7].
157 trang |
Chia sẻ: khanhvy204 | Ngày: 13/05/2023 | Lượt xem: 437 | Lượt tải: 3
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
-----------------------------------------
PHẠM VĂN LUẬN
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN SỚM BẰNG
XẠ TRỊ LẬP THỂ ĐỊNH VỊ THÂN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2022
ii
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
---------------------
PHẠM VĂN LUẬN
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN SỚM BẰNG
XẠ TRỊ LẬP THỂ ĐỊNH VỊ THÂN
Chuyên ngành: Nội hô hấp
Mã số: 62.72.01.44
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Cán bộ hướng dẫn
1. PGS.TS. Nguyễn Đình Tiến
2. PGS.TS. Lê Ngọc Hà
HÀ NỘI – 2022
iii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là PHẠM VĂN LUẬN - Nghiên cứu sinh Viện nghiên cứu khoa học Y
dược lâm sàng 108, chuyên ngành Nội Hô hấp, tôi xin cam đoan:
- Đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Nguyễn Đình Tiến và PGS.TS. Lê Ngọc Hà, Bệnh viện Trung ương
Quân đội 108.
- Các số liệu và kết quả nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và
khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi thu thập số liệu
nghiên cứu.
- Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, không trùng lặp với bất kỳ
nghiên cứu nào và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận án
Phạm Văn Luận
iv
LỜI CẢM ƠN
v
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương I ............................................................................................................ 3
TỔNG QUAN ................................................................................................... 3
1.1. Khái quát chung về ung thư phổi .............................................................. 3
1.1.1. Dịch tễ học của ung thư phổi ................................................................. 3
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phổi giai đoạn sớm ............. 4
1.1.3. Chẩn đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ ........................................... 13
1.1.4. Điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm ...................................................... 19
1.2. Điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân ........ 25
1.2.1. Giới thiệu về xạ trị lập thể định vị thân ............................................... 25
1.2.2. Liều hiệu quả sinh học trong xạ trị lập thể định vị thân cho UTPKTBN
giai đoạn sớm. ................................................................................................. 27
1.2.3. Chỉ định và chống chỉ định xạ trị lập thể định vị thân UTPKTBN ...... 29
1.2.4. Liều và phân liều xạ trị lập thể định vị thân ở BN UTPKTBN. ........... 29
1.2.5. Các nghiên cứu về xạ trị lập thể định vị thân ở bệnh nhân UTPKTBN
giai đoạn sớm .................................................................................................. 33
Chương II ........................................................................................................ 41
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................... 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. .............................................................................. 42
2.2.2. Phương pháp lấy mẫu ............................................................................ 42
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 42
2.2.4. Các bước tiến hành ................................................................................ 43
2.2.5. Các phương tiện và quy trình điều trị .................................................. 45
2.2.6. Phương pháp đánh giá .......................................................................... 47
2.2.7. Theo dõi BN sau điều trị ...................................................................... 48
vi
2.3. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................ 53
2.4. Xử lý số liệu: ............................................................................................ 53
Chương III ....................................................................................................... 55
KẾT QUẢ ....................................................................................................... 55
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT của bệnh nhân ung
thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I (T1-2aN0M0) trước khi xạ trị lập thể
định vị thân. ..................................................................................................... 55
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: ................................................... 55
3.1.2. Đặc điểm hình ảnh PET/CT ................................................................. 60
3.2. Kết quả xạ trị lập thể định vị thân ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào
nhỏ giai đoạn sớm. .......................................................................................... 61
3.2.1. Lập kế hoạch điều trị ............................................................................ 61
3.2.2. Đánh giá đáp ứng điều trị ..................................................................... 63
3.2.3. Đánh giá thời gian sống thêm .............................................................. 67
3.2.4. Tác dụng không mong muốn ............................................................... 79
Chương IV ....................................................................................................... 82
BÀN LUẬN .................................................................................................... 82
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT của BN ung thư
phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I (T1-2aN0M0) trước khi xạ trị lập thể định vị
thân............................ ...................................................................................... 82
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: ................................................... 82
4.1.2. Đặc điểm hình ảnh PET/CT ................................................................. 87
4.2. Kết quả xạ trị lập thể định vị thân ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào
nhỏ giai đoạn sớm. .......................................................................................... 89
4.2.1. Lập kế hoạch điều trị ............................................................................ 89
4.2.2. Đánh giá đáp ứng điều trị ..................................................................... 91
4.2.3. Đánh giá thời gian sống thêm .............................................................. 96
4.2.4. Tác dụng không mong muốn ............................................................. 109
vii
4.3. Hạn chế của đề tài: ................................................................................ 111
KẾT LUẬN ................................................................................................... 112
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT của bệnh nhân ung
thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I (T1-2aN0M0) không phẫu thuật được,
trước khi xạ trị lập thể định vị thân. .............................................................. 112
2. Kết quả xạ trị lập thể định vị thân ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào
nhỏ giai đoạn sớm. ........................................................................................ 112
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 114
viii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Tiếng anh Tiếng việt
ACCP American College of Chest
Physicians
Hội các nhà lồng ngực Hoa
Kỳ
ALK Anaplastic lymphoma kinase
AJCC American Joint Committee on
Cancer
Ủy ban ung thư Hoa Kỳ
ASTRO American Society for Radiation
Oncology
Hội xạ trị ung thư Hoa Kỳ
ATS American Thoracic Society Hội lồng ngực Hoa Kỳ
BED Biologically effective doses Liều hiệu quả sinh học
BN Bệnh nhân
CEA Carcinoembryonic antigen Kháng nguyên biểu mô
phôi
CLS Cận lâm sàng
COPD Chronic Obstructive Pulmonary
Disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính
CT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính
CTLA-4 Cytotoxic T-lymphocyte antigen -
4
Kháng nguyên tế bào
lympho T gây độc
CTV Clinical Target Volume Thể tích bia lâm sàng
DLCO Diffusing capacity of lung for
carbon monoxide
Khả năng khuếch tán của
phổi với carbon monoxid
ECOG Eastern Cooperative Oncology
Group
Nhóm hợp tác về ung thư
miền Đông
EGFR Epidermal Growth Factor
Receptor
Thụ thể của yếu tố phát
triển biểu bì
ESMO European Society for Medical
Oncology
Hội ung thư Châu Âu
ix
FEV1 Forced expiratory volume in one
second
Thể tích thở ra tối đa trong
1 giây
FISH Fluorescence in situ hybridization Lai tại chỗ phát huỳnh
quang
GTV Gross Tumor Volume Thể tích khối u thô
HC Hóa chất
IHC Immunohistochemistry Hóa mô miễn dịch
IASLC the International Association for
the Study of Lung Cancer
Hội nghiên cứu ung thư
phổi Thế giới
IV Irradiated Volume Thể tích chiếu xạ
LS Lâm sàng
MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ
NCCN National Comprehensive Cancer
Network
Mạng lưới ung thư Hoa Kỳ
NSE Neuron specific enolase Enzym enolase đặc hiệu
thần kinh
ORR Objective Response Rate Tỉ lệ đáp ứng khách quan
OS Overall Survival Thời gian sống thêm toàn
bộ
PD-1/PD-L1 Programmed Death-1/
Programmed Death-Ligand 1
Yếu tố gây chết theo
chương trình 1/ phối tử yếu
tố chết theo chương trình 1
PET/CT Positron Emission Tomography -
Computed Tomography
Chụp cắt lớp phát xạ
Positron
x
PFS Progression Free Survival Thời gian sống thêm bệnh
không tiến triển
Pro-GRP Progastrin-releasing peptide Peptide giải phóng
progestrin
PS Performance status Tình trạng toàn thân
PTV Planning Target Volume Thể tích bia lập kế hoạch
RFA Radiofrequency Ablation Đốt sóng cao tần
RTOG Radiation Therapy Oncology
Group.
Nhóm xạ trị ung thư
SBRT Stereotactic Body Radiation
Therapy
Xạ trị lập thể định vị thân
SCC Squamous cell carcinoma antigen Kháng nguyên ung thư biểu
mô vảy
SCLC Small cell lung cancer Ung thư phổi tế bào nhỏ
T, N, M Tumor, Node, Metastases Khối u, hạch, di căn xa
TKI Tyrosin Kynase Inhibitor Ức chế men Tyrosin
Kynase
TV Treated Volume Thể tích điều trị
UTP Ung thư phổi
UTPKTBN Ung thư phổi không tế bào
nhỏ
VATS Video assisted Thoracic surgery Phẫu thuật nội soi lồng
ngực có hỗ trợ Video
WHO World Health Organization Tổ chức y tế Thế giới
XT Xạ trị
xi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại mô bệnh học ung thư phổi theo WHO năm 2015 .... 14
Bảng 1.2. Chẩn đoán giai đoạn TNM của UTP theo Liên ủy ban về Ung
thư Mỹ (American Joint Committee on Cancer - AJCC) phiên bản 7. 2010
................................................................................................................... 16
Bảng 1.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh UTP theo Liên ủy ban về Ung thư
Mỹ năm 2010. ........................................................................................... 17
Bảng 1.4. Kết quả xạ trị đơn thuần UTPKTBN giai đoạn sớm ................ 25
Bảng 1.5: Liều/ phân liều phổ biến trong SBRT ung thư phổi. ................ 32
Bảng 1.6. Liều giới hạn cho cơ quan lành trong SBRT............................ 32
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn RECIST 1.1 đánh giá đáp ứng điều trị với khối u . 49
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn PERCIST 1.0 đánh giá đáp ứng điều trị với khối u
................................................................................................................... 49
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, giới của bệnh nhân được SBRT .................. 55
Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh nhân nghiên cứu .... 55
Bảng 3.3: Đặc điểm thời gian diễn biến bệnh...56
Bảng 3.4 Triệu chứng vào viện của bệnh nhân nghiên cứu...................... 56
Bảng 3.5: Chỉ số dấu ấn sinh học CEA và Cyfra 21-1 ............................. 57
Bảng 3.6: Kích thước u phổi trên CT ngực trước điều trị ........................ 58
Bảng 3.7: Phân giai đoạn khối u trước điều trị trên CT ngực theo AJCC 7
................................................................................................................... 59
Bảng 3.8: Mối tương quan giữa nồng độ CEA, Cyfra 21-1, kích thước
khối u trên CT ngực .................................................................................. 59
xii
Bảng 3.9: Phân týp mô bệnh học theo WHO 2015. ................................. 59
Bảng 3.10: Giá trị trung bình một số chỉ tiêu thông khí phổi trước điều trị
................................................................................................................... 60
Bảng 3.11: Mức độ tăng chuyển hóa FDG biểu hiện qua chỉ số SUVmax
................................................................................................................... 60
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa SUVmax với một số triệu chứng LS,
CLS...61
Bảng 3.13. Chỉ định điều trị SBRT ........................................................... 61
Bảng 3.14: Liều hiệu quả sinh học (BED) trong SBRT ........................... 62
Bảng 3.15: Đánh giá đáp ứng sau điều trị 3 tháng theo RECIST 1.1 ....... 63
Bảng 3.16: So sánh đáp ứng sau 3 tháng theo RECIST 1.1 và PERCIST
1.0 .............................................................................................................. 63
Bảng 3.17: Thời gian theo dõi BN nghiên cứu.....65
Bảng 3.18: Đáp ứng điều trị của BN trong suốt quá trình theo dõi .......... 65
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa đáp ứng SBRT theo vị trí u phổi ............ 65
Bảng 3.20: So sánh mức độ đáp ứng SBRT giữa 2 hệ thống xạ trị .......... 66
Bảng 3.21: Tỉ lệ kiểm soát tại chỗ tại thời điểm 1, 2 và 3 năm ................ 66
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa giá trị SUVmax trước điều trị với........... 66
tỉ lệ kiểm soát tại chỗ 1, 2 và 3 năm ......................................................... 66
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa tỉ lệ kiểm soát tại chỗ theo PERCIST tại
thời điểm 3 tháng với tỉ lệ kiểm soát tại chỗ 1, 2 và 3 năm ...................... 67
Bảng 3.24: Giá trị tiên lượng của một số đặc điểm CLS đối với PFS ...... 77
Bảng 3.25: Giá trị tiên lượng của một số đặc điểm CLS đối với OS ....... 77
xiii
Bảng 3.26: Mối liên quan giữa tỉ lệ sống còn 2, 3, 4, 5 năm với tỉ lệ kiểm
soát tại chỗ 2 năm ..................................................................................... 78
Bảng 3.27: Mối liên quan giữa tỉ lệ sống còn 3, 4, 5 năm với tỉ lệ kiểm
soát tại chỗ 3 năm ..................................................................................... 79
Bảng 3.28: Tỉ lệ các tác dụng không mong muốn sau SBRT ................... 79
Bảng 3.29: Phân loại mức độ viêm phổi sau xạ ....................................... 80
Bảng 3.30: Sự thay đổi giá trị trung bình của một số chỉ tiêu thông khí
phổi trước và sau SBRT ............................................................................ 80
Bảng 3.31: Mối liên quan giữa tác dụng không mong muốn với liều và
phân liều điều trị ....................................................................................... 81
xiv
DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1: U phổi ngoại vi thùy dưới phổi phải trên CT ngực. ................... 9
Hình 1.2: Nốt mờ thùy trên bên trái trên CT, trên hình ảnh PET và
PET/CT. .................................................................................................... 10
Hình 1.3: Hạch trên CT và PET/CT ......................................................... 11
Hình 1.4: Các loại thể tích trong xạ trị ..................................................... 31
Hình 2.1. Hệ thống máy xạ trị TrueBeam STx ......................................... 47
Biểu đồ 3.1. Thang điểm tình trạng toàn thân của bệnh nhân .................. 57
Biểu đồ 3.2: Vị trí khối u trước điều trị trên CT ngực .............................. 58
Biểu đồ 3.3: Phân loại rối loạn thông khí phổi của BN. ........................... 60
Biểu đồ 3.4: Phân liều điều trị .................................................................. 62
Biểu đồ 3.5: Giá trị trung bình của CEA, Cyfra 21-1 và SUVmax trước và
sau điều trị 3 tháng. ................................................................................... 64
Biểu đồ 3.6: Giá trị SUVmax trước và sau 3 tháng điều trị so với .......... 64
mức độ kiểm soát bệnh theo PERCIST. ................................................... 64
Biểu đồ 3.7: Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển. ........................ 67
Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm toàn bộ (OS) ....................................... 68
Biểu đồ 3.9: Mối liên quan giữa PFS và OS với tiền sử hút thuốc. ......... 68
Biểu đồ 3.10: Mối liên quan giữa PFS và OS với giai đoạn bệnh. ........... 69
Biểu đồ 3.11: Mối liên quan giữa PFS và OS với tình trạng kiểm soát
bệnh theo tiêu chuẩn PERCIST tại thời điểm 3 tháng. ............................. 70
Biểu đồ 3.12: Mối liên quan giữa PFS và OS theo chỉ định SBRT. ........ 71
xv
Biểu đồ 3.13: Mối liên quan giữa PFS và OS với týp mô bệnh học ........ 71
Biểu đồ 3.14: Mối liên quan giữa PFS và OS với giá trị SUVmax trước
điều trị ....................................................................................................... 72
Biểu đồ 3.15: Mối liên quan giữa PFS và OS với BED. .......................... 73
Biểu đồ 3.16: Mối liên quan giữa PFS và OS với vị trí khối u ................ 73
Biểu đồ 3.17: Mối liên quan giữa PFS và OS với phân liều điều trị. ....... 74
Biểu đồ 3.18: Mối liên quan giữa PFS và OS với kiểm soát tại chỗ 1 năm
................................................................................................................... 75
Biểu đồ 3.19: Mối liên quan giữa PFS và OS với kiểm soát 2 năm. ........ 75
Biểu đồ 3.20: Mối liên quan giữa PFS và OS với kiểm soát tại chỗ 3 năm
. .................................................................................................................. 76
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là loại ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân gây
tử vong do ung thư hàng đầu trên Thế giới cũng như tại Việt Nam. Theo thống
kê của GLOBOCAN năm 2020, tại Việt Nam có 26.262 ca mới được chẩn đoán
UTP ở cả 2 giới, chiếm 14,4% các loại ung thư và có 23.797 ca tử vong do UTP
chiếm 19,4% số ca tử vong do ung thư ở cả 2 giới [1]. Khoảng 80% bệnh nhân
(BN) ung thư phổi được chẩn đoán khi bệnh đã ở giai đoạn muộn với các triệu
chứng trên lâm sàng như ho, đau ngực, khó thở, sút cân... [2]. UTP phân thành
2 týp theo mô bệnh học là UTP tế bào nhỏ (Small cell lung cancer) và UTP
không tế bào nhỏ (Non – small cell lung cancer). Ung thư phổi không tế bào
nhỏ (UTPKTBN) chiếm khoảng 85% số lượng BN được chẩn đoán UTP. Mặc
dù đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán sớm và điều trị, tuy nhiên, chỉ
khoảng 19% bệnh nhân UTP có thời gian sống thêm ≥ 5 năm ở tất cả các giai
đoạn ung thư được chẩn đoán. Đối với giai đoạn IV, thời gian sống thêm 5 năm
rất thấp, khoảng 2% [2]. UTPKTBN hiện nay được điều trị đa mô thức với các
biện pháp phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, điều trị đích, liệu pháp miễn dịch và điều
trị tại chỗ. Mục đích điều trị ung thư phổi nói chung và UTPKTBN nói riêng là
giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm
cho BN. Cơ sở chính để lựa chọn biện pháp điều trị đối với bệnh nhân
UTPKTBN là: giai đoạn bệnh theo TNM, typ mô bệnh học, tình trạng đột biến
gen, biểu lộ miễn dịch, toàn trạng của BN và các