Luận án Nghiên cứu kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng giai đoạn III có hóa xạ trị trước mổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ***** HOÀNG VĂN AN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN UNG THƢ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN III CÓ HÓA XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ***** HOÀNG VĂN AN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN UNG THƢ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN III CÓ HÓA XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ Mã ngành : Ngoại khoa Mã số : 9 72 01 04 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. NGUYỄN ANH TUẤN 2. PGS.TS. HOÀNG MẠNH AN HÀ NỘI - 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cảm đoan đây là công trình nghiên cứu riêng tôi. Các kết quả và số liệu nêu trong bệnh án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Hoàng Văn An LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới: PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn – Phó viện trưởng Viện phẫu thuật tiêu hóa- Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 . PGS.TS. Hoàng Mạnh An – Nguyên Giám đốc Bệnh viện quân y 103- Học viện Quân y. Những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi, dạy bảo tận tâm tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này. Xin trân trọng cảm ơn các thầy: GS. TS. Phạm Gia Khánh, PGS.TS Vũ Huy Nùng, PGS.TS . Nguyễn Thanh Long, PGS.TS. Trần Hiếu Học, PGS.TS. Phạm Văn Bình, GS.TS. Nguyễn Cường Thịnh, PGS.TS. Lê Thanh Sơn. Các thầy đã đóng góp những ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành bản luận án này. Xin cám ơn Ban giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ môn Ngoại bụng Học Viện Quân Y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học nghiên cứu sinh và hoàn thành bản luận án. Xin cám ơn Ban giám đốc, Viện phẫu thuật tiêu hóa, Khoa gây mê hồi sức, Khoa Hóa xạ trị Bệnh viện Trung ương quân đội 108 đã cho phép, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã tin tưởng tôi, giúp đỡ tôi, cho tôi cơ hội được thực hiện luận án này. Cuối cùng tôi xin trân trọng biết ơn và gửi những tình cảm yêu quý nhất tới: vợ, con trai, con gái, mẹ và những người thân trong gia đình tôi, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi những lúc khó khăn nhất, chia sẻ động viên, khích lệ tôi trong suốt những năm tháng học tập và hoàn thành bản luận án này. Hà Nội, ngày.tháng.năm 2022 HOÀNG VĂN AN CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 AJCC Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on Cancer) 2 BN Bệnh nhân 3 CEA Carcinoembryonic antigen 4 CLVT Chụp cắt lớp vi tính 5 CS Cộng sự 6 GĐ Giai đoạn 7 M Di căn (Metastasis) 8 MTTT Mạc treo trực tràng 9 N Hạch (lymph nodes) 10 NCCN Mạng lưới ung thư quốc gia của Mỹ (National Comprehensive Cancer Network) 11 PET/CT Chụp cắt lớp phát bức xạ positron (Positron emission tomography - computed tomography) 12 T Khối u (Tumor) 13 TRG Mức độ thoái triển u (Tumor regression grade) 14 UTTT Ung thư trực tràng 15 WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) 16 TaTME Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn (TransanalTotalMesorectalexcision) 17 CHT Cộng hưởng từ 18 HXT Hóa xạ trị 19 ECOG Nhóm hợp tác ung thư học phía Đông ( Eastern Cooperative Oncology Group) MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các sơ đồ Danh mục các ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. Giải phẫu trực tràng - hậu môn ............................................................... 3 1.1.1. Giải phẫu trực tràng ............................................................................ 3 1.1.2. Nếp phúc mạc ..................................................................................... 3 1.1.3. Mạc bám của trực tràng và liên quan ................................................. 4 1.1.4. Mạc treo trực tràng ............................................................................ 5 1.1.5. Hệ thống mạch máu của trực tràng .................................................... 6 1.1.6. Hệ thống cơ vùng hậu môn-trực tràng ............................................... 9 1.2. Giải phẫu bệnh ....................................................................................... 12 1.3. Chẩn đoán ung thư trực tràng ................................................................ 13 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng ....................................................................... 13 1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng................................................................. 14 1.3.3. Phân loại giai đoạn bệnh .................................................................. 20 1.4. Phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng ................................................... 22 1.4.1. Các khái niệm trong phẫu thuật ung thư trực tràng. ......................... 22 1.4.2. Phẫu thuật ung thư trực tràng. .......................................................... 23 1.4.3. Chỉ định phương pháp phẫu thuật. ................................................... 23 1.4.4. Phẫu thuật cắt trực tràng qua đường bụng - tầng sinh môn. ............ 24 1.4.5. Phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt .......................................... 24 1.4.6. Phẫu thuật nội soi ............................................................................. 26 1.5. Xạ trị ung thư trực tràng ........................................................................ 27 1.5.1. Cơ sở đáp ứng sinh học phóng xạ: ................................................... 27 1.5.2. Các thể tích xạ trị .............................................................................. 28 1.5.3. Mục đích xạ trị .................................................................................. 28 1.5.4. Các phương pháp xạ trị .................................................................... 30 1.5.5. Phân liều xạ trị .................................................................................. 32 1.5.6. Độc tính cấp và mạn tính trong và sau xạ trị .................................... 33 1.6. Hóa trị ung thư trực tràng ...................................................................... 34 1.6.1. Hóa trị bổ trợ .................................................................................... 34 1.6.2. Hóa trị tạm thời ................................................................................. 34 1.6.3. Hóa trị phối hợp với kháng thể đơn dòng ........................................ 35 1.7. Hóa xạ trị phối hợp ................................................................................ 35 1.8. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về hóa xạ trị trước mổ bệnh ung thư trực tràng ................................................................................. 35 1.8.1. Một số nghiên cứu trên thế giới về hoá-xạ trị trước mổ bệnh ung thư trực tràng .................................................................................... 35 1.8.2. Một số nghiên cứu về hóa xạ trị ung thư trực tràng tại Việt Nam ... 37 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 39 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 39 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: ....................................................... 39 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ........................................................................... 39 2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 39 2.2.1. Phương pháp ....................................................................................... 39 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu: ......................................................................... 40 2.2.3. Phương tiện:...................................................................................... 40 2.2.4. Quy trình điều trị: ............................................................................. 41 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................... 51 2.3. Xử lí số liệu ........................................................................................... 59 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 59 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 61 3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................................. 61 3.1.1. Tuổi và giới ...................................................................................... 61 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng ....................................................................... 62 3.1.3. Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện ............... 63 3.1.4. Chỉ số toàn trạng ............................................................................... 63 3.1.5. Kết quả nội soi trước mổ .................................................................. 64 3.1.6. Kết quả khối u trên hình ảnh CHT trước điều trị ............................. 66 3.1.7. Thời gian chờ mổ.............................................................................. 67 3.2. Đánh giá đáp ứng .................................................................................. 68 3.2.1. Đánh giá đáp ứng bằng cộng hưởng từ tiểu khung 3.0 Tesla .......... 68 3.2.2. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ ........................................................ 69 3.3. Độc tính không mong muốn trong và sau hóa xạ trị ............................. 71 3.4. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật có hóa xạ trị trước mổ ................. 72 3.4.1. Kết quả phẫu thuật ............................................................................ 72 3.4.2. Phương pháp phẫu thuật ................................................................... 73 3.4.3. Kết quả trong phẫu thuật .................................................................. 73 3.4.4. Kết quả gần ....................................................................................... 75 3.4.5. Kết quả xa ......................................................................................... 77 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 90 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................................. 90 4.1.1. Tuổi và giới ...................................................................................... 90 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng ....................................................................... 91 4.1.3. Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện ............... 92 4.1.4. Chỉ số toàn trạng ............................................................................... 93 4.1.5. Mô bệnh học ..................................................................................... 93 4.1.6. Vị trí giải phẫu .................................................................................. 93 4.1.7. Hình ảnh đại thể khối u .................................................................... 94 4.1.8. Kết quả khối u trên hình ảnh CHT ................................................... 94 4.1.9. Thời gian chờ phẫu thuật .................................................................. 95 4.2. Đáp ứng sau hóa xạ trị ........................................................................... 95 4.2.1. Đánh giá đáp ứng bằng cộng hưởng từ tiểu khung 3.0 Tesla .......... 95 4.2.2. Đáp ứng dựa vào tỷ lệ bệnh nhân được bảo tồn cơ thắt, hạ giai đoạn sau phẫu thuật và đáp ứng trên mô bệnh học ........................... 97 4.3. Độc tính không mong muốn trong và sau hóa xạ trị ............................. 99 4.4. Kết quả điều trị phẫu thuật có hóa xạ trị trước mổ ............................. 102 4.4.1. Giai đoạn sau hóa xạ trị và phương pháp phẫu thuật ..................... 102 4.4.2. Kết quả trong phẫu thuật ................................................................ 103 4.4.3. Kết quả sớm .................................................................................... 107 4.4.4. Kết quả xa ....................................................................................... 108 KẾT LUẬN .................................................................................................. 115 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 117 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM .................................................... 20 2.1. Phân độ độc tính của thuốc với gan, thận ............................................ 52 2.2. Phân độ độc tính của thuốc trên đường tiêu hóa, da ............................ 53 2.3. Phân độ độc tính của thuốc với hệ thống tạo máu ............................... 53 2.4. Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiêu hóa .............................................. 54 2.5. Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiết niệu-sinh dục ............................... 56 2.6. Tác dụng phụ của xạ trị trên da ............................................................ 57 3.1. Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................................... 61 3.2. Kết quả nội soi sinh thiết trước mổ ...................................................... 64 3.3. Hình ảnh đại thể khối u ........................................................................ 65 3.4. Xâm lấn của khối u .............................................................................. 66 3.5. Mức độ xâm khối u trước điều trị ........................................................ 66 3.6. Mức độ di căn hạch trước điều trị ........................................................ 67 3.7. Phân loại bệnh nhân theo TMN. .......................................................... 67 3.8. Thời gian chờ mổ ................................................................................. 67 3.9. Đáp ứng điều trị của khối u về độ xâm lấn trước và sau hóa xạ trị trên cộng hưởng từ ............................................................................... 68 3.10. Đáp ứng điều trị của hạch vùng trước và sau hóa xạ trị trên cộng hưởng từ ................................................................................................ 68 3.11. Giai đoạn sau hóa xạ trị trên cộng hưởng từ ........................................ 69 3.12. Kết quả giải phẫu bệnh ........................................................................ 69 3.13. Đáp ứng điều trị về mức độ xâm lấn của khối u trên giải phẫu bệnh sau mổ .................................................................................................. 70 3.14. Đáp ứng điều trị của hạch vùng trên giải phẫu bệnh sau mổ ............... 70 3.15. Giai đoạn sau điều trị trên giải phẫu bệnh ........................................... 71 Bảng Tên bảng Trang 3.16. Độ độc tính không mong muốn do hóa xạ trị ...................................... 71 3.17. Kết quả phẫu thuật ............................................................................... 72 3.18. Phương pháp phẫu thuật và vị trí u ...................................................... 73 3.19. Phương pháp nối miệng nối ................................................................. 73 3.20. Dẫn lưu hồi tràng ................................................................................. 73 3.21. Khoảng cách cắt dưới khối u ............................................................... 74 3.22. Khoảng cách cắt dưới u của từng loại phẫu thuật ............................... 74 3.23. Liên quan phương pháp nối với nhóm vị trí u ..................................... 75 3.24. Thời gian nằm viện sau mổ .................................................................. 75 3.25. Biến chứng ........................................................................................... 76 3.26. Tỷ lệ biến chứng với phương pháp phẫu thuật .................................... 76 3.27. Thời gian theo dõi ................................................................................ 77 3.28. Tái phát, di căn và tử vong trong thời gian theo dõi trung bình .......... 77 3.29. Tái phát, di căn các cơ quan ................................................................. 78 3.30. Mối liên quan giữa nhóm tuổi với tình trạng tái phát, di căn ........... 78 3.31. Mối liên quan giữa vị trí khối u với tình trạng tái phát, di căn ............ 79 3.32. Mối liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u với tái phát, di căn ........ 79 3.33. Mối liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u với tử vong .............. 80 3.34. Mối liên quan giữa hạch vùng với tái phát, di căn .............................. 80 3.35. Mối liên quan giữa hạch vùng với tử vong .......................................... 81 3.36. Mối liên quan giữa hạch sau mổ với tái phát, di căn .......................... 81 3.37. Mối liên quan giữa hạch sau mổ với tử vong ...................................... 82 3.38. Mối liên quan giữa đáp ứng sau hóa xạ trị với tái phát, di căn ............ 82 3.39. Mối liên quan giữa đáp ứng sau hóa xạ trị với tử vong........................... 83 3.40. Mối liên quan giữa phương pháp phẫu thuật sau hóa-xạ trị với tình trạng tái phát, di căn, tử vong .............................................................. 83 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................................. 62 3.2. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................... 62 3.3. Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện .................. 63 3.4. Chỉ số toàn trạng .................................................................................. 63 3.5. Vị trí khối u .......................................................................................... 64 3.6. Thời gian sống thêm ............................................................................ 84 3.7. Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh sau mổ ............................... 85 3.8. Thời gian sống thêm theo di căn hạch ................................................. 86 3.9. Thời gian sống thêm theo độ xâm lấn của khối u sau phẫu thuật ............. 87 3.10. Thời gian sống thêm theo nhóm đáp ứng ............................................ 88 3.11. Thời gian sống thêm theo nhóm bảo tồn cơ thắt ................................. 89 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Nếp phúc mạc của trực tràng ................................................................... 4 1.2: Mạc bám của trực tràng ........................................................................... 5 1.3: Mạc treo trực tràng ................................................................................... 6 1.4: Chụp mạch của động mạch trực tràng trên .............................................. 7 1.5: Mô mạch máu trước xương cùng ............................................................. 9 1.6: Ống hậu môn .......................................................................................... 10 1.7: Ống hậu môn và hệ thống cơ thắt ......................................................... 11 1.8: Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng .................................................................... 15 1.9. Khối u trực tràng trung bình, cao đã xâm lấn ra ngoài thanh mạc và xâm lấn tĩnh mạch ...............................