Luận án Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH VĂN ÂN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH VĂN ÂN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH Mã số: 62 72 01 41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN OANH OANH HÀ NỘI - 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Huỳnh Văn Ân Lời cảm ơn! Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc Ban giám đốc Học viện Quân y, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Bộ môn Tim - Thận - Khớp - Nội tiết (AM2) Bệnh viện Quân y 103, Phòng sau đại học Học viện Quân y, đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Khoa Hồi sức tích cực – chống độc, phòng Siêu âm tim Khoa Nội Tim mạch, phòng Siêu âm mạch máu Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Sinh hóa huyết học và phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhân dân Gia Định đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh, PGS.TS. Đoàn Văn Đệ, những người thầy đã hết lòng dìu dắt và tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi phương pháp nghiên cứu và thực hiện luận án. Tôi vô cùng biết ơn Cha tôi, ông Huỳnh Văn Công, đã luôn động viên tôi trong thời gian thực hiện luận án, cũng như trong suốt cuộc đời tôi. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới vợ tôi, BS. Nguyễn Thị Ngọc Trang, và 2 con Huỳnh Văn Quế, Huỳnh Ngọc Trúc Uyên, luôn bên cạnh tôi, quan tâm, động viên và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án. Tôi thật sự xúc động và chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã quan tâm động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt để tôi có thể vượt qua những khó khăn và hoàn thành được nhiệm vụ học tập và nghiên cứu. HUỲNH VĂN ÂN Tp. Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 11 năm 2015 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt trong luận án Danh mục bảng Danh mục biểu Danh mục hình Danh mục sơ đồ DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 aPTT Activated partial thromboplastin time (thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần) 2 BMI Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể) 3 BN Bệnh nhân 4 CRP C reactive protein 5 ĐM Động mạch 6 EF% Ejection fraction (phân suất tống máu) 7 HKTMN Huyết khối tĩnh mạch nông 8 HKTMS Huyết khối tĩnh mạch sâu 9 KTC 95% Khoảng tin cậy 95% 10 INR International normalized ratio (chỉ số bình thường hóa quốc tế) 11 NT-proBNP Amino-terminal pro-brain natriuretic peptide (tiền chất peptide bài niệu natri type B) 12 NYHA-FC New York Heart Association Functional Classification (phân loại chức năng của Hiệp Hội Tim New York) 13 OR Odds ratio (tỷ suất chênh) 14 PT Prothrombin time (thời gian prothrombin) 15 TM Tĩnh mạch 16 TTHKTM Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 17 TTP Thuyên tắc phổi DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Mô hình dự đoán khả năng mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên lâm sàng của Wells 20 2.1. Bảng đánh giá BMI theo chuẩn dành riêng cho người châu Á 54 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 61 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bất động 62 3.4. Phân nhóm BMI theo chuẩn dành riêng người châu Á 64 3.5. Tình trạng hút thuốc theo giới 64 3.6. Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim 65 3.7. Nguyên nhân suy tim 65 3.8. Rung nhĩ ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 65 3.9. Các thông số về huyết học 66 3.10. Các thông số về sinh hóa 67 3.11. Tổn thương van tim và áp lực động mạch phổi 67 3.12. Phân nhóm phân suất tống máu (EF%) thất trái 68 3.13. Mức độ suy tim của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 68 3.14. Sử dụng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 69 3.15. Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim 69 3.16. Đặc điểm lâm sàng, d-dimer của nhóm bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 70 3.17. Kết quả về d-dimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 71 3.18. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 72 3.19. Phân bố huyết khối theo bên chân 73 3.20. Vị trí thường gặp của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 73 3.21. Vị trí huyết khối tại các tĩnh mạch sâu chi dưới 74 3.22. Huyết khối trong tương quan giữa vị trí tĩnh mạch và bên chân 74 Bảng Tên bảng Trang 3.23. Vị trí bám và tính chất tắc mạch của cục huyết khối 75 3.24. Huyết khối tắc mạch hoàn toàn và triệu chứng lâm sàng 75 3.25. Tỷ lệ và đặc điểm của nhóm bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới 76 3.26. Vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới 76 3.27. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 77 3.28. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và giới tính 79 3.29. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và tuổi 79 3.30. Thời gian bất động (tính đến thời điểm siêu âm tĩnh mạch) 80 3.31. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thời gian bất động 81 3.32. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và BMI, tình trạng hút thuốc 82 3.33. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và các thông số về huyết học và đông máu 83 3.34. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và CRP 84 3.35. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và rung nhĩ 84 3.36. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nguyên nhân suy tim 85 3.37. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và việc dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 86 3.38. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và phân suất tống máu thất trái 87 3.39. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và mức độ suy tim NYHA III/IV 88 3.40. Phân tích hồi qui đơn biến 88 3.41. Phân tích hồi qui đa biến 89 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 61 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bất động 63 3.3. Phân bố huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới theo kết quả d-dimer 71 3.4. Phân bố huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới theo phân nhóm thời gian bất động 81 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới 5 1.2. Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu 6 1.3. Cẳng chân trái sưng, nóng, đau ở bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 9 1.4. Các ảnh siêu âm cắt ngang chứng minh ép với các tĩnh mạch bình thường và tĩnh mạch có huyết khối 16 1.5. Hình ảnh khuyết màu của huyết khối 17 1.6. Phân loại nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 22 2.1. Các tư thế, vị trí khảo sát tĩnh mạch chi dưới thực hiện trong nghiên cứu của chúng tôi 45 2.2. Các lớp siêu âm cắt ngang không ép và có ép ở các tĩnh mạch bình thường và tĩnh mạch có huyết khối. 46 2.3. Phòng siêu âm tim bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP. Hồ Chí Minh 48 2.4. Máy siêu âm Philip envisor C tại phòng siêu âm tim 48 2.5. Đầu dò Cardiac Sector (S4-2) dùng trong siêu âm tim 48 2.6. Phòng siêu âm mạch máu bệnh viện Nhân Dân Gia Định TPHCM 49 2.7. Máy siêu âm Philip envisor C tại phòng siêu âm mạch máu 49 2.8. Đầu dò Linear (L12-3) dùng trong siêu âm tĩnh mạch chi dưới 49 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 59 ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu là hiện tượng huyết khối làm tắc nghẽn một phần hay toàn bộ tĩnh mạch sâu, là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng do các biến chứng cấp tính và lâu dài mà bệnh lý này mang lại. Huyết khối tĩnh mạch sâu là vấn đề lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân nằm viện. Biến chứng cấp tính của huyết khối tĩnh mạch sâu là thuyên tắc phổi có thể dẫn đến tử vong, các biến chứng mạn tính của bệnh như hội chứng hậu huyết khối và loét tĩnh mạch mạn tính đều gây thương tật cho bệnh nhân. Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi là những dạng biểu hiện khác nhau nhưng có liên quan của cùng một quá trình bệnh lý là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [79]. Đầu tiên, huyết khối tĩnh mạch sâu chỉ được biết đến và nghiên cứu qua tử thiết các trường hợp tử vong trong bệnh viện. Tiếp đến, huyết khối tĩnh mạch sâu chủ yếu được khảo sát ở bệnh nhân nằm viện, mà chủ yếu là bệnh nhân ngoại khoa như phẫu thuật vùng hông, phẫu thuật chi dưới, các đại phẫu vùng bụng. Cũng vì thế mà ban đầu, các phương pháp chẩn đoán, các phác đồ điều trị cũng như dự phòng đều chủ yếu áp dụng cho bệnh nhân ngoại khoa nằm viện. Bệnh nhân nội khoa ít được nghiên cứu cũng như chú ý đến nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu. Điều này là do người ta nghĩ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa ít hơn ngoại khoa. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu sau đó cho thấy tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa không thấp hơn so với bệnh nhân ngoại khoa. Có 50-70% các trường hợp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng liên quan tới nằm viện xảy ra ở bệnh nhân nội khoa [22]. Nhiều nghiên cứu tử thiết cho thấy 70-80% tử vong trong bệnh viện do thuyên tắc phổi không liên quan đến phẫu thuật mà xảy ra trên bệnh nhân nội khoa [22]. Huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa chiếm phần lớn trong các trường hợp tử vong trong bệnh viện. Do đó, việc khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa ngày càng được chú ý. Tuy huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra ở nhiều nơi trong cơ thể, nhưng vị trí được tập trung khảo sát trong các nghiên cứu trên thế giới là chi dưới hơn các vùng khác như chi trên vì huyết khối thường xảy ra ở chi dưới (90% các trường hợp). Trước đây và ngay cả hiện nay, tại Việt Nam, việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu và thực hiện các biện pháp phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu cho các bệnh nhân nhập viện điều trị vì một nguyên nhân nội hoặc ngoại khoa chưa được tiến hành thường quy, nhất là các bệnh nhân có suy tim mạn tính, những người có nguy cơ đối với huyết khối tĩnh mạch sâu vì có sự ứ trệ tuần hoàn cũng như hạn chế vận động. Hiện chưa có nhiều nghiên cứu về lãnh vực này tại Việt Nam, và chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên đối tượng suy tim mạn tính. Các dấu hiệu của bệnh không phải lúc nào cũng rõ và cần phương tiện chẩn đoán mà không phải trung tâm nào cũng có hoặc không phải lúc nào cũng thực hiện ngay được. Do đó, mong muốn nghiên cứu để hiểu rõ thực trạng và mức độ nguy hiểm của bệnh lý này tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính” với các mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ và đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới bằng siêu âm Doppler mạch. 2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan với độ suy tim, đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 1.1.1. Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu Trong dân số, tỷ lệ mắc phải huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) mỗi năm trên thế giới khoảng 1/1.000 người trưởng thành, tăng nhẹ ở nam so với nữ, tăng theo tuổi và đạt 5-6/1.000 mỗi năm ở tuổi 80 [99]. Hiếm gặp ở tuổi <16, có thể do hệ đông máu chưa trưởng thành, đề kháng với huyết khối [98]. Vài nghiên cứu gợi ý rằng ít nhất 2-3% dân số có HKTMS một lúc nào đó trong cuộc đời [138]. Tỷ lệ này cũng thay đổi ở những nhóm chủng tộc khác nhau; tỷ lệ thấp hơn ở Mỹ, châu Á, các đảo Thái Bình Dương và người Mỹ gốc Tây Ban Nha so với chủng tộc da trắng; tỷ lệ ở người Mỹ gốc Phi cao hơn khoảng 25% [99]. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) được cho là hiếm xảy ra ở bệnh nhân (BN) châu Á. Tuy nhiên, có sự gia tăng tỷ lệ mắc HKTMS ở Á châu. Các nghiên cứu sơ khởi cho thấy tỷ lệ mắc là khoảng 3/10.000 BN nhập viện tại Hong Kong năm 1988 và Malaysia năm 1990, tỷ lệ này tăng lên 8 và 15,8/10.000 BN nhập viện tại Hong Kong vào năm 1992 và năm 2000 [93]. Nghiên cứu dịch tễ học trên dân số Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ mắc TTHKTM ở người châu Á thấp hơn người phương Tây, tuy nhiên tần suất này gia tăng đáng kể hàng năm ở người Hàn Quốc [82]. Tương tự, tỷ lệ HKTMS ở người Trung Quốc cũng thấp hơn ở người Caucase [87]. Tuy nhiên, nghiên cứu tại Nhật Bản (2009) ghi nhận tỷ lệ HKTMS cao ở BN suy tim nặng, qua đó xác nhận BN châu Á có suy tim ứ huyết nặng có HKTMS tương tự BN phương Tây [108]. Từ khi HKTMS được biết đến, nhiều nghiên cứu lâm sàng đã thực hiện trên BN ngoại khoa nên hiểu biết tường tận và hình thành chế độ dự phòng hiệu quả cho các đối tượng này. BN nội khoa ít được chú ý đến hơn. Có đến 72% BN nội khoa cấp tính không được phòng ngừa TTHKTM so với chỉ 33% BN ngoại khoa không được phòng ngừa [22]. HKTMS thường gặp hơn ở đối tượng nằm viện; nếu không phòng ngừa, HKTMS xảy ra ở 25% BN nằm viện [49]. 1.1.2. Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 1.1.2.1. Giải phẫu học hệ thống tĩnh mạch chi dưới Hệ thống tĩnh mạch (TM) chi dưới bao gồm mạng lưới TM nông, mạng lưới TM sâu và các TM xuyên. TM nông nằm ngay bên dưới da. TM sâu nằm sâu bên trong các lớp cơ ở chân. Máu chảy từ TM nông vào TM sâu qua các TM xuyên nhỏ. Các TM nông và TM xuyên có hệ thống van một chiều giúp cho máu chảy theo một chiều về tim. Mạng lưới tĩnh mạch nông vận chuyển khoảng 10% lượng máu TM chi dưới trở về tim. Mạng lưới TM này bao gồm TM hiển lớn, TM hiển bé và các nhánh phụ. Mạng lưới tĩnh mạch sâu vận chuyển 90% lượng máu TM chi dưới trở về tim. TM sâu chi dưới đi cùng với động mạch (ĐM) cùng tên bao gồm TM đùi chung, TM đùi nông, TM đùi sâu, TM khoeo, TM chày trước, TM chày sau và TM mác. Tĩnh mạch xuyên gắn kết các TM nông và các TM sâu. Giữa 2 nhóm TM nông và sâu và giữa 2 TM của nhóm nông có rất nhiều nhánh nối với nhau gọi là TM xuyên (TM nối, TM thông). Các nhánh nối này đóng vai trò rất quan trọng trong tuần hoàn tĩnh mạch. Máu di chuyển trong lòng TM theo chiều từ nông vào sâu và từ dưới lên trên để trở về tim nhờ hệ thống van TM mở ra khi máu đi về trung tâm, đóng lại không cho máu chảy ngược và nhờ lực hút do hoạt động của cơ hoành, sức hút của tim, áp lực âm vùng trung thất cùng lực đẩy do hoạt động của hệ thống cơ. Hình 1.1. Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới (chi dưới bên phải) * Nguồn: theo Nguyễn Văn Trí (2012) [11] 1.1.2.2. Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu Huyết khối thường bắt đầu hình thành trong các xoang sau lá van do dòng máu xoáy cuộn ở đây làm ứ đọng máu tương đối [138]. Sự hình thành huyết khối thường do nhiều yếu tố phối hợp, trong đó ba yếu tố bệnh nguyên căn bản được Virchow R. mô tả là tình trạng máu tăng đông, tổn thương thành mạch máu và ứ trệ dòng máu [102], [138]. Dòng máu TM chảy chậm kết hợp với tình trạng tăng đông hoặc chấn thương tại chỗ thúc đẩy thành lập huyết khối chủ yếu gồm fibrin và hồng huyết cầu. Một cách điển hình, cục máu đỏ gặp trong huyết khối tĩnh mạch khác với cục máu trắng chủ yếu gồm tiểu cầu và fibrin gặp trong huyết khối động mạch [25], [138]. Mammen L. công nhận bất động là sự kiện hàng đầu, vì làm giảm dòng máu do giảm co cơ. Tình trạng “ngưng trệ” này dẫn đến ứ máu trong các khoang trong cơ, đặc biệt ở bắp chân, kích hoạt quá trình tăng đông do ứ cục bộ các yếu tố đông máu đã hoạt hóa và các chất hoạt hóa quá trình đông máu và đồng thời tiêu thụ các chất ức chế quá trình đông máu [99]. Hình 1.2. Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu * Nguồn: theo Dauzat M. (1997) [50] Khi một huyết khối nhỏ hình thành ở TM, nó sẽ gây ra phản ứng viêm và kích thích tạo thêm các huyết khối mới. Nguy cơ hình thành HKTMS tăng khi lưu lượng máu giảm, hoặc ứ trệ tuần hoàn ở tĩnh mạch chi dưới. Điều này thường xảy ra khi BN không thể cử động được trong một thời gian dài. Máu càng ứ đọng trong TM, huyết khối càng dễ hình thành. Nguy cơ dẫn đến HKTMS gia tăng trong các trường hợp sau: - Ít vận động: Mọi lý do như bệnh tật, chấn thương, thói quen nghề nghiệp, thói quen sinh hoạt, hành trình dài trên máy bay, tàu hỏa và xe hơi... mà cơ thể không hoặc ít vận động, đều có thể tăng nguy cơ HKTMS. Vì khi cơ thể ít vận động, máu trong TM sẽ chảy chậm, làm tăng nguy cơ đông máu. - Tĩnh mạch bị tổn thương: Bệnh viêm mạch, hóa trị liệu, đụng dập do chấn thương gây tổn thương ở TM làm tăng nguy cơ bị HKTMS. Ngược lại, chính HKTMS lại có thể làm tổn thương thành TM và làm tăng nguy cơ bị thêm một HKTMS khác trong mạch máu. - Dùng thuốc điều trị là hormone sinh dục nữ: Các thuốc có chứa estrogen khi dùng để điều trị một số bệnh như ung thư, chứng tiền mãn kinh có tác dụng phụ làm cho máu dễ đông hơn, làm tăng nguy cơ bị HKTMS. - Di truyền và mắc phải một số bệnh: BN bị ung thư, nhiễm trùng huyết, suy tim, thai kỳ, dùng thuốc ngừa thai đường uống, béo phì, trên 65 tuổi, các rối loạn đông máu có tính chất di truyền... làm cho máu dễ đông, do đó tăng nguy cơ bị HKTMS. 1.1.2.3. Các vị trí thường gặp của huyết khối tĩnh mạch sâu HKTMS thường xảy ra ở vùng chậu, đùi và cẳng chân nhưng cũng có thể gặp ở tay, ngực hoặc các vị trí khác [49]. Virchow R. nghĩ HKTMS thường xảy ra bên trái, có lẽ là do sự đè ép TM chậu chung bên trái bởi ĐM chậu chung bên phải [37], [101]. Sau đó, May R. và Thurner J. quan tâm đến sự tăng nếp gấp bên trong TM chậu chung bên trái có liên quan đến sự đè ép tái diễn bởi ĐM chậu chung bên phải [37], dẫn đến hội chứng May-Thurner [101]. 79,5% các HKTMS từ khoeo trở lên là ở bên trái [97]. Mặc dù HKTMS bên trái được cho là nổi trội vì lý do nêu trên, tỷ lệ HKTMS bên trái trên bên phải giảm dần từ trên xuống dưới dọc theo hệ thống TM chi dưới. Ở các TM vùng cẳng chân, không có sự khác biệt có ý nghĩa về tần suất HKTMS ở 2 bên chân. So với HKTMS bên trái, thuyên tắc phổi (TTP) thường xảy ra ở BN có HKTMS bên phải hơn. BN có HKTMS bên phải cũng có tỷ lệ TTP nặng cao hơn (p=0,03) và nguy cơ thuyên tắc cao hơn (13,32 ± 1,63 so với 6,05 ± 1,06; p=0,001) [37]. HKTMS chi dưới có thể ở đoạn xa, khi chỉ ảnh hưởng các TM vùng bắp chân (TM sâu vùng cẳng chân), hay ở đoạn gần, khi ảnh hưởng các TM vùng trên gối (từ TM khoeo trở lên) [98], [109]. HKTMS thường khởi đầu ở cẳng chân [91], [98], [109]. Tuy nhiên, phần lớn BN HKTMS có triệu chứng đều là huyết khối đoạn gần [98], [109]. Chỉ 20-30% BN có triệu chứng là huyết khối đoạn xa. Phân biệt huyết khối đoạn gần và đoạn xa đơn độc rất quan trọng, do hầu hết các biến chứng thuyên tắc huyết khối xảy ra đều liên quan đến HKTMS đoạn gần. HKTMS đoạn xa đơn độc thường không gây triệu chứng và hiếm khi gây TTP [91]. 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, diễn tiến tự nhiên của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu Nhận biết được triệu chứng của HKTMS không phải lúc nào cũng dễ dàng. HKTMS chi dưới thường có diễn tiến âm thầm, chỉ có 20-40% BN có xuất hiện triệu chứng. HKTMS chi dưới thường gây triệu chứng sưng, đỏ và đau ở chân bị ảnh hưởng [77], [88]. Bệnh thường xảy ra ở một chân, song cũng có thể bị cả hai chân, cảm giác đau tăng khi co gập chân. Triệu chứng tùy thuộc vị trí và kích thước của huyết khối, bao gồm sưng, đau tức, đau chân nặng hơn lúc đi đứng, cảm giác nóng, da đổi màu xanh hoặc đỏ. Tuy nhiên, hầu hết HKTMS không có triệu chứng, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng thường không đặc trưng để chẩn đoán [79]. Phù một bên chân là dấu hiệu quan trọng chỉ điểm huyết khối ở 70% BN [49]. Các biểu hiện tại chỗ cấp tính và lâu dài của HKTMS: - Đau, sưng, đỏ - Hội chứng hậu huyết khối (Post-thrombotic syndrome) - Loét hoại tử Hình 1.3. Cẳng chân trái sưng, nóng, đau ở bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới * Nguồn: theo Darwood R.J. (2013) [49] Tuy nhiên cũng có trường hợp không có triệu chứng gì ở chân đang bị HKTMS, bệnh ch