Luận án Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TÔ THỊ MAI HOA NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – NĂM 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TÔ THỊ MAI HOA NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP Chuyên ngành : NỘI KHOA Mã số : 9 72 01 07 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHẠM THỊ HỒNG THI GS.TS. PHẠM MINH THÔNG HÀ NỘI –NĂM 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng sau Đại học, Bộ môn Nội Tim Mạch, Học viện Quân Y đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô và đồng nghiệp tại Viện Tim Mạch Quốc Gia, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS. TS. Phạm Thị Hồng Thi và GS.TS. Phạm Minh Thông, những người thầy đã hết lòng dìu dắt và tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi phương pháp nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi chân thành cảm ơn PGS. TS. Nguyễn Oanh Oanh, cùng các thầy cô đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quí báu cho tôi. Tôi thật sự xúc động và chân thành biết ơn gia đình, đồng nghiệp, bạn bè đã động viên và giúp đỡ tôi mọi mặt để tôi hoàn thành khóa học và công trình nghiên cứu khoa học này. Hà Nội, ngày 6 tháng 9 năm 2018 NCS. Tô Thị Mai Hoa LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Tô Thị Mai Hoa MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các sơ đồ Danh mục các hình Danh mục các biểu đồ DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ACC/AHA American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association (Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ /Hội Tim Mạch Hoa Kỳ) BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) Cho - TP Cholesterol toàn phần CK Creatin-kinase  CLVT Cắt lớp vi tính CRP C-Reactive Protein (Protein C phản ứng) CT Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) ĐM Động mạch ĐMV Động mạch vành Ds Đường kính cuối tâm thu của thất trái DSCT Dual Source Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính hai nguồn phát) ĐTĐ Điện tâm đồ EF Ejection Fraction (Phân số tống máu thất trái) HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HDL High Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao) hs-CRP High sensitivity C-Reactive Protein (Protein C phản ứng độ nhạy cao) IVUS Intravascular Ultrasound (Siêu âm nội mạch) LAD Left Anterior Descending (Động mạch xuống trước trái hoặc động mạch liên thất trước) LCX Left Circumflex (Động mạch mũ) LDL Low Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp) LMCA Left Main Coronary Artery (Thân chung động mạch vành trái) NMCT Nhồi máu cơ tim RCA Right Coronary Artery (Động mạch vành phải) SCAI Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (Hiệp hội tim mạch can thiệp) SV Stroke Volume (Thể tích một nhát bóp) TBMN Tai biến mạch não TG Triglycerid THA Tăng huyết áp TIMI Thrombolysis In Myocardial Infarction (Tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim) TNF Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử u) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1. 1. Phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp đo tại phòng khám 3 1. 2. So sánh một số thông số kỹ thuật các thế hệ máy chụp 32 2. 1. Phân độ đau thắt ngực ổn định theo CCS 41 2. 2. Phân độ khó thở theo NYHA. 42 2. 3. Các giá trị bình thường theo giới tính về kích thước thất trái trên siêu âm 2D theo khuyến cáo của Hiệp hội Siêu âm Mỹ 2015....................... 43 2. 4. Đánh giá BMI áp dụng cho người Châu Á............................................. 43 2. 5. Phân loại Rối loạn lipid máu theo Hội tim mạch Việt Nam 2008.......... 43 2. 6. Nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trước chụp cắt lớp vi tính theo tuổi, giới và các triệu chứng... 49 3. 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.. 63 3. 2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới (n=186) 63 3. 3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện tăng huyết áp, 64 3. 4. Đặc điểm một số chỉ số sinh hoá và chỉ số huyết học 66 3. 5. Một số đặc điểm chỉ số siêu âm tim (n = 175) 68 3. 6. Đặc điểm BMI, hoạt động thể lực và rối loạn lipid máu của đối tượng nghiên cứu 69 3. 7. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ khác (n=186) 71 3. 8. Đặc điểm tổn thương một số cơ quan đích ở 72 3. 9. Đặc điểm chung kết quả cắt lớp vi tính 256 dãy động mạch vành 73 3. 10. Phân bố mức độ hẹp của các nhánh động mạch vành (n=186) 74 3. 11. Đặc điểm tổn thương có ý nghĩa trên các phân nhánh 75 3. 12. Phân bố bệnh nhân theo điểm vôi hoá 75 3. 13. Giá trị chẩn đoán hẹp động mạch vành của 76 3. 14. Giá trị chẩn đoán hẹp thân chung động mạch vành trái 76 3. 15. Giá trị chẩn đoán hẹp nhánh LAD của cắt lớp vi tính 77 Bảng Tên bảng Trang 3. 16. Giá trị chẩn đoán hẹp động mạch vành của cắt lớp vi tính 78 3. 17. Giá trị chẩn đoán hẹp nhánh RCA của cắt lớp vi tính 78 3. 18. Giá trị chẩn đoán tắc mạn tính động mạch vành 79 3. 19. Mối liên quan giữa tuổi, giới với hẹp động mạch vành (n=186) 80 3. 20. Mối liên quan giữa BMI, hoạt động thể lực, tình trạng kiểm soát huyết áp và hẹp động mạch vành 81 3. 21. Mối liên quan giữa thời gian phát hiện tăng huyết áp, 82 3. 22. Mối liên quan giữa biến chứng dầy thất trái, biến chứng đột quỵ não, biến chứng suy thậnvới hẹp động mạch vành 83 3. 23. Mối liên quan giữa Đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hs -CRP tăng với hẹp động mạch vành 84 3. 24. Mối liên quan giữa hút thuốc lá, lạm dụng rượu, hút thuốc lá và lạm dụng rượu đồng thời, tiền sử gia đình mắc động mạch vành với hẹp động mạch vành 85 3. 25. Mối liên quan giữa tuổi, giới và vôi hóa động mạch vành 86 3. 26. Mối liên quan giữa BMI, hoạt động thể lực, kiểm soát huyết áp và với vôi hóa động mạch vành 87 3. 27. Mối liên quan giữa thời gian phát hiện tăng huyết áp, 88 3. 28. Mối liên quan giữa Đái tháo đường, rối loạn lipid máu, 89 3. 29. Mối liên quan giữa hút thuốc lá, lạm dụng rượu, hút thuốc lá và lạm dụng rượu đồng thời, tiền sử gia đình mắc động mạch vành 90 3. 30. Kết quả phân tích đa biến mô hình logistics các yếu tố nguy cơ của hẹp động mạch vành 91 3. 31. Kết quả phân tích đa biến mô hình logistics các yếu tố nguy cơ của vôi hóa động mạch vành 92 3. 32. So sánh khả năng dự báo hẹp động mạch vành trước chụp cắt lớp vi tínhbằng thang điểm Framimgham với kết quả chụp động mạch vành 92 Bảng Tên bảng Trang 3. 33. So sánh khả năng dự báo hẹp động mạch vành trước chụp cắt lớp vi tínhtheo ACC/AHA 2013 với kết quả chụp động mạch vành 93 4. 1. Tỷ lệ bệnh nhân có hẹp động mạch vành có ý nghĩa trong các nghiên cứu bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy. 109 4. 2. Tỷ lệ bệnh nhân theo số nhánh động mạch vành hẹp ở các nghiên cứu khác nhau bằng máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy. 112 4. 3. Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ vôi hoá động mạch vành ở các nghiên cứu khác nhau bằng máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy................................................................................................... 115 4. 4. Giá trị của chụp 256 dãy trong đánh giá tổn thương động mạch vành...................................................................................... 119 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 1. 1. Liên quan giữa tăng huyết áp và bệnh động mạch vành 21 2. 1. Thiết kế nghiên cứu.. 62 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1. 1. Phân đoạn giải phẫu Động mạch vành... 10 1. 2. Minh họa hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy 33 2. 1. Minh họa cách tính hẹp động mạch vành theo phương pháp QCA trên chụp động mạch vành qua da... 48 2. 2. Hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy hai bóng phát tia SOMATOM Definition Flash – Siemen... 56 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3. 1. Tỷ lệ bệnh nhân Đái tháo đường trong nghiên cứu 65 3. 2. Đặc điểm của khó thở, đau ngực 66 3. 3. Đặc điểm bất thường trên điện tâm đồ 67 3. 4. Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn ít nhất 1 thành phần lipid máu 70 3. 5 Phân bố bệnh nhân theo số các yếu tố nguy cơ (tính cả THA) 71 3. 6. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương động mạch vành 74 3. 7. Mối liên quan mức độ vôi hoá động mạch vành với BMI 86 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong. Ước tính trên thế giới (2015) có 110,55 triệu người mắc và 8,92 triệu người tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ. Trong đó tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành chỉ đứng sau đột quỵ não [1]. Tại Việt Nam, bệnh mạch vành đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Tỷ lệ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ trong số các bệnh nhân nhập Viện Tim mạch Quốc gia ngày càng gia tăng: năm 2003: 11,2%, năm 2007: 24% [2]. Năm 2012 bệnh tim thiếu máu cục bộ đứng thứ hai trong mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam [3]. Bệnh mạch vành có nhiều yếu tố nguy cơ đã được chứng minh như: tăng huyết áp, tăng LDL - Cholesterol, giảm HDL - Cholesterol, hút thuốc lá, đái tháo đường, gia đình có người mắc bệnh mạch vành, tuổi và một số yếu tố nguy cơ khác, trong đó tăng huyết áp đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ tiếp diễn và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác. Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành lên ba lần và tăng theo cấp số nhân nếu kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Những người trưởng thành có độ tuổi từ 40 đến 69 tuổi, với mỗi mức tăng huyết áp 20/10 mmHg làm gia tăng nguy cơ tử vong do bệnh động mạch vành lên gấp 2 lần [4]. Chụp động mạch vành qua da được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động mạch vành nhưng là một phương pháp chụp xâm lấn nên có những nguy cơ và một số hạn chế nhất định. Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành tuy không được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhưng nó có thể giải quyết được một số hạn chế của phương pháp chụp động mạch vành qua da trong chẩn đoán các tổn thương của động mạch vành. Các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy như 64 dãy, 128 dãy có thời gian cắt dài, độ phân dải thời gian thấp (160-200ms) nên bệnh nhân phải uống thuốc để kiểm soát nhịp tim. Mặt khác, liều chiếu tia xạ mà bệnh nhân phải chịu là 8-25mSv, chất lượng hình ảnh có thể bị nhiễu do chuyển động của tim và nhịp thở. Máy chụp cắt lớp 256 dãy hai bóng phát tia có thời gian chụp ngắn hơn, độ phân giải thời gian (temporal resolution) và độ phân giải không gian (spatial resolution) cao hơn nên khắc phục được các điểm yếu của các dòng máy khác. Do vậy chất lượng hình ảnh chính xác hơn, bệnh nhân không phải sử dụng thuốc kiểm soát nhịp tim, liều chiếu tia xạ rất thấp, chụp được trên cả những bệnh nhân có rối loạn nhịp tim, không nín thở tốt...Sự ra đời của máy chụp cắt lớp 256 dãy hai bóng phát tia là một tiến bộ mới được áp dụng chụp để chẩn đoán bệnh động mạch vành với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy 2 bóng phát tia để chẩn đoán bệnh động mạch vành và mối liên quan mức độ tổn thương động mạch vành với các yếu tố nguy cơ tim mạch, trong đó có THA. Kết quả cho thấy đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao...và có nhiều ưu điểm hơn so với các máy một nguồn phát. Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu khoa học đề cập tới vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp” nhằm 2 mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính 256 dãy trong chẩn đoán tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát . Xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích với các đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tăng huyết áp 1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp Tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg [5]. Hội Tim mạch học Việt Nam đã đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và phân loại THA năm 2015 bổ sung thêm tiêu chuẩn chẩn đoán THA khi huyết áp (HA) trong giới hạn bình thường ở những người đang sử dụng thuốc chống THA. Bảng 1. 1. Phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp đo tại phòng khám Phân độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Tối ưu <120 Và <80 Bình thường <130 và/hoặc <85 Bình thường cao 130–139 và/hoặc 85–89 THA độ 1 140–159 và/hoặc 90–99 THA độ 2 160–179 và/hoặc 100–109 THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 Và <90 * Nguồn: theo Huỳnh Văn Minh và cs. (2015) [6] Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT. Tiền tăng huyết áp: khi HATT > 120-139 và HATTr > 80-89 mmHg. 1.1.2. Dịch tễ tăng huyết áp THA đang trở thành một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu, ước tính có khoảng gần 1 tỷ người trên thế giới bị THA (2008). Khoảng 40% người trưởng thành được chẩn đoán THA (WHO). Tỷ lệ cao nhất ở châu Phi (46%) và thấp nhất ở Mỹ (35%). THA là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 7,5 triệu người, chiếm khoảng 12,8% tổng số người tử vong do mọi nguyên nhân hàng năm [7]. Một phân tích gộp dựa trên kết quả nghiên cứu tại 90 quốc gia (1995 -2014) cho thấy tỷ lệ THA ở các nước có thu nhập cao thấp hơn so với các nước còn lại (28,5% so với 31,5%). Từ năm 2000 đến năm 2010, ở các nước phát triển tỷ lệ THA mới phát hiện thấp hơn nhưng tỷ lệ điều trị và kiểm soát HA cao hơn so với các nước đang phát triển [8]. Tại Mỹ, tỷ lệ THA ở người trên 18 tuổi là 29,1%, tỷ lệ này tăng theo tuổi, thấp nhất là tuổi 18-39 có tỷ lệ là 7,3%, 40 - 59 tuổi có tỷ lệ là 32,4%, cao nhất là >60 tuổi có tỷ lệ là 65%. Có 82,7% số người quan tâm đến THA nếu đã mắc và 51,8% kiểm soát được HA [9]. Một nghiên cứu ở Trung Quốc (Yang L. và cs: 2016) cho thấy có 24,59% mắc THA. Số THA ở người tuổi từ 60 trở lên chiếm 57,7%, chỉ có 55,76% được điều trị bệnh và chỉ có 30,79% bệnh nhân đạt được HA mục tiêu [10]. Nghiên cứu của Norboo T. và cs. ở Ấn Độ (2015) tỷ lệ THA là 37% THA, nam chiếm 46,9%. Trong quần thể người từ 75 tuổi trở lên, tỷ lệ THA chiếm tới 65,2% [11]. Tại Việt Nam, THA ngày càng gia tăng với tỷ lệ THA ở người trưởng thành (>25 tuổi) từ 11,2% (1992) lên 25,1% (2009), đến năm 2015 là 47,3%. Trong số những người có THA thì không được phát hiện là 39,1% (2015). Có 92,8% được điều trị trong số bệnh nhân THA được phát hiện nhưng chỉ có 31,3% là kiểm soát được HA [12], [13]. Các nghiên cứu cho thấy THA là một yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV, tỷ lệ mắc bệnh ĐMV liên quan chặt chẽ đến mức độ THA, đặc biệt là tăng HA tâm thu. Tỷ lệ THA gặp khá cao trong bệnh lý ĐMV. Nghiên cứu Framingham (Stanley và cs: 1999) cho thấy áp lực mạch đập tăng là yếu tố tiên lượng tử vong do bệnh ĐMV [14]. Nghiên cứu của Peggy và cs. trên 12.031 bệnh nhân nam giới, thời gian theo dõi 25 năm cho thấy nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV tăng với mức HATT/HATTr tăng 10/5 mmHg lần lượt là 1,17 lần và 1,13 lần [15]. Kết quả nghiên cứu của Zuhdi và cs. (2016) có hội chứng ĐMV cấp cho thấy tỷ lệ THA có ở trên 70% bệnh nhân cao tuổi (>65 tuổi) [16]. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tổn thương ĐMV nặng nề hơn so với các bệnh nhân không THA. Natali và cs. (2000) nghiên cứu trên 1.700 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tổn thương 3 nhánh ĐMV gặp nhiều hơn ở bệnh nhân có THA sau khi đã điều chỉnh một số yếu tố như tuổi, giới, triệu chứng đau ngực [17]. Các nghiên cứu cho thấy, kiểm soát HA làm giảm được các biến cố bệnh tim mạch nói chung và bệnh ĐMV nói riêng. Thử nghiệm HOT (Hypertension Optimal Treatment) (Hansson và cs: 1998) cho thấy hạ HA làm giảm các biến cố tim mạch. Tỷ lệ các biến cố tim mạch chính thấp nhất ở mức HATTr trung bình là 82,6 mmHg, tỷ lệ tử vong do tim mạch thấp nhất nếu HATTr trung bình là 86,5 mmHg [18]. Một phân tích dựa trên 29 thử nghiệm cho thấy kiểm soát được HA làm giảm các biến cố tim mạch chính và tử vong ở các nhóm thuốc như chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể agiotensin 1, chẹn beta giao cảm và lợi tiểu [19]. 1.1.3. Phân loại tăng huyết áp THA được chia làm 2 loại: + THA nguyên phát (không có nguyên nhân), chiếm khoảng 95% hầu hết không có nguyên nhân gây THA, chủ yếu liên quan đến các yếu tố nguy cơ như ăn mặn, lười vận động, béo phì, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá. + THA thứ phát (có nguyên nhân) thường gặp do các bệnh lý thận, bệnh lý mạch máu như: hẹp ĐM thận, u tủy thượng thận. 1.1.4. Phân chia giai đoạn tăng huyết áp Theo WHO (1996) thì THA được chia làm 3 giai đoạn: + Giai đoạn I: THA nhưng chưa có dấu hiệu khách quan về tổn thương thực thể cơ quan đích. + Giai đoạn II: THA và có ít nhất một dấu hiệu tổn thương cơ quan đích như: dày thất trái (trên phim XQ, siêu âm tim, điện tim), hẹp toàn thể hay khu trú động mạch võng mạc, Protein niệu (+), tăng nhẹ creatinine huyết tương, xơ vữa động mạch (trên phim XQ, siêu âm). + Giai đoạn III: THA kèm theo có các dấu hiệu tổn thương cơ quan đích mức độ nặng. Ở tim biểu hiện là cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim. Trên não là bệnh não do THA, thiếu máu não thoáng qua, tai biến mạch máu não. Tổn thương mắt gồm: đáy mắt (xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phù gai thị). Trên thận: suy thận, creatinine máu tăng cao. Ở các mạch máu là tắc mạch, phình tách mạch máu [5]. 1.1.5. Tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy nếu bệnh nhân không được kiểm soát tốt HA thì nguy cơ tổn thương cơ quan đích tăng gấp nhiều lần so với những bệnh nhân được kiểm soát tốt HA. Các bệnh lý kèm theo liên quan tỷ lệ mắc và tử vong như: xơ vữa mạch máu, đột quỵ não, suy tim, suy thận gia tăng với mức độ cao của HA tâm thu và HA tâm trương. Biểu hiện tổn thương của THA trên 5 cơ quan đích sau: * Tổn thương trên tim: Suy tim và bệnh ĐMV là hai biến chứng chính, là nguyên nhân gây tử vong cao nhất đối với THA. Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái. Để đối phó sức cản ngoại biên nên gia tăng sức co bóp làm công tim tăng lên và vách cơ tim dày ra. Dần dần suy tim trái và với khó thở khi gắng sức, hen tim hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi. X - quang và điện tim có dấu dày thất trái. Bệnh mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình, nhồi máu cơ tim (NMCT) hoặc loạn nhịp tim. Điện tim có hình ảnh biến đổi ST, xuất hiện sóng Q hoại tử. Siêu âm tim phát hiện dày thất trái, rối loạn vận động vùng tim * Tổn thương trên não: Nhũn não, xuất huyết não, TBMN thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú kéo dài, không quá 24 giờ hoặc bệnh não do THA với các triệu chứng như lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật, nôn, nhức đầu dữ dội. Chẩn đoán dựa trên chụp cắt lớp vi tính với hình ảnh ổ giảm tỷ trọng (với nhồi máu não) hoặc tăng tỷ trọng (với xuất huyết não). * Tổn thương trên thận: Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh. Xơ thận gây tình trạng suy thận dần dần. Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch (ĐM) thận gây THA ác tính. Ở giai đoạn 2 của THA có tổn thương thận vi thể như Albumin niệu vi thể, Protein niệu, ure hoặc creatinine máu tăng nhẹ (1,2-2 mg%). Tổn thương thể hiện trên lâm sàng tương ứng với giai đoạn 3 gồm Creatinine huyết tương tăng rõ (> 2mg%), suy thận. Ở giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ Renin và angiotensine II trong máu gây cường aldosterone thứ phát, suy thận nặng nề dẫn đến cần phải điều trị thay thế thận như lọc máu chu kì, ghép thận * Tổn thương trên mạch máu: Tổn thương các mạch máu lớn thể hiện rõ nét ở giai đoạn 3 của THA với bệnh cảnh phình tách ĐM chủ, tắc ĐM ngoại bi