Luận án Nghiên cứu một số đặc điểm mạch máu và đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Quân y 103

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ NGỌC THẮNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MẠCH MÁU VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KỸ THUẬT KHÂU NỐI MẠCH MÁU TRONG GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ NGỌC THẮNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MẠCH MÁU VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KỸ THUẬT KHÂU NỐI MẠCH MÁU TRONG GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. LÊ ANH TUẤN 2. PGS.TS. PHẠM QUANG VINH HÀ NỘI - 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Vũ Ngọc Thắng, nghiên cứu sinh khóa 2015 - Học viện Quân Y, chuyên ngành Ngoại thận và tiết niệu, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Lê Anh Tuấn và PGS.TS Phạm Quang Vinh. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3. Các kết quả trình bày trong luận án là trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Hà Nội, ngày 08 tháng 03 năm 2023 Vũ Ngọc Thắng LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Sau đại học Học viện Quân Y đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu. Tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Bộ môn - Khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện Quân Y 103, Ban lãnh đạo bệnh viện đa khoa Vinmec đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án của mình. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp những ý kiến sâu sắc, tỷ mỷ, cụ thể cho bản luận án của tôi được ngày càng hoàn thiện. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng với PGS.TS Lê Anh Tuấn và PGS.TS. Phạm Quang Vinh - hai người thầy đã tận tâm giúp đỡ, khích lệ và chỉ bảo đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Trần Văn Hinh, PGS.TS Nguyễn Phú Việt - những người thầy đã chỉ bảo và giúp đỡ để tôi có thể hoàn thành luận án này đúng theo chương trình. Tôi gửi lòng biết ơn sâu sắc tới những người bệnh và người tình nguyện đã tình nguyện tham gia vào nghiên cứu để tôi có thể thực hiện thành công đề tài luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã khích lệ, tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới tứ thân phụ mẫu sinh thành chăm sóc, hết lòng tạo điều kiện cho tôi học tập phấn đấu. Xin cảm ơn Vợ cùng 2 con là tình yêu và sức mạnh đã cổ vũ, động viên, giúp đỡ để tôi có thể chuyên tâm học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 08 tháng 03 năm 2023 Vũ Ngọc Thắng MỤC LỤC Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3 1.1. Giải phẫu thận liên quan đến ghép thận ..................................................... 3 1.1.1. Hình thái thận ...................................................................................... 3 1.1.2. Kích thước thận ................................................................................... 3 1.2. Giải phẫu mạch mạch máu liên quan đến ghép thận ................................. 3 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận liên quan đến ghép thận ............ 3 1.2.2. Đặc điểm giải phẫu mạch máu vùng chậu liên quan đến ghép thận ..... 11 1.3. Các kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận ................................... 16 1.3.1. Khâu nối với động mạch thận ........................................................... 16 1.3.2. Khâu nối với tĩnh mạch thận ............................................................. 22 1.4. Biến chứng mạch máu trong ghép thận ................................................... 29 1.4.1. Biến chứng chảy máu ........................................................................ 29 1.4.2. Hẹp động mạch thận ......................................................................... 30 1.4.3. Huyết khối động mạch thận ghép ..................................................... 31 1.4.4. Huyết khối tĩnh mạch thận ghép ....................................................... 31 1.4.5. Bóc tách động mạch chậu ngoài sau phẫu thuật ............................... 32 1.5. Một số kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước ............. 32 1.5.1. Một số kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài .................... 32 1.5.2. Một số kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước ..................... 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 38 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 38 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ........................................................... 38 2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 38 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................... 39 2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................ 39 2.3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận .............................................. 39 2.3.2. Các đặc điểm thận ghép, mạch máu thận ghép, đặc điểm mạch chậu của người nhận thận ................................................................. 40 2.3.3. Đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong phẫu thuật ghép thận từ người cho sống ............................................................. 43 2.4. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................................ 59 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 59 2.6. Sơ đồ nghiên cứu ...................................................................................... 60 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 61 3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận ..................................................... 61 3.1.1. Giới – Tuổi ........................................................................................ 61 3.1.2. Nguyên nhân suy thận mạn và các bệnh phối hợp............................ 62 3.1.3. Thời gian lọc máu trước ghép ........................................................... 63 3.1.4. Chức năng thận trước ghép qua chỉ số Creatinin và Ure máu .......... 63 3.2. Các đặc điểm thận ghép, đặc điểm mạch máu thận ghép, đặc điểm mạch chậu của người nhận thận .............................................................. 64 3.2.1. Một số đặc điểm của thận ghép, đặc điểm mạch máu thận ghép ...... 64 3.2.2. Một số đặc điểm mạch máu vùng chậu người nhận thận ................. 71 3.3. Đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong phẫu thuật ghép thận từ người cho sống ............................................................................ 73 3.3.1. Kỹ thuật khâu nối mạch máu ............................................................ 73 3.3.2. Đánh giá kết quả................................................................................ 78 Chương 4: BÀN LUẬN ..................................................................................... 96 4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận ..................................................... 96 4.1.1. Giới, tuổi bệnh nhân nhận thận ......................................................... 96 4.1.2. Nguyên nhân suy thận mạn và các bệnh phối hợp............................ 96 4.1.3. Thời gian lọc máu trước ghép ........................................................... 97 4.2. Các đặc điểm thận ghép, đặc điểm mạch máu thận ghép, đặc điểm mạch chậu của người nhận thận .............................................................. 98 4.2.1. Một số đặc điểm của thận ghép, mạch máu thận ghép ..................... 98 4.2.2. Một số đặc điểm mạch máu vùng chậu người nhận thận ............... 105 4.3. Đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong phẫu thuật ghép thận từ người cho sống ................................................................. 107 4.3.1. Kỹ thuật khâu nối mạch máu .......................................................... 107 4.3.2. Đánh giá kết quả.............................................................................. 119 KẾT LUẬN ...................................................................................................... 136 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1. BN Bệnh nhân 2. cs Cộng sự 3. ĐM Động mạch 4. ĐMCN Động mạch chậu ngoài 5. ĐMCT Động mạch chậu trong 6. ĐMMTTD Động mạch mạc treo tràng dưới 7. ĐMMTTT Động mạch mạc treo tràng trên 8. DSA Digital subtraction angiography Chụp động mạch có tiêm thuốc cản quang 9. ĐTĐ Đái tháo đường 10. HA Huyết áp 11. HLA Human Leukocyte Antigen 12. MSCT Multi-slice computed tomography Chụp cắt lớp vi tính đa dãy 13. PTFE Polytetrafluoroethylene 14. RI Resistive index Chỉ số sức cản 15. SD Standard deviation Độ lệch chuẩn 16. SV Systolic velocity Vận tốc dòng chảy 17. TM Tĩnh mạch DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Đặc điểm tuổi và giới theo nhóm ........................................................... 61 3.2. Phân bố bệnh nhân theo các bệnh kết hợp .............................................. 62 3.3. Thời gian lọc máu trước ghép ................................................................. 63 3.4. Xét nghiệm Ure, Creatinine máu của bệnh nhân .................................... 63 3.5. Phương pháp mổ và bên thận lấy ghép ................................................... 64 3.6. Đặc điểm thể tích thận ghép .................................................................... 64 3.7. Đặc điểm số lượng mạch máu thận ghép trên MSCT ............................. 65 3.8. Đặc điểm kích thước mạch máu thận ghép trên MSCT .......................... 66 3.9. Đặc điểm số lượng mạch máu thận ghép sau lấy thận ............................ 67 3.10. Đặc điểm chiều dài mạch máu thận ghép sau lấy thận ........................... 68 3.11. Tương quan số lượng mạch máu thận ghép trên MSCT và sau lấy thận ..... 69 3.12. Số ĐM và TM của thận ghép trên MSCT .............................................. 70 3.13. Số ĐM và TM của thận ghép sau lấy thận ............................................. 70 3.14. Đường kính của ĐM chậu trên siêu âm Doppler .................................... 71 3.15. Đặc điểm thành ĐM chậu sau phẫu tích ................................................. 71 3.16. Liên quan vữa xơ ĐM với tuổi người nhận thận .................................... 72 3.17. Liên quan vữa xơ ĐM với thời gian lọc máu trước ghép ....................... 72 3.18. Các kỹ thuật xử trí mạch máu khi có nhiều động mạch thận .................. 74 3.19. Các kỹ thuật xử trí khi có nhiều tĩnh mạch thận ghép ............................ 75 3.20. Các kỹ thuật xử trí khi tĩnh mạch thận ghép ngắn .................................. 76 3.21. Kỹ thuật khâu nối ĐM thận ghép ............................................................ 77 3.22. Kỹ thuật khâu nối TM thận ghép ............................................................ 77 3.23. Kết quả đánh giá lưu thông động mạch .................................................. 78 3.24. Kết quả đánh giá lưu thông tĩnh mạch .................................................... 78 Bảng Tên bảng Trang 3.25. Kết quả đánh giá thận ghép tại bàn mổ ................................................... 78 3.26. Thời gian có nước tiểu tại bàn mổ theo đặc điểm mạch máu ................. 80 3.27. Thời gian có nước tiểu tại bàn mổ theo KT khâu nối mạch máu .................. 80 3.28. Thời gian khâu nối với đặc điểm mạch máu ........................................... 81 3.29. Thời gian khâu nối liên quan kỹ thuật khâu nối ĐM .............................. 81 3.30. Thời gian khâu nối mạch máu và phẫu thuật ......................................... 82 3.31. Thời gian rút dẫn lưu, thời gian lưu sonde tiểu và nằm viện sau phẫu thuật ............................................................................................... 82 3.32. Diễn biến số lượng nước tiểu theo dõi sau ghép theo số ĐM thận ghép .... 83 3.33. Theo dõi lượng nước tiểu trung bình sau mổ ......................................... 83 3.34. Chỉ số Ure, Creatinin của thận sau ghép ................................................. 84 3.35. Đánh giá chức năng thận qua chỉ số Creatinin ........................................ 84 3.36. Tương quan nồng độ Ure, Creatinin sau ghép liên quan tới đặc điểm số lượng ĐM ........................................................................................... 85 3.37. Tương quan nồng độ Ure, Creatinin liên quan tới kỹ thuật khâu nối động mạch ............................................................................................... 85 3.38. Kết quả siêu âm Doppler ĐM thận ghép................................................. 88 3.39. Kết quả siêu âm Doppler liên quan đến kỹ thuật khâu nối ĐM thận ghép ... 89 3.40. Liên quan giữa kết quả chức năng thận với số ĐM nối ghép ................. 93 3.41. Liên quan giữa kết quả chức năng thận với kỹ thuật khâu nối ĐM .................. 94 3.42. Kết quả chung sau theo dõi ..................................................................... 95 4.1. Các điểm khác biệt giữa 2 hố chậu ....................................................... 108 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biều đồ Trang 3.1. Nguyên nhân suy thận mạn của đối tượng nghiên cứu ........................... 62 3.2. Vị trí đặt thận ghép .................................................................................. 73 3.3. Tình trạng bài tiết nước tiểu của thận ghép sau khi tưới máu trở lại ...... 79 3.4. Tình hình khám định kỳ và theo dõi bệnh nhân ...................................... 87 3.5. Sự thay đổi trở kháng ĐM (RI và tốc độ dòng chảy (SV) thận ghép qua các thời điểm theo dõi....................................................................... 89 3.6. Sự thay đổi nồng độ Ure qua các thời điểm theo số động mạch thận ghép ...... 90 3.7. Tương quan nồng độ Ure sau ghép liên quan tới kỹ thuật khâu nối mạch máu ................................................................................................. 91 3.8. Thay đổi nồng độ Creatinin ở các thời điểm theo số ĐM thận ghép ............... 91 3.9. Tương quan nồng độ Creatinin sau ghép liên quan tới kỹ thuật khâu nối mạch máu .......................................................................................... 92 3.10. Kết quả chức năng thận ghép qua các thời điểm theo dõi ....................... 92 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Các động mạch trong thận và phân thùy thận ............................................ 4 1.2. Phân loại và tần suất mỗi kiểu cấp máu cho thận ...................................... 7 1.3. Sự thông nối của các nhánh tĩnh mạch bên trong thận. ............................. 9 1.4. Phân loại động mạch chậu trong theo Adachi ......................................... 13 1.5. Khâu nối tận-tận động mạch thận-động mạch chậu trong ....................... 16 1.6. Khâu nối tận-bên động mạch thận-động mạch chậu ngoài ...................... 16 1.7. Khâu nối tận - bên động mạch thận vào động mạch chậu chung. ........... 17 1.8. Khâu nối động mạch thận-động mạch chủ kiểu tận-bên ......................... 17 1.9. Kỹ thuật tạo mạch máu kiểu nòng súng ................................................... 18 1.10. Kỹ thuật cắm lại một ĐM nhỏ từ các cực vào ĐM chính của thận .............. 19 1.11. Các động mạch thận được nối tận – tận với các nhánh tận của động mạch chậu trong. ....................................................................................... 20 1.12. Khâu nối tận-tận động mạch phụ thận ghép- động mạch thượng vị dưới .... 20 1.13. Cầu nối mạch máu PTFE ......................................................................... 21 1.14. Hình ảnh miệng nối ĐM thận ghép vào mạch nhân tạo .......................... 22 1.15. Khâu nối tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài kiểu tận-bên ............... 23 1.16. Khâu nối TM thận với tĩnh mạch chậu chung kiểu tận-bên .................... 23 1.17. Khâu nối tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chủ dưới kiểu tận-bên ............... 24 1.18. Hai miệng nối tĩnh mạch, hai miệng nối động mạch ............................... 25 1.19. Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận tạo kiểu cuộn tròn ................................ 26 1.20. Mô phỏng kỹ thuật làm dài TM thận tạo kiểu xoắn ốc ............................ 27 1.21. Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận tạo kiểu xoắn ốc ................................... 27 1.22. Hình mô phỏng kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch chậu ................................ 28 2.1. Đường mổ Gibson bên phải ..................................................................... 44 2.2. Bộc lộ ĐM chậu ngoài và TM chậu ngoài ............................................... 45 Hình Tên hình Trang 2.3. Chuẩn bị miệng nối tĩnh mạch chậu ngoài .............................................. 45 2.4. Miệng nối tĩnh mạch ................................................................................ 47 2.5. Miệng nối động mạch ............................................................................... 48 2.6. 2 miệng nối ĐM thận ghép với ĐM chậu ngoài ...................................... 50 2.7. Khâu nối lại một động mạch nhỏ từ các cực vào động mạch chính của thận kiểu tận – bên .................................................................................... 51 2.8. Thận ghép sau tái tưới máu ...................................................................... 53 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận là một phương pháp điều trị thay thế thận cho những bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối. So với phương pháp lọc máu ngoài thận, bệnh nhân được ghép thận có nhiều ưu điểm là không bị phụ thuộc hàng tuần ở bệnh viện, có chất lượng sống tốt hơn. Ngoài ra ghép thận có thể thay thế cả chức năng nội tiết và ngoại tiết của thận. Mặt khác, về lâu dài, chi phí cho ghép thận thấp hơn so với các biện pháp còn lại. Bởi vậy, đây thực sự là một lựa chọn ưu việt cho các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối [1], [2]. Ca phẫu thuật ghép thận thành công đầu tiên trên thế giới vào năm 1954 tại Boston (Hoa Kỳ) do Murray và Meril thực hiện, rất nhiều quốc gia đã tiến hành triển khai phương pháp này và đã đạt kết quả tốt [2]. Mỗi năm trên thế giới có trên 100.000 trường hợp ghép tạng, trong đó ghép thận chiếm gần 70%, tỷ lệ sống thêm trên 1 năm và 5 năm từ 85-90% [3]. Tại Việt Nam, tháng 6 năm 1992 ca ghép thận đầu tiên được tiến hành tại Bệnh Viện Quân Y 103 - Học Viện Quân y và từ đó đến nay, sau 30 năm thực hiện, ghép thận đã được phát triển một cách rộng rãi với nhiều bệnh viện được Bộ y tế công nhận đủ điều kiện thực hiện ghép thận, trong đó tại các Bệnh viện lớn như: Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trung Ương Huế, Bệnh Viện Nhi Trung Ương ghép thận đã trở thành một phẫu thuật thường quy [3]. Phẫu thuật mạch máu đóng vai tr