Luận án Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======== CAO MINH TIỆP NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG NỐI MÁY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======== CAO MINH TIỆP NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG NỐI MÁY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. Bùi Tuấn Anh 2. PGS.TS. Phạm Văn Bình HÀ NỘI - 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình khoa học nào khác. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Tác giả luận văn Cao Minh Tiệp MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ APR Cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdominoperineal resection) AR Cắt trước (Anterior resection) ASA Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) CA19-9 Cacbonhydrate Antigen 19-9 CEA Carcino Embryonic Antigen CT-scan Cắt lớp vi tính (Computer Tomography) CS Cộng sự LAR Cắt trước thấp (Low antrerior resection) M Di căn (Metastasis) MRI Cộng hưởng từ (Magnetic Radio Imaging) N Hạch (Node) PTNS Phẫu thuật nội soi PTV Phẫu thuật viên T Khối u (Tumour) TME Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision) UICC Liên minh kiểm soát ung thư quốc tế (Union International Control Cancer) UTBMT Ung thư biểu mô tuyến UTĐTT Ung thư đại trực tràng UTTT Ung thư trực tràng WHO Tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization) Xquang Chụp Xquang DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1: Chỉ số BMI cơ thể của bệnh nhân UTTT 56 3.2: Tiền sử nội khoa và ngoại khoa 57 3.3: Phân loại bệnh nhân theo hiệp hội gây mê Hoa Kỳ 57 3.4: Triệu chứng thực thể 58 3.5: Chỉ số macker ung thư 59 3.6: Vị trí u qua nội soi 60 3.7: Kết quả giai đoạn của U trên chẩn đoán hình ảnh 62 3.8: Thời gian phẫu thuật 63 3.9: Khoảng cách cắt dưới u, trên u, miệng nối 65 3.10: Một số kỹ thuật phẫu thuật được thực hiện 66 3.11: Loại máy cắt và số lượng máy cắt được sử dụng 67 3.12: Tai biến trong mổ 69 3.13: Liên quan giữa giới tính và thời gian phẫu thuật 69 3.14: Liên quan giữa giới tính và tai biến trong mổ. 70 3.15. Liên quan giữa BMI với thời gian phẫu thuật 70 3.16: Liên quan giữa chỉ số BMI và tai biến trong mổ. 71 3.17: Liên quan giữa vị trí khối u và thời gian phẫu thuật 71 3.18: Liên quan giữa vị trí u và tai biến trong mổ 72 3.19. Liên quan giữa vị trí khối u và thời gian phẫu thuật 72 3.20: Liên quan giữa kích thước u và tai biến trong mổ 73 3.21: Liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u với thời gian phẫu thuật 73 3.22: Liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u và tai biến trong mổ. 74 3.23: Liên quan giữa vị trí u và mở thông hồi tràng 74 3.24: Liên quan giữa vị trí u và thao tác thăm trực tràng xác định vị trí u trong mổ 75 3.25: Liên quan giữa giới tính và số troca đặt trong mổ 76 3.26: Liên quan giữa một số yếu tố với kỹ thuật di động ĐT góc lách 76 3.27. Liên quan giữa vị trí u và số lượng stapler cắt đầu dưới 77 3.28: Biến chứng sớm 78 3.29: Thời gian dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch sau mổ 78 3.30: Thời gian trung tiện lần đầu sau mổ 79 3.31: Thời gian đại tiện lần đầu sau mổ 79 3.32: Biến chứng muộn và di chứng sau mổ 80 3.33: Khả năng phục hồi sức khỏe tại thời điểm 3 tháng sau mổ 81 3.34: Liên quan giữa giai đoạn bệnh với tình trạng sống còn của bệnh nhân 83 3.35: Số hạch di căn 83 3.36: Loại tế bào ung thư 84 3.37: Giai đoạn theo TNM sau phẫu thuật 85 3.38: Tỷ lệ tái phát và di căn 85 3.39: Kết quả sống còn 86 4.1: Vị trí u trong mổ 99 4.2. Phân loại mắc độ nặng của xì miệng nối theo ISGRC 123 4.3. Tỷ lệ rò miệng nối trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu của các tác giả khác 123 4.4. So sánh với một số kết quả nghiên cứu của các tác giả khác 128 4.5. So sánh thời gian sống thêm trung bình trong một số nghiên cứu 129 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1: Đặc điểm phân bố theo tuổi 55 3.2: Phân bố số lượng bệnh nhân ung thư trực tràng theo giới. 56 3.3: Triệu chứng cơ năng 58 3.4: Xét nghiệm Xquang phổi 59 3.5: Hình ảnh đại thể khối u trực tràng. 60 3.6: Mức độ xâm lấn khối u theo chu vi trực tràng 61 3.7: Số lượng trocar sử dụng trong mổ 63 3.8: Vị trí u quan sát trong mổ 64 3.9: Kích thước u (đường kính lớn nhất) dưới giải phẫu đại thể 64 3.10: Các phương pháp phẫu thuật 65 3.12: Đường lấy bệnh phẩm 68 3.11: Kết quả phẫu thuật 80 3.12: Đường biểu diễn tỷ lệ sống còn toàn bộ theo thời gian 81 3.13: Thời gian sống tích lũy theo giai đoạn TNM 82 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Giới hạn ống hậu môn trực tràng 3 1.2. Động mạch cấp máu cho trực tràng 4 1.3. Tĩnh mạch trực tràng 5 1.4. Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng 6 1.5. Mạc trước thần kinh hạ vị và các mạc vùng chậu 7 1.6. “Mặt phẳng thần thánh” của Heald 8 1.6. Hình ảnh u trực tràng trên CT 15 1.7. Hình ảnh u trực tràng và hạch mạc treo trực tràng trên MRI 16 2.1: Dàn phẫu thuật nội soi ổ bụng của hai bệnh viện 37 2.2: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi cơ bản 37 2.3: Tư thế bệnh nhân 38 2.4: Vị trí kíp PTNS cắt trực tràng 38 2.5: Vị trí đặt trocarts 39 2.6: Tạo phẫu trường phẫu thuật khâu tử cung vào thành bụng 39 2.7: Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và bộc lộ niệu quản trái và bó mạch sinh dục trái 40 2.8: Đại tràng sigma được cột và giữ bằng gạc tạo phẫu trường phẫu tích khoang vô mach 41 2.9: Bóc tách mặt sau trực tràng phía trước dây thần kinh hạ vi 42 2.10: Các mạch mạc treo và dây thần kinh hạ vị được bảo tồn 43 2.11: Bóc tách thành bên và mặt trước trực tràng 43 2.12: Cắt rời trực tràng bằng Stapler nội soi 44 2.13: Mỏm cụt trực tràng sau khi cắt 44 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng là bệnh ác tính biểu hiện bằng sự tăng sinh các tế bào bất thường ở trực tràng và có khả năng xâm lấn hoặc di căn đến các cơ quan khác trong cơ thể. Trong đó, ung thư biểu mô tuyến trên chiếm 90% và hay gặp ở người trên 65 tuổi. Theo số liệu thống kê của GLOBOCAN năm 2018, UTĐTT có số ca mắc mới là 1,8 triệu ca và 881.000 ca tử vong ước tính, chiếm khoảng 1/10 trường hợp mắc và tử vong do ung thư. Bệnh thường gặp tại các quốc gia phát triển, với các yếu tố nguy cơ chủ yếu là chế độ sinh hoạt, ăn uống, điều kiện sống khác nhau và yếu tố di truyền. Tại Việt Nam, UTĐTT đứng thứ tư ở nam giới và thứ hai ở nữ giới về tỷ lệ mắc mới và tử vong do các bệnh ung thư ác tính. Theo các thống kê gần đây, mỗi năm nước ta ghi nhận gần 9000 ca mắc mới và không ngừng tăng lên qua từng năm. Dự đoán đến năm 2025 UTĐTT là ung thư phổ biến thứ hai tại Việt Nam tính chung cho cả hai giới [1],[2],[3],[4]. Xu hướng điều trị UTTT hiện nay là điều trị đa mô thức bao gồm: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, điều trị đích. Việc lựa chọn một phương thức hoặc kết hợp nhiều phương thức còn tùy thuộc vào: giai đoạn bệnh, toàn trạng, các yếu tố nguy cơ. Trong đó, phẫu thuật đóng một vai trò quan trọng nhất, đặc biệt là trong điều trị triệt căn. Trải qua gần một thế kỷ, phẫu thuật điều trị UTTT đã cải thiện được kết quả về mặt ung thư nhưng vẫn đối mặt với tỷ lệ biến chứng cao do hạn chế của phẫu thuật mở cũng như dụng cụ phẫu thuật làm cho chất lượng sống và tính thẩm mỹ không được chú trọng [5],[6],[7],[8],[9]. Phẫu thuật nội soi lần đầu được áp dụng vào năm 1990 để điều trị UTĐTT và cho thấy nhiều lợi ích hơn so với mổ mở như: giảm mất máu, hồi phục nhanh, ít đau sau phẫu thuật, quan trọng nhất chính là kết quả ung thư học tương đương với mổ mở nên PTNS điều trị UTTT nhanh chóng được chấp nhận [7],[8],[9],[10],[11]. Tuy nhiên, trong thời gian đầu PTNS cắt bỏ UTTT còn gây ra nhiều tranh cãi: vì tính không linh hoạt của các dụng cụ nội soi, kinh nghiệm của các phẫu thuật viên, các dụng cụ cắt nối tiêu hóa chưa phù hợp và đặc biệt là kết quả về mặt ung thư học so với mổ mở chưa được đánh giá một cách kỹ lưỡng. Do đó, nhiều nghiên cứu lớn đã được tiến hành để chứng minh các lợi ích và kết quả lâu dài của PTNS trong điều trị UTTT so với mổ. Ngoài ra, khoa học công nghệ ngày càng phát triển làm cho chất lượng hình ảnh trong PTNS được nâng cao, các dụng cụ trong PTNS, cũng như các máy cắt nối tiêu hóa được chế tạo linh hoạt phù hợp, các phẫu thuật viên ngày càng được đào tạo bài bản, cùng với đó là việc thay đổi các yếu tố kỹ thuật để cải thiện kết quả trong gần 30 năm qua đang cho thấy PTNS sẽ là xu hướng của phẫu thuật trong điều trị ung thư trực tràng và PTNS cắt toàn bộ mạc treo trực tràng được coi là phẫu thuật chuẩn trong điều trị UTTT [12],[13],[14],[15],[16],[17],[18]. Tại Việt Nam, PTNS cắt nối máy điều trị UTTT đã được thực hiện ở nhiều các bệnh viện trên cả nước với bằng chứng là có nhiều công trình nghiên cứu đã công bố để đánh giá kết quả về tính khả thi và lợi ích của PTNS trong cắt nối máy điều trị UTTT [19],[20],[21],[22],[23]. Tuy nhiên, hầu như chưa có nghiên cứu nào đề cập đến những yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả điều trị của phương pháp này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng” với 2 mục tiêu: 1. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật của phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy. 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Giải phẫu và mạc treo trực tràng Sơ lược về giải phẫu trực tràng 1.1.1.1. Các mốc giải phẫu cơ bản Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, dài khoảng 12 – 15cm, tiếp nối phía trên với đại tràng sigma (ngang mức đốt sống S3), phía dưới tiếp nối với ống hậu môn. Phần trên phình to chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài khoảng 10 – 12cm. Phần dưới hẹp lại để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 2 – 3cm. Hình 1.1. Giới hạn ống hậu môn trực tràng *Nguồn: F.H. Netter (2016) [26] Trực tràng được chia làm 3 phần tính từ mép hậu môn: 1/3 trên > 10-15cm; 1/3 giữa > 5-10cm và 1/3 dưới 0 – 5cm. Điểm lật lên của phúc mạc ở nam cách rìa hậu môn khoảng 7 – 9cm, ở nữ khoảng 5 – 7,5cm so với bờ hậu môn, là mốc quan trọng để phân chia UTTT trên và dưới, cũng như đưa ra chỉ định phẫu thuật cắt trước hoặc trước thấp. Ở người trưởng thành, thành trực tràng bao gồm: lớp niêm mạc, hạ niêm mạc và lớp cơ. Lớp cơ bao gồm những thớ cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài [24],[25]. 1.1.1.2. Mạch máu - thần kinh – dẫn lưu limpho của trực tràng + Mạch máu: Động mạch: Động mạch trực tràng trên xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới, tưới máu cho phần trên trực tràng. Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch hạ vị, tưới máu cho phần dưới trực tràng. Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn và các cơ thắt. Hình 1.2. Động mạch cấp máu cho trực tràng *Nguồn: F.H. Netter (2016) [26] Động mạch cùng giữa xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp máu cho phần bóng trực tràng. Lưu ý: thường có vùng mặt sau bóng trực tràng ít được cấp máu hơn, đây là vị trí nguy cơ của miệng nối trong phẫu thuật cắt trước thấp [24],[25]. Tĩnh mạch trực tràng: Tĩnh mạch trực tràng trên dẫn lưu máu từ 1/3 trên và 1/3 gữa trực tràng về hệ thống tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch trực tràng giữa dẫn lưu máu từ 1/3 dưới trực tràng về tĩnh mạch chậu trong. Do hệ thống tĩnh mạch nối thông với nhau vì vậy UTTT thấp có thể phát tán qua hệ thống cửa và tuần hoàn hệ thống [24],[25]. Hình 1.3. Tĩnh mạch trực tràng *Nguồn: F.H. Netter (2016) [26] Bạch mạch: Cuống trên: nhận bạch huyết của bóng trực tràng, đổ vào nhóm hạch động mạch trực tràng trên (hạch Mondor) và các nhóm hạch động mạch sigma, rồi tới hạch động mạch mạc treo tràng dưới. Cuống giữa: nhận bạch huyết của phần dưới trực tràng, đổ vào nhóm hạch động mạch trực tràng giữa và động mạch hạ vị (hạch Gerota) Cuống dưới: gồm 2 vùng: vùng chậu hông đổ vào các hạch nằm dọc các động mạch cùng bên và vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nông trong tam giác Scarpa. Hình 1.4. Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng *Nguồn: F.H. Netter (2016) [26] + Thần kinh: Thần kinh chi phối cho trực tràng được đảm nhiệm bởi đám rối thần kinh hạ vị dưới. Đám rối này gồm các nhánh thần kinh giao cảm xuất phát từ L1-L3 và các nhánh đối giao cảm xuất phát từ S2-S4 [24]. Khi phẫu thuật cắt trực tràng trong ung thư, nếu không bảo tồn được thần kinh sẽ để lại biến chứng rối loạn chức năng tiết niệu, sinh dục do các dây giao cảm, phó giao cảm kiểm soát trương lực cơ bàng quang – niệu đạo, các tạng cương và phóng tinh [27],[28]. 1.1.1.3. Liên quan trực tràng Cân Denonvilliers (vách trực tràng – tiền liệt tuyến ở nam, vách trực tràng – âm đạo ở nữ): nằm trước cân riêng trực tràng, chạy từ túi cùng bàng quang trực tràng trên sàn chậu tại vùng trung tâm gần đáy chậu. Ở nữ, vách trực tràng âm đạo được tạo thành bởi cấu trúc nhiều lớp nằm sát âm đạo chứa những sợi fiber từ âm đạo và phần dưới của tử cung [24],[25]. Mặt sau trực tràng: liên quan đến mặt trước xương cùng, được phủ bởi mạc chậu thành được gọi là mạc Waldeyer và được tăng cường bởi mạc cùng trực tràng giúp duy trì góc trực tràng ống hậu môn [24]. Hình 1.5. Mạc trước thần kinh hạ vị và các mạc vùng chậu *Nguồn: F.H. Netter (2016) [26] Dây chằng bên trực tràng: ở hai bên giúp cố định trực tràng vào thành chậu bên, trong dây chằng chứa động mạch trực tràng giữa và thần kinh tự động [25]. 1.1.2. Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng: được đề cập đến bởi Heald năm 1982, là tổ chức bọc xung quanh trực tràng dưới phúc mạc. Mạc treo trực tràng dày hơn ở mặt sau bên và mỏng hơn ở phía trước, càng xuống thấp càng mỏng dần và kết thúc ở ngay trên cơ nâng. Bên trong mạc treo trực tràng chứa mô mỡ, mạch máu, thần kinh và hạch lympho; là cấu trúc có ý nghĩa quan trọng xâm lấn tại chỗ của UTTT thấp. Mạc treo trực tràng chia làm 3 phần: 1/3 trên ít quan trọng do ung thư phần này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp; 1/3 giữa rất phát triển lên trong phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng giữa cắt toàn bộ mạc treo trực tràng là vô cùng quan trọng; 1/3 dưới trực tràng mạc treo sẽ ngày càng mỏng dần và sẽ biến mất ở chỗ nối với ống hậu môn và hiếm khi có hạch lên có thể bảo tồn cơ thắt mà không ảnh hưởng đến kết quả về mặt ung thư. Khoang vô mạch nằm giữa lá thành và lá tạng của mạc chậu, đây là mặt phẳng phẫu tích trong phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng nhằm đảm bảo tính toàn vẹn của mạc riêng trực tràng, cũng như làm giảm thiểu tối đa sự tái phát của UTTT [29]. Hình 1.6. “Mặt phẳng thần thánh” của Heald Nguồn: R.J. Heald (1998) [29] 1.2. Dich tễ học và giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1.2.1. Dịch tễ học ung thư đại trực tràng 1.2.1.1. Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng trên thế giới: Theo GLOBOCAN năm 2018 có 18,1 triệu ca mắc mới và 9,6 triệu ca tử vong do UTĐTT. Một trong 5 nam và một trong 6 nữ trên toàn thế giới có thể bị ung thư trong suốt cuộc đời của họ, một trong 8 nam và một trong 11 nữ sẽ chết vì căn bệnh này, tổng số người còn sống trong vòng 5 năm được chẩn đoán ung thư ước tính là 43,8 triệu người. Trong đó UTĐTT đứng thứ 3 với 1.800.977 ca mắc chiếm 10,2% các bệnh ung thư nói chung. Còn tính riêng cho giới thì UTĐTT đứng thứ 4 ở nam giới chiếm 10,9% và thứ 2 ở nữ giới với 9,5% [2]. 1.2.1.2. Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng ở Việt Nam: Theo GLOBOCAN 2018, ở Việt Nam 2018 có 164.671 ca ung thư mới, 114.871 ca tử vong vì ung thư và hơn 300.000 bệnh nhân đang sống chung với ung thư. Trong đó UTĐTT đứng thứ 4 ở nam chiếm 8,4% và thứ 2 ở nữ với 9,6%. Ước tính đến năm 2025 đây sẽ là loại ung thư phổ biến thứ 2 tại Việt Nam tính chung cho cả 2 giới [2],[4]. 1.2.2. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1.2.2.1. Bảng đặc điểm bệnh học các loại ung thư biểu mô đại trực tràng Phân loại ung thư biểu mô đại trực tràng theo Tổ chức y tế thế giới năm WHO 2010 [30]. Ung thư biểu mô tuyến NOS 8140/3 Ung thư biểu mô tuyến trứng cá dạng sàng 8201/3 Ung thư biểu mô thể tủy 8510/3 Ung thư biểu mô vi nhú 8265/3 Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3 Ung thư biểu mô tuyến răng cưa 8213/3 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3 Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3 Ung thư biểu mô tế bào hình thoi, NOS 8032/3 Ung thư biểu mô vảy, NOS 8070/3 Ung thư biểu mô không biệt hóa 8020/3 Ung thư trực tràng có mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến thông thường [1],[31],[32]. 1.2.2.2. Đại thể, vi thể, độ biệt hóa và tiến triển của UTTT Đại thể gồm: Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng trực tràng, bề mặt sần sùi, chia nhiều thùy, múi, tổ chức mủn, dễ chảy máu và ít di căn hơn các thể khác. Thể loét: tổn thương là một ổ loét ăn sâu vào thành ruột, bờ ổ loét phát triển gồ lên, sần sùi, xu hướng phát triển sâu vào các lớp thành ruột, lan rộng ra chu vi của thành ruột, tỷ lệ di căn hạch cao. Thể thâm nhiễm hay thể chai: tổn thương lan tỏa, không rõ ranh giới, mật độ cứng, hình dạng phẳng hoặc hơi nhô khỏi bề mặt, đôi khi có loét nông. U thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày [1],[31],[32]. Vi thể: Ung thư biểu mô tuyến: chiếm tỷ lệ trên 90%, được tạo thành bởi các tế bào biểu mô dạng trụ hoặc dạng cột với sự biệt hóa ở các mức độ khác nhau. Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi, nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào và có những phân bào bất thường, nhiều hạt nhân không đều, thay đổi hình thái và số lượng của nhiễm sắc thể, bào tương ưa bazơ. Các tế bào ung thư phá vỡ màng đáy, xâm nhập mô đệm, xâm lấn vào thành trực tràng, lan tràn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu [1],[31]. Ung thư biểu mô tuyến nhầy: chiếm khoảng 10% các khối UTTT. Là loại ung thư biểu mô với lượng chất nhầy nằm ngoài tế bào chiếm lớn hơn 50% tổng lượng chất nhầy của khối u. Thường thấy các đám chất nhầy với kích thước khác nhau, một số tế bào u nằm riêng rẽ hoặc thành từng nhóm, có chỗ hình thành tuyến rải rác, lẫn trong các đám chất nhầy lớn. Tổ chức y tế thế giới có chia thêm ung thư biểu mô tế bào nhẫn chiếm 4% tổng số ubg thư biểu mô tuyến nhầy. Ung thư biểu mô tế bào nhẫn có chất nhầy nội bào, đẩy lệch nhân tế bào về một phía. Một số ung thư biểu mô tế bào nhẫn tạo ra u dạng mo cau (linitis plastica), u tràn vào thành ruột nhưng không gây tổn thương niêm mạc [1],[33]. Những ung thư biểu mô tuyến nhầy khác về lâm sàng và bệnh học với những ung thư biểu mô tuyến thông thường. Những u này thường xuất hiện ở những bệnh nhân trẻ. Nói chung những ung thư biểu mô nhầy có tiên lượng xấu [1],[30]. Độ biệt hoá: Biệt hóa cao: tổn thương có sự hình thành các tuyến lớn và rõ ràng với các tế bào biểu mô hình trụ. Biệt hóa vừa: tổn thương chiếm ưu thế trong khối u là trung gian giữa UTBMT biệt hóa cao và UTBMT biệt hóa thấp. Biệt hóa thấp: tổn thương là các tuyến không rõ ràng với các tế bào biểu mô kém biệt hóa [33]. Ngoài ra, AJCC (American Joint Committee on Cancer) 2010 còn phân loại theo độ mô học như sau: Gx: Không đánh giá được độ mô học G1: Biệt hoá cao G2: Biệt hoá vừa G3: Kém biệt hoá G4: Không biệt hoá [30] Yếu tố để đánh giá tiên lượng bệnh quan trọng nhất là tình trạng mô bệnh học sau mổ (kể cả bệnh nhân có điều trị tiền phẫu hay không) bao gồm: mức độ xâm lấn của khối u so với thành trực tràng; tình trạng hạch di căn và đặc điểm di căn xa, các diện cắt [32],[33],[34]. Tiến triển ung thư trực tràng: Xâm lấn tại chỗ: Đầu tiên, ung thư nằm khu trú ở niêm mạc, sau đó xâm lấn ra ngoài theo thứ tự từ lớp niêm mạc, lớp cơ, thanh mạc. Tiếp đến, khối