Luận án Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN TIẾN LINH NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHÔNG VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN TIẾN LINH NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHÔNG VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG Chuyên ngành : CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ TẠO HÌNH Mã số : 62 72 01 29 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHẠM ĐĂNG NINH HÀ NỘI – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. TP. Hồ Chí Minh, tháng 02 năm 2018 Tác giả luận án NGUYỄN TIẾN LINH MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 AO Arbeitsgemeinschaft fuer Osteosynthesefragen 2 ASIF Association for the Study of Internal Fixation 3 BN Bệnh nhân 4 BV Bệnh viện 5 BV CTCH Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình 6 7 CĐN ĐNTCC Cố định ngoài Đinh nội tủy có chốt 8 ĐNT Đinh nội tủy 9 KHX Kết hợp xương 10 MTS Màn tăng sáng 11 PHCN Phục hồi chức năng 12 PTV Phẫu thuật viên 13 SIGN Sugical Implant Generation Network 14 TMMDM Tắc mạch máu do mỡ 15 TNGT Tai nạn giao thông 16 TNLĐ Tai nạn lao động 17 18 19 TNSH TXĐ T/H Tai nạn sinh hoạt Thân xương Đùi Trường hợp 20 21 22 1/3 T 1/3 G 1/3 D 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới DANH MỤC BẢNG BẢNG TÊN BẢNG TRANG Bảng 2.1. Tiêu chuẩn phân loại kết quả điều trị theo Larson – Bostman 54 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại kết quả PHCN theo Ter-schiphort [103]. 56 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính. 58 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi. 58 Bảng 3.3. Thời gian từ tai nạn đến khi được phẫu thuật. 60 Bảng 3.4. Phân loại gãy TXĐ theo Winquist và Hansen. 61 Bảng 3.5. Tổn thương kết hợp. 62 Bảng 3.6. Đường kính ĐNT được sử dụng. 64 Bảng 3.7. Chiều dài ĐNT được sử dụng. 64 Bảng 3.8. Cố định vít chốt nhóm đóng ĐNT mổ kín. 65 Bảng 3.9. Cố định vít chốt nhóm đóng ĐNT mổ mở ổ gãy. 65 Bảng 3.10. Thời gian phẫu thuật. 68 Bảng 3.11. Diễn biến tại vết mổ. 70 Bảng 3.12. Kết quả phục hồi giải phẫu nhóm mổ kín. 70 Bảng 3.13. Kết quả phục hồi giải phẫu nhóm mổ mở ổ gãy. 71 Bảng 3.14. Thời gian đánh giá kết quả xa. 72 Bảng 3.15. Thời gian có can bắc cầu. 73 Bảng 3.16. Thời gian liền xương trên X-Quang. 74 Bảng 3.17. Tình trạng sẹo vết mổ. Bảng 3.18. Tình trạng đau khớp gối, khớp cổ chân. 80 Bảng 3.19. Chiều dài chi gãy so với bên lành. 80 Bảng 3.20. PHCN gấp gối. 81 Bảng 3.21. PHCN duỗi gối. 81 Bảng 3.22. PHCN khớp cổ chân. 82 Bảng 3.23. PHCN khớp háng. 82 Bảng 3.24. Kết quả liền xương ổ gãy. 83 Bảng 3.25. Kết quả PHCN chung theo Ter-schiphort. 84 DANH MỤC HÌNH BẢNG TÊN BẢNG TRANG Hình 1.1. Giải phẫu thân xương đùi 3 Hình 1.2. Giải phẫu đầu trên xương đùi [54] 4 Hình 1.3. Thân xương đùi [54] 5 Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang thân xương đùi [22] 5 Hình 1.6. Giải phẫu phần mềm vùng đùi 8 Hình 1.7. Di lệch khi gãy 1/3 trên thân xương đùi [71] 11 Hình 1.8. Di lệch khi gãy 1/3 giữa thân xương đùi [71] 11 Hình 1.9. Di lệch khi gãy 1/3 dưới thân xương đùi [71] 12 Hình 1.10. Vị trí xương gãy 13 Hình 1.11. Hình thái gãy xương 14 Hình 1.12. Phân loại của Winquist và Hansen 15 Hình 1.13. Các loại khung cố động ngoài 19 Hình 2.1. Thông số kỹ thuật đinh nội tùy có chốt 40 Hình 2.2. Bộ dụng cụ khoan mềm sử dụng khí trơ nén. 42 Hình 2.3. Đinh, vít chốt và dụng cụ chốt. 42 Hình 2.4. Tư thế nằm nghiêng của bệnh nhân sau khi vô cảm. 43 Hình 2.5. Đường rạch da. 44 Hình 2.6. Dùi lỗ vào ống tuỷ đoạn gãy gần. 45 Hình 2.7. Khoan ống tủy bằng khoan mềm. 45 Hình 2.8. Kiểm tra dưới màn tăng sáng sau nắn xương. 46 Hình 2.9. Thay cây dẫn đường đóng đinh. 47 Hình 2.10. Đóng đinh theo cây dẫn đường. 47 Hình 2.11. Kiểm tra khi chốt đầu xa. 48 Hình 2.12. Kiểm tra màn tăng sáng sau khi chốt. 48 Hình 2.13. Kiểm tra lần cuối màn tăng sáng. 48 Hình 2.14. Hình X.quang sau mổ. 48 Hình 2.15. Dùi lỗ vào ống tuỷ đoạn gãy gần dưới màn tăng sáng. 49 Hình 2.16. Đường rạch da vào ổ gãy. 50 Hình 2.17. Kéo nắn chỉnh ổ gãy xương. 51 Hình 2.18. Khoan ống tủy. 51 Hình 2.19. Đặt khung chốt đoạn gần. 52 Hình 3.1. X-Quang trước mổ X-Quang sau mổ 75 Hình 3.2. X-Quang sau mổ 9 tháng. X-Quang mổ KX- Ghép xương 75 Hình 3.3. X-Quang lành xương sau mổ ghép xương xốp 76 Hình 3.4. Sẹo mổ mềm mại BN 8249CD/14 số thứ tự 82 77 Hình 3.5. Sẹo mổ mềm mại BN mã số 5102CD/14 số thứ tự 94 77 Hình 3.6. Sẹo mổ xấu BN mã số 2618CD/13, số thứ tự 116. 78 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Nguyên nhân chấn thương của nhóm đóng đinh nội tủy mổ kín. 59 Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân chấn thương của nhóm đóng đinh nội tủy mổ mở ổ gãy 59 Biểu đồ 3.3. Số lượng máu truyền trong quá trình 66 phẫu thuật nhóm mổ kín. 66 Biểu đồ 3.4. Số lượng máu truyền trong quá trình 67 phẫu thuật nhóm mổ mở ổ gãy. 67 Biểu đồ 3.5. Thời gian nằm viện nhóm mổ kín. 69 Biểu đồ 3.6. Thời gian nằm viện nhóm mổ mở ổ gãy. 69 Biểu đồ 3.7. Chu vi đùi gãy so với bên lành nhóm mổ kín. 79 Biểu đồ 3.8. Chu vi đùi gãy so với bên lành nhóm mổ mở ổ gãy. 79 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương gây gãy xương đùi là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất ở tuổi lao động, nguyên nhân thường do tai nạn giao thông và lao động. Những năm gần đây, cùng với sự gia tăng của các phương tiện giao thông, sự phát triển của các ngành công nghiệp và xây dựng, tỷ lệ gãy xương đùi cũng ngày càng tăng với mức độ tổn thương ngày càng nặng nề và phức tạp hơn. Đối với gãy kín thân xương đùi ở người lớn, chỉ định mổ gần như là tuyệt đối. Nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật đã được áp dụng như kết xương bằng đinh nội tủy Kuntscher, kết xương bằng nẹp vít, kết xương nẹp khóa và hiện nay phương pháp điều trị phổ biến nhất là đóng đinh nội tủy có chốt. Đối với những gãy thân xương đùi không vững, kết xương bằng đinh nội tủy có chốt có nhiều ưu điểm như cố định ổ gãy vững chắc, chống được di lệch xoay, di lệch chồng ngắn nên có thể áp dụng với các hình thái đường gãy khác nhau. Đặc biệt so với kết xương nẹp vít, đinh nội tủy tôn trọng tối đa sức ép sinh lý tại ổ gãy và cho phép người bệnh có thể tập vận động sớm, thúc đẩy quá trình liền xương diễn ra nhanh hơn. Xu hướng phẫu thuật can thiệp tối thiểu trong chấn thương chỉnh hình cũng được áp dụng ngày một rộng rãi như phẫu thuật nội soi khớp, phẫu thuật thay khớp háng với đường mổ nhỏ và phẫu thuật kết xương kín không mở ổ gãy. Vào những năm 1970, sự ra đời của máy X-Quang tăng sáng, khoan ống tủy mềm là cơ sở để kỹ thuật đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy được áp dụng rộng rãi tại châu Âu và sau đó nhanh chóng được phát triển đến các quốc gia khác. Ưu điểm của phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy là hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn, bảo vệ tối đa nguồn mạch máu nuôi xương tại ổ gãy, sang chấn do phẫu thuật ít, giảm tối đa lượng máu mất, nhờ vậy mà tỷ lệ liền xương và phục hồi chức năng tốt cao hơn hẳn so với kết xương kinh điển. Tuy vậy phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy thân xương đùi cũng có những đòi hỏi bắt buộc về trang thiết bị, kỹ thuật nắn chỉnh như phải có bàn mổ chỉnh hình và máy X-Quang tăng sáng để có thể kéo nắn chỉnh kín và những dụng cụ hỗ trợ cho nắn chỉnh kín và đóng đinh, bắt vít chốt. Thêm vào đó đối với mỗi loại đinh nội tủy thì quy trình kỹ thuật đóng đinh kín cũng có những điểm không giống nhau. Mặt khác thời gian phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy kín thân xương đùi thường kéo dài hơn mổ mở, nên tuy có nhiều ưu điểm nhưng nhiều phẫu thuật viên cũng không chọn phương pháp này. Trong những năm vừa qua tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi đã áp dụng phương pháp điều trị gãy thân xương đùi bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt, nắn chỉnh kín không mở ổ gãy với đinh nội tủy rỗng nòng của hãng Jiagsu Jinlu bước đầu cho thấy kết quả khá tốt. Tuy nhiên chưa có một quy trình đóng đinh nội tủy kín được qui định thống nhất cho các phẫu thuật viên. Để nâng cao chất lượng điều trị loại tổn thương phức tạp này, vấn đề đặt ra là xây dựng một quy trình điều trị cho phù hợp với đặc điểm tổn thương và hoàn cảnh thực tế ở bệnh viện. Vì thế chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng” nhằm hai mục tiêu: 1. Xây dựng qui trình đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy có sự trợ giúp của màn tăng sáng. 2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy và so sánh với phương pháp đóng đinh có chốt có mở ổ gãy. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẨU VÀ SINH CƠ HỌC VÙNG ĐÙI 1.1.1. Giải phẫu học xương đùi Hình 1.1. Giải phẫu thân xương đùi Nguồn : theo Nguyễn Quang Quyền (2008) [24]. Xương đùi là xương dài nhất và nặng nhất cơ thể. Thân xương đùi (TXĐ) có hình trụ và hơi cong lồi ra trước ngoài. Nhìn thẳng từ phía trước, TXĐ nghiêng ra ngoài, phía đầu trên thân xương cách xa đường giữa cơ thể hơn so với đầu dưới. Góc nghiêng này ở nữ lớn hơn ở nam, nhìn chung khác nhau giữa người này với người khác. Chiều dài trung bình của xương đùi người Việt Nam là 38cm [32]. Phần đầu trên xương đùi bao gồm chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé. Cổ xương đùi nối chỏm đùi với TXĐ, dài khoảng 5cm, rộng dần từ phía chỏm đến TXĐ. Cổ xương đùi tạo với TXĐ một góc gọi là góc cổ thân. Góc cổ thân trung bình ở người trưởng thành trong khoảng từ 1300 – 1350, ở nữ nhỏ hơn ở nam. Mấu chuyển lớn ở mặt ngoài có thể sờ thấy dưới da, có hình tứ giác, nhô lên từ chỗ nối giữa cổ và TXĐ. Phần sau trên của mấu chuyển lớn hướng lên trên và vào trong. Mặt trong của phần này, nơi gần với mặt sau cổ xương đùi có một hố gọi là hố mấu chuyển hay hố ngón tay, là nơi bám của cơ bịt ngoài. Mấu chuyển bé nằm ở mặt sau dưới chỗ nối giữa cổ và TXĐ, là nơi bám của cơ thắt lưng chậu. Mấu chuyển bé không sờ được dưới da [32]. Hình 1.2. Giải phẫu đầu trên xương đùi [54] TXĐ được bao bọc xung quanh bởi các cơ vùng đùi nên không thể sờ được xương đùi dưới da. TXĐ nhỏ ở đoạn giữa và lớn dần về hai phía đầu, nhất là ở đầu dưới. Trục của TXĐ tạo một góc khoảng 100 so với trục thẳng đứng và khoảng 50 – 70 so với trục của xương chày. Hình 1.3. Thân xương đùi [54] Ống tủy xương đùi: Ống tủy xương đùi tương đối thẳng và có hình đồng hồ cát, hẹp một đoạn dài khoảng 8 - 10cm ở đoạn 1/3 giữa (1/3 G) và 1/3 giữa tiếp giáp 1/3 trên (1/3 T). Đây là đoạn mà khi gãy xương có thể chọn phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy (ĐNT) Kuntscher kinh điển. Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang thân xương đùi [22] Về phía 2 đầu xương, ống tủy loe rộng dần ra, vì thế với gãy xương ở đoạn 1/3 dưới (1/3 D) TXĐ không thể kết xương bằng đóng ĐNT Kuntscher vì không chống được di lệch xoay. Phương pháp điều trị phù hợp nhất với đoạn này là kết xương bằng ĐNT có chốt hoặc dùng nẹp vít. Như vậy hình thể ống tủy có liên quan chặt chẽ đến vấn đề lựa chọn phương tiện để KHX vững chắc khi điều trị gãy xương [22], [23]. 1.1.2. Hệ thống mạch máu nuôi xương đùi 1.1.2.1. Đặc điểm mạch máu nuôi xương TXĐ được cung cấp máu từ các động mạch qua những lỗ nuôi xương dọc theo đường ráp, các mạch máu này xuất phát từ các động mạch xuyên, nhánh của động mạch đùi sâu. Cấu trúc mạch máu nuôi TXĐ: - Hai động mạch nuôi xương là các nhánh của động mạch xiên đi vào xương qua lỗ nuôi xương ở bờ sau (đường ráp) đoạn 1/3G TXĐ, sau đó mỗi động mạch lại chia ra hai nhánh đi dọc theo ống tủy ra hai đầu xương và ra vỏ xương, cấp 50 – 70% tổng lượng máu nuôi xương đùi, nuôi dưỡng 2/3 trong của vỏ thân xương, toàn bộ hệ thống xoang mạch máu trong ống tủy. - Các động mạch hành xương và đầu xương, cấp 20 – 40% tổng lượng máu nuôi xương, vùng chi phối chủ yếu là ở hành xương và đầu xương. Hai nguồn này thông nhau ở người trưởng thành. - Mạch máu màng xương được tách ra từ các mạch trong cơ, cung cấp 10 – 30% lượng máu nuôi xương, nuôi dưỡng 1/3 ngoài vỏ xương. Ba hệ thống mạch máu nuôi xương này tiếp nối nhau rất phong phú, hoạt động có tính bù trừ và bổ trợ nhau. Với hệ thống mạch nuôi như vậy, khi gãy TXĐ mà không di lệch nhiều thì tuần hoàn nuôi dưỡng xương ít bị ảnh hưởng, nếu ổ gãy di lệch lớn thì hệ thống mạch máu tủy xương sẽ bị tổn thương. Vì vậy, trong quá trình kết hợp xương (KHX) phải chọn loại phương tiện kết xương vừa phù hợp về giải phẫu, lại vừa ít gây tổn thương các nguồn nuôi dưỡng xương. Do đó ĐNT đảm bảo được những yêu cầu trên. Trong kết xương bằng ĐNT, đặc biệt là đóng ĐNT kín thì hệ thống mạch máu ở màng xương gần như được bảo toàn nguyên vẹn. Đó là những điều kiện sinh học cơ bản giúp cho quá trình liền xương xảy ra nhanh hơn các phương pháp kết xương bên trong khác như nẹp vít. Tuy nhiên, khi kết xương bằng ĐNT đặc biệt là những trường hợp có khoan ống tủy thì sẽ làm tổn thương hệ thống mạch máu trong lòng tủy. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây của Kessler S. B. và cs cho thấy rằng khoan ống tủy sẽ làm tổn thương hệ thống mạch máu trong lòng tủy và tổn thương này phục hồi hoàn toàn sau 3 tuần [68]. Ảnh hưởng của nẹp vít đối với hệ thống mạch máu cốt mạc Ảnh hưởng của khoan ống tủy: a. khoan ống tủy, b. không khoan ống tủy Hình 1.5. Ảnh hưởng của nẹp vít và khoan ống tủy đến mạch máu nuôi dưỡng xương [80] 1.1.2.2. Giải phẫu mạch máu vùng đùi Động mạch đùi xuất phát từ động mạch chậu ngoài khi đi đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn, đổi tên thành động mạch đùi. Động mạch đùi đi ở mặt trước đùi và đi vào trong dần dần, sau đó chui qua vòng gân cơ khép đổi tên thành động mạch khoeo. Động mạch chính nuôi dưỡng đùi là động mạch đùi sâu. Đây là nhánh lớn nhất của động mạch đùi, động mạch cung cấp máu cho xương đùi là các động mạch xuyên xuất phát từ động mạch đùi sâu [32]. Thường có 4 nhánh động mạch xuyên, từ động mạch đùi sâu xuyên qua cơ khép lớn, để cung cấp máu cho xương đùi và cơ vùng đùi sau, các nhánh động mạch xuyên chui vào đoạn ống tủy ở đoạn 1/3G và 1/3T của TXĐ, để tạo thành một mạng lưới mạch máu tủy xương cung cấp máu nuôi cho tủy xương và 2/3 trong của vỏ xương. Thần kinh ngồi (thần kinh tọa) sau khi đi qua vùng mông tiếp tục đi xuống đùi và nằm sau cơ khép lớn, trước cơ nhị đầu đùi. Như vậy thần kinh ngồi chạy dọc phía sau đùi và được bảo vệ bởi các khối cơ khá an toàn, nên rất ít bị tổn thương khi gãy xương đùi [7], [32]. 1.1.3. Hệ thống mô mềm vùng đùi Hình 1.6. Giải phẫu phần mềm vùng đùi Nguồn : theo Browner. (2009) [41]. Bao bọc quanh xương đùi là các khối cơ dày và có lực co kéo mạnh nhất cơ thể nên khi xương đùi gãy, sự co kéo của các cơ tạo nên những di lệch đặc trưng cho đoạn gãy. Chính vì vậy, khi gãy xương đùi rất khó nắn chỉnh, khó cố định vững chắc và dễ xảy ra tình trạng di lệch thứ phát. Mặt khác, khi nhiễm khuẩn sẽ tạo nên nhiều ngóc ngách, khó dẫn lưu triệt để. Bó mạch thần kinh đùi chạy ở mặt trước trong của đùi làm cản trở đối với các phẫu thuật thông thường trên xương. Khu đùi sau có nhiều cơ và có dây thần kinh hông to chạy ở chính giữa. 1.1.4. Đặc điểm về sinh cơ học của xương đùi Cấu trúc của xương đùi có những điểm đặc biệt, nhờ đó xương đùi có độ bền vững cao, chịu được lực tỳ nén của trọng lượng cơ thể và lực co kéo của các cơ bao quanh. Xương đùi cong theo mặt phẳng đứng dọc đồng thời so le với cổ xương đùi làm cho xương đùi tăng thêm độ bền vững, chịu được tải trọng từ các lực ép dọc theo trục xương. Theo Muller M.E. hình thái cấu trúc đặc biệt với những đường xoắn cho phép phân bố đều lực tải trọng từ các lực tỳ nén dọc theo thân xương và tạo ra sự cân bằng của các lực xoay quanh trục xương. Do đó khi kết xương phải phục hồi hoàn hảo các đường xoắn của xương nhằm tăng hiệu quả phân bố lực tác động lên ổ gãy. Một khi ổ gãy nắn chỉnh không hết di lệch, sẽ dẫn đến sự phân bố lực tại ổ gãy không đều, lâu ngày có thể dẫn đến gãy đinh, gãy nẹp do mỏi.Theo Schneider, Allgower đối với gãy thân xương, phương pháp kết xương bằng ĐNT là tốt nhất vì nó dàn đều các lực tác động lên thân xương [69], [74]. GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI Gãy TXĐ được định nghĩa là gãy từ bờ dưới mấu chuyển bé đến trên lồi cầu xương đùi và được chia ra: gãy 1/3 trên, gãy 1/3 giữa và gãy 1/3 dưới. Nguyên nhân, cơ chế chấn thương và tổn thương phối hợp Do chấn thương: + Cơ chế chấn thương trực tiếp: thường do TNGT và TNLĐ như xe đụng trực tiếp vào đùi, ngã xe cán qua, cây ngã, tường sập đè, mảnh bom đạn trúng trực tiếp vào đùi xương thường bị gãy ngang, hoặc có mảnh rời, nếu nặng hơn có thể gãy nát nhiều mảnh. + Cơ chế chấn thương gián tiếp: thường do lực xoắn vặn, uốn bẻ hay nén ép như vấp té và xoay ngoài cẳng chân gây gãy xương đùi ở người già, do TNLĐ, thể dục thể thao hay ngã từ trên cao xuống xương thường gãy chéo hay chéo xoắn. + Cơ chế phức tạp: thường phối hợp 2 cơ chế trực tiếp và gián tiếp. Do bệnh lý: u xương, nang xương, loãng xương Gãy xương ở trẻ sơ sinh: do can thiệp đẻ khó như: thai lớn, ngôi mông phải xoay thai Các tổn thương phối hợp: để làm gãy xương đùi, lực chấn thương rất mạnh, do đó gãy xương đùi thường kèm theo tổn thương các cơ quan khác. Gãy xương kèm trật khớp háng, hoặc gãy cổ xương đùi cùng bên, nhiều khi bỏ sót các tổn thương này. Để tránh bỏ sót, phải khám cẩn thận khớp háng và khung chậu, tất cả các trường hợp gãy xương đùi, chụp X-Quang phải thấy rõ khớp háng, ở tư thế chân xoay trong 150-200 để thấy rõ cổ xương đùi. 1.2.2. Tổn thương giải phẫu Có thể gặp gãy TXĐ ở đoạn 1/3 T, 1/3 G hoặc 1/3 D. Đường gãy cũng rất đa dạng: gãy ngang, gãy chéo, hoặc xoắn vặn. Khi gãy ở đoạn 1/3 trên xương đùi: phía trung tâm bị các cơ chậu hông mấu chuyển, cơ mông kéo dạng, xoay ngoài, cơ thắt lưng chậu kéo ra trước. Đoạn ngoại vi bị các cơ khu trước và khu sau đùi kéo lên trên, các cơ khép đùi kéo khép vào trong. Hai đoạn chồng lên nhau và tạo thành góc mở vào trong ra sau, tạo hình ảnh quai lồi ra trước và ra ngoài. Hình 1.7. Di lệch khi gãy 1/3 trên thân xương đùi [71] Khi gãy ở đoạn 1/3 giữa: các đoạn xương gãy bị các cơ kéo di lệch như gãy 1/3 T, nhưng mức độ di lệch mở góc ít hơn do đoạn trung tâm có một số cơ khép đối lại một phần lực cơ dạng. Hình 1.8. Di lệch khi gãy 1/3 giữa thân xương đùi [71] Khi gãy ở đoạn 1/3 dưới: đoạn trung tâm vừa bị các cơ khép và các cơ dạng đối lực nhau nên ít di lệch. Đoạn ngoại vi bị hai cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài kéo ra sau và bị các cơ tứ đầu đùi, ụ ngồi cẳng chân kéo lên. Vì thế khi gãy ở 1/3 D xương đùi thường di lệch trục tạo góc mở ra trước và ra ngoài. Đầu xương gãy trung tâm chọc xuống vào túi hoạt dịch cơ tứ đầu đùi, đầu xương gãy ngoại vi gập ra sau. Đây chính là nguyên nhân gây ra biến chứng tổn thương bó mạch khoeo. Trong chấn thương gãy TXĐ, do lực chấn thương rất mạnh nên tổ chức cơ bị bầm dập, nếu gãy hở do hỏa khí thì cơ dập nát rộng lớn. Mạch máu, thần kinh cũng có thể bị tổn thương, nhất là gãy ở đoạn 1/3 D xương đùi [26]. Hình 1.9. Di lệch khi gãy 1/3 dưới thân xương đùi [71] 1.3. PHÂN LOẠI GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI Phân loại gãy xương là nhằm mục đích xác định độ vững và không vững của kiểu gãy xương và đưa ra tiên lượng cho điều trị, phân loại không làm thay đổi phương pháp điều trị bằng ĐNT có chốt, nhưng có ý nghĩa rất quan trọng trong vấn đề chọn vị trí chốt, chốt đoạn gãy gần, gãy xa, hay chốt cả 2 đoạn [41], [45], [71]. 1.3.1. Phân loại theo tổn thương phần mềm Dựa theo phân loại của Osstern và Tscherne (1984), phân loại này chia gãy xương kín thành 4 độ từ nhẹ đến nặng: Độ 0: gãy xương không tổn thương mô mềm hoặc tổn thương nhẹ không đáng kể, thường là gãy xương do cơ chế gián tiếp không di lệch hoặc di lệch ít. Độ 1: gãy xương có xây xát da