Luận án Nghiên cứu rối loạn nhịp tim bằng các phương pháp thăm dò điện tim không xâm nhập ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot

ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC ĐOÀN CHÍ THẮNG NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2014 ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC ĐOÀN CHÍ THẮNG NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT Chuyên ngành: NỘI - TIM MẠCH Mã sô: 62 72 01 41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. TS. NGUYỄN CỬU LONG 2. TS. NGUYỄN TÁ ĐÔNG HUẾ - 2014 Lời Cảm Ơn Tôi xin chân thành cảm ơn với tất cả lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban Giám đốc Đại học Huế; Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung Ương Huế đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu sinh tại Đại học Huế. Ban Đào tạo Sau đại học Đại học Huế, Ban Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Dược Huế, Ban Chủ nhiệm Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế, Ban Giám đốc Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế, Ban Chủ nhiệm khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế, Ban Chủ nhiệm khoa CDHA-TDCN Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được thực hiện luận án này. GS.TS. Cao Ngọc Thành, Hiệu trưởng trường đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án. GS.TS. Huỳnh Văn Minh, Trưởng Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế là một người thầy mẫu mực để thế hệ sau noi theo và luôn là động lực phấn đấu trên con đường sự nghiệp của tôi. TS. Nguyễn Cửu Long, Phó Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế là người thầy trực tiếp hướng dẫn luận án, tận tình giúp đỡ hướng dẫn và động viện tôi trong quá trình thực hiện luận án. TS. Nguyễn Tá Đông, Phó Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế là người thầy trực tiếp hướng dẫn luận án, tận tình giúp đỡ hướng dẫn và động viện tôi trong quá trình thực hiện luận án. TS. Lê Quang Thứu, Phó Khoa Ngoại Lồng ngực Tim mạch, Bệnh viện Trung Ương Huế đã tận tình giúp đỡ hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện luận án. BSCKII. Lê Thị Yến, Trưởng Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế, đã động viên và tạo nhiều điều kiện thuận lợi hoàn thành tốt luận án này. ThS.BS. Lê Bá Minh Du, Trưởng Khoa CĐHA-TDCN Bệnh viện Trung Ương Huế đã tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện luận án này. ĐD. Nguyễn Thị Oanh, phụ trách phòng thăm dò tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế đã nhiệt tình hỗ trợ tiến hành các kỹ thuật điện tâm đồ không xâm nhập trên bệnh nhân. Các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ, Thạc sĩ, Bác sĩ chuyên khoa cấp II, bác sĩ, cử nhân thuộc Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế, Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế, Khoa CĐHA-TDCN Bệnh viện Trung Ương Huế đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi khi tiến hành nghiên cứu. Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế đã giúp đỡ nhiều tài liệu và thông tin quý giá. Tất cả bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân tham gia nghiên cứu, những người đã cộng tác nhiệt tình và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu. Tôi luôn ghi nhớ sự quan tâm, thương yêu, chăm sóc và dạy dỗ của Cha Mẹ, sự sẽ chia và ưu ái cho tôi những tình cảm ấm áp, những lời động viện của anh chị em trong gia đình cùng bạn bè thân hữu. Tôi không quên những lòng yêu thương chân thành và những chia sẽ khó khăn mà Vợ và con đã dành cho tôi trên con đường khoa học. Một lần nữa, tôi xin trân trọng và tỏ lòng biết ơn đến tất cả. Huế, tháng 10 năm 2014 Đoàn Chí Thắng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào. Nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Tác giả luận án ĐOÀN CHÍ THẮNG MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các sơ đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 1. Tính cấp thiết .......................................................................................... 1 2. Ý nghĩa khoa học .................................................................................... 2 3. Ý nghĩa thực tiễn ..................................................................................... 3 4. Mục tiêu của đề tài .................................................................................. 3 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4 1.1. Tổng quan tứ chứng Fallot ................................................................... 4 1.2. Điều trị tứ chứng Fallot ........................................................................ 5 1.3. Sinh lý bệnh ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot ... 8 1.4. Diễn tiến bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot ................................................................................................. 12 1.5. Rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn ....................... 12 1.6. Các phương pháp điện tim không xâm nhập ..................................... 16 1.7. Các công trình nghiên cứu liên quan đến đề tài ................................. 33 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 39 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 39 2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................... 39 2.3. Phương pháp xử lý số liệu ................................................................. 59 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 62 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 62 3.2. Rối loạn nhịp tim và các phương pháp điện tim, điện thế muộn, trắc nghiệm gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ . 68 3.3. Giá trị dự báo rối loạn nhịp tim của các phương pháp điện tim không xâm nhập ................................................................................ 85 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 92 4.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân tứ chứng Fallot ............................... 92 4.2. Rối loạn nhịp tim và thông số các phương pháp điện tim, trắc nghiệm gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ ......... 98 4.3. Giá trị dự báo rối loạn nhịp tim của các phương pháp điện tim không xâm nhập .............................................................................. 115 KẾT LUẬN .................................................................................................. 122 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 124 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC: (American College of Cardiology): Trường môn tim mạch Hoa Kỳ. AHA (American Heart Association): Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ. BMI (Body Mass Index): chỉ số khối cơ thể. BSA (Body surface area): Diện tích da bề mặt cơ thể. BTNT: Biến thiên nhịp tim. ĐTM: Điện thế muộn. EDVRV (End diastolic volume of the right ventricular): Thể tích thất phải cuối tâm trương. ESC (European Society of Cardiology): Hiệp hội tim mạch Châu Âu. HF (High frequency): Tần số cao HFQRSd (The QRS duration based on the filtered high frequency signal): Thời gian phức bộ QRS tần số cao được lọc (tính bằng ms). LAHFd (Low amplitude portion at the end of QRS cycle): Thời gian của phần cuối QRS tần số cao mà biên độ < 40µV (tính bằng ms) L hở phổi: chiều dài dòng hở phổi. LF (Low frequency): tần số thấp. NTTN: Ngoại tâm thu nhĩ NTTT: Ngoại tâm thu thất PT NP: Phẫu thuật đường nhĩ phải PT TP-ĐMP: Phẫu thuật đường thất phải – động mạch phổi RLNT: Rối loạn nhịp tim RLNThất: Rối loạn nhịp thất RMS (40ms) (Root mean square voltage of the last 40msec of the QRS complex): Giá trị trung bình của 40ms sau cùng của phức bộ QRS (µV). rMSSD (The square root of the mean sum of the squares of differences between adjacent NN intervals): Căn bậc hai của trung bình tổng bình phương các khác biệt giữa các khoảng NN. SAECG (Signal-averaged electrocardiography): Điện tim trung bình dấu hiệu SDANN (Standard deviation of the average of NN intervals): Độ lệch chuẩn của trung bình các thời khoảng NN mỗi 5 phút trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ. SDNN (Standard deviation of all NN intervals): độ lệch chuẩn của tất cả các khoảng NN giữa các phức hợp QRS bình thường trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion): Chức năng tâm thu vùng vận động vòng van ba lá trên M mode. Tei2m: chức năng thất trái tính bằng phương pháp Tei mô. Tei3m: chức năng thất phải tính bằng phương pháp Tei mô. TNGS: Trắc nghiệm gắng sức DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Đặc điểm khác nhau giữa điện tim tiêu chuẩn và điện tim có độ phân giải cao ................................................................................ 21 Bảng 1.2. Các thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian ............................ 25 Bảng 2.1.Các thông số được cài đặt cho máy điện tim có độ phân giải cao tại BVTW Huế .............................................................................. 43 Bảng 2.2. Các thông số điện thế muộn .......................................................... 45 Bảng 2.3. Quy ước các vị trí chuyển đạo Holter theo AHA .......................... 47 Bảng 2.4. Phân độ ngoại tâm thu thất theo Lown ......................................... 48 Bảng 2.5. Giá trị bất thường các chỉ số biến thiên nhịp tim theo phổ tần số và phân tích theo thời gian ........................................................... 50 Bảng 2.6. Kết quả chẩn đoán ......................................................................... 60 Bảng 3.1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................ 62 Bảng 3.2: Tỷ lệ theo phương pháp phẫu thuật ............................................... 62 Bảng 3.3: Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng ............................................... 63 Bảng 3.4: Mức độ hở van ba lá ...................................................................... 64 Bảng 3.5: Mức độ hở van động mạch phổi .................................................... 64 Bảng 3.6: Kết quả các thông số hình thái thất phải ........................................ 65 Bảng 3.7: So sánh chức năng thất phải theo phương pháp phẫu thuật, thời gian sau phẫu thuật ....................................................................... 65 Bảng 3.8: Tỷ lệ suy chức năng thất phải theo chỉ số Tei doppler mô ............ 66 Bảng 3.9: Tương quan giữa chức năng thất phải, thất trái và L hở phổi ....... 66 Bảng 3.10: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim ................................................................. 68 Bảng 3.11: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo phương pháp phẫu thuật ................. 69 Bảng 3.12: Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có thời gian phẫu thuật trước và sau 3 năm .................................................................................. 69 Bảng 3.13: Phân loại rối loạn nhịp tim ........................................................... 70 Bảng 3.14: So sánh tỷ lệ RLNT, RLNThất ở nhóm hở van động mạch phổi ..... 70 Bảng 3.15: Tỷ lệ suy chức năng thất phải ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim ..... 71 Bảng 3.16: So sánh chức năng tâm thu thất phải bằng chỉ số Tei mô nhóm có rối loạn nhịp tim ....................................................................... 71 Bảng 3.17: So sánh chức năng tâm thu thất phải bằng chỉ số Tei mô nhóm có rối loạn nhịp thất ...................................................................... 72 Bảng 3.18: Đặc điểm điện tim bề mặt ............................................................ 73 Bảng 3.19: Giá trị trung bình thời gian phức bộ QRS theo phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật .................................................... 74 Bảng 3.20 : Giá trị trung bình thời gian phức bộ QRS ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất. ................................................... 75 Bảng 3.21: Tỷ lệ điện thế muộn dương tính ................................................... 75 Bảng 3.22: Các thông số điện thế muộn ......................................................... 76 Bảng 3.23: Các thông số điện thế muộn ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất................................................................................. 76 Bảng 3.24: Rối loạn nhịp tim trong trắc nghiệm gắng sức ............................ 77 Bảng 3.25: Giá trị trung bình công gắng sức tối đa ...................................... 77 Bảng 3.26: Giá trị trung bình thời gian gắng sức ........................................... 78 Bảng 3.27: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ thời gian theo phương pháp phẫu thuật ................................................................ 79 Bảng 3.28: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ thời gian theo thời gian phẫu thuật ...................................................................... 79 Bảng 3.29: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ tần số theo phương pháp phẫu thuật ............................................................................. 80 Bảng 3.30: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ tần số theo thời gian phẫu thuật .............................................................................. 80 Bảng 3.31: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ thời gian ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim ................................................................... 81 Bảng 3.32: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ thời gian ở bệnh nhân rối loạn nhịp thất .................................................................. 81 Bảng 3.33: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ tần số ở bệnh nhân có rối loạn nhịp tim ....................................................................... 82 Bảng 3.34 : Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ tần số ở bệnh nhân có rối loạn nhịp thất ...................................................................... 82 Bảng 3.35: Mối tương quan giữa phức bộ QRS với EDVRV, L phổi, Tei3m ............................................................................................ 83 Bảng 3.36: Tương quan giữa công gắng sức tối đa, thời gian gắng sức với chức năng thất phải (Tei3m) ......................................................... 84 Bảng 3.37: Tương quan thông số điện thế muộn với thể tích thất phải cuối tâm trương (EDVRV),chức năng thất phải(Tei3m), chiều dài dòng hở phổi (L hở phổi) ........................................................ 84 Bảng 3.38: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào điện thế muộn ..... 86 Bảng 3.39: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp thất dựa vào điện thế muộn ..... 86 Bảng 3.40: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp tim của trắc nghiệm gắng sức ...... 88 Bảng 3.41: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp thất của trắc nghiệm gắng sức ...... 88 Bảng 3.42: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp tim của biến thiên nhịp tim ..... 88 Bảng 3.43: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp thất của biến thiên nhịp tim .... 89 Bảng 3.44: Dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào điện thế muộn và biến thiên nhịp tim/ điện tim 24 giờ ............................................. 89 Bảng 3.45: Dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào điện thế muộn và trắc nghiệm gắng sức ................................................................... 90 Bảng 3.46: Dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào trắc nghiệm gắng sức và biến thiên nhịp tim / Holter điện tim 24 giờ ...................... 90 Bảng 3.47: Dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào biến thiên nhịp tim / Holter điện tim 24 giờ, điện thế muộn, trắc nghiệm gắng sức ... 91 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân độ suy tim theo NYHA ..................................................... 63 Biểu đồ 3.2: Tương quan giữa chức năng thất phải và thất trái. .................... 67 Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa chiều dài dòng hở phổi và chức năng thất phải .... 67 Biểu đồ 3.4: Phân loại rối loạn nhịp thất theo Lown...................................... 68 Biểu đồ 3.5: So sánh chức năng thất phải ở nhóm rối loạn nhịp tim ............. 72 Biểu đồ 3.6: So sánh chức năng thất phải ở nhóm rối loạn nhịp thất ............ 73 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bloc nhánh phải ................................................................ 74 Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân giảm biến thiên nhịp tim ................................. 83 Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa thời gian QRS và chiều dài dòng hở phổi ..... 83 Biểu đồ 3.10:Tương quan giữa thời gian QRS và thể tích thất phải cuối tâm trương ................................................................................................... 84 Biểu đồ 3.11: Đường cong ROC của thời gian phức bộ QRS trong tiên lượng rối loạn nhịp tim ............................................................. 85 Biểu đồ 3.12: Đường cong ROC của thời gian phức bộ QRS trong tiên lượng rối loạn nhịp thất ............................................................. 85 Biểu đồ 3.13: Đường cong ROC các thông số điện thế muộn trong tiên lượng rối loạn nhịp thất ............................................................. 87 DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ Trang Hình 1.1. Đặc điểm giải phẫu của tứ chứng Fallot........................................... 4 Hình 1.2. Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot ............................... 6 Hình 1.3. Thời gian QRS dự đoán nhịp nhanh thất và đột tử do tim. ........... 16 Hình 1.4. Cấu hình của máy điện tim có độ phân giải cao ........................... 20 Hình 1.5. Các phác đồ trắc nghiệm gắng sức trên thảm lăn ........................... 32 Hình 1.6. Phác đồ xe đạp lực kế .................................................................... 32 Hình 2.1: Máy điện tim 6 cần PageWriter Trim III tại BVTW Huế .............. 41 Hình 2.2. Vị trí gắn các điện cực đo điện thế muộn ...................................... 44 Hình 2.3. Hình ảnh máy điện tim độ phân giải cao tại BVTW Huế .............. 45 Hình 2.4. Hệ thống Holter điện tim tại BVTW Huế ...................................... 46 Hình 2.5. Sơ đồ vị trí gắn các điện cực của Holter trên thành ngực ............. 46 Hình 2.6. Trắc nghiệm gắng sức xe đạp lực kế tại BVTW Huế .................... 51 Hình 2.7. Cách mắc các chuyển đạo trong TNGS ........................................ 53 Hình 2.8. Protocol trong thực hiện NPGS ..................................................... 53 Hình 2.9. Hình ảnh máy siêu âm tim tại BVTW Huế .................................... 55 Hình 2.10. Cách đo chỉ số Tei bằng Doppler mô .......................................... 56 Hình 2.11. Cách đo chỉ số TAPSE ................................................................ 57 Hình 2.12. Hình ảnh Doppler mô vòng van bên của van ba lá ..................... 57 Sơ đồ 1.1. Những yếu tố ảnh hưởng đến mức độ hở van động mạch phổi sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot ....................... 9 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết Tứ chứng Fallot là một trong những bệnh tim bẩm sinh có tím phổ biến, chiếm tỷ lệ 1/3500 trẻ em mới sinh, 7-10% các bệnh lý tim bẩm sinh [118]. Tứ chứng Fallot đã được phẫu thuật triệt để lần đầu tiên từ năm 1954 bởi Lillehei [19]. Mặc dù phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot ngày càng hoàn thiện với tỷ lệ sống còn trong 20 năm là trên 90% [36], nhưng với những tồn tại về bất thường huyết động và điện học đã làm gia tăng tỷ