Luận án Nghiên cứu rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất ở bệnh nhân suy tim mạn tính có giảm phân số tống máu thất trái

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN DUY TOÀN NGHI N CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM VÀ RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN TRONG THẤT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH CÓ GIẢM PHÂN SỐ TỐNG MÁU THẤT TRÁI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN DUY TOÀN NGHI N CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM VÀ RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN TRONG THẤT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH CÓ GIẢM PHÂN SỐ TỐNG MÁU THẤT TRÁI Chuy n ng nh: Nội tim mạch M số: 62.72.01.41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC 1. PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh 2. PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu Hà Nội – 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây l công trình nghi n cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực v được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có gì sai sót tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận án Nguyễn Duy Toàn MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3 1.1. Đại cương suy tim giảm phân số tống máu và suy tim phân số tống máu thất trái bảo tồn 3 1.1.1. Định nghĩa suy tim 3 1.1.2. Dịch tễ học suy tim 4 1.1.3. Nguyên nhân suy tim 6 1.1.4. Phân loại suy tim 17 1.1.5. Chẩn đoán suy tim giảm phân số tống máu thất trái và suy tim phân số tống máu thất trái bảo tồn 18 1.2. Cơ chế rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền ở bệnh nhân suy tim 25 1.2.1. Cơ chế rối loạn nhịp tim 25 1.2.2. Cơ chế rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất ở bệnh nhân suy tim. 26 1.3. Tình hình nghiên cứu về rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất ở bệnh nhân suy tim 38 1.3.1. Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim 38 1.3.2. Tình hình nghiên cứu về rối loạn dẫn truyền trong thất ở bệnh nhân suy tim 42 1.3.3. Các nghiên cứu về rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất ở trong nước 46 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHI N CỨU ......... 48 2.1. Đối tượng nghiên cứu 48 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 48 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 50 2.2. Phương pháp nghi n cứu 50 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 50 2.2.2. Các bước tiến hành 50 2.3. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 60 2.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ suy tim và thông số siêu âm tim 60 2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nguy n nhân suy tim 61 2.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán RLN tim v rối loạn dẫn truyền trong thất 63 2.3.4. Tiêu chuẩn xác định một số yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch 66 2.4. Phân tích và xử lí số liệu 67 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHI N CỨU .................................................... 70 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 70 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 70 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu 73 3.2. Rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất ở bệnh nhân suy tim 76 3.2.1. Đặc điểm rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất trên ECG 12 đạo trình 76 3.2.2. Rối loạn nhịp tim qua theo dõi Holter điện tim 24 giờ 80 3.3. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim có giảm phân số tống máu thất trái 88 3.3.1. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. 88 3.3.2. Mối liên quan giữa rối loạn dẫn truyền trong thất với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm 1 94 3.3.3. Mối tương quan, nguy cơ rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền trong thất ở nhóm 1. 96 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 103 4.1. Đặc điểm của chung của các nhóm trong nghiên cứu 103 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của các nhóm 103 4.1.2. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ v đặc điểm cận lâm sàng ở các nhóm 105 4.2. Đặc điểm rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền trong thất ở nhóm suy tim giảm phân số tống máu thất trái 109 4.2.1. Đặc điểm rối loạn dẫn truyền trong thất ở nhóm suy tim giảm phân số tống máu thất trái 110 4.2.2. Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở nhóm suy tim giảm phân số tống máu thất trái 111 4.3. Mối liên quan rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền trong thất với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu thất trái 116 4.3.1. Mối liên quan giữa rối loạn dẫn truyền trong thất với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm suy tim giảm phân số tống máu thất trái 116 4.3.2. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm suy tim giảm phân số tống máu thất trái. 122 KẾT LUẬN .................................................................................................. 136 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 138 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHI N CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ............................................................................ 139 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ AHA/ACC American Heart Association/American College of Cardiology (Trường môn tim mạch Mỹ/Hội tim mạch Mỹ) BCTG Bệnh cơ tim gi n BMI Body mass index (chỉ số khối cơ thể) BMV Bệnh mạch v nh BNP B-type Natriuretic Peptide (peptit lợi niệu týp B) CRT Cardiac Resynchronization Therapy (PhươngPhương pháp tái đồng bộ cơ tim) CRT-D Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillator DADs Delayed afterdepolarizations (Hậu khử cực muộn) ĐMV Động mạch v nh ĐTĐ Đái tháo đường EADs Early afterdepolarizations (Hậu khử cực sớm) EDV End- diastolic Volume (Thể tích cuối tâm trương) ESC European Society of Cardiology (Hội tim mạch châu Âu) ESV End-systolic Volume (Thế tích cuối tâm thu) HDL-c High density lipoprotein cholesterol ICD Implantable Cardioverter Defibrillator (Máy phá rung tự động) LA Left Atrium (đường kính nhĩ trái thì tâm thu) LBBB Left bundle branch block (blốc nhánh trái) LVDd Left ventricular end diastolic diameter (đường kính thất trái cuối tâm trương) LVDs Left ventricular end systolic diameter (đường kính thất trái cuối tâm thu) LVEF Left ventricular ejection fraction (phân suất tống máu thất trái) LVMI Left ventricular mass index (chỉ số khối cơ thất trái) LDL-c Low density lipoprotein cholesterol NSVT Non-sustained ventricular tachycardia (nhanh thất không bền bỉ) NTT Ngoại tâm thu NYHA New York Heart Association PAPs Pulmonary Arterial Pressure systolic (Áp lực động mạch phổi tâm thu) RAA Renin – Angiotensin – Aldosteron (Hệ RAA) RBBB Right bundle branch block (Blốc nhánh phải) RLDT Rối loạn dẫn truyền RLLM Rối loạn lipid máu RLN Rối loạn nhịp SVT Supraventricular tachycardia (nhịp nhanh tr n thất) VNHA YTNC Vietnam National Heart Association Hội tim học mạch Việt Nam Yếu tố nguy cơ DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1: Nguyên nhân gây suy tim ................................................................ 6 Bảng 1.2: tiêu chuẩn chẩn đoán BCTG có tính chất gia đình (Relatives) .... 15 Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham . ....................... 20 Bảng 1.4: Các bất thường tr n si u âm tim thường gặp ở bệnh nhân suy tim theo khuyến cáo của ESC 2012 ..................................................... 22 Bảng 1.5: Phân loại suy tim theo Hội tim mạch Mỹ 2013 ............................. 23 Bảng 1.6: Định nghĩa suy tim theo LVEF – ESC 2016 ................................ 24 Bảng 1.7: Tóm tắt các khuyến cáo liên quan QRS trong chỉ định CRT ở bệnh nhân suy tim mạn tính LVEF ≤35%. .............................................. 45 Bảng 2.1: Quy ước chung các chuyển đạo Holter điện tim .............................. 58 Bảng 2.2: Công thức tính OR ........................................................................ 67 Bảng 3.1: Một số đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu ................. 70 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ở các đối tượng nghiên cứu .. 70 Bảng 3.3: Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ suy tim của các đối tượng nghiên cứu ................................................................................................... 71 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu .................... 72 Bảng 3.5: Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu của các đối tượng nghiên cứu ......................................................................................................... 73 Bảng 3.6: Đặc điểm X quang tim phổi và nồng độ BNP của các đối tượng nghiên cứu. ...................................................................................... 74 Bảng 3.7: Đặc điểm siêu âm tim của các đối tượng nghiên cứu.................... 74 Bảng 3.8: Các thuốc điều trị ở các nhóm ....................................................... 75 Bảng 3.9: Đặc điểm rối loạn nhịp tim tr n ECG 12 đạo trình tại thời điểm vào viện .................................................................................................. 76 Bảng 3.10: Hình dạng v độ rộng của phức bộ QRS tr n ECG 12 đạo trình ở các nhóm nghiên cứu ...................................................................... 76 Bảng 3.11: Hình dạng v độ rộng của QRS theo các mức phân số tống máu thất trái ............................................................................................ 77 Bảng 3.12: Rối loạn dẫn truyền trong thất theo nguyên nhân suy tim ở nhóm 1. ............................................................................................ 78 Bảng 3.13: Rối loạn dẫn truyền trong thất theo mức độ suy tim ở nhóm 1 ... 78 Bảng 3.14: Rối loạn dẫn truyền trong thất theo phân số tống máu thất trái ở nhóm 1 ............................................................................................. 79 Bảng 3.15: Rối loạn dẫn truyền trong thất theo thời gian phát hiện suy tim ở nhóm 1. ............................................................................................ 79 Bảng 3.16: Đặc điểm tần số tim và RLN trên thất tr n Holter điện tim 24 giờ ở các nhóm nghiên cứu ................................................................... 80 Bảng 3.17: Đặc điểm RLN thất tr n Holter điện tim 24 giờ ở các nhóm nghiên cứu ....................................................................................... 81 Bảng 3.18: Đặc điểm RLN tim theo các mức phân số tống máu thất trái ..... 82 Bảng 3.19: Đặc điểm rối loạn nhịp theo nguyên nhân suy tim ở nhóm 1 ..... 83 Bảng 3.20: Đặc điểm rối loạn nhịp trên thất ở nhóm 1 theo phân số tống máu. ......................................................................................................... 84 Bảng 3.21: Đặc điểm RLN thất ở nhóm 1 theo phân số tống máu thất trái... 84 Bảng 3.22: Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở nhóm 1 có dày thất trái ................ 85 Bảng 3.23: Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở nhóm 1 có giãn thất trái ............... 86 Bảng 3.24: Đặc điểm rối loạn nhịp tim theo mức độ suy tim ở nhóm 1 ....... 86 Bảng 3.25: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ở nhóm 1 có rối loạn nhịp trên thất. .......................................................................... 88 Bảng 3.26: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ở nhóm 1 có nhanh nhĩ ......................................................................................... 89 Bảng 3.27: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ở nhóm 1 có rung nhĩ ........................................................................................... 90 Bảng 3.28: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ở nhóm 1 có RLN thất .......................................................................................... 91 Bảng 3.29: Mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất nặng với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm 1 ............................................................... 92 Bảng 3.30: Mối liên quan giữa rối loạn nhịp trên thất với nồng độ BNP ở nhóm 1 ............................................................................................. 93 Bảng 3.31: Mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất với nồng độ BNP ở nhóm 1 ......................................................................................................... 93 Bảng 3.32: Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm 1 có QRS rộng ................................................................................................. 94 Bảng 3.33: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm 1 có QRS ≥ 150 ms . 95 Bảng 3.34: Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm 1 có blốc nhánh trái......................................................................................... 95 Bảng 3.35: Mối tương quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với rối loạn nhịp ở nhóm 1 .............................................................. 96 Bảng 3.36: Nguy cơ RLN thất ở bệnh nhân suy tim giảm LVEF% .............. 98 Bảng 3.37: Một số nguy cơ gây rối loạn nhịp thất ở nhóm 1 ........................ 99 Bảng 3.38: Một số nguy cơ rối loạn nhịp thất nặng ở nhóm 1 ...................... 99 Bảng 3.39: Một số nguy cơ nhanh thất không bền bỉ ở nhóm 1 .................. 100 Bảng 3.40: Nguy cơ NTT tr n thất và RLN thất nặng ở nhóm 1 có nồng độ BNP ≥ 500 pg/ml .......................................................................... 100 Bảng 3.41: Mối tương quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với độ rộng QRS ở nhóm 1. .......................................................... 101 Bảng 3.42: Nguy cơ RLDT trong thất ở bệnh nhân suy tim giảm LVEF% 102 Bảng 3.43: Nguy cơ blốc nhánh trái ở nhóm 1 ............................................ 102 Bảng 4.1: Đặc điểm NTT trên thất theo phân số tống máu thất trái ở một số nghiên cứu ..................................................................................... 112 Bảng 4.2: Mối liên quan giữa độ rộng QRS với một số đặc điểm cấu trúc và chức năng thất trái theo ................................................................. 120 Bảng 4.3: Nguy cơ QRS ≥ 120 ms ở bệnh nhân suy tim ............................. 122 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân độ suy tim theo NYHA ở các nhóm .................................. 72 Biểu đồ 3.2 : Tỉ lệ NTT trên thất v cơn nhanh nhĩ theo mức độ suy tim ở nhóm 1 ............................................................................................. 87 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ rối loạn nhịp thất nặng và nhanh thất không bền bỉ theo phân độ suy tim ở nhóm 1 ............................................................... 87 Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ RLN trên thất theo mức độ suy tim ở nhóm 1 ................... 89 Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ QRS ≥ 120 ms theo mức độ suy tim ở nhóm 1. ................. 94 Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa nồng độ BNP với số lượng NTT trên thất ở nhóm 1 ............................................................................................. 97 Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa LVEF % với số lượng NTT thất ở nhóm 1 .... 97 Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa độ rộng của QRS với LVDd ở nhóm 1. ....... 101 DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1: Sơ đồ chiến lược chẩn đoán bệnh cơ tim thể giãn theo ACC -2016 ......................................................................................................... 16 Hình 1.2: Sơ đồ các bước chẩn đoán BCTG có tính chất gia đình ................. 17 Hình 1.3: Sơ đồ mối tác động qua lại của rung nhĩ v suy tim ....................... 27 Hình 1.4: Cơ chế suy tim gây rung nhĩ ........................................................... 28 Hình 1.5: Cơ chế rung nhĩ gây suy tim ........................................................... 29 Hình 1.6: Cơ chế rối loạn nhịp ở bệnh nhân suy tim ...................................... 31 Hình 1.7: Hình ảnh kéo d i điện thế hoạt động của cơ thất trái ở bệnh nhân suy tim. ............................................................................................ 35 Hình 1.8: Cơ chế ngoại tâm thu thất gây bệnh lí cơ tim ................................. 40 Hình 2.1: Máy ghi điện tim NIHON KOHDEN – Cardiofax S ...................... 53 Hình 2.2: Phương pháp đo các thông số siêu âm trên TM theo ASE ............. 55 Hình 2.3: Công thức tính thể tích thất trái theo Simpson’s ............................... 56 Hình 2.4: Hệ thống máy Holter điện tim của hãng Rozinn ............................ 58 Hình 2.5: Sơ đồ mắc điện cực Holter điện tim ................................................. 59 Hình 2.6: Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 69 Hình 3.1: ECG blốc nhánh trái hoàn toàn ở bệnh nhân suy tim LVEF < 50% ......................................................................................................... 77 Hình 3.2: Cơn nhanh thất không bền bỉ ở bệnh nhân suy tim LVEF < 50% .. 82 Hình 3.3: Hình ảnh NTT thất nhịp đôi v chùm đôi tr n Holter ECG ........... 85 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là một hội chứng bệnh lí thường gặp trong lâm sàng xảy ra do bất kỳ rối loạn cấu trúc hay chức năng của tim làm giảm khả năng nhận máu và/hoặc tống máu đi muôi cơ thể [30], [134]. Tại Mỹ, khoảng 5,3 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim và mỗi năm có th m hơn 500.000 người được chẩn đoán suy tim. Tại Châu Âu, tần số suy tim chiếm tỉ lệ từ 0,4 – 2,0 % dân số. Tại Việt nam, chưa có thống kê chính xác về số người mắc suy tim. Tuy nhiên, ước tính có khoảng từ 360,000 đến 1,8 triệu người suy tim [30]. Suy tim làm giảm chất lượng cuộc sống và thời gian sống của bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong trong vòng 5 năm kể từ khi được chẩn đoán của bệnh nhân suy tim giao động từ 48% - 57% [159], [116]. Tỉ lệ bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 1 tháng khoảng 25% [109]. Khoảng 50 - 60 % bệnh nhân suy tim đột tử do các rối loạn nhịp thất nặng. Phân số tống máu thất trái hay còn gọi là phân suất tống máu thất trái (LVEF) có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, phân loại v ti n lượng bệnh nhân suy tim. Suy tim LVEF giảm (LVEF < 50%) chiếm tỉ lệ 45% - 70% trong tổng số các bệnh nhân suy tim [96], [134]. Đặc điểm rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền trong thất, tỉ lệ tái nhập viện, tử vong xẩy ra ở bệnh nhân suy tim LVEF giảm cao hơn so với suy tim có LVEF còn bảo tồn. Suy tim khi LVEF càng giảm thì tỉ lệ, mức rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền trong thất v đột tử do rối loạn nhịp c ng tăng [69], [92]. Rối loạn nhịp ở bệnh nhân suy tim rất thường gặp, đa dạng và phức tạp bao gồm cả rối loạn nhịp trên thất và thất. Ở bệnh nhân suy tim mạn tính (bao gồm cả suy tim LVEF bảo tồn và LVEF giảm) có tỉ lệ rung nhĩ khoảng 10 - 50%, tỉ lệ ngoại tâm thu thất phức tạp và nhanh thất không bền bỉ lần lượt 80% và 40% [128]. Suy tim càng nặng thì tỉ lệ rối loạn nhịp càng cao và 2 ngược lại rối loạn nhịp tác động trở lại gây suy tim nặng hơn, tăng nguy cơ tái nhập viện và tử vong ở bệnh nhân suy tim. Rối loạn dẫn truyền trong thất biểu hiện tr n điện tâm đồ là sự biến đổi về hình dạng v độ rộng của phức bộ QRS, thường gặp ở bệnh nhân suy tim với tỉ lệ từ 14 - 47% [68], [104]. Tỉ lệ n y tăng theo mức độ suy tim và thời gian mắc suy tim [39]. Rối loạn dẫn truyền trong thất, đặc biệt là blốc nhánh trái hoàn toàn là yếu tố ti n lượng độc lập với mức độ nặng của suy tim, làm tăng số lần nhập viện, tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy tim [42], [43], [185]. Hình dạng v độ rộng của phức bộ QRS là một trong những tiêu chuẩn chính để lựa chọn v đánh giá hiệu quả của phương pháp cấy máy tạo nhịp tim tái đồng bộ cơ tim (CRT) trong điều trị suy tim.