Luận án Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật bảo tồn bộ máy dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN THANH BÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT BẢO TỒN BỘ MÁY DƯỚI VAN TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN THANH BÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT BẢO TỒN BỘ MÁY DƯỚI VAN TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CÁN BỘ HƯỚNG DẪN: 1. GS. TS. Bùi Đức Phú 2. PGS. TS. Đặng Ngọc Hùng HÀ NỘI - 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Tác giả luận án Trần Thanh Bình MỤC LỤC Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ Danh mục hình TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ tiếng Anh Phần viết đầy đủ tiếng Việt 1 ACC American College of Cardiology Đại học tim mạch Hoa kỳ 2 AHA American Heart Association Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ 3 ASA American society of Anesthesiologist Hội các bác sĩ gây mê Hoa kỳ 4 cs cộng sự 5 EACTS European Association for Cardio-Thoracic Surgery Hiệp hội phẫu thuật Tim – Lồng ngực Châu Âu 6 EF Ejection Fraction Phân suất tống máu thất trái 7 ESC European Society of Cardiology Hội tim mạch Châu Âu 8 ĐMC Động mạch chủ 9 ĐMP Động mạch phổi 10 et al et alia và cộng sự 11 LVEDd Left Ventricular End Diastolic Dimension Đường kính thất trái cuối tâm trương 12 LVEDs Left Ventricular End Systolic Dimension Đường kính thất trái cuối tâm thu 13 NKQ Nội khí quản 14 NP Nhĩ phải 15 NT Nhĩ trái 16 NYHA New York Heart Association Hiệp hội tim New York 17 PAPs Pulmonary Artery Pressure systolic Áp lực động mạch phổi tâm thu 18 RN Rung nhĩ 19 THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể 20 TP Thất phải 21 TT Thất trái 22 VBL Van ba lá 23 VHL Van hai lá 24 WHO World Health Organization Tổ chức y tế Thế giới DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1. Phân độ suy tim theo NYHA 41 2.2. Phân độ nặng của hẹp VHL 44 2.3. Phân độ nặng của hở VHL 44 2.4. Phân độ nặng của hở VBL 45 2.5. Chênh áp qua van hai lá nhân tạo 48 2.6. Mức độ hở cạnh van nhân tạo cơ học 49 3.1. Tuổi và giới tính 65 3.2. Đặc điểm một số chỉ số nhân trắc học 66 3.3. Tiền sử bệnh 66 3.4. Liên quan giữa giới tính và mức độ suy tim theo NYHA 67 3.5. Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng chung trước mổ 68 3.6. Đặc điểm điện tim và X quang lồng ngực 68 3.7. Đặc điểm hình ảnh bộ máy VHL trên siêu âm tim trước mổ 70 3.8. Đặc điểm hình thái và chức năng tim trên siêu âm tim trước mổ liên quan đến các thể bệnh VHL 71 3.9. Đặc điểm một số tổn thương kết hợp trên siêu âm tim trước mổ 72 3.10. Tình trạng huyết khối trong tiểu NT xác định trong mổ 73 3.11. Đặc điểm tổn thương VHL xác định trong mổ 73 3.12. Các kỹ thuật cắt, sửa và bảo tồn các lá van của VHL trong phẫu thuật thay VHL 75 3.13. Các thành phần của VHL và bộ máy dưới van được bảo tồn 76 3.14. Loại – cỡ van cơ học được sử dụng thay VHL 77 3.15. Các kỹ thuật khác được sử dụng trong quá trình phẫu thuật thay VHL cơ học có bảo tồn lá sau 78 3.16. Thời gian cặp ĐMC, thời gian chạy THNCT (phút) 79 Bảng Tên bảng Trang 3.17. Đặc điểm nhịp tim sau khi thả cặp ĐMC 79 3.18. Đặc điểm thời gian hậu phẫu 80 3.19. Liên quan giữa thời gian thở máy sau mổ với mức độ NYHA và tình trạng có RN trước mổ 81 3.20. Tương quan giữa thời gian thở máy sau mổ với một số yếu tố 81 3.21. Liên quan giữa thời gian nằm hồi sức tích cực sau mổ với mức độ NYHA và tình trạng RN trước mổ 82 3.22. Tương quan giữa thời gian hồi sức tích cực với một số yếu tố 82 3.23. Đặc điểm sử dụng thuốc vận mạch trong thời gian hậu phẫu 83 3.24. Siêu âm tim kiểm tra và đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật 84 3.25. Các biến chứng sớm sau phẫu thuật 86 3.26. Đặc điểm thay đổi mức độ NYHA sau mổ 87 3.27. Sự thay đổi của tình trạng RN trên điện tim sau mổ 89 3.28. Sự thay đổi của mức độ chênh áp qua van cơ học trên siêu âm 90 3.29. Sự thay đổi của mức độ chênh áp tối đa (mmHg) qua van cơ học trên siêu âm tim sau mổ theo các nhóm bệnh 91 3.30. Sự thay đổi của đường kính NT (mm) trên siêu âm 92 3.31. Sự thay đổi của LVEDd (mm) sau mổ 93 3.32. Sự thay đổi của LVEDs (mm) trên siêu âm 94 3.33. Sự thay đổi của EF (%) sau mổ 96 3.34. Sự thay đổi của PAPs (mmHg) sau mổ 97 3.35. Sự thay đổi của của tình trạng hở VBL trên siêu âm 99 4.1. Đường kính TT trong nghiên cứu của các tác giả 124 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố giới tính 65 3.2. Mức độ suy tim theo NYHA trước mổ 67 3.3. Các nhóm bệnh lý van hai lá 69 3.4. Diễn biến mức độ NYHA sau mổ 88 3.5. Sự thay đổi của tình trạng RN sau mổ 90 3.6. Sự thay đổi của đường kính NT sau mổ 93 3.7. Biến đổi đường kính TT sau mổ 95 3.8. Sự thay đổi của phân suất tống máu thất trái sau mổ 97 3.9. Sự thay đổi của áp lực ĐMP tâm thu sau mổ 98 3.10. Diễn biến tình trạng hở VBL sau mổ. 99 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 2.1. Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 64 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Hình ảnh VHL (nhìn từ phía tâm nhĩ) ở thì tâm thu và tâm trương 3 1.2. Hình ảnh vòng xơ VHL 4 1.3. Sơ đồ dạng hình yên ngựa của vòng VHL 4 1.4. Phần thô và phần nhẵn của các lá van 6 1.5. Sự phân buồng TT trong thì tâm trương. 6 1.6. Các vùng của bờ hai lá van của VHL và các mép VHL 7 1.7. Hình thái bộ máy dưới van: Các dây chằng và cơ nhú 8 1.8. Các loại dây chằng của VHL phân loại theo vị trí bám trên lá van. 9 1.9. Các dây chằng xuất phát từ nhóm cơ nhú sau trong 10 1.10. Hình ảnh vị trí, hướng và nhóm các cơ nhú TT. 10 1.11. Các loại hình thái cơ nhú TT 11 1.12. Động mạch nuôi các cơ nhú 12 1.13. Sơ đồ phân bố thần kinh chi phối các lá van của VHL 13 1.15. Hẹp lỗ van hai lá 15 1.16. Các lá van dày, vôi hóa, dính 2 mép van, dây chằng dày, co ngắn 15 1.17. Mô tả kỹ thuật cổ điển thay VHL nhân tạo. 25 1.18. Minh họa kỹ thuật bảo tồn cả 2 lá van của Miki 31 1.19. Minh họa kỹ thuật bảo tồn cả 2 lá van của David 32 1.20. Minh họa kỹ thuật bảo tồn hoàn toàn lá sau 33 1.21. Minh họa kỹ thuật bảo tồn hoàn toàn lá sau 34 2.1. Hình ảnh mở NT 53 2.2. Hình ảnh hở VHL lá do thoái hoá 54 2.3. Hình ảnh hẹp hở VHL 54 2.4. Hình ảnh khâu treo lá van trước, đánh giá bộ máy dưới van 54 Hình Tên hình Trang 2.5. Hình ảnh cắt lá trước 55 2.6. Hình ảnh cắt dây chằng và cột cơ trước bên 55 2.7. Sau cắt dây chằng lá trước gắn với cột cơ trước bên 55 2.8. Hình ảnh lấy phần vôi hoá ở vòng van và lá van sau 56 2.9. Hình ảnh cắt bỏ phần vôi hoá, gọt mỏng vòng van xơ dày 56 2.10. Hình ảnh dây chằng lá sau sau khi bảo tồn 56 2.11. Hình ảnh khâu các mối cuộn chữ U có miếng đệm 57 2.12. Hình ảnh khâu các mối chỉ rời để cố định van cơ học 57 2.13. Hình ảnh đặt VHL cơ học vào buồng tim 57 2.14. Hình ảnh VHL cơ học đã cố định vào đúng vị trí 58 2.15. Hình ảnh kiểm tra sự đóng mở các cánh van cơ học 58 2.16. Điện tim 6 cần (Nihon Kohden). 61 2.17. Máy siêu âm Philip HD 11 XE. 61 2.18. Máy tuần hoàn ngoài cơ thể Sarn™8000. 62 2.19. Van cơ học St Jude 62 2.20. Van cơ học ATS 62 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý thường gặp của van hai lá là: hẹp van, hở van, hẹp kết hợp hở van... Nguyên nhân thường gặp nhất là do thấp tim, ngoài ra có thể do nhiễm khuẩn, thoái hóa, bệnh hệ thốnggây các biến đổi thực thể của các lá van và bộ máy dưới van (các dây chằng và cơ nhú tương ứng) như xơ dày, vôi hóa, co rút, phì đại.(nhất là trong thấp tim), dẫn tới rối loạn hoạt động chức năng của VHL [1]. Điều trị nội khoa là khâu điều trị đầu tiên, rất quan trọng nhằm làm giảm các triệu chứng và tiến triển bệnh. Nhưng để giải quyết triệt để các tổn thương thực thể tại van hai lá thì cần phải sử dụng các biện pháp can thiệp ngoại khoa như sửa hoặc thay van. Sửa van là kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên nhưng khi các tổn thương thực thể tại van quá nặng, không thể sửa được thì phải chỉ định thay VHL bằng van nhân tạo cơ học hoặc sinh học [2]. Van cơ học có độ bền cao nhưng luôn có nguy cơ tạo cục máu đông nên phải dùng thuốc chống đông máu suốt đời sau mổ; còn van sinh học ít gây cục máu đông nhưng luôn có nguy cơ tổ chức van bị thoái hóa dần nên sau mổ một thời gian (8 - 15 năm) bệnh nhân phải mổ lại để thay van mới. Do đó van cơ học là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân trẻ (dưới 60 - 65 tuổi) và không có chống chỉ định dùng thuốc chống đông [3], [4]. Ca phẫu thuật thay VHL nhân tạo cơ học thành công đầu tiên trên thế giới đã được thực hiện bởi Nina S. B. ngày 11 tháng 3 năm 1960 với kỹ thuật kinh điển là cắt bỏ cả 2 lá van cùng các dây chằng dưới van [5]. Tuy nhiên các nghiên cứu sau đó đã cho thấy: việc bảo tồn lá van cùng bộ máy dưới van sẽ giúp cải thiện tốt hơn chức năng thất trái sau phẫu thuật [6], [7], [8], [9] Tùy theo tổn thương cụ thể và kinh nghiệm mà phẫu thuật viên có thể ứng dụng kỹ thuật bảo tồn cả hai lá van hoặc kỹ thuật bảo tồn lá sau. Trong kỹ thuật bảo tồn cả hai lá van việc bảo tồn lá trước có thể ảnh hưởng đến hoạt động của cánh van cơ học và cản trở đường ra thất trái sau mổ. Kỹ thuật bảo tồn lá sau hạn chế được các bất lợi đó, nhất là ở các trường hợp lá trước và bộ máy dưới van của nó bị các tổn thương xơ dày, vôi hóa, co rút, phì đại nặng. Tại Việt Nam, phẫu thuật thay VHL đã được thực hiện từ năm 1971, trong đó kỹ thuật thay VHL có bảo tồn bộ máy dưới van cũng đã được áp dụng ở một số trung tâm phẫu thuật tim, nhưng còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên [10]. Tại Bệnh viện Trung ương Huế, nhiều năm qua đã sử dụng phẫu thuật thay VHL cơ học có bảo tồn bộ máy dưới van với kỹ thuật bảo tồn lá sau [11]. Việc sử dụng kỹ thuật này dựa trên nhận định: Đa số bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay VHL đều do bệnh lý VHL hậu thấp với thời gian bệnh đã kéo dài, thương tổn tại van thường là xơ dày, co rút, vôi hóa, phì đại Vì vậy thường gây hẹp VHL, kèm theo là kích thước thất trái nhỏ. Nếu dùng kỹ thuật bảo tồn toàn bộ cả hai lá van và dây chằng thì sau mổ phần bảo tồn của lá trước có nguy cơ ảnh hưởng đến hoạt động của van cơ học và nhất là gây hội chứng hẹp đường ra thất trái, có thể dẫn đến biến chứng “đờ thất trái”, thậm trí vỡ thất trái do quá tải thất trái ngay sau mổ. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống về việc ứng dụng kỹ thuật bảo tồn lá van sau và dây chằng trong phẫu thuật thay VHL cơ học tại Bệnh viện Trung ương Huế. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật bảo tồn bộ máy dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá” nhằm các mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn lá sau tại Bệnh viện Trung ương Huế. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn lá sau tại Bệnh viện Trung ương Huế. CHUƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU VAN HAI LÁ Van hai lá còn được gọi là van mũ ni hay van nhĩ - thất trái vì nó nằm phân cách giữa NT và TT. Hoạt động chức năng chủ yếu của nó là đảm bảo cho dòng máu đi theo một chiều từ NT xuống TT trong thì tâm trương và không cho dòng máu đi ngược lại từ TT lên NT trong thì tâm thu (Hình 1.1). VHL là một chỉnh thể giải phẫu gồm: vòng van, các lá van và bộ máy dưới van hay hệ thống treo van (gồm các dây chằng và các cơ nhú) được liên kết chặt chẽ với nhau cả về hình thái giải phẫu lẫn chức năng, giúp VHL hoạt động chức năng một cách tối ưu, góp phần đảm bảo hoạt động bình thường của tim [12]. Hình 1.1. Hình ảnh VHL (nhìn từ phía tâm nhĩ) ở thì tâm thu và tâm trương *Nguồn: theo Frank H. N. (2019) [13] 1.1.1. Vòng van hai lá Vòng VHL là một tổ chức có khả năng đàn hồi và di động tốt, là một phần của khung sợi tim bao quanh lỗ nhĩ thất trái, sát với vòng van động mạch chủ (ĐMC) - vùng nối giữa cơ NT và cơ TT, có các lá VHL bám vào [12]. 1.1.1.1. Cấu tạo vòng van Vòng VHL có bản chất là các sợi collagen gồm tam giác xơ phải, tam giác xơ trái và các mô xơ nối giữa chúng (từ tam giác xơ phải sang tam giác xơ trái theo chiều kim đồng hồ). Thực chất vòng VHL là một dải mô sợi liên kết không liên tục: Mô sợi liên kết chỉ có ở vùng bám của lá sau VHL và không thấy ở chỗ bám của lá trước VHL, nơi lá trước có mô van là sự liên tục của màn VHL – van ĐMC, trải dài từ vòng van ĐMC đến nền của lá trước VHL. Tại mỗi điểm tương ứng với hai mép van, vùng nối van – nhĩ dày lên để hình thành hai tam giác xơ: Tam giác xơ trái hay tam giác xơ trước ngoài và tam giác xơ phải hay tam giác xơ sau trong (Hình 1.2). Hình 1.2. Hình ảnh vòng xơ VHL *Nguồn: theo Alain C. và cs (2010) [14] 1.1.1.2. Hình thái vòng van hai lá Trên hình ảnh hai chiều thì vòng VHL có dạng gần như hình bầu dục, còn trên hình ảnh ba chiều thì có dạng như hình yên ngựa với 2 điểm thấp nhất là ở vùng 2 tam giác xơ trước và sau, còn 2 điểm cao nhất là hai điểm giữa của phần vòng van trước và vòng van sau (Hình 1.3). Vòng VHL không nhìn thấy được từ phía NT, nó nằm sâu hơn và cách đường lề bám có thể nhìn thấy được của các lá van khoảng 2 mm về phía ngoài [14]. Hình 1.3. Sơ đồ dạng hình yên ngựa của vòng VHL *Nguồn: theo Alain C. và cs (2010)[14] 1.1.2. Lá van hai lá Van hai lá có lá trước và lá sau, tách biệt nhau bởi 2 mép van. Các lá van bám vào toàn bộ chu vi vòng van. Hai lá van có kích thước và vị trí bám khác nhau: lá trước có chiều rộng từ chân van đến bờ tự do của nó lớn hơn nhưng chỗ chân bám vào vùng nối van – nhĩ lại ngắn hơn so với lá sau (chỉ chiếm 1/3 chu vi vòng van). Lá sau có chỗ chân bám chiếm tới 2/3 chu vi vòng van nhưng chiều rộng từ chân van đến bờ tự do của nó lại nhỏ hơn lá trước (Hình 1.2). Lá van trước đóng vai trò chính trong việc đóng kín lỗ van. 1.1.2.1. Hình thái van hai lá Về hình thái, một số tác giả mô tả lá van có hình tam giác, có tác giả lại mô tả như hình bán nguyệt, hình tứ giác hoặc hình thang, tuy nhiên tất cả đều thống nhất nhận định là có sự khác biệt rõ ràng về hình thái của hai lá van. Các lá van được treo giữa vòng van phía trên và cơ nhú phía dưới. Mỗi lá van có hai mặt, mặt trên hướng về phía tâm nhĩ nên còn được gọi là mặt nhĩ, mặt dưới hướng về phía tâm thất nên còn gọi là mặt thất. Cách gọi này chỉ mang tính tương đối vì khi van hai lá mở, lá van nằm chếch trong khoang tâm thất trái nên có tác giả phân biệt hai mặt VHL là mặt trong và mặt ngoài. Mỗi van có một bờ buông tự do trong buồng tâm thất trái, có nhiều khe lõm, độ sâu của các khe lõm khác nhau tuỳ theo từng vị trí và ở đây có các dây chằng van tới bám vào. Bờ lá van ở phía ngoài bám vào vòng van. 1.1.2.2. Lá van trước Lá van trước (còn gọi là lá van phải, lá van lớn, lá van trong hoặc lá động mạch chủ) có dạng hình thang hay hình tam giác, đáy dính với màn VHL – van ĐMC, bám vào vách liên thất và van ĐMC, ở phần trước - trong của vòng van khi tim giãn [15] chia thành 2 vùng (Hình 1.4): + Vùng thô: còn gọi là phần diện áp, dài khoảng 7 – 9 mm. Vùng này áp vào phần tương ứng với nó trên lá van sau, đảm bảo van được đóng kín trong quá trình hoạt động chức năng. Đây là vùng có các dây chằng đến bám vào. + Vùng nhẵn: là vùng nằm giữa vùng thô và vòng van. Vùng này còn gọi là phần nhĩ, mỏng đều và trong suốt, không có dây chằng bám vào. Trong mổ có thể qua đó nhìn thấy các sợi dây chằng chạy dài từ chỗ bám của chúng trên vùng thô tới vùng chân van. Hình 1.4. Phần thô và phần nhẵn của các lá van *Nguồn: theo Alain C. và cs (2010) [14] Trong thì tâm trương, lá trước van 2 lá chia thất trái thành 2 vùng, vùng buồng nhận máu và buồng tống máu (Hình 1.5). Hình 1.5. Sự phân buồng TT trong thì tâm trương *Nguồn: theo Alain C. và cs (2010) [14] 1.1.2.3. Lá van sau Lá van sau còn được gọi là lá van trái, lá van nhỏ hoặc lá thành vì nó nằm sát với thành của tâm TT. Lá van sau bám vào phần sau ngoài của vòng VHL, tương ứng với thành sau tâm TT [15]. Bề mặt của lá van sau cũng thường chia làm hai vùng: Vùng nhẵn (tổ chức van nhẵn, mỏng và trong suốt) nằm giữa vòng van và vùng thô; Vùng thô (tổ chức van thô, dày hơn do có các dây chằng đến bám vào) nằm giữa vùng nhẵn và mép tự do của lá van. Ngoài hai vùng trên, ở lá van sau còn có thể được chia thêm ra vùng nền là vùng nằm giữa vùng nhẵn và vòng van, là chỗ bám cho các dây chằng nền, rõ nhất tại phần giữa vì dây chằng nền bám vào vùng này. Vùng nền là cấu trúc đặc trưng cho lá van sau [15]. Đặc biệt, bờ tự do của lá sau thường có 2 kẽ nhỏ khá rõ chia bờ thành 3 phần: trước (P1), giữa (P2) và sau (P3). Theo đó bờ tự do của lá trước cũng được chia thành 3 phần tương ứng là A1, A2 và A3 (Hình 1.6). 1.1.2.4. Các mép van Nơi nối tiếp giữa lá van trước và sau ở vùng nền van chính là mép van. Có hai mép van tương ứng là mép trước ngoài và mép sau trong. Khi nhìn vuông góc với vòng VHL, thấy một khe phân cách hai lá van, nhưng không bao giờ tới sát vòng van mà giữa hai cực của khe và vòng van còn lại một khoảng cách – đó chính là hai mép [14] (Hình 1.6). Hình 1.6. Các vùng của bờ hai lá van của VHL và các mép VHL *Nguồn: theo Alain C. và cs (2010) [14] 1.1.3. Bộ máy dưới van Các lá van được nối với thành TT bằng một hệ thống neo giữ gọi là bộ máy dưới van. Bộ máy này có 2 chức năng: giúp van mở dễ dàng trong thì tâm trương và ngăn vận động quá mức của lá van trong thì tâm thu. Hệ thống neo giữ bao gồm 2 cấu trúc với chức năng khác nhau: các dây chằng với đặc tính đàn hồi và các cơ nhú với chức năng co bóp [14] (Hình 1.7). Hình 1.7. Hình thái bộ máy dưới van: Các dây chằng và cơ nhú *Nguồn: theo Frank H. N. (2019) [13] 1.1.3.1. Dây chằng Các dây chằng là các mô sợi dài đi từ phần đầu các cơ nhú của tâm TT đến bám vào vùng thô của các lá van. Trung bình có khoảng 25 dây chằng cho VHL, chiều dài trung bình của các dây chằng là khoảng 20 mm và độ dày trung bình khoảng 1 – 2 mm [17]. Từ cơ nhú, dây chằng tỏa ra tới gắn với một nửa tương ứng của mỗi lá van trước và sau tương ứng (Hình 1.7): + Các dây chằng bám vào mép van trước ngoài và các phần bên cạnh của lá van trước và lá van sau đều đi đến từ các cơ nhú trước ngoài. + Các dây chằng bám vào mép sau trong và các phần bên cạnh của lá van trước và lá van sau đều đi tới từ các cơ nhú sau trong. Dựa vào vị trí bám của các dây chằng trên lá van mà chúng thường được chia thành 3 loại [14] (Hình 1.8): + Dây chằng nền: Bám vào vùng nền của lá van hoặc vào vòng van. + Dây chằng thứ cấp: Bám vào vùng mặt thất của các lá van. + Dây chằng sơ cấp: Bám vào vùng bờ của các lá van. Khoảng cách giữa 2 dây chằng sơ cấp trên bờ van thường không vượt quá 3 mm, chỗ bám của dây chằng thường chia hai hoặc chia ba. Hình 1.8. Các loại dây chằng của VHL phân loại theo vị trí bám trên lá van *Nguồn: theo Alain C. và cs (2010) [14] Tuỳ theo vị trí bám vào các lá van khác nhau mà các dây chằng còn có thể được phân thành các loại sau: - Các dây chằng mép: Bám vào các mép van, có dây chằng mép trước ngoài và dây chằng mép sau trong. - Các dây chằng lá van trước: Bám vào lá van, có thể có: Dây chằng sát giữa, chính sau trong, chính trước ngoài, cạnh mép(Hình 1.9). - Các dây chằng lá van sau: Bám vào lá van sau, có thể có: Dây chằng kẽ, dây chằng trung gian, dây chằng nền Ngoài ra có tác giả Mark E. S. và cs (1968) còn chia dây chằng VHL thành 3 loại [18]: + Loại 1: Là các dây chằng nằm trên mặt nhĩ của lá van, gắn vào một dải sợi dọc theo toàn bộ cạnh tự do của lá van, chỉ để lại đỉnh và mép các lá van. + Loại 2: Là các dây chằng chạy vào bên trong và gắn trong mô niêm mạc lá van, cách mép tự do của lá van một vài mm. + Loại 3: Chỉ có ở lá van sau, đi qua từ thành tâm thất đến bám vào phần dưới của thân lá van. Hình 1.9. Các dây chằng xuất phát từ nhóm cơ nhú sau trong *Nguồn: theo Alain C. và cs (2010)[14] 1.1.3.2. Cơ nhú Các cơ nhú gắn với thành TT, thường ở vùng cách 1/3 về phía mỏm tim và 2/3 về phía vòng van. Trục của chúng thường song song với trục của tâm TT (Hình 1.10A). Hình 1.10.