Luận án Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống glisson theo Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện trung ương quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ====== VŨ VĂN QUANG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62.72.01.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Cường Thịnh 2. PGS.TS. Nguyễn Quang Nghĩa HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Nguyễn Cường Thịnh, PGS.TS. Nguyễn Quang Nghĩa, những người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi cũng xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các: Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên nghành và các chuyên nghành liên quan. Các Thầy đã tận tình dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn:
 - Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng sau đại học, Bộ môn Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện TƯQĐ 108 đã nhiệt tình dậy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. - Tập thể cán bộ Bộ môn – Viện Phẫu thuật Tiêu hóa, Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện TƯQĐ 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Xin được bầy tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã phối hợp, giúp đỡ, cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này. - Trân trọng biết ơn: những người thân trong gia đình, các bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Hà Nội, ngày tháng năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu của kết quả luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Tác giả Vũ Văn Quang MỤC LỤC Trang bìa Lời cảm ơn Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ................................................................3 1.1. PHÂN CHIA GAN, GIẢI PHẪU CUỐNG GAN VÀ ỨNG DỤNG .3 1.1.1. Phân chia gan và ứng dụng ...........................................................3 1.1.2. Giải phẫu cuống gan và ứng dụng. ................................................8 1.2. CẮT GAN TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN ........... 16 1.2.1. Lịch sử .................................................................................... 16 1.2.2. Kỹ thuật ................................................................................... 17 1.2.3. Điều trị sau mổ20 1.3. CẮT GAN BẰNG KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI .......................................................................... 22 1.3.1. Lịch sử .................................................................................... 22 1.3.2. Kỹ thuật ................................................................................... 23 1.3.3. Ưu và nhược điểm..................................................................... 26 1.4. NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN ........................................................................... 27 1.4.1. Thế giới .................................................................................. 27 1.4.2. Việt Nam ................................................................................. 33 1.5. NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI.................................................................35 1.5.1. Thế giới ................................................................................... 34 1.5.2. Việt Nam ................................................................................. 37 CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..... 38 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..................................................... 38 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................. 38 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................... 38 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................ 38 2.2.1. Thiết kế ................................................................................... 38 2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................... 38 2.2.3. Phương tiện .............................................................................. 39 2.2.4. Quy trình phẫu thuật.................................................................. 40 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu.............................................................. 53 2.2.6. Xử lý số liệu............................................................................. 60 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu .................................................................. 61 CHƯƠNG III. KẾT QUẢ ................................................................. 62 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG.................................................................. 62 3.1.1. Tuổi và giới.............................................................................. 62 3.1.2. Các yếu tố nguy cơ.................................................................... 63 3.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG............................................. 63 3.2.1. Lâm sàng ................................................................................. 63 3.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................ 64 3.3. KỸ THUẬT ............................................................................... 67 3.3.1. Đường mở bụng ........................................................................ 67 3.3.2. Đánh giá ổ bụng........................................................................ 68 3.3.3. Giải phóng gan ......................................................................... 69 3.3.4. Kiểm soát cuống Glisson ........................................................... 70 3.3.5. Cắt nhu mô gan......................................................................... 71 3.3.6. Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt ................................. 72 3.3.7. Đặt dẫn lưu, đóng bụng.............................................................. 73 3.4. KẾT QUẢ.................................................................................. 73 3.4.1. Trong mổ ................................................................................. 73 3.4.2. Kết quả gần .............................................................................. 78 3.4.3. Kết quả xa ................................................................................ 80 CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN ............................................................... 86 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG.................................................................. 86 4.1.1. Tuổi và giới.............................................................................. 86 4.1.2. Các yếu tố nguy cơ.................................................................... 87 4.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG............................................. 87 4.2.1. Lâm sàng ................................................................................. 87 4.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................ 88 4.3. KỸ THUẬT ............................................................................... 93 4.3.1. Đường mở bụng ........................................................................ 93 4.3.2. Đánh giá ổ bụng........................................................................ 95 4.3.3. Giải phóng gan ......................................................................... 97 4.3.4. Kiểm soát cuống Glisson ........................................................... 98 4.3.5. Cắt nhu mô gan....................................................................... 104 4.3.6. Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt ............................... 105 4.3.7. Đặt dẫn lưu, đóng bụng............................................................ 106 4.4. KẾT QUẢ................................................................................ 107 4.4.1. Trong mổ ............................................................................... 107 4.4.2. Kết quả gần ............................................................................ 110 4.4.3. Kết quả xa .............................................................................. 113 KẾT LUẬN.................................................................................... 119 KIẾN NGHỊ................................................................................... 121 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AFP Alpha Fetoprotein AJCC American Joint Committee on Cancer (Uỷ ban liên hiệp ung thư Hoa Kỳ) BN Bệnh nhân BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer (Viện Ung thư gan Barcelona) CHT Cộng hưởng từ CLIP Cancer of the Liver Itatlian Program (Chương trình ung thư gan Italia) CLVT Cắt lớp vi tính CVP Central Venous Pressure GOT Glutamate-Oxaloacetate Transaminase GPT Glutamate Pyruvate Transaminase INR International Normalized Ratio MTT Mạc treo tràng PST Performance Status (Thang điểm thể trạng) PT Prothrombin Time PTT Partial Thromboplastine Time RFA Radiofrequency Abliton (Đốt nhiệt cao tần) TACE Transarterial Chemoembolization (Tắc mạch hoá chất) TNM Tumor Node Metastasis TDMP Tràn dịch màng phổi UBTG Ung thư biểu mô tế bào gan DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Kết quả sớm sau mổ của các tác giả ....................................... 35 Bảng 1.2. Kết quả xa theo các tác giả ..................................................... 35 Bảng 1.3. So sánh kỹ thuật kiểm soát cuống Glissson và cuống gan toàn bộ .... 36 Bảng 1.4. So sánh kết quả sớm giữa kỹ thuật phẫu tích các thành phần trong cuống Glisson và kiểm soát toàn bộ cuống Glisson ................................. 37 Bảng 2.1. Đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh................................ 54 Bảng 2.2. Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC ..................................... 55 Bảng 2.3. Phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC ...................................... 56 Bảng 3.1. Tuổi ................................................................................... 62 Bảng 3.2. Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện ..................... 63 Bảng 3.3. Máu toàn bộ và prothrombin ................................................. 64 Bảng 3.4. Sinh hóa ............................................................................. 65 Bảng 3.5. Dấu ấn viêm gan.................................................................. 65 Bảng 3.6. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM trước mổ.......................... 67 Bảng 3.7. Tình trạng nhu mô gan ......................................................... 68 Bảng 3.8. Đối chiếu vị trí tổn thương trên cắt lớp vi tính và trong mổ........ 68 Bảng 3.9. Đối chiếu số lượng, kích thước u trên CLVT và trong mổ ......... 68 Bảng 3.10. Kích thước trung bình của u trên CLVT và trong mổ .............. 69 Bảng 3.11. Giải phóng gan .................................................................. 69 Bảng 3.12. Tai biến ............................................................................ 69 Bảng 3.13. Kiểm soát cuống Glisson .................................................... 70 Bảng 3.14. Xử lý cuống Glisson........................................................... 71 Bảng 3.15. Phương tiện cắt gan ............................................................ 71 Bảng 3.16. Phương tiện cầm máu diện cắt ............................................. 72 Bảng 3.17. Thời gian phẫu tích cuống Glisson ....................................... 73 Bảng 3.18. Cắt gan lớn ....................................................................... 74 Bảng 3.19. Cắt gan nhỏ ....................................................................... 74 Bảng 3.20. Thời gian cắt nhu mô và phẫu thuật ...................................... 75 Bảng 3.21. Lượng máu mất và truyền máu ............................................ 76 Bảng 3.22. Số bệnh nhân phải truyền máu ............................................. 77 Bảng 3.23. Biến chứng........................................................................ 78 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Phân chia gan theo Couinaud ...................................................5 Hình 1.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng ...........................................6 Hình 1.3. Cuống Glisson .......................................................................6 Hình 1.4. Giải phẫu rốn gan...................................................................8 Hình 1.5. Biến đổi tĩnh mạch cửa theo Torres ........................................ 10 Hình 1.6. Biến đổi động mạch gan theo Varotti ...................................... 13 Hình 1.7. Biến đổi đường mật theo Couinaud ....................................... 15 Hình 1.8. Bao Laennec........................................................................ 22 Hình 1.9. Cây cuống Glisson................................................................. 23 Hình 1.10. Đơn vị hình nón theo Takasaki ............................................. 24 Hình 2.1. Kiểm soát cuống Glisson phải................................................ 42 Hình 2.2. Kiểm soát cuống Glisson trái ................................................. 43 Hình 2.3. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 4 và phân thuỳ trước...... 44 Hình 2.4. Kiểm soát cuống Glisson thuỳ gan trái .................................... 45 Hình 2.5. Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ sau .................................. 46 Hình 2.6. Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ trước ............................... 47 Hình 2.7. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 3 ................................. 47 Hình 2.8. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 4 ................................. 48 Hình 2.9. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 5 ................................. 49 Hình 2.10. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 6 ............................... 50 Hình 2.11. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 7 ............................... 51 Hình 2.12. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 8 ............................... 52 Hình 3.1. Kiểm soát cuống Glisson phải................................................ 70 Hình 3.2. Kiểm soát cuống Glisson trái ................................................. 71 Hình 3.3. Kiểm tra cầm máu diện cắt .................................................... 72 Hình 3.4. Diện cắt gan trung tâm .......................................................... 73 Hình 3.5. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 5 ................................. 74 Hình 3.6. Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ sau .................................. 75 Hình 3.7. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 6 ................................. 76 Hình 3.8. Kiểm soát cuống phân thuỳ trước ........................................... 77 Hình 3.9. Kiểm soát cuống hạ phân thuỳ 8............................................. 77 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Giới................................................................................ 62 Biểu đồ 3.2. Các yếu tố nguy cơ ........................................................... 63 Biểu đồ 3.3. Lâm sàng ........................................................................ 64 Biểu đồ 3.4. Apha-fetoprotein .............................................................. 66 Biểu đồ 3.5. Sinh thiết gan .................................................................. 66 Biểu đồ 3.6. Phân loại g iai đoạn bệnh theo BCLC .................................. 67 Biểu đồ 3.7. Đường mở bụng ............................................................... 67 Biểu đồ 3.8. Men gan.......................................................................... 78 Biểu đồ 3.9. Prothrombin và Bilirubin toàn phần máu sau mổ .................. 79 Biểu đồ 3.10. Độ biệt hóa khối u .......................................................... 79 Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ tái phát và tử vong .................................................. 80 Biểu đồ 3.12. Thời gian sống thêm toàn bộ ............................................ 80 Biểu đồ 3.13. Thời gian sống thêm không bệnh ...................................... 81 Biểu đồ 3.14. Thời gian sống thêm toàn bộ và AFP ................................ 81 Biểu đồ 3.15. Thời gian sống thêm toàn bộ và kích thước u ..................... 82 Biểu đồ 3.16. Thời gian sống thêm toàn bộ và số lượng u ........................ 82 Biểu đồ 3.17. Thời gian sống thêm toàn bộ và độ biệt hóa u..................... 83 Biểu đồ 3.18. Thời gian sống thêm không bệnh và AFP .......................... 83 Biểu đồ 3.19. Thời gian sống thêm không bệnh và kích thước u ............... 84 Biểu đồ 3.20. Thời gian sống thêm không bệnh và số lượng u .................. 84 Biểu đồ 3.21. Thời gian sống thêm không bệnh và độ biệt hóa u............... 85 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG) là bệnh lý thường gặp, hàng năm ước tính có 500.000-1.000.000 trường hợp mới mắc và 800.000 bệnh nhân tử vong. Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất liên quan chặt chẽ tới tình trạng nhiễm virus viêm gan B, theo GLOBOCAN (2012), khoảng 22.000 người mới mắc và 21.000 người tử vong/năm [1], [2], [3]. Tỉ lệ tử vong gần bằng tỉ lệ mới mắc cho thấy việc kiểm soát, điều trị và tiên lượng căn bệnh này còn hết sức khó khăn. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan: tiêm cồn, nút mạch hóa chất, đốt nhiệt cao tần, tắc mạch với hạt vi cầu tải hóa chất, tắc mạch xạ trị, ghép gan... Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất. Nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, khả năng đánh giá chức năng gan trước mổ, dụng cụ phẫu thuật, kỹ thuật mổ và hồi sức, phẫu thuật cắt gan ngày càng thu được kết quả tốt hơn với tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong đã giảm một cách đáng kể [4], [5], [6], [7]. Năm 1888, Lagenbach lần đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật cắt gan điều trị cho một bệnh nhân u gan [8], [9]. Năm 1939, từ nền tảng luận văn “Sự phân bố các tĩnh mạch của gan và những áp dụng để cắt gan”, Tôn Thất Tùng đã đưa ra phương pháp cắt gan có kế hoạch gọi là “Kỹ thuật cắt gan bằng cách thắt các cuống Glisson trong nhu mô gan”. Sau đó, phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi tại Việt Nam cũng như trên thế giới [10], [11], [12]. Năm 1952, tại Hội nghị Ngoại khoa Quốc tế tổ chức ở Copenhague, Lortat – Jacob trình bày phương pháp cắt gan phải có kế hoạch bằng cách thắt động mạch, đường mật, tĩnh mạch cửa riêng biệt ở rốn gan trước khi cắt gan [8]. Năm 1982, Bismuth đưa ra kỹ thuật cắt gan phối hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat – Jacob [13]. Năm 1986, Takasaki (Nhật Bản) giới thiệu kỹ thuật cắt gan kiểm soát cuống Glisson tại rốn gan, phương pháp của tác giả tỏ rõ nhiều ưu việt trong cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan nhờ: xác định chính xác diện cắt 2 gan, giúp cắt gan theo giải phẫu một cách an toàn, hạn chế sự thiếu máu nhu mô phần gan để lại, giảm mất máu và tránh phát tán tế bào ung thư sang các phân thùy gan lân cận khi mổ [14], [15], [16], [17]. Trên thế giới, đã có các nghiên cứu về cắt gan theo Takasaki điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, nhưng vẫn còn những ý kiến khác