Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu tích cuống glisson theo kỹ thuật takasaki trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ĐỨC THUẬN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU TÍCH CUỐNG GLISSON THEO KỸ THUẬT TAKASAKI TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TẾ BÀO GAN Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Hoàng Bắc 2. PGS.TS. Đỗ Đình Công TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Nguyễn Đức Thuận MỤC LỤC Trang Trang bìa Lời cam đoan Danh mục các chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt Danh mục các bảng Danh mục các sơ đồ Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Các yếu tố nguy cơ ung thư tế bào gan ...................................................... 3 1.2. Chẩn đoán bệnh UTTBG hiện nay ............................................................. 3 1.3. Chẩn đoán giai đoạn UTTBG .................................................................... 6 1.4. Vấn đề cắt gan điều trị UTTBG ................................................................. 7 1.5. Điều trị UTTBG bằng phẫu thuật ............................................................ 10 1.6. Kết quả của cắt gan điều trị ung thư tế bào gan ....................................... 29 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 37 2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 41 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 65 3.1. Đặc điểm dân số mẫu ............................................................................... 65 3.2. Đặc điểm ung thư tế bào gan.................................................................... 69 3.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 71 3.4. Phân tích liên quan kỹ thuật mổ đối với các nhóm .................................. 77 3.5. Kết quả sớm sau mổ ................................................................................. 81 3.6. Thời gian sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh .............................. 84 3.7. Phân tích các yếu tố nguy cơ tái phát sau phẫu thuật .............................. 88 3.8. Phân tích vai trò cắt gan theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn sớm theo BCLC (BCLC A) .................................................................................... 91 3.9. Phân tích vai trò cắt gan theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn trung gian theo BCLC (BCLC B) ............................................................................. 94 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 97 4.1. Đặc điểm dân số mẫu ............................................................................... 97 4.2. Đặc điểm UTTBG .................................................................................... 99 4.3. Kết quả trong mổ .................................................................................... 101 4.4. Biến chứng và tử vong ........................................................................... 105 4.5. Hồi phục sau mổ và thời gian nằm viện ................................................. 107 4.6. Liên quan giữa kiểm soát máu vào gan và kết quả trong mổ ................ 108 4.7. Vấn đề mở rộng chỉ định cắt gan trong điều trị UTTBG ....................... 113 4.8. Liên quan một số loại hình cắt gan đặc biệt với kỹ thuật mổ ................ 115 4.9. Kết quả sống còn .................................................................................... 118 4.10. Các yếu tố liên quan tái phát và sống còn ............................................ 120 KẾT LUẬN .................................................................................................. 128 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Bệnh án nghiên cứu 2: Tường trình phẫu thuật 3: Bảng theo dõi sau mổ cắt gan 4: Bảng theo dõi tái khám cho bệnh nhân cắt gan điều trị ung thư tế bào gan 5: Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AASLD : American Association for the Study of Liver Diseases AFP : Alpha-feto-protein AJCC : American Joint Committee on Cancer ALT : Alanine Amino Transferase APASL : Asian Pacific Association for the Study of the Liver BCLC : Barcelona Clinic Liver Cancer BN BSA : : Bệnh nhân Body surface area BV ĐHYD : Bệnh viện Ðại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh CCLĐT : Chụp cắt lớp điện toán CHT : Cộng hưởng từ CLIP CP : : Cancer of the Liver Italian Program Thang điểm Child-Pugh EASL : European Association for the Study of the Liver EROCT FLR : : European Organisation for Research and Treatment of Cancer Future liver remnant FNH Focal Nodula Hyperplasia GĐ : Giai đoạn HPT : Hạ phân thùy ICG 15 : Indocyanine green IHPBA : International Hepato-Pancreato Biliary Association LCSGJ : Liver Cancer Study Group of Japan OR : Odds ratio PS : Performance status RFA : Radiofrequency ablation SNV : Số nhập viện TACE : Trans Arterial Chemo Embolization TH TLV : : Trường hợp Total liver volume TMC : Tĩnh mạch cửa UTTBG : Ung thư tế bào gan BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ American Joint Committee on Cancer (AJCC) Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) Hiệp hội Nghiên cứu Gan Châu Á Thái Bình Dương Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Trung tâm UTTBG Barcelona Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) Chương trình UTTBG của Ý Computed Tomography Scan (CT scan) X quang cắt lớp điện toán European Association for the Study of the Liver (EASL) Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Glissonian pedicle transection method for hepatic resection Tổ chức nghiên cứu và điều trị Ung thư Châu Âu Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson ngã sau trong cắt gan Hepatocellular carcinoma (HCC) Ung thư tế bào gan International Hepato-Pancreato Biliary Association (IHPB) Hiệp hội Gan-Mật-Tụy Quốc Tế Liver Cancer Study Group of Japan Nhóm Nghiên cứu UTTBG Nhật Bản Magnetic Resonance Imaging (MRI) Hình ảnh cộng hưởng từ Odds radio (OS) Tỷ số chênh Performance status (PS) Chỉ số tổng trạng Radiofrequency Ablation (RFA) Hủy u bằng sóng vô tuyến Stapler Máy cắt đóng hay khâu nối Microscopically margin- negative resection (R0) Diện cắt sạch tế bào ung thư Trans Arterial Chemo Embolization (TACE) Bơm hóa chất và làm tắc động mạch nuôi khối u Transient Ascites Báng bụng thoáng qua DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Giá trị của AFP trong chẩn đoán ung thư tế bào gan ...................... 3 Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn theo BCLC ........................................................ 6 Bảng 1.3. Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh ..................................... 11 Bảng 1.4. Phân loại năng lực hoạt động bệnh nhân ........................................ 13 Bảng 2.1. Phân loại tình trạng sức khỏe của bệnh nhân ................................. 39 Bảng 2.2. Phân loại nguy cơ gây mê của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ .............. 40 Bảng 2.3. Phân loại biến chứng của Clavien-Dindo ....................................... 43 Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu.............................................. 65 Bảng 3.2. Phân bố giới trong nghiên cứu ........................................................ 66 Bảng 3.3. Phân bố BMI trong nghiên cứu ...................................................... 66 Bảng 3.4. Tình trạng viêm gan trong nghiên cứu ........................................... 66 Bảng 3.5. Chức năng gan theo Child-Pugh ..................................................... 67 Bảng 3.6. Tình trạng dãn tĩnh mạch thực quản ............................................... 67 Bảng 3.7. Số lượng tiểu cầu trong nghiên cứu ................................................ 67 Bảng 3.8. Lượng bilirubin toàn phần trong nghiên cứu .................................. 68 Bảng 3.9. Lượng AFP trong nghiên cứu ......................................................... 68 Bảng 3.10. Phân độ ASA trong nghiên cứu .................................................... 69 Bảng 3.11. Số lượng u trong nghiên cứu ........................................................ 69 Bảng 3.12. Kích thước u trong nghiên cứu ..................................................... 70 Bảng 3.13. Tình trạng vỏ bao u trong nghiên cứu .......................................... 70 Bảng 3.14. Vị trí u gần rốn gan ....................................................................... 71 Bảng 3.15. Giai đoạn BCLC trong nghiên cứu ............................................... 71 Bảng 3.16. Các phương tiện cắt gan ............................................................... 71 Bảng 3.17. Tỷ lệ thành công của kỹ thuật ....................................................... 72 Bảng 3.18. Số nhánh vào hạ phân thùy 4 ........................................................ 72 Bảng 3.19. Thời gian phẫu tích cuống Glisson để kiểm soát máu vào gan .... 73 Bảng 3.20. Tai biến trong khi phẫu tích cuống gan ........................................ 73 Bảng 3.21. Các loại cắt gan trong nghiên cứu ................................................ 74 Bảng 3.22. Phân tầng mức độ cắt gan khó ...................................................... 75 Bảng 3.23. Cắt gan theo giải phẫu và cắt gan không theo giải phẫu .............. 75 Bảng 3.24. Thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ ................................... 75 Bảng 3.25. Thời gian mổ và máu mất ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC B........................................................................................... 76 Bảng 3.26. Lượng máu truyền trong mổ ......................................................... 76 Bảng 3.27. Khoảng cách từ u đến diện cắt ...................................................... 76 Bảng 3.28. Độ biệt hóa khối u......................................................................... 77 Bảng 3.29. Đặc điểm mô bệnh học diện cắt gan ............................................. 77 Bảng 3.30. U gần cuống gan và thời gian phẫu tích cuống gan phải-trái ....... 77 Bảng 3.31. U gần cuống gan và thời gian phẫu tích cuống gan trước-sau ..... 78 Bảng 3.32. Liên quan mức độ cắt gan và thời gian mổ .................................. 78 Bảng 3.33. Liên quan mức độ cắt gan và máu mất ......................................... 79 Bảng 3.34. Liên quan giữa cắt gan khó với thời gian cắt nhu mô, thời gian mổ, máu mất và truyền máu ............................................................ 79 Bảng 3.35. Liên quan mức độ xơ gan đại thể và thời gian mổ ....................... 80 Bảng 3.36. Liên quan giữa cắt gan giải phẫu với thời gian cắt nhu mô, thời gian mổ, máu mất và truyền máu .................................................... 80 Bảng 3.37. Sự hồi phục sau mổ ....................................................................... 81 Bảng 3.38. Diễn tiến chức năng gan sau mổ 1 tuần ........................................ 81 Bảng 3.39. So sánh thay đổi chức năng gan sau mổ 1 tuần ............................ 82 Bảng 3.40. Biến chứng sau mổ ....................................................................... 82 Bảng 3.41. Tử vong sau mổ ............................................................................ 82 Bảng 3.42. Biến chứng ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC B ...................... 83 Bảng 3.43. Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo .................................... 83 Bảng 3.44. Các yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát phân tích đơn biến ............... 89 Bảng 3.45. Các yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát phân tích đa biến ................. 89 Bảng 3.46. Yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ sống còn toàn bộ sau phân tích đơn biến ......................................................................................................... 90 Bảng 3.47. Yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ sống còn toàn bộ sau phân tích đa biến .. 90 Bảng 3.48. Đặc điểm của hai nhóm cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC A ............... 91 Bảng 3.49. Tỷ lệ cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC B ................................................... 94 Bảng 3.50. Đặc điểm của hai nhóm cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn BCLC B ................................... 94 Bảng 4.1. Lượng máu truyền, biến chứng và tử vong của một số nghiên cứu trong và ngoài nước ...................................................................... 102 Bảng 4.2. Số ngày nằm viện, tỷ lệ biến chứng và tử vong của một số nghiên cứu trong và ngoài nước. .............................................................. 107 Bảng 4.3. Kết quả sống còn theo một số nghiên cứu trong và ngoài nước. . 120 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 1.1. Chẩn đoán ung thư tế bào gan theo Hiệp hội Bệnh gan Hoa Kỳ... 5 Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn điều trị ung thư tế bào gan của APASL năm 2010 .... 8 Sơ đồ 1.3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan của Bộ Y tế Việt Nam. ........................................................................................ 9 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Thời gian sống còn không bệnh của bệnh nhân ...................... 84 Biểu đồ 3.2. Thời gian sống còn không bệnh của giai đoạn BCLC B .......... 85 Biểu đồ 3.3. Thời gian sống còn toàn bộ của bệnh nhân ............................. 86 Biểu đồ 3.4. Thời gian sống còn toàn bộ giai đoạn BCLC B ....................... 86 Biểu đồ 3.5. So sánh thời gian sống không bệnh giữa giai đoạn BCLC A và B ........................................................................................... 87 Biểu đồ 3.6. So sánh thời gian sống toàn bộ giữa giai đoạn BCLC A và BCLC B......................................................................................... 88 Biểu đồ 3.7. Thời gian sống còn không bệnh giữa cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC A .................................................................................................... 92 Biểu đồ 3.8. Thời gian sống còn toàn bộ giữa cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC A .................................................................................................... 93 Biểu đồ 3.9. Thời gian sống còn không bệnh giữa cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC B ....... 95 Biểu đồ 3.10. Thời gian sống còn toàn bộ giữa cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC B ....... 96 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Kiểm soát cuống Glisson trong bao, động mạch gan và tĩnh mạch cửa của nửa bên gan được thắt riêng biệt ..................................... 17 Hình 1.2. Kỹ thuật cắt gan giải phẫu theo Takasaki ..................................... 18 Hình 1.3. Phẫu tích để kiểm soát ba cuống Glisson tại rốn gan ................... 21 Hình 1.4. Ranh giới phân thùy gan ............................................................... 21 Hình 1.5. Cắt phân thùy trước ....................................................................... 21 Hình 1.6. Đơn vị hình nón trong hạ phân thùy 5 .......................................... 22 Hình 1.7. Kỹ thuật treo gan trong cắt gan phải theo ngã trước ..................... 22 Hình 1.8. Cắt gan phải theo ngã trước .......................................................... 23 Hình 1.9. Cắt gan hạ phân thùy 5 theo giải phẫu .......................................... 29 Hình 2.1. Đường mở bụng ............................................................................ 45 Hình 2.2. Kiểm soát cuống Glisson phải-trái và cuống Glisson phân thùy trước-sau ....................................................................................... 46 Hình 2.3. Kiểm soát các cuống Glisson để xác định ranh giới giải phẫu ..... 47 Hình 2.4. Khâu cột toàn bộ các nhánh nhỏ quanh cuống Glisson ................ 47 Hình 2.5. Kiểm soát tĩnh mạch gan phải và kiểm soát tĩnh mạch gan trái ... 48 Hình 2.6. Ranh giới giải phẫu gan phải-trái .................................................. 50 Hình 2.7. Cắt lần lượt cuống Glisson phân thùy trước-sau .......................... 50 Hình 2.8. Thủ thuật treo gan ......................................................................... 51 Hình 2.9. Cắt gan phải ngã trước kết hợp treo gan ....................................... 51 Hình 2.10. Kiểm soát máu vào gan trái ......................................................... 51 Hình 2.11. Tĩnh mạch gan giữa ở diện cắt gan ............................................. 51 Hình 2.12. Xác định diện cắt gan .................................................................. 52 Hình 2.13. Cắt tận gốc cuống Glisson phân thùy trước ................................ 52 Hình 2.14. Cắt nhu mô theo ranh giới giải phẫu ........................................... 53 Hình 2.15. TM gan phải ở diện cắt ............................................................... 53 Hình 2.16. Cắt nhu mô cắt hạ phân thùy 4,5,8 .............................................. 54 Hình 2.17. Cắt cuống Glisson phân thùy trước tận gốc ................................ 54 Hình 2.18. U nằm giữa ranh giới hạ phân thùy 5,6 ....................................... 55 Hình 2.19. Cuống Glisson hạ phân thùy 5,6 sau cắt ..................................... 55 Hình 2.20. U nằm ranh giới hạ phân thùy 7,8 ............................................... 55 Hình 2.21. Cắt gan hạ phân thùy 7,8 ............................................................. 55 Hình 2.22. Cắt gan hạ phân thùy 5,6,7 .......................................................... 56 Hình 2.23. Cắt gan hạ phân thùy 6,7,8 .......................................................... 56 Hình 2.24. Ranh giới hạ phân thùy 5 ............................................................ 57 Hình 2.25. Kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 5 ............................................. 57 Hình 2.26. Xác định diện cắt hạ phân thùy 6 ................................................ 57 Hình 2.27. Cuống Glisson hạ phân thùy 6 .................................................... 57 Hình 2.28. Cắt gan hạ phân thùy 8 ................................................................ 58 Hình 2.29. Ranh giới giải phẫu hạ phân thùy 2,3 ......................................... 59 Hình 2.30. Thắt cuống Glisson gan trái ........................................................ 60 Hình 2.31. Diện cắt gan hạ phân thùy 4 ........................................................ 60 Hình 2.32. Kiểm soát cuống gan thùy đuôi................................................... 61 Hình 2.33. Diện cắt thùy đuôi .................................................................