Luận án Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía bắc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN HOÀNG DIỆU NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TỈNH MIỀN NÚI PHÍA BẮC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN HOÀNG DIỆU NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TỈNH MIỀN NÚI PHÍA BẮC Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62.72.01.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Cán bộ hướng dẫn khoa học: GS.TS. TRỊNH HỒNG SƠN HÀ NỘI - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nghiên cứu sinh Nguyễn Hoàng Diệu LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108, Phòng Sau đại học, Bộ môn Ngoại tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình, nơi tôi công tác, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi yên tâm học tập và hoàn thành công trình nghiên cứu của mình. Xin chân thành cảm ơn các bệnh viện đa khoa tỉnh: Bắc Cạn, Bắc Giang, Cao Bằng, Điện Biên, Hà Giang, Lai Châu, Lao Cai, Lạng Sơn, Sơn La, Tuyên Quang, Yên Bái, Quảng Ninh và 522 bệnh nhân đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Trịnh Hồng Sơn - người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã hết lòng giúp đỡ tôi suốt những năm tháng từ khi hình thành ý tưởng, xây dựng đề cương đến khi hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy trong Hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để luận án của tôi được hoàn thiện. Xin chân thành cảm ơn những người bạn, đồng nghiệp luôn chia sẻ, động viên khuyến khích tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, vợ con, anh chị em và những người thân yêu trong gia đình, luôn là nguồn động viên, giúp đỡ tôi cả về vật chất và tinh thần, giúp tôi khắc phục, vượt qua mọi khó khăn trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành Luận án. Tác giả Nguyễn Hoàng Diệu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................... 3 1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH TRĨ ................................................................................. 3 1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn ........................................................... 3 1.1.2. Bản chất của trĩ .....................................................................10 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ...................................................................11 1.2. CHẨN ĐOÁN BỆNH TRĨ .........................................................12 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng.............................................................12 1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng .......................................................13 1.2.3. Phân loại, phân độ trĩ .............................................................14 1.3. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ .......................................16 1.3.1. Lịch sử điều trị phẫu thuật bệnh trĩ ..........................................16 1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật bệnh trĩ .......................................18 1.4. NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ ..............28 1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về quy trình chẩn đoán .....28 1.4.2. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về quy trình phẫu thuật .....32 1.5. TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TỈNH MIỀN NÚI PHÍA BẮC TRƯỚC ỨNG DỤNG QUY TRÌNH ...........................................35 1.5.1. Tình hình chẩn đoán trước khi ứng dụng quy trình .....................35 1.5.2. Tình hình điều trị phẫu thuật trước khi ứng dụng quy trình..........37 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............39 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................39 2.1.1. Đối tượng .............................................................................39 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn...............................................................39 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................39 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............................................39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...............................................................39 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................41 2.2.3. Quy trình chẩn đoán lâm sàng và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ ứng dụng tại các tỉnh miền núi phía Bắc thuộc đề tài cấp Nhà nước mã số: ĐTĐL. 2009G/49..............................................................42 2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................44 2.3.1. Đặc điểm chung ....................................................................44 2.3.2. Ứng dụng quy trình chẩn đoán bệnh trĩ.....................................44 2.3.3. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật bệnh trĩ...............................48 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.......................................................................61 2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ...........................................62 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................63 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG .................................................................63 3.1.1. Tuổi, giới tính .......................................................................63 3.1.2. Địa dư..................................................................................64 3.1.3. Nghề nghiệp .........................................................................65 3.1.4. Dân tộc ................................................................................65 3.2. ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN BỆNH TRĨ ................66 3.2.1. Chẩn đoán lâm sàng...............................................................66 3.2.2. Chẩn đoán xác định bệnh, phân độ trĩ.......................................72 3.2.3. Chẩn đoán phân biệt ..............................................................73 3.3. ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ ......74 3.3.1. Chuẩn bị trước mổ.................................................................74 3.3.2. Chỉ định phẫu thuật ...............................................................74 3.3.3. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật bệnh trĩ...............................77 3.4. KếT QUả SớM ứNG DụNG CÁC QUY TRÌNH PHẫU THUậT BệNH TRĨ .................................................................................81 3.4.1. Kết quả sớm ứng dụng quy trình phẫu thuật Milligan- Morgan ....81 3.4.2. Kết quả sớm ứng dụng quy trình phẫu thuật Longo ....................85 Chương 4: BÀN LUẬN .......................................................................91 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG .................................................................91 4.1.1. Tuổi, giới tính .......................................................................91 4.1.2. Địa dư, dân tộc, nghề nghiệp...................................................92 4.2. ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN BỆNH TRĨ ................93 4.2.1. Chẩn đoán lâm sàng...............................................................93 4.2.2. Chẩn đoán xác định bệnh, phân độ trĩ..................................... 100 4.2.3. Chẩn đoán phân biệt ............................................................ 101 4.2.4. Chẩn đoán khả năng điều trị bệnh ......................................... 102 4.3. ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ .... 102 4.3.1. Chuẩn bị trước mổ............................................................... 102 4.3.2. Chỉ định phẫu thuật ............................................................. 103 4.3.3. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật bệnh trĩ............................. 107 4.4. KẾT QUẢ SỚM ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ .............................................................................. 116 4.4.1. Chảy máu sau phẫu thuật...................................................... 116 4.4.2. Đau sau phẫu thuật .............................................................. 121 4.4.3. Bí tiểu sau phẫu thuật........................................................... 123 4.4.4. Thời gian phẫu thuật ............................................................ 124 4.4.5. Thời gian hậu phẫu .............................................................. 125 4.4.6. Thời gian nằm viện.............................................................. 126 4.4.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật Milligan-Morgan và phẫu thuật Longo. .. 127 4.4.8. Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Longo..................................... 128 4.4.9. Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh trĩ chung trước khi ra viện..... 134 KẾT LUẬN...................................................................................... 135 KIẾN NGHỊ..................................................................................... 137 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BN Bệnh nhân BVĐK Bệnh viện đa khoa BS Bác sĩ CĐHA GMHS Chẩn đoán hình ảnh Gây mê hồi sức GPB Giải phẫu bệnh HM Hậu môn HMTT Hậu môn trực tràng OHM Ống hậu môn PT Phẫu thuật PTV Phẫu thuật viên SHS Số hồ sơ DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ................................................63 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tỉnh ................................................64 Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ....................................65 Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo dân tộc ...........................................65 Bảng 3.5. Tiền sử bệnh nhân ..............................................................66 Bảng 3.6. Tiền sử mắc các bệnh toàn thân liên quan đến bệnh trĩ ............66 Bảng 3.7. Các yếu tố liên quan bệnh trĩ................................................67 Bảng 3.8. Thời gian mắc bệnh ............................................................67 Bảng 3.9. Triệu chứng cơ năng ...........................................................68 Bảng 3.10. Triệu chứng thực thể ...........................................................69 Bảng 3.11. Số lượng búi trĩ ..................................................................69 Bảng 3.12. Một số bệnh lý hậu môn kèm theo trĩ ....................................70 Bảng 3.13. Kết quả xét nghiệm máu......................................................71 Bảng 3.14. Kết quả soi hậu môn- trực tràng ống cứng..............................71 Bảng 3.15. Phân loại trĩ theo vị trí giải phẫu...........................................72 Bảng 3.16. Phân độ trĩ nội và trĩ hỗn hợp ...............................................72 Bảng 3.17. Phân loại theo biến chứng....................................................73 Bảng 3.18. Chẩn đoán phân biệt ...........................................................73 Bảng 3.19. Điều trị các rối loạn toàn thân trước mổ.................................74 Bảng 3.20. Chỉ định theo tính chất phẫu thuật ........................................74 Bảng 3.21. Chỉ định phẫu thuật cấp cứu do các biến chứng ......................75 Bảng 3.22. Chỉ định phẫu thuật theo mức độ sa trĩ ..................................76 Bảng 3.23. Phương pháp vô cảm ..........................................................76 Bảng 3.24. Ứng dụng các bước phẫu thuật Milligan - Morgan ..................77 Bảng 3.25. Xử trí bổ sung trong phẫu thuật Milligan - Morgan .................78 Bảng 3.26. Ứng dụng các bước phẫu thuật Longo ...................................79 Bảng 3.27. Xử trí bổ xung trong phẫu thuật Longo..................................80 Bảng 3.28. Thời gian phẫu thuật Milligan- Morgan .................................81 Bảng 3.29. Đau sau phẫu thuật Milligan- Morgan ...................................82 Bảng 3.30. Biến chứng sau phẫu thuật Milligan- Morgan .........................82 Bảng 3.31. Xử trí biến chứng chảy máu sau phẫu thuật Milligan- Morgan..82 Bảng 3.32. Thời gian hậu phẫu của phẫu thuật Milligan - Morgan.............83 Bảng 3.33. Thời gian nằm viện của phẫu thuật Milligan- Morgan .............83 Bảng 3.34. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật Milligan Morgan .......84 Bảng 3.35. Thời gian phẫu thuật Longo .................................................85 Bảng 3.36. Đau sau phẫu thuật Longo ...................................................85 Bảng 3.37. Biến chứng sau phẫu thuật Longo .........................................86 Bảng 3.38. Xử trí biến chứng chảy máu sau phẫu thuật Longo ..................86 Bảng 3.39. Thời gian hậu phẫu của phẫu thuật Longo..............................87 Bảng 3.40. Thời gian nằm viện của phẫu thuật Longo .............................87 Bảng 3.41. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật Longo ......................87 Bảng 3.42. Đại thể vòng cắt sau phẫu thuật Longo theo chiều ngang trung bình....88 Bảng 3.43. Đại thể chiều dài vòng cắt sau phẫu thuật Longo ....................88 Bảng 3.44. Xét nghiệm vi thể độ sâu của vòng cắt sau phẫu thuật Longo ...89 Bảng 3.45. Xét nghiệm vi thể biểu mô phía trên và phía dưới vòng cắt sau phẫu thuật Longo ...............................................................89 Bảng 3.46. Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh trĩ chung trước khi ra viện....90 Bảng 4.1. Phân bố giới tính của các tác giả...........................................91 Bảng 4.2. Biến chứng chảy máu sau PT Milligan- Morgan theo một số tác giả . 117 Bảng 4.3. Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật Longo theo một số tác giả.. 120 Bảng 4.4. Đau sau phẫu thuật theo một số tác giả ................................ 122 Bảng 4.5. Bí tiểu sau phẫu thuật theo một số tác giả ............................ 124 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ................................................63 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư.............................................64 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1. Hệ cơ của hậu môn trực tràng ............................................... 4 Hình 1.2: Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng ................... 6 Hình 1.3. Cấu trúc vi thể vùng lược ..................................................... 7 Hình 1.4. Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn ........................ 8 Hình 1.5. Các tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn ......................... 9 Hình 1.6. Vị trí thường gặp của các đệm hậu môn và trĩ nội ...................10 Hình 1.7. Thay đổi cấu trúc mô học hậu môn ở bệnh trĩ. ........................12 Hình 1.8. Ống soi hậu môn trực tràng và hình ảnh soi hậu môn trực tràng ....14 Hình 1.9. Hình ảnh trĩ độ I và độ II .....................................................15 Hình 1.10. Hình ảnh trĩ độ III và độ IV .................................................16 Hình 1.11. Phẫu thuật Whitehead .........................................................19 Hình 1.12. Phẫu thuật Toupet ..............................................................20 Hình 1.13: Phẫu thuật Parks.................................................................21 Hình 1.14. Phẫu thuật Ferguson ...........................................................22 Hình 1.15: Dụng cụ phẫu thuật THD.....................................................23 Hình 1.16. Phẫu thuật Milligan- Morgan ...............................................24 Hình 1.17. Phẫu thuật Longo ...............................................................25 Hình 2.1. Các bệnh lý vùng hậu môn đi kèm với bệnh trĩ .......................46 Hình 2.2: Vị trí kíp mổ và dụng cụ phẫu thuật ......................................49 Hình 2.3: Tư thế bệnh nhân................................................................50 Hình 2.4. Đặt pince, tiêm xylocain 1% tráng adrenalin ..........................50 Hình 2.5: Cắt phần da của trĩ, cắt một phần dây chằng Parks ..................51 Hình 2.6: Khâu và thắt gốc búi trĩ .......................................................51 Hình 2.7. Cầm máu, lấy các búi trĩ dưới cầu da và niêm mạc..................52 Hình 2.8. Bộ dụng cụ phẫu thuật Longo và vị trí kíp phẫu thuật ..............52 Hình 2.9: Đánh giá tình trạng hậu môn trước mổ ..................................53 Hình 2.10: Đặt ống nong hậu môn ........................................................53 Hình 2.11: Khâu vòng niêm mạc trên đường lược ...................................54 Hình 2.12: Đặt máy, xiết chỉ, đóng máy ................................................54 Hình 2.13: Bỏ chốt an toàn và bấm máy ................................................55 Hình 2.14: Tháo máy và kiểm tra vòng cắt.............................................55 Hình 2.15: Kiểm tra miệng nối và khâu tăng cường điểm rỉ máu...............56 Hình 2.16: Phẫu thuật phối hợp ............................................................56 Hình 2.17: Nhận xét đại thể .................................................................59 Hình 2.18: Biểu mô diện cắt trên ..........................................................60 Hình 2.19: Biểu mô diện cắt dưới .........................................................60 Hình 2.20: Biểu mô diện cắt dưới .........................................................61 Hình 2.21: Độ sâu của vòng cắt............................................................61 Hình 3.1. Bệnh nhân sa trĩ khi rặn và sa trĩ thường xuyên ......................69 Hình 3.2. Búi trĩ tắc mạch và hoại tử trĩ ...............................................75 Hình 3.3: Cắt đường rò hậu môn và vết nứt kẽ hậu môn.........................78 Hình 3.4: Cắt da thừa hậu môn ...........................................................80 Hình 3.5: Cắt búi trĩ vị trí 3 giờ theo phương pháp Milligan-Morgan .......81 Hình 3.6: Phẫu thuật Milligan - Morgan tại BVĐK tỉnh Hà Giang ..........84 Hình 3.7: Phẫu thuật Longo tại BVĐK tỉnh Hòa Bình ...........................86 Hình 3.8: Thực hiện PT Longo tại BVĐK tỉnh Bắc Giang......................90 Hình 3.9: Thực hiện PT Longo tại BVĐK tỉnh Cao Bằng.......................90 Hình 4.1: Hẹp hậu môn sau phẫu thuật trĩ .......................................... 108 Hình 4.2: Tràn khí sau phúc mạc và tổn thương đường ghim sau PT Longo . 114 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trĩ là một trong những bệnh khá thường gặp ở vùng hậu môn trực tràng, là tập hợp những bệnh lý có liên quan đến biến đổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ chức tiếp xúc với mạng mạch này [23],[70],[129], [133]. Mặc dù là bệnh lý ít gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng lại làm ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, sinh hoạt, lao động, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Táo bón, viêm đại tràng, thai sản là những yếu tố thuận lợi gây bệnh đồng thời cũng làm cho bệnh phức tạp hơn, với nhiều biến chứng như sa nghẹt, hoại tử, chảy máu. Tuy không khác biệt về hình thái tổn thương nhưng tỷ lệ mắc bệnh lại khác nhau giữa các vùng lãnh thổ và liên quan trực tiếp tới điều kiện kinh tế xã hội. Theo Goligher [86]