Luận án Nghiên cứu ứng dụng quy trình lấy gan ở người cho tạng chết não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN THÀNH KHIÊM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH LẤY GAN Ở NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN THÀNH KHIÊM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH LẤY GAN Ở NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO Chuyên ngành : Ngoại Tiêu hóa Mã số : 62.72.01.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Trịnh Hồng Sơn 2. PGS. TS. Nguyễn Tiến Quyết HÀ NỘI - 2023 LỜI CẢM ƠN Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn GS.TS. Trịnh Hồng Sơn, người Thầy đã dìu dắt tôi từ những bước đi chập chững vào nghề cho tới dấu mốc ngày hôm nay. Thầy là tiên phong phát triển quy trình lấy đa tạng từ người cho chết não. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Nguyễn Tiến Quyết- một trong những người người tiên phong trong ghép gan tại Việt Nam. Thầy luôn động viên và tận tâm hướng dẫn tôi hoàn thành luận án. Trân trọng cám ơn Ban Giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108, Phòng Sau đại học, Bộ môn Ngoại tiêu hóa Bệnh viện TƯQĐ 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Trân trọng cám ơn Khoa Ung Bướu, Trung tâm Ghép tạng, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Khoa Phẫu thuật Tiêu hóa Gan mật tụy Bệnh viện Bạch Mai luôn giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận án. Thân cám ơn BS Lương Tuấn Hiệp, BS Trần Đình Dũng đã hỗ trợ tôi trong quá trình thu thập và xử lý số liệu của luận án. Xin bày tỏ lòng biết ơn đối với nghĩa cử cao đẹp của những người chết não hiến tạng cùng gia đình đã mang lại sự sống cho rất nhiều người bệnh, cũng như giúp cho sự phát triển của chuyên ngành ghép tạng tại Việt Nam. Trân trọng biết ơn những người thân trong gia đình, đồng nghiệp và các bạn bè đã động viên và khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Hà Nội, ngày tháng 03 năm 2023 Nguyễn Thành Khiêm LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thành Khiêm, nghiên cứu sinh tại Viện nghiên cứu khoa học Y dƣợc lâm sàng 108, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa. Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, dƣới sự hƣớng dẫn của GS.TS Trịnh Hồng Sơn và PGS. TS Nguyễn Tiến Quyết, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chƣa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác tại Việt Nam. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Hà Nội, ngày tháng 03 năm 2023 Tác giả Nguyễn Thành Khiêm MỤC LỤC Trang bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Các từ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ GAN VÀ ỨNG DỤNG LẤY GAN Ở NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO ....................................................................... 3 1.1.1. Giải phẫu ứng dụng lấy gan ở ngƣời cho chết não ........................... 3 1.1.2. Sinh lý gan, ứng dụng lấy gan ở ngƣời cho chết não ....................... 8 1.2. CHẨN ĐOÁN CHẾT NÃO .................................................................. 10 1.3. LẤY GAN Ở NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO ................................ 11 1.3.1. Lịch sử............................................................................................. 11 1.3.2. Quy trình ......................................................................................... 13 1.4. NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO ........................................... 18 1.4.1. Thế giới ........................................................................................... 18 1.4.2. Việt Nam ......................................................................................... 25 1.5. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG QUY TRÌNH LẤY GAN TỪ NGƢỜI CHO CHẾT NÃO ........................................................................................... 26 1.5.1. Thế giới ........................................................................................... 26 1.5.2. Việt Nam ......................................................................................... 34 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 36 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 36 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 36 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 37 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 38 2.2.1. Thiết kế ........................................................................................... 38 2.2.2. Chọn mẫu ........................................................................................ 38 2.2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu .................................................................. 38 2.2.4. Quy trình lấy gan và ghép gan ........................................................ 39 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................. 49 2.2.6. Xử lý số liệu .................................................................................... 58 2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................... 58 Chƣơng 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 60 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................ 60 3.1.1. Tuổi, giới ......................................................................................... 60 3.1.2. Chỉ số nhân trắc .............................................................................. 61 3.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ......................................................... 61 3.2.1. Lâm sàng ......................................................................................... 61 3.2.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 63 3.3. QUY TRÌNH LẤY GAN ...................................................................... 67 3.3.1. Lựa chọn ngƣời cho gan ................................................................. 67 3.3.2. Kỹ thuật ........................................................................................... 68 3.3.3. Hình thái mảnh ghép ....................................................................... 74 3.3.4. Kết quả sau ghép ............................................................................. 78 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 88 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................ 88 4.1.1. Tuổi, giới ......................................................................................... 88 4.1.2. Chỉ số nhân trắc .............................................................................. 89 4.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ......................................................... 89 4.2.1. Lâm sàng ......................................................................................... 89 4.2.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 93 4.3. QUY TRÌNH LẤY GAN ...................................................................... 97 4.3.1. Lựa chọn ngƣời cho gan ................................................................. 97 4.3.2. Kỹ thuật ........................................................................................... 99 4.3.3. Hình thái mảnh gan ghép .............................................................. 111 4.3.4. Kết quả sau ghép ........................................................................... 116 KẾT LUẬN .................................................................................................. 125 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 127 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ALT Alanine transaminase. AST Aspartate transaminase BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính CNNP Chức năng nguyên phát CTSN Chấn thƣơng sọ não ĐM Động mạch HA Huyết áp HbsAg Hepatitis B surface Antigen Kháng nguyên bề mặt Virus viêm gan B HBV Hepatitis B virus Virus viêm gan B HCV Hepatitis B virus Virus viêm gan C HLA Human Leukocyte Antigen Kháng nguyên bạch cầu ngƣời INR International Normalized Ratio Chỉ số bình thƣờng hóa quốc tế M Khối lƣợng MELD Model for End- Stage Liver Disease Thang điểm cho bệnh lý gan giai đoạn cuối MTTD Mạc treo tràng dƣới MTTT Mạc treo tràng trên NPNT Nghiệm pháp ngừng thở OMC Ống mật chủ Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt PT Prothrombin time Thời gian Prothrombin TB Trung bình TBMN Tai biến mạch não TM Tĩnh mạch TMC Tĩnh mạch chủ TP Toàn phần THA Tăng huyết áp UNOS United Network for Organ Sharing Mạng lƣới chia sẻ tạng của Mỹ UW University of Wincosin Dung dịch rửa tạng của trƣờng Đại học Wincosin DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang ảng 1.1. Các bƣớc lấy đa tạng ngực- bụng ................................................... 17 Bảng 1.2. Nghiên cứu trên thế giới về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ngƣời cho gan chết não ................................................................... 24 Bảng 1.3. Nghiên cứu kết quả ứng dụng quy trình lấy gan từ ngƣời cho tạng chết não của một số tác giả nƣớc ngoài. ......................................... 30 Bảng 1.4. Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan ........................................ 31 Bảng 1.5. Một số tiêu chuẩn đánh giá suy chức năng gan nguyên phát ......... 32 Bảng 3.1. Tuổi ................................................................................................. 60 Bảng 3.2. Chỉ số nhân trắc .............................................................................. 61 Bảng 3.3. Nguyên nhân, thời gian hồi sức chết não ....................................... 61 Bảng 3.4. Tiền sử và bệnh phối hợp ............................................................... 62 Bảng 3.5. Tình trạng toàn thân ........................................................................ 62 Bảng 3.6. Rối loạn toàn thân ........................................................................... 63 Bảng 3.7. Xét nghiệm huyết học .................................................................... 64 Bảng 3.8. Xét nghiệm sinh hóa ....................................................................... 64 Bảng 3.9. Rối loạn sinh hóa ............................................................................ 65 Bảng 3.10. Lƣợng chế phẩm máu truyền ....................................................... 65 Bảng 3.11. Tiêu chuẩn lựa chọn ngƣời cho gan mở rộng ............................... 67 Bảng 3.12. Hòa hợp nhóm máu ABO, phản ứng chéo và HLA ..................... 68 Bảng 3.13. Đƣờng mở bụng và liên quan BMI ............................................... 68 Bảng 3.14. Đánh giá hình ảnh đại thể trong thì lấy tạng ................................ 69 Bảng 3.15. Chuẩn bị các thành phần giải phẫu ............................................... 70 Bảng 3.16. Vị trí, kích thƣớc, kỹ thuật đặt Cannula rửa tạng ......................... 71 Bảng 3.17. Đặc điểm thì rửa gan trong và ngoài cơ thể ................................. 72 Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.18. Kỹ thuật lấy gan thì lạnh ............................................................... 73 Bảng 3.19. Các tạng lấy phối hợp ................................................................... 74 Bảng 3.20. Khối lƣợng mảnh ghép ................................................................. 75 Bảng 3.21. Kích thƣớc mạch máu và đƣờng mật mảnh ghép ......................... 75 Bảng 3.22. Các hình thái giải phẫu động mạch mảnh ghép theo Hiatt ........... 76 Bảng 3.23. Thời điểm phát hiện và xử trí biến đổi giải phẫu động mạch gan .... 77 Bảng 3.24. Đặc điểm chung ngƣời nhận gan .................................................. 78 Bảng 3.25. Diễn biến lâm sàng ....................................................................... 78 Bảng 3.26. Xét nghiệm chức năng gan sau mổ ............................................... 79 Bảng 3.27. Biến chứng mảnh ghép ................................................................ 80 Bảng 3.28. Phân độ biến chứng và đánh giá kết quả khi ra viện .................... 81 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Giới tính ngƣời cho..................................................................... 60 Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm máu ..................................................................... 63 Biểu đồ 3.3a. Các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh ...................................... 66 Biểu đồ 3.3b. Đặc điểm gan ghép trên chẩn đoán hình ảnh............................ 66 Biểu đồ 3.4. Tiêu chuẩn lựa chọn ngƣời cho gan ........................................... 67 Biểu đồ 3.5. Kết quả sinh thiết gan tức thì ..................................................... 70 Biểu đồ 3.6. Xét nghiệm hồng cầu và bạch cầu ở đƣờng máu ra ................... 73 Biểu đồ 3.7. Tình trạng giải phẫu của mảnh ghép .......................................... 74 Biểu đồ 3.8. Phân loại chức năng gan sau ghép 7 ngày .................................. 80 Biểu đồ 3.9. Nhóm tuổi ................................................................................... 82 Biểu đồ 3.10. Tăng Natri máu ......................................................................... 83 Biểu đồ 3.11. Thời gian thiếu máu lạnh .......................................................... 84 Biểu đồ 3.12. Thời gian nằm hồi sức .............................................................. 85 Biểu đồ 3.13. Rối loạn huyết động ................................................................... 86 Biểu đồ 3.14. Gan thoái hóa mỡ ..................................................................... 87 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1. Vị trí, hình thể và các dạng nhu mô gan ........................................... 5 Hình 1.2. Phân loại động mạch gan theo Michels ............................................ 7 Hình 1.3. Phân loại động mạch gan theo Hiatt ................................................. 7 Hình 2.1. Tƣ thế ngƣời bệnh ........................................................................... 41 Hình 2.2. Động tác Cattell Braasch ................................................................. 42 Hình 2.3. Luồn lắc động mạch chủ, tĩnh mạch chủ ........................................ 44 Hình 2.4. Bộc lộ và luồn lắc các thành phần cuống gan ................................. 45 Hình 2.5. Vị trí cắt ống mật chủ và động mạch vị tá tràng ........................... 46 Hình 2.6. Cách đặt cannula rửa gan ................................................................ 47 Hình 2.7. Cắt và lấy gan ra ngoài cơ thể ......................................................... 48 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép tạng nói chung và ghép gan nói riêng là một trong những thành tựu y học nổi bật nhất trong vài thập kỷ vừa qua. Tuy nhiên, từ khi ra đời cho đến nay chuyên ngành này luôn phải đối mặt với vấn đề khan hiếm nguồn tạng hiến. Trong ghép gan, mảnh ghép có thể lấy toàn bộ gan từ ngƣời cho chết (bao gồm chết não và chết ngừng tim) hoặc một phần gan ngƣời cho sống. Xu hƣớng sử dụng nguồn tạng hiến khác nhau ở từng khu vực do vấn đề văn hóa. Thống kê năm 2019 cho thấy, tại Châu Âu và Mỹ, hơn 90% nguồn tạng đến chủ yếu từ ngƣời cho chết não; tại Nhật Bản, Ấn Độ, Hàn Quốc tỷ lệ ghép gan từ ngƣời cho sống chiếm hơn 2/3 tổng số lƣợng ghép gan. Mặc dù vậy, tính chung trên thế giới, ghép gan từ ngƣời cho chết não vẫn là hình thái phổ biến với số lƣợng gấp hơn 3 lần ghép gan từ ngƣời cho sống [1]. Trƣờng hợp ghép gan thành công đầu tiên đƣợc thực hiện năm 1967 bởi Thomas Starzl [2], gan đƣợc lấy từ ngƣời chết ngừng tim. Khái niệm chết não ra đời năm 1968 là một dấu mốc quan trọng, ngƣời chết não với tim còn đập chắc chắn đi đến cái chết là một nguồn hiến tạng lý tƣởng [3]. Sau sự kiện này, Fortner là tác giả đầu tiên thông báo 6 trƣờng hợp ghép gan từ ngƣời cho tạng chết não vào năm 1970 [4]. Tại Việt Nam, ghép gan đƣợc thực hiện vào năm 2004, tuy nhiên cho đến năm 2010 ghép từ ngƣời cho chết não đầu tiên mới đƣợc thực hiện thành công tại bệnh viện Việt Đức [5], [6]. Lựa chọn ngƣời cho gan chết não là bƣớc đầu tiên và đóng vai trò rất quan trọng để có đƣợc một mảnh ghép chất lƣợng tốt. Tiêu chuẩn ngƣời cho gan lý tƣởng bao gồm tuổi trẻ, chết não do chấn thƣơng sọ não, huyết động ổn định, không tăng Natri máu, thời gian hồi sức ngắn giúp kết quả sau ghép rất tốt nhƣng cũng làm hạn chế số lƣợng tạng [7], [8]. Xem xét những yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng của ngƣời cho tạng chết não một cách hợp lý giúp cân bằng hai yếu tố trên, vừa tận dụng tối đa số lƣợng mảnh ghép vừa đảm bảo kết 2 quả sau ghép. Cho đến hiện nay, tại Việt Nam, các đặc điểm này chủ yếu đƣợc xem xét trên khía cạnh gây mê hồi sức. Năm 2016, Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng của ngƣời cho tạng chết não có ảnh hƣởng đến chức năng gan ghép, tuy nhiên trên đối tƣợng là ngƣời cho tạng chết não ở Cộng hòa Pháp [9], [10]. Quy trình kỹ thuật lấy tạng là yếu tố mấu chốt để có một mảnh ghép tốt về cả giải phẫu và chức năng. Những sai lầm kỹ thuật khi mổ lấy tạng có thể dẫn tới những tổn thƣơng tạng không thể khắc phục hoặc biến chứng nguy hiểm cho ngƣời nhận [11], [12]. Trên thế giới, các quy trình lấy đa tạng từ ngƣời cho chết não đƣợc xây dựng và đánh giá bởi rất nhiều tác giả, trong đó ngƣời đầu tiên là T. Starzl năm 1984 [13], [14], [15], [16]. Tại Việt Nam, qua Đề tài cấp nhà nƣớc “Nghiên cứu triển khai ghép gan- thận từ người cho chết não” (mã số KC10.25/06-10), quy trình kỹ thuật lấy gan và đa tạng từ ngƣời cho chết não đã đƣợc xây dựng và thực hiện thành công đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2010. Cho đến nay quy trình đã đƣợc áp dụng để lấy tạng trên rất nhiều ngƣời bệnh chết não, tuy nhiên kết quả chỉ mới đƣợc ghi nhận qua các thông báo lâm sàng [17]. Từ thực trạng nói trên cho thấy ở trong nƣớc hiện nay, chƣa có một nghiên cứu hệ thống nào hƣớng tới giải quyết 2 vấn đề lớn trong lĩnh vực lấy gan ở ngƣời cho tạng chết não. Một là những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nào của ngƣời chết não phù hợp với tiêu chuẩn cho gan? Hai là quy trình kỹ thuật lấy gan từ ngƣời cho chết não đã đƣợc xây dựng và áp dụng tại bệnh viện Việt Đức có an toàn, hiệu quả hay không? Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng quy trình lấy gan ở ngƣời cho tạng chết não” nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người cho tạng chết não 2. Đánh giá kết quả ứng dụng quy trình lấy gan ở người cho tạng chết não 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ GAN VÀ ỨNG DỤNG LẤY GAN Ở NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO 1.1.1. Giải phẫu ứng dụng lấy gan ở ngƣời cho chết não 1.1.1.1. Cơ hoành và hệ thống các mạch máu trong ổ bụng * Cơ hoành Cơ hoành là một vách cơ hình vòm ngăn cách lồng ngực với ổ bụng. Nguyên ủy cơ hoành bám quanh lỗ dƣới lồng ngực bao gồm 3 phần: ức hoành, dƣới sƣờn và phần