Luận án Nghiên cứu ứng dụng tạo hình dây chằng chéo sau qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ VĂN MINH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO SAU QUA NỘI SOI KỸ THUẬT TẤT CẢ BÊN TRONG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ VĂN MINH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO SAU QUA NỘI SOI KỸ THUẬT TẤT CẢ BÊN TRONG Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số : 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGÔ VĂN TOÀN HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn của tôi: PGS.TS. Ngô Văn Toàn- Thầy đã hết lòng dìu dắt, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi vô cùng cảm ơn các thầy trong hội đồng đánh giá luận án đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành tốt luận án này. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án này. Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, Ban lãnh đạo viện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức, Ban lãnh đạo khoa phẫu thuật chi trên và y học thể thao, khoa giải phẫu bệnh- Bệnh viện Việt Đức, Bộ môn giải phẫu Trường Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án này. Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo khoa Chấn thương chỉnh hình- thần kinh- cột sống Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sĩ, cán bộ nhân viên Viện chấn thương chỉnh hình, khoa gây mê hồi sức, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp, các em sinh viên luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu. Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ, các anh chị, vợ và hai con đã luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay. Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2018 Đỗ Văn Minh LỜI CAM ĐOAN Tên tôi là: Đỗ Văn Minh, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại Học Y Hà Nội, chuyên nghành chấn thương chỉnh hình và tạo hình, xin cam đoan: Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy PGS.TS. Ngô Văn Toàn. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2018 Người viết cam đoan Đỗ Văn Minh CÁC CHỮ VIẾT TẮT BTN : Bó trước ngoài BST : Bó sau trong CHT : Cộng hưởng từ cs : cộng sự DCBN : Dây chằng bên ngoài DCBT : Dây chằng bên trong DCCT : Dây chằng chéo trước DCCS : Dây chằng chéo sau ĐK : Đường kính Đ- SC : Đùi- sụn chêm KC : Khoảng cách LCT : Lồi cầu trong MCT : Mâm chày trong NB : Người bệnh SCN : Sụn chêm ngoài SCT : Sụn chêm trong XQ : X quang Δ : Chênh lệch MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Diện tích diện bám đùi của DCCS 5 Bảng 1.2: Diện tích diện bám chày của DCCS 6 Bảng 1.3: Cơ sinh học và thiết diện DCCS 12 Bảng 3.1: Đặc điểm chung của khớp gối được phẫu tích 69 Bảng 3.2: Đặc điểm phân bố của dây chằng Đ-SC 69 Bảng 3.3: Kích thước giải phẫu của DCCS 70 Bảng 3.4: Diện tích diện bám đùi của DCCS 71 Bảng 3.5: KC từ tâm diện bám đùi đến đường Blumenssat 71 Bảng 3.6: KC từ tâm diện bám đùi đến sụn khớp LCT xương đùi 72 Bảng 3.7: Diện tích diện bám chày của DCCS 72 Bảng 3.8: KC ngắn nhất từ diện bám chày đến sụn khớp MCT 73 Bảng 3.9: Một số chỉ số giải phẫu diện bám chày 73 Bảng 3.10: Đặc điểm phân bố NB theo nhóm tuổi 74 Bảng 3.11: Phân bố thời gian từ khi chấn thương gối đến khi mổ 76 Bảng 3.12: Chênh lệch di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi của khớp gối bên tổn thương so với bên lành trước mổ 78 Bảng 3.13: Phân loại chức năng khớp gối trước mổ theo thang điểm Lysholm và Gilquist 78 Bảng 3.14: Phân loại chức năng khớp gối trước mổ theo điểm IKCD 2000 theo chủ quan NB 79 Bảng 3.15: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của NB trước mổ 80 Bảng 3.16: Biên độ vận động gấp gối trước mổ 81 Bảng 3.17: Biên độ vận động duỗi gối trước mổ 82 Bảng 3.18: Kích thước mảnh ghép gân hamstring tự thân 82 Bảng 3.19: Thời gian phẫu thuật (ga rô) tạo hình DCCS 83 Bảng 3.20: Phân bố thời gian sau mổ 84 Bảng 3.21: Phân loại chức năng khớp gối sau mổ theo thang điểm Lysholm và Gilquist 84 Bảng 3.22: Phân loại chức năng khớp gối đánh giá theo thang điểm IKDC 2000 chủ quan NB 85 Bảng 3.23: Đánh giá di lệch chày đùi sau mổ ở lần theo dõi cuối cùng 90 Bảng 3.24: Tín hiệu mảnh ghép trên mặt phẳng chếch dọc 90 Bảng 3.25: Tín hiệu mảnh ghép trên mặt phẳng ngang và đứng ngang 91 Bảng 3.26: Đánh giá sự thay đổi di lệch chày đùi trước mổ và sau mổ ở lần theo dõi cuối cùng 92 Bảng 3.27: Đánh giá sự thay đổi điểm Lysholm và Gilquist trước mổ và sau mổ ở lần theo dõi cuối cùng 93 Bảng 3.28: Đánh giá sự thay đổi điểm IKDC đánh giá theo chủ quan NB trước mổ và sau mổ ở lần theo dõi cuối cùng 93 Bảng 3.29: Đánh giá sự thay đổi chức năng khớp gối đánh giá khách quan theo thang điểm IKDC 2000 trước mổ và sau mổ ở lần theo dõi cuối cùng 94 Bảng 3.30. Đánh giá sự cải thiện chức năng khớp gối qua nghiệm pháp nhảy lò cò một chân ba bước 95 Bảng 3.31: Đánh giá hoạt động thể lực của NB trước mổ và sau mổ dựa vào thang điểm IKDC 2000 95 Bảng 3.32: Chênh lệch chu vi vòng đùi sau mổ so với trước mổ 96 Bảng 3.33: Đánh giá ảnh hưởng của thời gian từ khi bị chấn thương cho đến khi phẫu thuật đối với chức năng khớp gối 96 Bảng 3.34: Đánh giá ảnh hưởng của tổn thương sụn chêm đến chức năng khớp gối sau mổ 97 Bảng 3.35: Đánh giá ảnh hưởng của ĐK mảnh ghép đến chức năng khớp gối sau mổ 98 Bảng 4.1: Diện tích diện bám đùi của DCCS 103 Bảng 4.2: Vị trí tâm diện bám đùi của DCCS so với đường Blumensaat 104 Bảng 4.3: Vị trí tâm của diện bám đùi của DCCS so với sụn khớp 104 Bảng 4.4: Diện tích diện bám chày cua DCCS 106 Bảng 4.5: KC từ tâm diện bám chày của DCCS tới bờ sụn khớp của MCT 107 Bảng 4.6: Điểm Lysholm và Gilquist trung bình của một số nghiên cứu tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày kỹ thuật một bó 122 Bảng 4.7: Phân loại IKDC sau mổ của một số nghiên cứu tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày kỹ thuật một bó 123 Bảng 4.8: Đánh giá di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi 124 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Cơ sinh học của DCCS 12 Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố NB theo giới tính 75 Biểu đồ 3.2: Phân bố nguyên nhân chấn thương khớp gối 75 Biểu đồ 3.3: Phân bố NB theo khớp gối bị tổn thương 76 Biểu đồ 3.4: Phân bố NB theo tổn thương sụn chêm kèm theo 77 Biểu đồ 3.5: Phân bố NB có tổn thương sụn khớp kèm theo 77 Biểu đồ 3.6: Phân loại chức năng khớp gối trước mổ theo thang điểm IKCD 2000 khách quan 79 Biểu đồ 3.7: Các phẫu thuật đi kèm tạo hình DCCS 83 Biểu đồ 3.8: Phân loại chức năng khớp gối sau mổ theo thang điểm IKDC 2000 khách quan 86 Biểu đồ 3.9: Triệu chứng phiền toái chính của khớp gối 86 Biểu đồ 3.10: Đánh giá biên độ vận động khớp gối sau mổ 87 Biểu đồ 3.11: Đánh giá biên độ gấp gối sau mổ 87 Biểu đồ 3.12: Đánh giá biên độ duỗi gối sau mổ 88 Biểu đồ 3.13: Tình trạng lạo xạo khoang chè đùi 88 Biểu đồ 3.14: Đánh giá vị trí lấy gân hamstring 89 Biểu đồ 3.15: Đánh giá chức năng khớp gối bằng nghiệm pháp nhảy lò cò một chân 3 bước 89 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối và dây chằng chéo 3 Hình 1.2: Vị trí giải phẫu diện bám đùi của DCCS 4 Hình 1.3: Giải phẫu diện bám chày của DCCS nhìn từ trên xuống dưới (A) và nhìn từ sau ra trước (B) 6 Hình 1.4: Cấu trúc hai bó của DCCS 8 Hình 1.5: Vận động của BST khi vận động khớp gối 9 Hình 1.6: Vận động của BTN khi vận động khớp gối 9 Hình 1.7: Giải phẫu dây chằng Đ- SC 10 Hình 1.8: Cơ chế chấn thương lực tác tác động trực tiếp vào đầu trên xương chày ở tư thế gấp gối 15 Hình 1.9: Một số cơ chế chấn thương gây đứt DCCS 15 Hình 1.10: Bong diện bám chày của DCCS trên phim chụp XQ khớp gối thẳng (A) và nghiêng (B) 19 Hình 1.11: Tư thế chụp XQ hố gian lồi cầu đùi (A) và hình ảnh bong diện bám đùi của DCCS trên phim chụp XQ diện gian lồi cầu đùi 20 Hình 1.12: Tư thế chụp khớp gối từ sau ra trước có tải trọng (A) nhằm phát hiện sớm dấu hiệu hẹp khe khớp chè đùi trong (B) 20 Hình 1.13: Tư thế chụp XQ tiếp tuyến khớp chè đùi theo Merchant (A) và hình ảnh XQ chụp tiếp tuyến khớp chè đùi (B) 21 Hình 1.14: Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa ở tư thế quỳ gối (A) và dùng khung Telos (B) 22 Hình 1.15: Hình ảnh di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi trên phim chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa 23 Hình 1.16: Hình ảnh tăng kích thước DCCS 24 Hình 1.17: Hình ảnh DCCS phù nề, bờ không đều, tăng kích thước, tăng tín hiệu bên trong dây chằng trên PD xóa mỡ trên mặt phẳng đứng dọc ở 3 lát cắt liên tiếp 24 Hình 1.18: Hình ảnh bong diện bám chày của DCCS, dây chằng chùng và co về phía diện bám đùi trên T2W xóa mỡ trên mặt phẳng đứng dọc 25 Hình 1.19: Hình ảnh di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi (A) và phù nề tủy xương đối xứng (B) 25 Hình 1.20: Lược đồ điều trị tổn thương DCCS cấp tính 27 Hình 1.21: Lược đồ điều trị tổn thương DCCS mạn tính 27 Hình 1.22: Kỹ thuật khoan đường hầm đùi từ ngoài vào 29 Hình 1.23: Kỹ thuật khoan đường hầm đùi từ trong ra 29 Hình 1.24: Kỹ thuật khoan đường hầm xương đùi và đường hầm xương chày tất cả bên trong 29 Hình 1.25: Định vị đường hầm xương chày để tránh sự chuyển hướng đột ngột của mảnh ghép 30 Hình 1.26: Phẫu thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày 31 Hình 1.27: Tạo hình DCCS kỹ thuật một bó với đường hầm xuyên chày (A) và gắn diện bám chày (B) 31 Hình 1.28: Tạo hình DCCS hai bó gắn diện bám chày (A) và hai bó kiểu lai với một đường hầm chày (B) 32 Hình 1.29: Cố định mảnh ghép bằng vít chẹn 32 Hình 1.30: Cố định mảnh ghép ở đường hầm chày bằng nút treo và ở đường hầm đùi của BTN bằng vít chẹn và BST bằng nút treo 33 Hình 1.31: Hình ảnh DCCS sau phẫu thuật và cố định mảnh ghép ở đường hầm đùi bằng Transfix và đường hầm chày bằng Intrafix 33 Hình 2.1: Compa kỹ thuật đo trong và compa kỹ thuật đo ngoài 42 Hình 2.2. Giải phẫu diện bám đùi của DCCS trên mặt phẳng đồng hồ 44 Hình 2.3: Quan sát DCCS ở tư thế duỗi gối (A) và tư thế gấp gối 90 độ (B) 45 Hình 2.4: Đo ĐK bé nhất và ĐK lớn nhất của thân DCCS 45 Hình 2.5: Đánh dấu diện bám đùi (A) và diện bám chày (B) của DCCS 46 Hình 2.6: Phân tích diện bám đùi của DCCS trên phần mềm ImageJ 46 Hình 2.7: Xác định tâm của BTN, BST và của toàn bộ DCCS 47 Hình 2.8: Đo KC từ tâm của BTN, BST và DCCS tới các mốc giải phẫu 48 Hình 2.9: Phân tích diện bám chày của DCCS trên phần mềm ImageJ 49 Hình 2.10: Đánh giá dấu hiệu ngăn kéo sau: khớp gối trong tư thế trung gian (A) và khi thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo sau (B) 51 Hình 2.11: Đánh giá nghiệm pháp co cơ tứ đầu đùi 52 Hình 2.12: Thước đo KT 2000. 53 Hình 2.13: Tư thế NB khi mổ 55 Hình 2.14: Hình ảnh DCCS chùng và mất sức căng 55 Hình 2.15: Lấy gân cơ hamstring: đường rạch da (a), phẫu tích riêng từng gân (b) và lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon (c) 56 Hình 2.16: Chuẩn bị mảnh ghép 57 Hình 2.17: Phẫu tích vào khe giữa DCCT và DCCS 57 Hình 2.18: Dụng cụ định vị đường hầm đùi 58 Hình 2.19: Khoan đường hầm đùi: khoan kim dẫn đường (a), khoan mũi khoan (b) và luồn chỉ chờ (c) 58 Hình 2.20: Tạo ngõ vào sau trong 59 Hình 2.21: Khoan đường hầm mâm chày 60 Hình 2.22: Gắp chỉ chờ đường hầm đùi (màu trắng) và chỉ chờ đường hầm chày (màu xanh) ra ngõ vào trước ngoài 60 Hình 2.23: Luồn mảnh ghép vào trong đương hầm và cố dịnh mảnh ghép 61 Hình 2.24: Đánh giá mảnh ghép trên phim CHT từ sau mổ 24 tháng. 66 Hình 4.1: Mặt phẳng diện bám chày của DCCS (A) và mô học diện bám chày của DCCS nhuộm hematoxyline và eosin (B) và trichrome (C) 105 Hình 4.2: Hình dạng diện bám chày của DCCS 106 Hình 4.3: Mô phỏng vị trí khoan đường hầm đùi (A) và đường hầm chày (B) trong mối liên quan với diện bám đùi, diện bám chày của DCCS 111 Hình 4.4: Mô phỏng đường hầm chày so với mặt phẳng khớp 112 Hình 4.5: Hướng khoan đường hầm đùi để đạt đường hầm lý tưởng 115 ĐẶT VẤN ĐỀ Dây chằng chéo sau (DCCS) cùng với dây chằng chéo trước (DCCT) là thành phần quan trọng trong sự đảm bảo vững chắc về mặt động học theo chiều trước sau của khớp gối. Tổn thương DCCS ít gặp hơn nhiều so với tổn thương DCCT. Tỷ lệ tổn thương DCCS rất thay đổi tùy thuộc vào đối tượng bị chấn thương khớp gối [1]. Tổn thương DCCS chiếm khoảng 2% tổng số chấn thương khớp gối do tai nạn học đường ở Mỹ [2]. Shelbourne và cộng sự (cs) điểm lại y văn ghi nhận tổn thương DCCS chiếm khoảng 1-44% tổng số chấn thương khớp gối cấp tính ở vận động viên [3]. Tổn thương DCCS có thể đơn thuần hoặc phối hợp với các tổn thương khác của khớp gối. Spiridonov và cs ghi nhận chỉ có khoảng 18% trong tổng số các trường hợp tổn thương DCCS là tổn thương đơn thuần [4]. Beck và cs ghi nhận 79% các trường hợp tổn thương đa dây chằng khớp gối có kèm theo tổn thương của DCCS [5]. Fanelli và cs thông báo có tới 46%, 31% và 62% các trường hợp tổn thương DCCS kèm theo với tổn thương của DCCT, dây chằng bên trong (DCBT) và góc sau ngoài theo thứ tự trên [6]. Trong hơn 30 năm trở lại đây, với nhiều nghiên cứu cơ bản về giải phẫu và cơ sinh học của DCCS đã giúp các bác sĩ chấn thương chỉnh hình có sự hiểu biết toàn diện hơn về DCCS và vai trò của nó [7]. Điều trị phẫu thuật tạo hình DCCS được đặt ra cho những trường hợp tổn thương nặng DCCS hoặc tổn thương DCCS có kèm theo tổn thương các cấu trúc khác của khớp gối phối hợp. Mặc dù vậy, phẫu thuật tạo hình DCCS không phải là một phẫu thuật đơn giản và kết quả điều trị cũng không được ngoạn mục như phẫu thuật tạo hình DCCT [8]. Năm 1983, Clancy và cs được coi là người đầu tiên công bố kết quả bước đầu của phẫu thuật tạo hình DCCS theo giải phẫu [9]. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật tạo hình DCCS được công bố. Về cơ bản phẫu thuật tạo hình DCCS có 2 trường phái kỹ thuật: Kỹ thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày và kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày [7], [10]. Trên nền tảng của 2 trường phái kỹ thuật này, nhiều biến thể của các phương pháp tạo hình DCCS đã ra đời và phát triển. Gần đây nhất, với sự phát triển của dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp gối và các phương tiện cố định mảnh ghép, kế thừa và phát huy những thành tựu của phẫu thuật nội soi tạo hình DCCT, phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong đã ra đời và bước đầu được áp dụng trên lâm sàng. Bên cạnh nhiều ưu điểm bao gồm: không cần mảnh ghép có chiều dài lớn như trong phẫu thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày hay mảnh ghép cần có nút xương như trong phẫu thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày tại chỗ, chủ động điều chỉnh tăng đường kính mảnh ghép với nguồn gân tự thân, khoan đường hầm xương ngắn nên hạn chế được mất xương, ít đau sau mổ so với các kỹ thuật tạo hình DCCS kinh điển, phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong cũng có một số thách thức nhất định đòi hỏi phẫu thuật viên cần có sự hiểu biết đầy đủ về giải phẫu của DCCS cũng như kỹ thuật mổ. Ở các nước phát triển những công trình nghiên cứu về giải phẫu, cơ sinh học của DCCS là nền tảng ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình DCCS. Tại Việt Nam đã có một vài nghiên cứu giải phẫu DCCS được công bố nhưng mới dừng lại ở những báo cáo đơn lẻ [11]. Hằng ngày, các bác sĩ chấn thương chỉnh hình vẫn thực hiện những ca mổ tạo hình DCCS dựa trên sự hiểu biết về giải phẫu của DCCS được công bố trên y văn và kinh nghiệm lâm sàng. Với mong muốn tìm hiểu đặc điểm giải phẫu của DCCS ở người Việt trưởng thành, ứng dụng trong điều trị tạo hình DCCS cho người Việt nhằm đạt hiệu quả điều trị cao nhất, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng tạo hình DCCS qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong” nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu một số chỉ số giải phẫu của DCCS ứng dụng trong phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS sử dụng mảnh ghép gân hamstring tự thân kỹ thuật tất cả bên trong. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu DCCS DCCS cùng với DCCT là hai dây chằng nằm trong bao khớp nhưng nằm ngoài bao hoạt dịch của khớp gối. DCCS có chiều dài trung bình từ 32- 38mm, diện tích trung bình của mặt cắt ngang đoạn giữa dây chằng là 31,2 mm2, rộng hơn khoảng 1,5 lần DCCT. Diện bám chày và đùi của DCCS rộng hơn gấp 3 lần thiết diện cắt ngang đoạn giữa dây chằng. DCCS chịu được sức căng khoảng 739- 1627 N. Về mặt giải phẫu DCCS to và chắc khỏe hơn DCCT [8]. Hiểu biết về giải phẫu của DCCS, đặc biệt là giải phẫu diện bám của dây chằng là rất quan trọng để tạo hình DCCS đúng giải phẫu nên được nhiều nhà giải phẫu và chấn thương chỉnh hình quan tâm. Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối và dây chằng chéo [12] 1.1.1. Giải phẫu diện bám đùi của DCCS Diện bám đùi của DCCS trải dài hơn 20mm theo hướng trước sau, ngang từ mái của lồi cầu đùi đến mặt trong của diện gian lồi cầu. Diện bám đùi của DCCS có hình nửa vầng trăng, được giới hạn về phía xa bởi diện sụn của lồi cầu trong (LCT) xương đùi. Hình thái diện bám đùi của DCCS rất thay đổi phụ thuộc vào sự có mặt của dây chằng đùi- sụn chêm (Đ- SC). DCCS không chỉ đơn thuần bám vào mặt trong của diện gian lồi cầu mà còn bám vào phần mái của diện gian lồi cầu xương đùi. Quan sát diện gian lồi cầu xương đùi từ trước ra sau nhận thấy diện bám đùi của DCCS trải dài từ vị trí khoảng từ 12 giờ đến 1 giờ ở phía trên đến vị trí khoảng 7 giờ 30 đến 8 giờ ở phía dưới đối với khớp gối trái và từ vị trí khoảng 11 giờ đến 12 giờ ở phía trên đến vị trí 4 giờ 30 đến 4 giờ đối với khớp gối phải. Dây chằng Đ- SC trước (nếu có) chạy ngang qua DCCS, bám gần sát diện sụn khớp của lồi cầu xương đùi. Nhìn diện bám đùi của DCCS ở khớp gối đã được cắt bỏ DCCS, chúng ta nhận thấy phần bám chính của DCCS vào lồi cầu đùi, tương ứng với diện bám của bó trước ngoài (BTN), nằm ở vị trí từ 9 giờ đến 12 giờ theo chiều kim đồng hồ đối với khớp gối trái và từ 3 đến 12 giờ theo chiều ngược chiều kim đồng hồ đối với khớp gối phải. Diện bám đùi của DCCS còn có thể mở rộng hơn về phía dưới và ra sau, tương ứng với diện bám của bó sau trong (BST). Hình dạng và diện tích diện bám đùi BTN khá tương đồng ở hầu hết các khớp gối nhưng hình dạng và diện tích diện bám đùi của toàn bộ DCCS thường khác nhau do kích thước của BST gây nên. Hình 1.2: Vị trí giải phẫu diện bám đùi của DCCS [13] Đã có nhiều nghiên cứu khác nhau mô tả diện tích diện bám đùi của DCCS và các bó cấu thành của DCCS. Diện tích diện bám đùi của DCCS cũng như các bó cấu thành của DCCS rất thay đổi phụ thuộc vào từng nghiên cứu, tuy nhiên đa số các tác giả đều thừa nhận diện tích diện bám đùi của BTN thường giao động trong phạm vi hẹp và chiếm diện tích lớn hơn so với BST. Bảng 1.1: Diện tích diện bám đùi của DCCS Nghiên cứu Diện tích diện bám đùi (mm2) DCCS BTN BST Takahashi và cs [14] 58,0 ± 25,4 64,6 ± 24,7 Lopes và cs [15] 209,0 ± 33,82 118,0 ± 23,95 90,0 ± 16,3 Gali và cs [16] 87,80 ± 31,42 47,13 ± 19,14 40,67 ± 16,19 1.1.2. Giải phẫu diện bám chày của DCCS Quan sát mâm chày từ trên xuống dưới nhận thấy diện bám chày của DCCS nằm tương đối gọn trên bề mặt của mâm chày, giữa sừng sau của hai sụn chêm. Quan sát diện bám chày từ sau ra trước nhận thấy, diện bám chày của DCCS còn mở rộng hơn về phía dưới của bờ sau bề mặt mâm chày. Phía trên bờ sau của bề mặt mâm chày, diện bám chày của DCCS chủ yếu là của BTN. Diện bám của BST chủ yếu nằm ở phía sau dưới bờ sau bề mặt mâm chày. Diện bám chày của BTN phủ gần toàn bộ phần mặt phẳng nằm giữa diện gian lồi cầu đùi của mâm chày sau, từ bờ sau diện bám của sừng sau sụn chêm trong (SCT) đến vị trí cách bờ sau của bề mặt mâm chày khoảng 2mm, có hình thang và mở rộn