Luận án Nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán u vùng đầu tụy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 -------------------- PHẠM MINH CHI NGHIÊN CỨU VAI TRÕ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN U VÙNG ĐẦU TỤY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 -------------------- PHẠM MINH CHI NGHIÊN CỨU VAI TRÕ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN U VÙNG ĐẦU TỤY Ngành : Điện quang và Y học hạt nhân Mã số : 9720111 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. ĐỖ ĐỨC CƢỜNG 2. PGS.TS. TRIỆU TRIỀU DƢƠNG Hà Nội – 2024 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đỗ Đức Cường và PGS.TS. Triệu Triều Dương, những người thầy nghiêm khắc, mẫu mực, hết lòng chỉ bảo cho tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành đến Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Thiếu tướng, GS.TS.TTND Lâm Khánh và các quý thầy cô trong bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh của Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tập thể cán bộ nhân viên Khoa X-quang Chẩn đoán, Trung tâm Chẩn đoán Hình ảnh, khoa Phẫu thuật Gan - Mật - Tuỵ, viện Phẫu thuật Tiêu hoá, khoa Giải phẫu bệnh lý và phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Tôi xin chân thành cảm ơn đến các bệnh nhân đã hợp tác cùng tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới cha mẹ, vợ và các con trai. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến bạn bè, quý đồng nghiệp đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận án này. Phạm Minh Chi LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của các cán bộ hướng dẫn. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong các công trình khác. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, tháng 11 năm 2024 Tác giả Phạm Minh Chi DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CA 19-9 : Carbonhydrate antigen 19-9 CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính CS : Cộng sự ĐM : Động mạch TM : Tĩnh mạch ERCP : Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (Nội soi mật tụy ngược dòng) GPB : Giải phẫu bệnh HU : Hounsfield Unit (Đơn vị Hounsfield) MIP : Maximum Intensity Projection (Tái tạo cường độ tối đa) ÔMC : Ống mật chủ PT : Phẫu thuật ROI : Region of Interest (Vùng quan tâm) SA : Siêu âm SANS : Siêu âm nội soi TƯQĐ : Trung ương quân đội VR : Volume Rendering (Tái tạo thể tích) MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. SƠ LƢỢC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỐI TÁ TỤY ......................... 3 1.1.1. Giải phẫu khối tá tụy ............................................................................ 3 1.1.2. Giải phẫu cắt lớp vi tính vùng tụy và tá tràng ................................... 12 1.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC KHỐI U VÙNG ĐẦU TỤY .................................... 15 1.2.1. Dịch tễ ................................................................................................ 15 1.2.2. Chẩn đoán u vùng đầu tuỵ ................................................................. 16 1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH ........................... 20 1.3.1. Siêu âm ổ bụng .................................................................................. 20 1.3.2. Siêu âm nội soi ................................................................................... 21 1.3.3. Nội soi mật tụy ngược dòng .............................................................. 22 1.3.4. Nội soi dạ dày, tá tràng ...................................................................... 23 1.3.5. Chụp cắt lớp vi tính ........................................................................... 23 1.3.6. Chụp cộng hưởng từ .......................................................................... 34 1.3.7. Chụp PET/CT .................................................................................... 35 1.4. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT .................................................................... 36 1.4.1. Phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng theo phương pháp Whipple .............. 36 1.4.2. Phẫu thuật giảm nhẹ ........................................................................... 37 1.5. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƢỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI .......... 37 1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới .................................................... 37 1.5.2. Tình hình nghiên cứu trong nước ...................................................... 39 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 40 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 40 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................... 40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 40 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 41 2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................... 41 2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................... 42 2.2.4. Phương tiện thiết bị ............................................................................ 43 2.2.5. Quy trình kỹ thuật chụp CLVT 320 dãy vùng đầu tụy ...................... 43 2.2.6. Các biến số nghiên cứu ...................................................................... 46 2.2.7. Thu thập, xử lý và phân tích số liệu .................................................. 57 2.2.8. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................... 59 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 60 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU . 60 3.1.1. Giới .................................................................................................... 60 3.1.2. Tuổi .................................................................................................... 61 3.1.3. Lâm sàng ............................................................................................ 62 3.1.4. Cận lâm sàng ...................................................................................... 63 3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH 320 DÃY U VÙNG ĐẦU TUỴ ................................................................................................. 67 3.2.1. Vị trí u ................................................................................................ 67 3.2.2. Kích thước u ...................................................................................... 68 3.2.3. Đặc điểm bờ khối u ............................................................................ 68 3.2.4. Đặc điểm ranh giới ............................................................................ 69 3.2.5. Đặc điểm đậm độ ............................................................................... 69 3.2.6. Đặc điểm cấu trúc khối u trước và sau khi tiêm thuốc cản quang..... 70 3.2.7. Mức độ ngấm thuốc cản quang sau tiêm ........................................... 71 3.2.8. Đặc điểm ngấm thuốc ........................................................................ 71 3.2.9. Thời điểm ngấm thuốc cản quang ..................................................... 72 3.2.10. Đặc điểm vôi hoá ............................................................................. 72 3.2.11. Đặc điểm thâm nhiễm tổ chức mỡ xung quanh ............................... 73 3.2.12. Đặc điểm xâm lấn các tạng xung quanh .......................................... 73 3.2.13. Đặc điểm xâm lấn mạch máu .......................................................... 74 3.2.14. Đặc điểm về ống tuỵ, đường mật ..................................................... 77 3.2.15. Đặc điểm theo giai đoạn TNM trên CLVT ..................................... 78 3.3. GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 320 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN U VÙNG ĐẦU TUỴ ................................................................... 80 3.3.1. Giá trị trong chẩn đoán vị trí khối u .................................................. 80 3.3.2. Giá trị trong chẩn đoán xâm lấn mạch máu của khối u vùng đầu tuỵ ..... 82 3.3.3. Giá trị trong chẩn đoán giai đoạn bệnh và tiên lượng phẫu thuật ..... 83 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 88 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU . 88 4.1.1. Giới .................................................................................................... 88 4.1.2. Tuổi .................................................................................................... 88 4.1.3. Lâm sàng ............................................................................................ 89 4.1.4. Cận lâm sàng ...................................................................................... 91 4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH U VÙNG ĐẦU TUỴ 95 4.2.1. Vị trí u vùng đầu tuỵ .......................................................................... 95 4.2.2. Kích thước u vùng đầu tuỵ ................................................................ 96 4.2.3. Đặc điểm bờ, ranh giới u vùng đầu tuỵ ............................................. 98 4.2.4. Đặc điểm đậm độ, cấu trúc trước và sau khi tiêm thuốc cản quang, mức độ ngấm thuốc, tính chất, thời điểm ngấm thuốc của u vùng đầu tuỵ ............................................................................................. 100 4.2.5. Đặc điểm vôi hoá của u vùng đầu tuỵ ............................................. 103 4.2.6. Đặc điểm xâm lấn mạch máu của u vùng đầu tuỵ ........................... 103 4.2.7. Đặc điểm kích thước, thâm nhiễm và xâm lấn tạng xung quanh theo giai đoạn TNM trên CLVT ............................................................. 107 4.2.8. Đặc điểm di căn hạch theo giai đoạn TNM trên CLVT .................. 108 4.2.9. Đặc điểm di căn theo giai đoạn TNM trên CLVT ........................... 110 4.2.10. Dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật ............................................. 112 4.2.11. Giãn ống tuỵ và ống mật chủ ......................................................... 112 4.3. GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 320 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN U VÙNG ĐẦU TUỴ ................................................................. 115 4.3.1. Giá trị trong chẩn đoán có u và vị trí khối u .................................... 115 4.3.2. Giá trị trong chẩn đoán xâm lấn mạch máu của khối u ................... 116 4.3.3. Giá trị trong chẩn đoán giai đoạn bệnh và tiên lượng phẫu thuật ... 118 KẾT LUẬN .................................................................................................. 127 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Bảng điểm đánh giá xâm lấn mạch máu u vùng đầu tuỵ theo tiêu chuẩn của Klauss và CS .............................................................. 32 Bảng 2.1. Thông số kỹ thuật quy trình chụp CLVT u vùng đầu tụy .......... 45 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 60 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................ 61 Bảng 3.3. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp ....................................... 62 Bảng 3.4. Kết quả xét nghiệm CA 19-9 ..................................................... 64 Bảng 3.5. Kích thước u và số hạch phẫu tích được ..................................... 65 Bảng 3.6. Phân bố giai đoạn T theo giải phẫu bệnh ................................... 65 Bảng 3.7. Phân bố giai đoạn N theo giải phẫu bệnh .................................. 66 Bảng 3.8. Liên quan vị trí khối u và di căn hạch ....................................... 66 Bảng 3.9. Kích thước u ............................................................................... 68 Bảng 3.10. Đặc điểm bờ khối u .................................................................... 68 Bảng 3.11. Đặc điểm ranh giới khối u ......................................................... 69 Bảng 3.12. Đặc điểm đậm độ khối u ............................................................ 69 Bảng 3.13. Tỷ trọng khối u trước khi tiêm thuốc cản quang ....................... 70 Bảng 3.14. Tỷ trọng khối u sau khi tiêm thuốc cản quang .......................... 70 Bảng 3.15. Mức độ ngấm thuốc cản quang sau tiêm của khối u ................. 71 Bảng 3.16. Đặc điểm ngấm thuốc của u ....................................................... 71 Bảng 3.17. Thời điểm ngấm thuốc mạnh hơn sau tiêm ............................... 72 Bảng 3.18. Đặc điểm thâm nhiễm tổ chức mỡ xung quanh của u ............... 73 Bảng 3.19. Đặc điểm xâm lấn các tạng xung quanh của u .......................... 73 Bảng 3.20. Đặc điểm xâm lấn mạch máu của khối u theo chu vi tiếp xúc với mạch máu ................................................................................... 74 Bảng 3.21. Tính chất xâm lấn mạch máu của u vùng đầu tụy ...................... 74 Bảng 3.22. Chu vi tiếp xúc với mạch máu của u vùng đầu tụy theo tiêu chuẩn của Klauss ....................................................................... 75 Bảng 3.23. Chiều dài tiếp xúc với mạch máu của u vùng đầu tụy theo tiêu chuẩn của Klauss ....................................................................... 75 Bảng 3.24. Đánh giá mức độ xâm lấn mạch máu theo tiêu chuẩn của Klauss . 76 Bảng 3.25. Đặc điểm giãn ống tuỵ, đường mật ............................................ 77 Bảng 3.26. Đặc điểm kích thước và xâm lấn tạng xung quanh theo giai đoạn TNM trên CLVT ........................................................................ 78 Bảng 3.27. Đặc điểm di căn hạch theo giai đoạn TNM trên CLVT ............ 79 Bảng 3.28. Đặc điểm di căn xa theo giai đoạn TNM trên CLVT ................ 79 Bảng 3.29. Sự phù hợp chẩn đoán vị trí giữa CLVT 320 dãy và kết quả giải phẫu bệnh ................................................................................... 80 Bảng 3.30. Giá trị chẩn đoán vị trí u đầu tuỵ ............................................... 81 Bảng 3.31. Giá trị chẩn đoán vị trí u bóng Vater ......................................... 81 Bảng 3.32. Giá trị chẩn đoán vị trí u đoạn thấp ống mật chủ ...................... 82 Bảng 3.33. Giá trị của CLVT 320 dãy trong đánh giá xâm lấn mạch máu của u vùng đầu tụy ............................................................................ 82 Bảng 3.34. Sự phù hợp chẩn đoán đánh giá xâm lấn tại chỗ của u vùng đầu tụy giữa CLVT 320 dãy và kết quả giải phẫu bệnh ................... 83 Bảng 3.35. Giá trị chẩn đoán khối u ở giai đoạn T1 .................................... 83 Bảng 3.36. Giá trị chẩn đoán khối u ở giai đoạn T2 .................................... 84 Bảng 3.37. Giá trị chẩn đoán khối u ở giai đoạn T3 .................................... 84 Bảng 3.38. Đối chiếu đánh giá di căn hạch với kết quả giải phẫu bệnh ...... 85 Bảng 3.39. Đối chiếu đánh giá giai đoạn với kết quả giải phẫu bệnh .......... 85 Bảng 3.40. Giá trị chẩn đoán khối u ở giai đoạn I ....................................... 86 Bảng 3.41. Giá trị chẩn đoán khối u ở giai đoạn II ...................................... 86 Bảng 3.42. Giá trị chẩn đoán khối u ở giai đoạn III ..................................... 86 Bảng 3.43. Giá trị tiên lượng phẫu thuật u vùng đầu tuỵ ............................. 87 Bảng 4.1. Kích thước trung bình u vùng đầu tuỵ trong một số nghiên cứu 97 DANH MỤC CÁC BIỂU BỒ Biểu đồ 3.1. Xét nghiệm bilirubin toàn phần ............................................... 63 Biểu đồ 3.2. Phân bố vị trí khối u theo giải phẫu bệnh sau phẫu thuật ........ 64 Biểu đồ 3.3. Vị trí u ...................................................................................... 67 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm vôi hoá của u ........................................................... 72 Biểu đồ 3.5. Tính chất biến dạng của tĩnh mạch .......................................... 76 Biểu đồ 3.6. Dẫn lưu đường mật trước mổ .................................................. 78 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Hình thể tá tràng ........................................................................... 3 Hình 1.2. Hình ảnh khối tá tuỵ ...................................................................... 5 Hình 1.3. Các ống tụy chính và phụ ............................................................. 6 Hình 1.4. Những dạng hợp nhất của các ống tụy và mật .............................. 7 Hình 1.5. Các động mạch cung cấp máu cho tụy và tá tràng ....................... 8 Hình 1.6. Các tĩnh mạch của tụy và tá tràng ................................................. 9 Hình 1.7. Hạch bạch huyết của tụy ............................................................. 10 Hình 1.8. Đường dẫn mật ngoài gan ........................................................... 11 Hình 1.9. Hình ảnh các lát cắt ngang qua vùng đầu tụy ............................. 12 Hình 1.10. Hình ảnh tái tạo mặt phẳng cắt đứng ngang qua vùng đầu tuỵ .. 13 Hình 1.11. Hình ảnh giải phẫu động mạch và tĩnh mạch vùng đầu tuỵ ....... 14 Hình 1.12. Hình ảnh siêu âm nội soi phát hiện khối u bóng Vater .............. 22 Hình 1.13. Hình ảnh nội soi mật tuỵ ngược dòng ......................................... 23 Hình 1.14. Hình ảnh khối u đầu tuỵ trên lát cắt ngang ................................. 26 Hình 1.15. Hình ảnh khối u đoạn thấp ống mật chủ trên hình ảnh cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang ...................................................... 27 Hình 1.16. Hình ảnh khối u bóng Vater trên hình ảnh cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang, trên mặt phẳng cắt đứng ngang gây giãn cả ống mật chủ và ống tuỵ. ..................................................................... 28 Hình 1.17. Hình ảnh khối u tá tràng xâm lấn bóng Vater trên hình ảnh cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang ở mặt phẳng cắt đứng ngang. ...................... 29 Hình 1.18. Hình ảnh liên quan của khối u đầu tuỵ với mạch máu lân cận trên hình ảnh cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang ở mặt phẳng cắt ngang . 33 Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ........................................................... 42 Hình 2.2. Máy chụp CLVT 320 dãy Aquilion ONE, hãng Toshiba, Nhật bản .. 43 Hình 4.1. Khối bệnh phẩm và hạch phẫu tích được ................................... 95 Hình 4.2. Hình ảnh khối u bóng Vater trên mặt phẳng cắt ngang và cắt đứng ngang, gây giãn đường mật trong và ngoài gan, giãn ống tuỵ. ..... 98 Hình 4.3. Hình ảnh khối u đầu tuỵ trên mặt phẳng cắt ngang, có ranh giới không rõ, bờ không đều. ............................................................. 99 Hình 4.4. Hình ảnh khối u đầu tuỵ trên mặt phẳng cắt ngang và cắt đứng ngang ................................................................................ 101 Hình 4.5. Hình ảnh khối u đầu tuỵ trên mặt phẳng cắt ngang và cắt đứng dọc .................................................................................. 106 Hình 4.6. Hình ảnh khối u đầu tuỵ trên mặt cắt đứng ngang .................... 118 Hình 4.7: Hình ảnh hạch di căn trên mặt phẳng cắt ngang ở bệnh nhân ung thư ống ống chủ, nằm cạnh tĩnh mạch cửa, được xác nhận trên kết quả giải phẫu bệnh. ............................................................. 122 Hình 4.8: Hình ảnh khối ung thư vùng đầu tuỵ trên mặt phẳng cắt đứng ngang .............................................................................. 125 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Các khối u vùng đầu tụy là các khối u xuất phát từ biểu mô của đầu tụy, đoạn thấp ống mật chủ nằm trong tuỵ, bóng Vater và tá tràng quanh bóng Vater [1],[2]. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có trên 30.000 bệnh nhân tử vong do u vùng đầu tuỵ [3]. Do giải phẫu vùng đầu tụy liên quan đến đường mật nên biểu hiện lâm sàng của u vùng đầu tụy thường có tắc mật, bệnh nhân đến viện vì vàng da, vàng mắt, ngoài ra có thấy các dấu hiệu như đau tức hạ sườn phải, ngứa, kém ăn, Chẩn đoán sớm nhóm bệnh này thường khó khăn vì khi đã có biểu hiện lâm sàng thường bệnh nhân đã ở giai đoạn muộn: chỉ 10-15% bệnh nhân đến viện còn chỉ định phẫu thuật [1],[2]. Trong vài thập niên gần đây có nhiều phương tiện chẩn đoán u vùng đầu tụy nói riêng như: các chất đánh dấu chỉ điểm khối u, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp siêu âm, siêu âm nội soi, nội soi dạ dày tá tràng, chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp PET/CT, đã góp phần phát hiện sớm các bệnh lý vùng đầu tụy. Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Siêu âm là phương pháp thông dụng, đơn giản, dễ tiến hành nhưng đối với các khối u vùng đầu tụy thì chẩn đoán có nhiều hạn chế do hơi của các quai ruột, khó khăn thăm khám các khối u kích thước nhỏ, khu trú. Chụp cộng hưởng từ tuy có độ đặc hiệu và độ chính xác cao trong phát hiện và đánh giá tại chỗ u, nhưng không giúp đánh giá toàn diện giai đoạn bệnh và khả năng phẫu thuật của u [4]. Chụp CLVT là phương pháp ngày càng được áp dụng phổ biến và rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý u vùng đầu tụy. Chụp CLVT đa dãy đầu thu với các ưu điểm như tái tạo đa mặt phẳng với bề dày lát cắt mỏng, độ phân giải cao, đặc biệt máy chụp CLVT 320 dãy có tốc độ vòng quay nhanh và 2 khoảng che phủ rộng, đã khắc phục một số nhược điểm của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Chụp CLVT đa dãy có khả năng chẩn đoán các khối u nhỏ, kích thước dưới 2 cm, có độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 50%, giá trị dự đoán dương tính 82% cho các khối u lành hay ác tính. Ngoài khả năng chẩn đoán vị trí, kích thước khối u còn đánh giá tình trạng xâm lấn hạch, mạch máu, di căn gan, tụy, phúc mạc, phân loại giai đoạn bệnh, dự kiến phương pháp điều trị, [5],[6]. Các nghiên cứu trước đây về bệnh lý u vùng đầu tuỵ trên thế giới và Việt Nam vẫn còn một số khó khăn cần giải quyết. Đó là tỉ lệ phát hiện bệnh và tỉ lệ đánh giá chính xác xâm lấn mạch máu chưa cao, số trường hợp phát hiện ở giai đoạn sớm hoặc chưa được đánh giá chính xác giai đoạn bệnh và khả năng phẫu thuật còn nhiều, [7-13]. Xuất phát từ tình hình thực tiễn trên, để góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị u vùng đầu tuỵ, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán u vùng đầu tụy” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 320 dãy u vùng đầu tụy. 2. Xác định giá trị của chụp cắt lớp vi tính 320 dãy trong chẩn đoán giai đoạn bệnh và tiên lượng khả năng phẫu thuật u vùng đầu tụy. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. SƠ LƢỢC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỐI TÁ TỤY 1.1.1. Giải phẫu khối tá tụy 1.1.1.1. Giải phẫu tá tràng Tá tràng là phần đầu của ruột non dài khoảng 25 cm, đường kính 3 - 4 cm, đi từ môn vị (ngang sườn phải đốt sống thắt lưng thứ nhất) tới góc tá - hỗng tràng ở ngang sườn trái đốt thắt lưng II. Tá tràng đặc biệt quan trọng vì là nơi ống mật và ống tụy đổ vào [14]. Tá tràng uốn cong hình chữ C hướng sang trái và ôm quanh đầu tụy. Nó đi theo một con đường gấp khúc gồm bốn phần trên, xuống, ngang và lên. Tá tràng nằm sau phúc mạc và cố định, trừ bóng tá tràng. Hình 1.1. Hình thể tá tràng Nguồn: Netter. F.H [15] 4 Niêm mạc trên mặt sau trong của phần xuống có hai nhú lồi: nhú tá tràng lớn và nhú tá tràng bé ở trên nhú tá tràng lớn khoảng 3 cm. Ống mật chủ và ống tụy đổ vào tá tràng tại đỉnh nhú tá tràng lớn, ống tụy phụ đổ vào đỉnh nhú tá tràng bé. Tá tràng và đầu tụy có chung liên quan và mạch nuôi. 1.1.1.2. Giải phẫu tụy Tụy vừa là một tuyến ngoại tiết của hệ tiêu hóa, vừa là một tuyến nội tiết [14]. Tụy là một cơ quan mềm, hình thon dài từ 12 đến 15 cm, cao 6 cm, dày 3 cm, nặng khoảng 80 gam. Từ phần xuống của tá tràng, tụy đi chếch lên trên và sang trái tới cuống lách, vắt ngang trước thân các đốt sống thắt lưng trên. Với hình dáng như một cái búa, tụy có ba phần từ phải sang trái và đầu, thân và đuôi; giữa đầu và thân có khuyết tụy. Đầu tụy là một khối gần có hình vuông mà phần dưới tách ra một mỏm gọi là mỏm móc. Đầu được phần cố định của tá tràng vây quanh và gắn với phần này thành một khối có những liên quan chung. Mặt sau của khối không có phúc mạc bóc và dính với nửa trong mặt trước thận phải, tuyến thượng thận phải, cuống thận phải và tĩnh mạch chủ dưới; ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặt sau đầu tụy. Mặt trước có phúc mạc phủ và bị rễ của mạc treo đại tràng ngang bắt chéo theo chiều ngang. Phần trên chỗ bắt chéo bị gan, môn vị và túi mật trùm lên; phần dưới tiếp xúc với các quai ruột non. 5 Hình 1.2. Hình ảnh khối tá tuỵ Nguồn: Windsor J.A [16] 1.1.1.3. Hệ thống ống tuyến của tụy a) Ống tụy chính Ống tụy chính đi ngang qua suốt chiều dài đuôi và thân tụy rồi cùng ống mật chủ đổ vào phần xuống tá tràng tại một lỗ ở đỉnh nhú tá tràng lớn. Ống tụy chính dài khoảng 18 - 30 cm, lớn nhất ở đầu tụy (3 - 4 mm) và nhỏ dần về phía đuôi tụy [14]. Thường thì ống mật chủ hợp với ống tụy thành một đoạn ống chung ngắn trước khi đổ vào tá tràng và đoạn này thường phình ra tạo nên bóng gan tụy (bóng Vater). Các thớ cơ vòng ở quanh đầu đổ vào tá tràng của bóng tạo nên cơ thắt bóng gan tụy (cơ Oddi). 6 Hình 1.3. Các ống tụy chính và phụ Nguồn: Netter. F.H [15] b) Ống tụy phụ Ống tụy phụ dẫn dịch của đầu tụy, nó xuất phát từ ống tụy ở nơi mà ống tụy bắt đầu thay đổi hướng đi và chạy thẳng sang phải đổ vào phần xuống tá tràng ở đỉnh nhú tá bé. Mối liên quan của ống tụy chính, ống mật chủ và ống tụy phụ như sau: - Không có sự kết nối giữa ống tụy chính và ống tụy phụ (10%). - Không có nhú tá bé (30%). - Có nhú tá bé nhưng phần xa của ống tụy phụ thì quá nhỏ để cho dịch tụy có thể đi qua (hiếm gặp). c) Bóng Vater Thuật ngữ “bóng Vater” mang tên của nhà giải phẫu học người Đức Abraham Vater được mô tả lần đầu tiên năm 1720 là nơi phình ra tại chỗ hợp lưu của ống mật chủ và ống tụy chính. Theo Michels bóng Vater được chia thành 3 loại. Loại I: ống tụy chính hợp với ống mật chủ để tạo thành Vater