Luận án Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGÔ QUỐC HƢNG NGHIÊN CỨU VAI TRÒ NỘI SOI TRUNG THẤT TRONG CHẨN ĐOÁN BẢN CHẤT U TRUNG THẤT Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. LÊ NỮ THỊ HÒA HIỆP 2. PGS.TS. VŨ HỮU VĨNH Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Ngô Quốc Hưng MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục các chữ viết tắt Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ và hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Phân vùng trung thất ............................................................................... 3 1.2. U và hạch trung thất phân theo vùng phẫu thuật .................................... 7 1.3. Chẩn đoán u trung thất .......................................................................... 15 1.4. Tình hình nghiên cứu hiện nay về nội soi trung thất ............................ 35 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 40 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 42 2.3. Cách tiến hành nghiên cứu ................................................................... 43 2.4. Biến số nghiên cứu ............................................................................... 52 2.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trung thất sinh thiết ..................... 60 2.6. Theo dõi sau NSTT ............................................................................... 60 2.7. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 62 2.8. Vai trò của người nghiên cứu ............................................................... 63 2.9. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ............................................................. 64 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CÚU ........................................................ 65 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 65 3.2. Tiền sử bệnh .......................................................................................... 67 3.3. Biểu hiện lâm sàng mẫu nghiên cứu ..................................................... 68 3.4. Hình ảnhX-quang phổi mẫu nghiên cứu ............................................... 71 3.5. Hình ảnh CLĐT ngực ........................................................................... 72 3.6. Kết quả nội soi phế quản mẫu nghiên cứu ............................................ 75 3.7. Hiệu quả NSTT ..................................................................................... 76 3.8. Các yếu tố ảnh hưởng đến NSTT ......................................................... 81 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 85 4.1. Đặc điểm lâm sàng của u và hạch trung thất ........................................ 85 4.2. Đặc điểm lâm sàng của u và hạch trung thất ........................................ 88 4.3. Cận lâm sàng của u và hạch trung thất ................................................. 93 4.4. Đánh giá kết quả nội soi trung thất ..................................................... 101 4.5. Đánh giá độ hiệu quả của nội soi trung thất ....................................... 106 4.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật của nội soi trung thất . 115 4.7. Đánh giá độ tinh cậy của kết quả nghiên cứu ..................................... 121 KẾT LUẬN .................................................................................................. 123 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀILIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BS Bác sĩ CĐHA Chẩn đoán hình ảnh CLĐT Cắt lớp điện toán CS Cộng sự DLMP Dẫn lưu màng phổi ĐMC Động mạch chủ GĐ Giai đoạn GPB Giải phẫu bệnh HC Hội chứng KQ Khí quản KS Khảo sát KTC Khoảng tin cậy N Số trường hợp N/C Nghiên cứu NB Người bệnh NCS Nghiên cứu sinh NS Nội soi NSTT Nội soi trung thất PP Phương pháp PQ Phế quản PT Phẫu thuật ST Sinh thiết TB Tế bào TD Theo dõi TG Thời gian TH Trường hợp TM Tĩnh mạch TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh TT Trung thất UTT U trung thất XQ X-quang DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ASA American Society of Anesthesiologist Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ CCI Charlson Comorbidity Index Chỉ số các bệnh kèm theo CT Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán DSA Digital Subtraction Angiography Chụp mạch xóa nền số hóa FEV1 Forced Expiratory Volume in 1st Second Thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây đầu tiên FNA Fine Needle Aspiration Chọc hút bằng kim nhỏ HU Hounsfield Unit Đơn vị Hounsfield MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ MVV Maximum Voluntary Ventilation Thông khí tự ý tối đa OR Odds ratio Tỉ số chênh PET Positron Emission Tomography Chụp cắt lớp tán xạ Positron VATS Video-Assisted Thoracic Surgery Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ VC Vital Capacity Dung tích sống VTS Video Thoracoscopic Surgery Phẫu thuật nội soi lồng ngực DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 3.1: Tuổi của mẫu nghiên cứu ............................................................... 65 Bảng 3.2: Nơi cư trú của mẫu nghiên cứu ...................................................... 66 Bảng 3.3: Nghề nghiệp của mẫu nghiên cứu .................................................. 67 Bảng 3.4: Tiền sử bệnh của mẫu nghiên cứu .................................................. 67 Bảng 3.5: Lý do nhập viện của mẫu nghiên cứu ............................................. 68 Bảng 3.6: Triệu chứng cơ năng của mẫu nghiên cứu ..................................... 69 Bảng 3.7: Triệu chứng thực thể của mẫu nghiên cứu ..................................... 70 Bảng 3.8: Tổn thương trên X-quang ............................................................... 71 Bảng 3.9: Tổn thương trên CLĐT ngực của mẫu nghiên cứu ........................ 72 Bảng 3.10: Giới hạn và mức độ tăng quang của u trên CLĐT ngực .............. 73 Bảng 3.11: Biểu hiện chèn ép các cơ quan lân cận trên CLĐT ...................... 74 Bảng 3.12: Vị trí hạch trên CLĐT .................................................................. 74 Bảng 3.13: Nội soi phế quản ........................................................................... 75 Bảng 3.14: Khả năng sinh thiết lấy mẫu của NSTT ....................................... 76 Bảng 3.15: Các yếu tố trong mổ của NSTT .................................................... 77 Bảng 3.16: Hậu phẫu của NSTT ..................................................................... 78 Bảng 3.17: Kết quả giải phẫu bệnh của nghiên cứu........................................ 78 Bảng 3.18: Kết quả phẫu thuật ........................................................................ 80 Bảng 3.19: Các yếu tố liên quan đến khả năng sinh thiết trọn ....................... 81 Bảng 3.20: Các yếu tố liên quan đến lượng máu mất (mL) ............................ 82 Bảng 3.21: Các yếu tố liên quan đến thời gian phẫu thuật (phút) .................. 83 Bảng 3.22: Các yếu tố liên quan đến sinh thiết thất bại .................................. 84 Bảng 4.1: So sánh nhóm tuổi trong u trung thất. ............................................ 86 Bảng 4.2. So sánh triệu chứng ........................................................................ 91 Bảng 4.3: So sánh với các tác giả khác về vị trí sinh thiết: .......................... 101 Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ thất bại trong nội soi trung thất ............................... 107 Bảng 4.5: So sánh kết quả với các tác giả khác ............................................ 108 Bảng 4.6: So sánh tỷ lệ biến chứng và tử vong của phẫu thuật nội soi sinh thiết. ....................................................................................... 113 Bảng 4.7: Các trường hợp sinh thiết thất bại ................................................ 120 DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH Trang Biểu đồ 3.1: Giới ............................................................................................. 66 Hình 1.1: Phân chia trung thất thành hai phần .................................................. 4 Hình 1.2: Phân chia trung thất thành bốn phần ................................................. 5 Hình 1.3: Phân chia trung thất thành ba phần ................................................... 5 Hình 1.4: Trung thất nhìn từ bên phải ............................................................... 6 Hình 1.5: Trung thất nhìn từ bên trái ................................................................ 7 Hình 1.6: Xếp loại u trung thất theo vị trí và tần suất ....................................... 7 Hình 1.7: U tuyến ức (nhóm A), các tế bào có hình thoi .................................. 8 Hình 1.8: Giải phẫu bệnh lymphô lan tỏa tế bào to ........................................ 10 Hình 1.9: U ác tính tế bào mầm ...................................................................... 11 Hình 1.10: Tỷ lệ di căn hạch trung thất của thùy trên ..................................... 12 Hình 1.11: Tỷ lệ di căn hạch trung thất của thùy giữa và dưới ...................... 12 Hình 1.12: Sơ đồ hệ thống hạch trung thất theo American Joint Committee on Cancer ........................................................................................ 14 Hình 1.13: X-quang phổi bình thường ............................................................ 17 Hình 1.14: Hình ảnh X-quang phổi u trung thất ............................................. 18 Hình 1.15: Hình ảnh CLĐT UTT xâm lấn ...................................................... 22 Hình 1.16: Hình ảnh PET hạch trung thất ....................................................... 23 Hình 1.17: Hình ảnh MRI UTT giữa .............................................................. 25 Hình 1.18: Sinh thiết u qua khí quản dưới hướng dẫn siêu âm ...................... 26 Hình 1.19: Sinh thiết u bằng kim qua da......................................................... 30 Hình 2.1: Dụng cụ phẫu thuật ......................................................................... 47 Hình 2.2: Sơ đồ NSTT và các thiết bị hỗ trợ phẫu thuật ................................ 49 Hình 2.3: Tư thế phẫu thuật ............................................................................ 49 Hình 2.4: Rạch da trên hõm ức và sơ đồ NSTT .............................................. 50 Hình 2.5: Bóc tách và đưa dụng cụ NSTT ...................................................... 50 Hình 2.6: Sinh thiết trọn hạch số 4 phải .......................................................... 51 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khối u trung thất xuất hiện ở mọi lứa tuổi, có thể là u thứ phát hoặc nguyên phát, bẩm sinh hoặc mắc phải. Khối choán chỗ thứ phát ở trung thất thường nhiều hơn nguyên phát và liên quan đến dẫn lưu bạch huyết từ u phổi hay đường tiêu hóa hoặc ung thư tinh hoàn [34]. Khối choán chỗ trung thất bao gồm u hoặc hạch trung thất, thường phát triển một cách âm thầm và không có triệu chứng đặc hiệu, chính vì vậy người bệnh chỉ đến khám bệnh khi bệnh đã ở giai đoạn tiến triển xa [31], [51]. Các khối u vùng trung thất là một vấn đề thường gặp trong các bệnh lý lồng ngực, việc chẩn đoán bản chất của các bệnh lý này có liên quan trực tiếp đến việc điều trị và tiên lượng cho người bệnh [84]. Chẩn đoán khối choán chỗ trung thất bằng hình ảnh học: chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ, PET-CT... [17], [138], và các phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm như: sinh thiết xuyên kim qua thành ngực, sinh thiết qua nội soi phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm, sinh thiết qua nội soi lồng ngực [30], hoặc nội soi trung thất Theo Nagayasu và cs ở Nhật Bản [108], chụp cắt lớp điện toán ngực và PET-CT là thường quy, nhưng nội soi trung thất vẫn tiếp tục là phương pháp chẩn đoán lâm sàng có độ nhạy và đặc hiệu rất cao trong chẩn đoán bản chất u, hạch vùng trung thất và xếp giai đoạn ung thư phổi. Vì vậy, nội soi trung thất sinh thiết vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán [62], [68], [135]. Nội soi trung thất kinh điển được mô tả bởi Carlens năm 1959 [43], [54] cho thấy phương pháp này an toàn khi tiếp cận vùng trung thất trên, khoang trước và cạnh khí quản, hạch lympho dưới chỗ chia khí phế quản. 2 Trong u phổi, nội soi trung thất rất có giá trị trong việc xếp giai đoạn ung thư phổi [40]. Nội soi trung thất còn được dùng để sinh thiết các khối u trung thất trước lan rộng đến trung thất giữa hoặc chèn ép làm tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên [58], [106] hay có thể cắt được u nang trung thất trước [133]. Hiện nay tại Việt Nam, với sự hỗ trợ của các trang thiết bị hiện đại và đội ngũ kỹ thuật ngày càng tiến bộ, nội soi trung thất đã được triển khai tại một số bệnh viện miền Bắc [22] và miền Nam [23]. Tuy nhiên các công trình nghiên cứu chuyên sâu về nội soi trung thất chưa nhiều. Vì vậy, câu hỏi đặt ra: “Tỷ lệ thành công của nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất là bao nhiêu? Và các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ này”, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất” với những mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ở những người bệnh có u và hạch vùng trung thất trước và giữa. 2. Đánh giá hiệu quả của nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất khối u vùng trung thất trước và giữa. 3. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất khối u vùng trung thất trước và giữa. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Phân vùng trung thất Trung thất là bộ phận quan trọng của lồng ngực, là khoảng không gian hình thang nằm trong lồng ngực có sáu mặt. Trung thất chứa hầu hết các thành phần quan trọng của lồng ngực trừ hai lá phổi. Trung thất gồm sáu mặt, được giới hạn ở phía trên là lỗ vào cổ, nơi trung thất thông với nền cổ. Ở phía dưới là cơ hoành nơi có các thành phần đi từ ngực xuống bụng; phía sau là cột sống ngực; phía trước là mặt sau xương ức, các sụn sườn; hai bên là lá thành màng phổi. Những u trung thất đặc hiệu có khuynh hướng nằm ở những vị trí nhất định. Vì vậy, sự phân chia trung thất thành những khoang khác nhau là cần thiết trong điều trị các khối u này. Tuy nhiên, sự phân chia trung thất ra từng vùng, từng tầng, hiện nay trong nước và thế giới chưa có sự thống nhất. Trên thực tế, các vùng của trung thất thông thương và liên quan chặt chẽ với nhau, các mặt phẳng phân chia chỉ mang tính chất tương đối mà thôi. Để dễ mô tả, người ta phân chia trung thất thành nhiều vùng. Có ba cách phân chia khác nhau [12]. 1.1.1. Quan niệm cổ điển Trung thất được chia thành hai phần: trung thất trước và trung thất sau. Một mặt phẳng đứng đi ngang qua khí quản và hai phế quản chính được quy ước là ranh giới giữa hai trung thất. 4 Hình 1.1: Phân chia trung thất thành hai phần “Nguồn: Phạm Đăng Diệu, 2008” [3] 1.1.2. Quan niệm giải phẫu: Trung thất chia thành bốn phần là trung thất trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau. - Trung thất trên nằm trên mặt phẳng đi ngay trên khoang màng ngoài tim, tức ngang mức ở phía sau với khe đốt sống ngực 4, 5 và phía trước với khe cán và thân 6 xương ức. Trung thất trên chứa tuyến ức, khí quản, các mạch máu lớn của tim như: quai động mạch chủ và các nhánh của nó, thân động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, dây thần kinh X và dây thần kinh hoành. - Trung thất trước là một khoang rất hẹp nằm ngay trước màng tim và sau xương ức. Trung thất trước chỉ chứa một ít tổ chức liên kết và một số hạch bạch huyết. - Trung thất giữa là nơi chứa tim và màng ngoài tim. - Trung thất sau nằm sau tim và màng ngoài tim, là một ống dài và hẹp chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền ba phần cổ, ngực và bụng như thực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X và chuỗi hạch giao cảm. 5 Hình 1.2: Phân chia trung thất thành bốn phần “Nguồn: Phạm Đăng Diệu, 2008”[3] 1.1.3. Quan niệm ngoại khoa: Cách phân chia trung thất của Shields năm 1972 là cách phân chia đơn giản và thường được sử dụng nhất. Tác giả Shields phân chia trung thất ra làm 3 khoang: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau. Hình 1.3: Phân chia trung thất thành ba phần “Nguồn: Raymond D, 2005” [120] 6 - Trung thất trước: được giới hạn về phía trước bởi xương ức và phía sau bởi màng ngoài tim, động mạch chủ và các nhánh của nó (thân động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái). Trung thất trước chứa tuyến ức hoặc dấu vết còn lại của nó, nhánh của động mạch và tĩnh mạch vú trong, hạch lymphô và một lượng mỡ thay đổi. Khi mở lồng ngực từ phía trước ta có thể thấy ngay các thành phần của trung thất trước và một số các thành phần của trung thất trên và giữa. - Trung thất giữa (khoang tạng): chứa tim và các thành phần của nó, phần lên và phần ngang của động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, động và tĩnh mạch thân cánh tay đầu, thần kinh hoành và phần trên của dây thần kinh X, khí quản và phế quản chính với các hạch lymphô bên cạnh và động mạch, tĩnh mạch phổi, thực quản, động mạch chủ ngực. - Trung thất sau (khoang cạnh sống): là một ống dài và hẹp chứa nhiều thành phần nối liền 3 phần cổ, ngực và bụng như hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X. Hình 1.4: Trung thất nhìn từ bên phải “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2013” [20] 7 Hình 1.5: Trung thất nhìn từ bên trái “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2013” [20] 1.2. U và hạch trung thất phân theo vùng phẫu thuật [5],[84] Hình 1.6: Xếp loại u trung thất theo vị trí và tần suất “Nguồn: Hansen J, 2007” [72] 8 Trên lâm sàng trung thất được chia làm ba khoang, mỗi khoang của trung thất có những loại u và hạch theo vị trí và tần suất [72]. 1.2.1. Trung thất trước 1.2.1.1. U tuyến ức [83] Đây là u tăng sinh, thường ở trung thất trước, có thể xuất hiện triệu chứng nhược cơ đi kèm. Đại thể: 80% có vỏ bao, 20% thâm nhiễm vào cấu trúc xung quanh, màu hồng có hình hai thùy rõ. U tuyến ức điển hình cứng chắc, màu xám hơi vàng, được chia thùy bởi các vách mô liên kết. Vi thể: Hình ảnh vi thể u tuyến ức bao gồm sự tăng sinh tế bào biểu mô tuyến ức và tế bào lymphô không tăng sinh, tỷ lệ giữa hai lọai tế bào này thay đổi rõ rệt giữa các u và khác nhau trong mỗi tiểu thùy của cùng một u. Hình 1.7: U tuyến ức (nhóm A), các tế bào có hình thoi “Nguồn: Juan Rosai, 2011”[83] 9 1.2.1.2. Ung thư tuyến ức Đa số gặp ở người bệnh trên 50 tuổi, thỉnh thoảng gặp ở người trẻ. U không có vỏ bao, không có vách bên trong, khi cắt ngang u có màu trắng xám mật độ cứng chắc, có hoại tử và xuất huyết trong u. Cắt lớp điện toán (CLĐT) ngực có cản quang không chỉ đánh giá được hình dáng, kích thước, vị trí mà còn khảo sát sự lan rộng hay xâm lấn cấu trúc xung quanh như mô mỡ, màng phổi, màng tim, phổi và các mạch máu lớn [93]. Cần thiết phải xem xét tổn thương có xâm lấn hay không xâm lấn, bởi vì sẽ giúp lên kế hoạch điều trị. Các nhà giải phẫu bệnh học nghiên cứu hình ảnh vi thể của xâm lấn vỏ bao, xâm lấn ra ngoài vỏ bao, màng tim, màng phổi hay nhu mô phổi [93],[140]. Nhiều nhà giải ph