Luận án So sánh giá trị của các thang điểm nguy cơ trong tiên lượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGÔ TUẤN HIỆP SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA CÁC THANG ĐIỂM NGUY CƠ TRONG TIÊN LƢỢNG BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 60720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. CHÂU NGỌC HOA Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2017 L I CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả NGÔ TUẤN HIỆP MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt và thuật ngữ Anh - Việt Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................... 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4 1.1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim cấp ........................................................... 4 1.2. Phân tầng nguy cơ trong NMCTC ............................................................ 9 1.3. Nghiên cứu kiểm chứng các mô hình tiên lượng .................................... 27 1.4. So sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC ................................................................................................... 36 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 40 2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 40 2.2. ối tượng nghiên cứu.............................................................................. 40 2.3. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................. 41 2.4. Xử lý số liệu và phân tích số liệu ............................................................ 47 2.5. Y đức nghiên cứu .................................................................................... 49 Chƣơng 3 KẾT QUẢ................................................................................... 50 3.1. ặc điểm nhóm nghiên cứu .................................................................... 50 3.2. ặc điểm điều trị nhồi máu cơ tim cấp ................................................... 57 3.3. ặc điểm tử vong trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ......................... 59 3.4. Giá trị tiên lượng của thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC ..... 60 3.5. So sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC ................................................................................................... 76 3.6. Mô hình tiên lượng trên bệnh nhân NMCTC tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh ............................................................................................ 82 Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................. 91 4.1. ặc điểm chung bệnh nhân NMCTC ...................................................... 91 4.2. Giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC ................................................................................................. 104 4.3. So sánh thang điểm nguy cơ GR CE và TIMI trên bệnh nhân NMCTC ................................................................................................. 116 4.4. Khả năng phân tầng nguy cơ của mô hình hiệu ch nh .......................... 122 4.5. Hạn chế .................................................................................................. 125 KẾT LUẬN ................................................................................................. 126 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CH VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT CMV Chụp Mạch Vành CT MV Can Thiệp ộng Mạch Vành ClCreatinine ộ Thanh Thải Creatinine Máu T ái Tháo ường TNKÔ au Thắt Ngực Không n ịnh HATT Huyết Áp Tâm Thu HATTr Huyết Áp Tâm Trương HCMVC Hội Chứng MạCH Vành Cấp KSTCL Không ST Chênh Lên NMCTC Nhồi Máu Cơ Tim Cấp PTBC Phẫu Thuật Bắc Cầu PSTMTT Phân Suất Tống Máu Thất Trái RLLPM Rối Loạn Lipid Máu STCL ST chênh Lên THA Tăng Huyết Áp TS Tiền Sử TSH Tiêu Sợi Huyết TIẾNG NƢỚC NGOÀI ACC/AHA American College of Cardiology / American Heart Association Trường Môn Tim Hoa Kỳ/ Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ ACS Acute Coronary Syndromes Hội chứng mạch vành cấp AMI Acute Myocardial Infarction Nhồi máu cơ tim cấp AUC ROC Area Under the Curve ROC Diện tích dưới đường cong ROC CAD Coronary Artery Disease Bệnh mạch vành CCS Canadian Cardiovascular Society Hội Tim mạch Canada CPK/CK Creatine Phosphokinase/ Creatine Kinas Men CPK/ men CK ESC European Society of Cardiology Hội Tim Châu Âu ESSENCE The Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-wave Coronary Events Tính hiệu quả và an toàn của Enoxaparin dưới da trong Hội chứng Mạch vành không sóng Q FRISC Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease trial Thử nghiệm Fragmin trong Hội chứng mạch vành không ổn định GRACE Global Registry of Acute Coronary Events Nghiên cứu sổ bộ toàn cầu về Hội chứng mạch vành cấp GUSTO Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries Chiến lược sử dụng toàn cầu để mở động mạch vành bị tắc nghẽn KAMIR Korea Acute Myocardial Infarction Registry Nghiên cứu sổ bộ Hàn Quốc về Nhồi máu cơ tim cấp LVEF Left Ventricular Ejection Fraction Phân suất tống máu thất trái NRMI National Registry of Myocardial Infarction Nghiên cứu sổ bộ quốc gia về nhồi máu cơ tim NSTEMI Non ST segment Elevation acute Myocardial Infarction Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên OPERA Observatoire sur la Prise en charge hospitalière, l'Evolution à un an et les caRactéristiques de patients présentant un infArctus du myocarde avec ou sans onde Q Nghiên cứu quan sát về quản lý bệnh viện, đặc điểm và tiến triển bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không sóng Q PCI Percutaneous Coronary Intervention Can thiệp mạch vành qua da PRISM- PLUS Platelet Receptor Inhibition in Unstable Signs and Symptoms trial Thử nghiệm thuốc ức chế receptor tiểu cầu trên những trường hợp có dấu hiệu và triệu chứng không ổn định PURSUIT Platelet glycoprotein IIb-IIIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy Glycoprotein tiểu cầu IIb-IIIa trên đau thắt ngực không ổn định: Liệu pháp dùng Integrilin STEMI ST segment Elevation acute Myocardial Infarction Nhồi máu cơ tim ST chênh lên TACSR Thai ACS Registry Nghiên cứu sổ bộ Thái Lan về Hội chứng mạch vành cấp TACTICS- TIMI Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy-Thrombosis in Myocardial Infarction Điều trị đau thắt ngực bằng Aggrastat và xác định chi phí của chiến lược điều trị bằng xâm lấn hoặc bảo tồn trong hội chứng mạch vành cấp TIMI Thrombolysis In Myocardial Infarction Thuốc làm tan cục máu đông trong Nhồi máu cơ tim cấp UA Unstable Angina Đau thắt ngực không ổn định DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. ịnh nghĩa NMCTC được sửa đổi. .................................................. 5 Bảng 1.2. Biểu hiện của NMCTC qua các phương pháp kỹ thuật khác nhau .. 6 Bảng 1.3. Các mô hình tiên lượng cho HCMVC ............................................ 11 Bảng 1.4. Các mô hình tiên lượng cho NMCTC STCL ................................. 13 Bảng 1.5. Tổng hợp yếu tố nguy cơ qua các nghiên cứu ................................ 15 Bảng 1.6 Thang điểm TIMI cho NMCTC không ST chênh lên ..................... 32 Bảng 1.7. Thang điểm TIMI cho NMCTC ST chênh lên ............................... 35 Bảng 3.1: ặc điểm nhân trắc học bệnh nhân NMCTC ................................. 50 Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC ................................. 51 Bảng 3.3: ặc điểm huyết động học lúc nhập viện ........................................ 53 Bảng 3.4: ặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện. ........................................... 54 Bảng 3.5: Vị trí động mạch vành tổn thương .................................................. 55 Bảng 3.6: iều trị nội khoa ............................................................................. 57 Bảng 3.7: Tỷ lệ tử vong ngắn và dài hạn trong nghiên cứu ............................ 59 Bảng 3.8: So sánh tỷ lệ tử vong NMCTC được CT MV và không CT MV .......................................................................................... 59 Bảng 3.9: Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm GR CE trên bệnh nhân NMCTC KSTCL ............................................................................. 60 Bảng 3.10: Phân bố nguy cơ theo thang điểm GR CE trên bệnh nhân NMCTC KSTCL ............................................................................. 61 Bảng 3.11: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm GR CE trên bệnh nhân NMCTC KSTCL ........................................................... 62 Bảng 3.12: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán của thang điểm GR CE trên bệnh nhân NMCTC KSTCL .................. 63 Bảng 3.13: Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm TIMI trên bệnh nhân NMCTC KSTCL ............................................................................. 64 Bảng 3.14: Phân bố nguy cơ theo thang điểm TIMI trên bệnh nhân NMCTC KSTCL ............................................................................. 65 Bảng 3.15: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm TIMI trên bệnh nhân NMCTC KSTCL .................................................................... 66 Bảng 3.16: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ng thang điểm TIMI trên bệnh nhân NMCTC KSTCL ....................... 67 Bảng 3.17. Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm GRACE trên bệnh nhân NMCTC STCL ................................................................................ 68 Bảng 3.18: Phân bố nguy cơ theo thang điểm GR CE trên bệnh nhân NMCTC STCL ................................................................................ 69 Bảng 3.19: Diện tích dưới đường cong ROC thang điểm nguy cơ GR CE trên bệnh nhân NMCTC STCL ....................................................... 70 Bảng 3.20: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ng thang điểm GR CE trên bệnh nhân NMCTC STCL ..................... 71 Bảng 3.21: Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm TIMI trên bệnh nhân NMCTC STCL ................................................................................ 72 Bảng 3.22: Phân bố nguy cơ theo thang điểm TIMI trên bệnh nhân NMCTC STCL ................................................................................ 73 Bảng 3.23: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm nguy cơ TIMI trên bệnh nhân NMCTC STCL ....................................................... 74 Bảng 3.24: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ng thang điểm TIMI trên bệnh nhân NMCTC STCL .......................... 75 Bảng 3.25: So sánh tính phân biệt tử vong của thang điểm GR CE và TIMI trên nhóm NMCTC KSTCL ........................................................... 76 Bảng 3.26: So sánh tính phân biệt của thang điểm GR CE và TIMI trên nhóm NMCTC STCL ..................................................................... 79 Bảng 3.27: Phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng ........................................ 83 Bảng 3.28: Diện tích dưới đường cong ROC và tính hiệu chuẩn của mô hình hiệu ch nh ........................................................................................ 84 Bảng 3.29: Diện tích dưới đường cong ROC và tính hiệu chuẩn của mô hình hiệu ch nh trên nhóm CT MV và không CT MV ....................... 86 Bảng 3.30: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu ch nh và thang điểm nguy cơ GR CE trên bệnh nhân NMCTC ............. 87 Bảng 3.31: ặc điểm bệnh nhân nhóm kiểm chứng ....................................... 88 Bảng 3.32: Diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu ch nh trên nhóm kiểm chứng............................................................................ 90 Bảng 4.1: So sánh đặc điểm nhân trắc học với các nghiên cứu khác ............. 91 Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành với nghiên cứu GRACE ........................................................................................... 93 Bảng 4.3: So sánh đặc điểm huyết động học trên bệnh nhân NMCTC tại Viện Tim với các nghiên cứu MEDI- CS và GR CE ........................... 97 Bảng 4.4: iều trị nội khoa trong bệnh viện và khi xuất viện so với nghiên cứu MEDI- ACS ........................................................................... 100 Bảng 4.5: Giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE cho bệnh nhân NMCTC KSTCL qua các nghiên cứu .......................................................... 106 Bảng 4.6: Giá trị tiên lượng của thang điểm TIMI cho bệnh nhân NMCTC KSTCL qua các nghiên cứu .......................................................... 110 Bảng 4.7: Giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE cho bệnh nhân NMCTC STCL qua các nghiên cứu ............................................................. 113 Bảng 4.8: Giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE cho bệnh nhân NMCTC STCL qua các nghiên cứu ............................................................. 115 Bảng 4.9: Tóm tắt các nghiên cứu so sánh GR CE và TIMI trên nhóm bệnh nhân HCMVC KSTCL ................................................................. 117 Bảng 4.10: Tóm tắt các nghiên cứu so sánh GR CE và TIMI trên nhóm NMCTC STCL .............................................................................. 121 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Số nhánh mạch vành tổn thương ................................................ 56 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ tử vong theo nguy cơ GR CE trên bệnh nhân NMCTC KSTCL ............................................................................. 61 Biểu đồ 3.3: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm GR CE trên bệnh nhân NMCTC KSTCL .................................................... 62 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ tử vong theo nguy cơ TIMI trên bệnh nhân NMCTC KSTCL ............................................................................................ 65 Biểu đồ 3.5: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm TIMI trên bệnh nhân NMCTC KSTCL .................................................... 66 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ tử vong theo nguy cơ GR CE trên bệnh nhân NMCTC STCL ................................................................................ 69 Biểu đồ 3.7: Diện tích dưới đường cong ROC thang điểm nguy cơ GRACE trên bệnh nhân NMCTC STCL ........................................ 70 Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ tử vong theo mức nguy cơ TIMI trên bệnh nhân NMCTC STCL ................................................................................ 73 Biểu đồ 3.9: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm TIMI trên bệnh nhân NMCTC STCL ....................................................... 74 Biểu đồ 3.10: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm GR CE và TIMI trên nhóm NMCTC KSTCL .............................. 77 Biểu đồ 3.11: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ng thang điểm GR CE và TIMI trên nhóm NMCTC KSTCL .. 78 Biểu đồ 3.12: So sánh diện tích dưới đường cong của thang điểm GR CE và TIMI trên nhóm NMCTC STCL ................................................ 80 Biểu đồ 3.13: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ng thang điểm GR CE và TIMI trên nhóm NMCTC STCL ..... 81 Biểu đồ 3.14: Diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu ch nh trên bệnh nhân NMCTC.................................................................. 85 Biểu đồ 3.15: Mối tương quan của tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ng mô hình hiệu ch nh ................................................................. 86 Biểu đồ 3.16: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu ch nh và thang điểm GR CE trên bệnh nhân NMCTC ................. 87 Biểu đồ 3.17: Diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu ch nh trên dân số kiểm chứng tại Viện Tim TPHCM ............................... 90 DANH MỤC CÁC H NH – SƠ ĐỒ Trang Hình 1.1. Dự hậu tối ưu bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ................................. 6 Hình 1.2. Những tiến bộ trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ............................ 7 Sơ đồ 2.1: Sơ đồ phân tích số liệu ................................................................... 48 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) gồm nhiều dạng lâm sàng với tiên lượng rất khác nhau bao gồm đau thắt ngực không ổn định ( TNKÔ ), nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (KSTCL) và nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STCL). Do đó, xác định nguy cơ là chìa khóa để đánh giá ban đầu cho bệnh nhân HCMVC, nh m giúp bác sĩ lâm sàng chọn lựa chiến lược điều trị thích hợp dựa trên nguy cơ của từng bệnh nhân khác nhau [39], phân tầng nguy cơ còn là một trong các tiêu chí đánh giá chất lượng chăm sóc bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp [81],[135]. Trong những thập niên gần đây nhiều mô hình tiên lượng được thành lập nh m đánh giá nguy cơ trên bệnh nhân HCMVC. Bao gồm những mô hình tiên lượng được xây dựng từ những thử nghiệm lâm sàng như thang điểm PURSUIT và thang điểm TIMI [30], bên cạnh đó một số mô hình được xây dựng dựa trên dân số không chọn lọc như thang điểm GR CE dựa trên dân số đăng ký sổ bộ đa quốc gia [59]. Song song với tiến bộ vượt bậc trong can thiệp động mạch vành, nhiều mô hình tiên lượng khác được xây dựng kết hợp với đặc điểm tổn thương mạch vành và kết quả sau điều trị tái thông góp phần đa dạng hoá việc phân tầng nguy cơ NMCTC như thang điểm CADILLAC [62], thang điểm Zwolle [42], thang điểm P MI [17],[128]. Tuy nhiên, những thang điểm nguy cơ được xây dựng và kiểm chứng dựa trên các thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu sổ bộ của Châu Âu và Hoa Kỳ. Do vậy, nhiều quốc gia đã tiến hành kiểm chứng các thang điểm nguy cơ nh m áp dụng các thang điểm nguy cơ trong thực hành lâm sàng. ặc biệt là các nước thuộc khu vực châu Á do có những đặc điểm nhân trắc học không hoàn toàn giống với người Phương Tây [76],[89],[109],[118]. 2 Tại Việt Nam, hiện nay có rất ít nghiên cứu về giá trị tiên lượng của các thang điểm tiên lượng cho bệnh nhân HCMVC, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân NMCTC. Nghiên cứu của Trần Như Hải và Trương Quang Bình thực hiện đánh giá các thang điểm nguy cơ GR CE, TIMI, PURSUIT trên bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả cho thấy các thang điểm nguy cơ đều có giá trị tiên lượng thấp [3]. Nghiên cứu của tác giả Nguy n Hải Cường trên nhóm bệnh nhân HCMVC KSTCL cho thấy thang điểm TIMI có giá trị tiên lượng tốt với tử vong hoặc NMCTC [2]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy ưu điểm của thang điểm GR CE so với TIMI trên nhóm HCMVC tuy nhiên kết quả so sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC còn nhiều tranh cãi qua các tác giả khác nhau [44],[79],[94]. Vì thế đánh giá tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC vẫn là một lĩnh vực đang nghiên cứu. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu thang điểm tiên lượng TIMI được khuyến cáo bởi Hiệp hội Tim Hoa Kỳ năm 2002 và 2007 (b ng chứng mức IIa) [37] và thang điểm tiên lượng GR CE của Hiệp hội Tim Châu Âu 2007 b ng chứng mức (IB) [24] trong tiên lượng tử vong trên nhóm bệnh nhân NMCTC tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh nh m so sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC, từ đó xây dựng một mô