Luận án So sánh kết quả của phẫu thuật cắt đại tràng ở bệnh nhân có và không có chuẩn bị đại tràng trước mổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH MAI PHAN TƢỜNG ANH SO SÁNH KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG Ở BỆNH NHÂN CÓ VÀ KHÔNG CÓ CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRƢỚC MỔ Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN VĂN HẢI PGS.TS. NGUYỄN TRUNG TÍN Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nghiên cứu sinh Mai Phan Tường Anh ii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan ...................................................................................................... i Mục lục .............................................................................................................. ii Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................ iv Bảng đối chiếu danh pháp Anh – Việt .............................................................. v Danh mục các bảng .......................................................................................... vi Danh mục các hình ........................................................................................... ix ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4 1.1. Chuẩn bị đại tràng trước mổ .................................................................... 4 1.2. Phẫu thuật cắt đại tràng .......................................................................... 15 1.3. Các biến chứng liên quan đến miệng nối đại tràng ................................ 21 1.4. Các biến chứng sau mổ khác .................................................................. 29 1.5. Các nghiên cứu ảnh hưởng của chuẩn bị đại tràng trước mổ lên lành miệng nối và nhiễm trùng vùng mổ ....................................................... 34 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 40 2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 42 2.3. Biến số nghiên cứu ................................................................................. 46 2.4. Phương pháp hạn chế sai lệch ................................................................ 54 2.5. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu ............................................. 56 2.6. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................... 58 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 60 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tính tương đồng của hai nhóm nghiên cứu .............................................................................................. 60 iii 3.2 So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối giữa hai nhóm ........................................ 69 3.3 So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ giữa hai nhóm ................................ 74 3.4 So sánh tỉ lệ biến chứng ngoài bụng, thời gian nằm viện và tử vong giữa hai nhóm ......................................................................................... 79 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 89 4.1 Cỡ mẫu và cách cbđt so với các nghiên cứu khác ................................. 89 4.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tính tương đồng của hai nhóm 92 4.3 So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối giữa hai nhóm ...................................... 104 4.4 So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ giữa hai nhóm .............................. 110 4.5 So sánh tỉ lệ biến chứng ngoài miệng nối, thời gian nằm viện và tử vong giữa hai nhóm ..................................................................... 116 4.6 Hạn chế của nghiên cứu ....................................................................... 120 KẾT LUẬN .................................................................................................. 121 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 122 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nghĩa CBĐT Chuẩn bị đại tràng DL Dẫn lưu ĐLC Độ lệch chuẩn KS Kháng sinh NTVM Nhiễm trùng vùng mổ TB Trung bình v BẢNG ĐỐI CHIẾU DANH PHÁP ANH – VIỆT Chữ viết tắt Chữ gốc – Nghĩa CDC Centers for Disease Control and Prevention: Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ ERAS Enhanced recovery after surgery: phục hồi sớm sau mổ GIST RCT Gastro intestinal stromal tumor: u mô đệm đường tiêu hóa Randomizied controlled trial: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng SCFA Short chain fatty acid: a xít béo chuỗi ngắn vi DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Thang điểm DULK giúp chẩn đoán sớm xì miệng nối .................. 24 Bảng 1.2: Thang điểm DULK cải biên giúp chẩn đoán sớm xì miệng nối .... 25 Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vùng mổ theo Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ ....................................................................... 30 Bảng 1.4: Bảng tóm tắt các nghiên cứu so sánh tỉ lệ bục xì miệng nối và nhiễm trùng vết mổ ở hai nhóm có và không có CBĐT trước mổ. 39 Bảng 2.1: Định nghĩa biến số .......................................................................... 47 Bảng 3.1: So sánh đặc điểm trước mổ trong hai nhóm đối tượng .................. 60 Bảng 3.2: So sánh đặc điểm trong mổ trong hai nhóm đối tượng .................. 63 Bảng 3.3: So sánh đặc điểm sau mổ trong hai nhóm đối tượng ..................... 66 Bảng 3.4: Đặc điểm kết cuộc phẫu thuật ........................................................ 68 Bảng 3.5: Tỉ lệ bục xì miệng nối của hai nhóm đối tượng ............................. 69 Bảng 3.6: Mối liên quan giữa đặc điểm trước mổ của đối tượng nghiên cứu với biến chứng tại miệng nối trong hai nhóm đối tượng ................ 69 Bảng 3.7: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với biến chứng tại miệng nối trong hai nhóm đối tượng ................................................................ 72 Bảng 3.8: Mối liên quan giữa đặc điểm sau mổ với biến chứng tại miệng nối trong hai phương pháp can thiệp .................................................... 73 Bảng 3.9: Tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ ở nhóm có và không có CBĐT trước mổ .......................................................................................... 74 Bảng 3.10: Phân loại nhiễm trùng vùng mổ ................................................... 74 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa đặc điểm trước mổ với nhiễm trùng vùng mổ trong hai phương pháp can thiệp .................................................... 75 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với nhiễm trùng vùng mổ trong hai phương pháp can thiệp .................................................... 77 vii Bảng 3.13: Mối liên quan giữa đặc điểm sau mổ với nhiễm trùng vùng mổ trong hai phương pháp can thiệp .................................................... 78 Bảng 3.14: Tỉ lệ biến chứng ngoài bụng ở hai nhóm can thiệp ...................... 79 Bảng 3.15: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu với biến chứng ngoài bụng trong hai phương pháp can thiệp .............................................................. 80 Bảng 3.16: Mối liên quan giữa đặc điểm đối tượng nghiên cứu với thời gian nằm viện trong hai phương pháp can thiệp ..................................... 82 Bảng 3.17: Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân trước mổ với thời gian nằm viện trong hai phương pháp can thiệp ..................................... 83 Bảng 3.18: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với biến chứng ngoài bụng trong hai phương pháp can thiệp .................................................... 85 Bảng 3.19: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với thời gian nằm viện ... 86 Bảng 3.20: Mối liên quan giữa đặc điểm sau mổ với biến chứng ngoài bụng trong hai phương pháp can thiệp .................................................... 87 Bảng 3.21: Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân sau mổ với thời gian nằm viện trong hai phương pháp can thiệp ............................................. 88 Bảng 4.1: Cỡ mẫu các nghiên cứu trước đây .................................................. 90 Bảng 4.2: Các phương pháp CBĐT của các nghiên cứu trước ....................... 91 Bảng 4.3: Tỉ lệ phần trăm các loại miệng nối trong nghiên cứu trước đây .... 97 Bảng 4.4: Cách sử dụng kháng sinh trong các nghiên cứu trước đây ........... 100 Bảng 4.5: Định nghĩa và tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ/vùng mổ trong các nghiên cứu trước đây .................................................................... 111 Bảng 4.6: Thời gian nằm viện của nghiên cứu trước đây và nghiên cứu chúng tôi ........................................................................................ 117 viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 2.1: Lưu đồ nghiên cứu ...................................................................... 45 Biểu đồ 3.1: Thời gian cho ăn lại ở hai nhóm can thiệp ................................. 66 Biểu đồ 3.2: Phần trăm số trường hợp dùng kháng sinh theo ngày ở hai nhóm có và không có CBĐT .......................................................... 67 Biểu đồ 4.1: Tỉ lệ bục xì miệng nối của các nghiên cứu trước đây và của chúng tôi ........................................................................................ 105 ix DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Hình ảnh loét dạng áp-tơ tại đại tràng chậu hông nhìn thấy trên nội soi đại tràng sau khi chuẩn bị bằng Sodium phosphate. ........... 10 Hình 1.2: Hình ảnh ghi nhận tại đại tràng xích ma sau khi CBĐT bằng Sodium Phosphate. .......................................................................... 11 Hình 1.3: Cắt đại tràng phải. ........................................................................... 18 Hình 1.4: Cắt đại tràng trái. ............................................................................. 19 Hình 1.5: Cắt gần toàn bộ đại tràng. ............................................................... 19 Hình 1.6: Phân loại nhiễm trùng vùng mổ theo Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ. ........................................................................................... 30 Hình 3.1: Còn phân cục mềm tại chỗ cắt nối .................................................. 64 Hình 3.2: Còn phân lỏng tại chỗ cắt nối ......................................................... 65 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chuẩn bị đại tràng (CBĐT) trước mổ cắt đại tràng chương trình được xem là một trong những khâu quan trọng trong phẫu thuật đại trực tràng trong hơn một thế kỷ. CBĐT được cho là làm giảm khối lượng phân trong lòng ruột và từ đó làm giảm lượng vi khuẩn trong lòng ruột. Với những tác dụng đó, CBĐT trước mổ có thể giúp làm giảm biến chứng nhiễm trùng sau mổ như bục xì miệng nối. Tuy nhiên, tất cả các lý thuyết trên đều dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và các ý kiến của chuyên gia. Nghiên cứu đầu tiên về ích lợi của CBĐT trước mổ đã được thực hiện từ năm 1972 [8], [82]. Kể từ đó, có rất nhiều nghiên cứu bao gồm hơn 14 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa và đơn trung tâm, hơn 8 phân tích gộp thực hiện tại vài chục trung tâm khác nhau với hơn vài nghìn bệnh nhân. Tuy nhiên, các tác giả đưa ra những bằng chứng mức độ I cho thấy CBĐT trước mổ không làm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ bao gồm cả biến chứng bục xì miệng nối [23], [25], [29], [34], [46], [57]. Với xu hướng giúp bệnh nhân phục hồi sớm sau mổ đại tràng nhằm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ cũng như tiết kiệm chi phí, các bệnh viện trên thế giới đang dần đưa phác đồ giúp bệnh nhân phục hồi sớm sau mổ đại trực tràng (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery) vào thực hành. Trong phác đồ này, việc CBĐT trước mổ không chỉ không được khuyến cáo mà còn xem như là yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến sự phục hồi của bệnh nhân sau mổ xét về khía cạnh biến chứng lẫn thời gian nằm viện [36]. Điều nghịch lý là mặc dù với những bằng chứng y học thuyết phục nói trên, thái độ thực hành của phẫu thuật viên đại trực tràng đối với CBĐT trước mổ trong thực tế lại không thay đổi nhiều. Một khảo sát tại Hoa Kỳ năm 2003 2 cho thấy 99% phẫu thuật viên được hỏi vẫn sử dụng CBĐT truớc mổ [117]. Một nghiên cứu năm 2006 tại 295 bệnh viện tại Châu Âu và Mỹ với 1082 bệnh nhân cho thấy có 86% - 97% bệnh nhân được CBĐT trước mổ [46]. Những khảo sát này cho thấy sự khác biệt rất lớn giữa những bằng chứng y học và thực hành lâm sàng của phẫu thuật viên. Có lẽ việc tiếp cận các chứng cứ y khoa còn ít hoặc đơn giản là không muốn thay đổi thói quen bao đời nay là các lý do để giải thích cho hiện tượng trên. Ngoài ra, kết cuộc điều trị có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố kỹ thuật, sinh lý khác nhau mà không hẳn do có hay không có CBĐT. Việt Nam cũng không nằm ngoài các xu hướng thực hành lâm sàng trên thế giới. Phẫu thuật viên đại trực tràng hầu hết vẫn cho rằng CBĐT trước mổ là một tiêu chuẩn bắt buộc. Mặc dù có một nghiên cứu chứng minh có thể cắt đại tràng trái và nối ngay trong tình huống cấp cứu mà không cần rửa đại tràng trong mổ (một hình thức CBĐT) nhưng vẫn đảm bảo an toàn, hiệu quả và khả thi [2], [4]. Thế nhưng, hiện vẫn chỉ có trung tâm hiện nay của nhóm tác giả thực hiện nghiên cứu đánh giá vai trò của CBĐT trước phẫu thuật đại tràng chương trình (mổ phiên) để giúp gợi ý thay đổi thực sự trong việc có hay không cần làm sạch đại tràng trước mổ [1], [3], [5]. Từ đó, việc thực hiện một nghiên cứu qui mô, hợp lý để đánh giá hiệu quả của CBĐT so với không CBĐT về khía cạnh biến chứng tại miệng nối và ngoài miệng nối sau mổ cần được đặt ra. 3 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Có hay không sự khác biệt về hiệu quả phẫu thuật cắt đại tràng ở bệnh nhân có CBĐT và bệnh nhân không CBĐT trước mổ? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối sau phẫu thuật cắt đại tràng giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có CBĐT trước mổ. 2. So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ, các biến chứng ngoài miệng nối, thời gian nằm viện và tử vong sau phẫu thuật cắt đại tràng giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có CBĐT trước mổ. 4 Chapter 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRƢỚC MỔ 1.1.1. Lịch sử và các phương pháp chuẩn bị đại tràng Tại các trung tâm ngoại khoa, đại tràng luôn được chuẩn bị rất sạch trước các phẫu thuật đại trực tràng nhằm giảm các biến chứng nhiễm trùng vùng mổ và bục xì miệng nối. Thói quen này có từ những năm 70 của thế kỷ XX khi những phẫu thuật viên như Cohn, Nichols và Condon nhấn mạnh việc làm sạch đại tràng nên là một phần tất yếu trong chuẩn bị trước mổ đại tràng [37], [82], [112]. Đối với những ý kiến ủng hộ việc chuẩn bị đại tràng trước mổ thì việc CBĐT có vẻ mang lại rất nhiều lợi ích. Chẳng hạn, giảm khối lượng phân trong đại tràng, giúp giảm dây nhiễm xoang phúc mạc và vết mổ trong lúc mổ từ đó làm giảm nhiễm trùng vùng mổ, giảm nhiễm trùng miệng nối và bục xì miệng nối. Hơn nữa, giảm khối lượng phân còn tránh bục miệng nối cơ học (do phân cứng đi qua làm căng miệng nối) và giúp việc xử lý đại tràng tốt hơn trong mổ. Theo thời gian, nhiều phương pháp CBĐT được sử dụng, bao gồm: CBĐT theo kinh điển Phương pháp này được dùng trong thời gian dài và đòi hỏi bệnh nhân phải nhập viện trước mổ 3 – 5 ngày, được cho ăn ít chất xơ rồi đến chất lỏng trước mổ 1 – 2 ngày, sau đó bệnh nhân được dùng thuốc xổ trong vài ngày, cuối cùng là thụt tháo đêm trước mổ. Phương pháp này, dù làm đại tràng rất sạch nhưng lại làm bệnh nhân rất mệt mỏi, bị nhịn đói kéo dài, mất nước điện giải, và tốn kém do nằm viện lâu. Phương pháp này hầu như không còn sử dụng trong thực hành hiện nay trên thế giới [27], [78]. 5 Chế độ ăn nghiêm ngặt Chế độ ăn sao cho thức ăn được hấp thu hoàn toàn trong ruột non giúp giảm lượng phân tối thiểu trong khi vẫn không bắt bệnh nhân nhịn đói. Tuy nhiên, phương pháp này không thực sự giảm lượng phân cũng như lượng vi khuẩn trong đại tràng. Tương tự phương pháp CBĐT theo kinh điển, phương pháp này đòi hỏi bệnh nhân phải nằm viện lâu và tuân thủ chế độ ăn riêng biệt, nghiêm ngặt hơn [32]. Tưới rửa toàn bộ đại tràng Phương pháp này thực hiện tưới rửa toàn bộ ruột bằng dung dịch điện giải qua ống thông mũi dạ dày trước ngày mổ đến khi thấy dịch trong ra ở hậu môn. Phương pháp này đầu tiên dùng để điều trị bệnh tả, sau đó được điều chỉnh lại để CBĐT từ năm 1973. Phương pháp này từng được nhìn nhận như một cách CBĐT rất sạch trong thời gian nhanh, rẻ tiền, hiệu quả tuy có rối loạn nước điện giải. Chống chỉ định của phương pháp này là tắc ruột, nghi thủng ruột và phình đại tràng nhiễm độc, chống chỉ định tương đối ở người suy thận, suy tim, bán tắc ruột [39], [63]. CBĐT bằng thuốc uống hay CBĐT cơ học Mặc dù tưới rửa toàn bộ ruột cũng làm sạch đại tràng, nhưng vấn đề giữ nước, đặt ống thông mũi dạ dày và phải sử dụng nhà vệ sinh đặc biệt là những nhược điểm còn phải cân nhắc. Đến cuối những năm 70, giải pháp đường uống để làm sạch đại tràng trước mổ được giới thiệu. Phương pháp này hiện nay được gọi như CBĐT cơ học, từ đây được gọi đơn giản là ―chuẩn bị đại tràng‖. Các chế phẩm dùng để uống trong CBĐT cơ học gồm: Manitol Là chất đầu tiên được sử dụng. Manitol là một oligosaccharide không hấp thụ và với một dung dịch tỉ lệ 5, 10 hoặc 20%, manitol rút chất dịch vào lòng ruột bằng tác động thẩm thấu. Tuy nhiên, manitol được lên men bởi 6 những sinh vật đường ruột dẫn đến gia tăng tỉ lệ các biến chứng sau mổ như nhiễm khuẩn và cháy nổ khi mở ruột [9]. Polyethylene glycol Những năm 1980, thuốc làm sạch ruột thông qua việc chuyển chất lỏng thẩm thấu đã được thay bằng thuốc có tác dụng nhuận tràng. Năm 1980, Davis và cộng sự giới thiệu polyethylene glycol như một phương tiện làm sạch đại tràng [33]. Polyethylene glycol là một dung dịch đẳng trương có chứa chất siêu thẩm thấu macrogol và sulphate được hấp thụ và tạo ra bài tiết nước 60mL/giờ và chuyển điện giải qua thành ruột. Qua nhiều năm, nó đã được sử dụng như là một giải pháp không gây rối loạn điện giải để CBĐT trước phẫu thuật. Phương pháp này thường khuyến cáo bệnh nhân nên uống khoảng 4 lít để làm sạch đại tràng mặc dù việc bổ sung bisacodyl có thể làm giảm số lượng nước phải uống. Nhưng thuốc này khó uống do vị mặn của sulphate. Khuyết điểm này đã được cải thiện một phần bằng thêm hương liệu vào dung dịch uống. Tuy bệnh nhân còn khó chịu do co rút cơ bụng, buồn nôn và nôn, nhưng polyethylene glycol vẫn là một trong những chất phổ biến dùng để CBĐT [107]. Sodium picosulphate Các chất khác cũng được sử dụng là natri picosulphate, được thủy hoá ở đại tràng và gây ra rút nước vào đại tràng và hấp thu điện giải. Citrate magiê được thêm vào để gây tiêu chảy thẩm thấu. Nhược điểm của thuốc là có thể gây mất nước và có thể làm nặng thêm các rối loạn tim mạch và khả năng hình thành các khí gây nổ [10]. Sodium phosphate Sodium phosphate là một chất thẩm thấu mạnh mẽ làm giảm tiết chất điện giải vào lòng ruột và giảm hấp thu nước. Lợi thế của chất này là chỉ dùng số lượng ít nhưng cũng rất thích hợp cho việc CBĐT trước mổ. 7 Tỉ lệ rối loạn điện giải không được ghi nhận dù có thể gây mất kali. Áp lực thẩm thấu cao trên niêm mạc của dạ dày của phosphate có thể gây ra buồn nôn. Điều này có thể được ngăn ngừa bằng cách pha loãng sodium phosphate với nước [113]. Rửa đại tràng trong mổ Trong những tình huống cấp cứu hoặc khi có chống chỉ định CBĐT như tắc ruột do u đại tr