Luận án Thực trạng lây nhiễm lao ở Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình, một số giải pháp can thiệp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao là một bệnh nhiều người mắc, tỷ lệ tử vong cao và có tính chất dễ lây lan trong cộng đồng [02]. Tiếp xúc trực tiếp với người bệnh là nguy cơ lây nhiễm bệnh cao nhất [25], [38]. Bệnh Lao được xếp vào một trong các bệnh lây truyền theo đường thở cho nhân viên y tế [42], [129]. Nguy cơ bị nhiễm khuẩn liên quan đến nghề nghiệp là một phần không thể tránh khỏi trong công tác tiếp xúc và chăm sóc bệnh nhân hàng ngày. Trong giai đoạn 1985 đến 1991, một số nghiên cứu tại Đan mạch, Ý và Thụy sỹ đã chỉ ra các nguy cơ nhiễm lao của nhân viên y tế [37], [98], [57]. Ở Mỹ, tình hình nhiễm lao ở các nhân viên y tế đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu [44], [110],[128] . Kết quả điều tra trong một số bệnh viện cho thấy từ 18 đến 35% các nhân viên y tế có phản ứng Mantoux chuyển từ âm tính sang dương tính [103], [34], [63]. Cho tới năm 1995, ít nhất có 17 nhân viên y tế (trong đó có 8 người nhiễm HIV) mắc lao do các chủng lao đa kháng thuốc và 5 (4 nhiễm HIV) đã chết [126]. Tham khảo kết quả khám sức khỏe định kỳ của nhân viên y tế Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình năm 1998, có 58/65 người (89,2%) cho kết quả phản ứng Mantoux dương tính. Một số nhân viên y tế của bệnh viện có tiền sử điều trị bệnh lao. Cơ quan An toàn và Sức khỏe nghề nghiệp của Mỹ (OSHA - Occupational Safety Health Administration) công nhận bệnh lao là một trong những bệnh liên quan đến nghề nghiệp [39]. Ở Việt Nam, bệnh lao được xếp vào nhóm các bệnh nhiễm khuẩn nghề nghiệp nằm trong danh mục 25 bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm [9]. 2 Những năm gần đây, vấn đề kiểm soát lây nhiễm đã được Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) ưu tiên quan tâm như một cấu phần cơ bản trong kiểm soát bệnh lao nhất là lao đa kháng và siêu kháng thuốc, trong đó có vấn đề kiểm soát và phòng ngừa lây nhiễm lao cho nhân viên y tế [05]. Kiểm soát lây nhiễm trong bệnh viện là vấn đề ưu tiên hiện nay của Chương trình Chống lao Quốc gia. Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu cụ thể nào về vấn đề ô nhiễm vi khuẩn lao và nguy cơ lây nhiễm lao của nhân viên y tế làm việc trong môi trường Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tại Việt Nam. Đề tài luận án “Thực trạng lây nhiễm lao ở Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình, một số giải pháp can thiệp ” có các mục tiêu sau: 1. Xác định thực trạng nhiễm lao của nhân viên y tế tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình và cộng đồng dân cư xung quanh bệnh viện trước can thiệp (năm 2002). 2. Mô tả kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao tại một số vị trí trong Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình trước can thiệp (năm 2002). 3. Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp kiểm soát lây nhiễm lao trong môi trường Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình (năm 2006 và 2011). 3 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TÌNH HÌNH BỆNH LAO HIỆN NAY 1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới Bệnh lao là một trong những bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong hàng đầu trên thế giới [131]. Theo số liệu ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), hiện nay trên thế giới có khoảng 1/3 dân số (2,2 tỷ người) đã nhiễm lao và con số đó sẽ tăng 1% hàng năm [07] . Theo báo cáo năm 2010 của TCYTTG [133], ước tính năm 2009 có thêm khoảng 9,4 triệu người mắc lao mới (137/100.000 dân). Trong đó có khoảng 3,3 triệu phụ nữ (chiếm 35%) và số người mắc lao/HIV là 1,1 triệu (chiếm 12%), số mắc lao/ HIV tập trung phần lớn ở Châu Phi (80%). Số liệu cụ thể tại các khu vực được tổng hợp như sau: Bảng 1.1: Ước tính số mới mắc và tử vong do lao trên thế giới năm 2009 [133]. Khu vực Số mới mắc trong năm Số chết trong năm Số lượng Tỷ lệ (1) Số lượng (2) Tỷ lệ (1) Đông Nam Á 3.300.000 185 480.000 27 Tây TBD 1.900.000 105 240.000 13 Châu Phi 2.800.000 339 430.000 52 Trung Cận Đông 660.000 110 99.000 17 Châu Mỹ 270.000 29 20.000 2 Châu Âu 420.000 47 62.000 7 Chung toàn cầu 9.400.000 137 1.300.000 19 (1) Tỷ lệ trên 100.000 dân (2) Không bao gồm các trường hợp lao/HIV dương tính 4 Phần lớn bệnh nhân lao tập trung ở Châu Á (55%) và Châu Phi (30%), Khu vực Trung Cận Đông, Châu Âu và Châu Mỹ là những khu vực có tỷ lệ bệnh nhân lao thấp (7%, 4% và 3%) [133]. 81% số bệnh nhân lao nằm ở 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao trên toàn cầu. Năm nước có số lượng bệnh nhân lao cao nhất là Ấn Độ (2.000.000), Trung Quốc (1.300.000), Nam Phi (490.000), Nigeria (460.000) và Indonesia (430.000). 35% số bệnh nhân lao tập trung ở Ấn Độ và Trung Quốc. Hơn 33% số bệnh nhân lao toàn cầu tại khu vực Đông-Nam Á [133]. Tổ chức Y tế Thế giới cũng ước tính năm trong 2008 có khoảng 440.000 bệnh nhân lao kháng thuốc, trong đó 86% thuộc 27 nước có gánh nặng bệnh nhân lao kháng thuốc cao (bao gồm 15 nước Châu Âu). Bốn nước ước tính có số lượng bệnh nhân lao kháng thuốc cao nhất là Trung Quốc, Ấn Độ, Liên bang Nga và Nam Phi [133]. Đến tháng 7.2010 đã có 58 nước và vùng lãnh thổ báo cáo phát hiện trường hợp lao kháng thuốc [133]. Năm 2009, TCYTTG ước tính có 1,7 triệu người tử vong do lao, trong đó có 400 nghìn bệnh nhân lao/HIV và 380 nghìn phụ nữ. Hiện nay, tỷ lệ điều trị thành công trên toàn cầu đạt 86%, nhưng tỷ lệ phát hiện chỉ đạt 63% số bệnh nhân ước tính. Như vậy, còn rất nhiều bệnh nhân lao không được chữa trị đang tiếp tục lây bệnh cho cộng đồng, cũng theo ước tính của TCYTTG, mỗi năm có thêm 1% dân số thế giới bị nhiễm lao [133]. 1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam Ở nước ta, bệnh lao còn phổ biến và ở mức độ trung bình cao. Theo báo cáo của TCYTTG năm 2010, TCYTTG ước tính Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao trên toàn cầu [133]. 5 Một số số liệu chính về tình hình bệnh lao ở Việt Nam được thể hiện ở bảng sau: Bảng 1.2: Một vài số liệu về tình hình bệnh lao ở Việt Nam hiện nay Dân số (2009) 88.000 Phân thứ tự gánh nặng bệnh lao toàn cầu 12 Tỷ lệ tử vong do lao (loại trừ HIV)/100.000 dân 36 (21 – 56) Tỷ lệ lao hiện mắc các thể / 100.000 dân 333 (143 – 577) Tỷ lệ lao mới mắc các thể / 100.000 dân 200 (150 – 256) Tỷ lệ lao / HIV dương tính mới mắc 8,4 (5,3 – 12) Tỷ lệ phát hiện, các thể (%) 54 (42 – 72) Tỷ lệ lao kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%) 2,7 (2 – 4) Tỷ lệ lao kháng đa thuốc trong BN điều trị lại (%) 19 (15 – 25) % bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV 37% % HIV dương tính trong số bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV 17% Theo ước tính của TCYTTG, tỷ lệ tử vong do lao là 36/100.000 dân, tương đương với khoảng 32.000 người tử vong do lao. Tỷ lệ lao hiện mắc các thể là 333/100.000 dân, tương đương với khoảng 290.000 bệnh nhân. Tỷ lệ lao mới mắc các thể hàng năm là 200/100.000 dân, tương đương với khoảng 180.000 bệnh nhân. Tuy nhiên, ước tính tỷ lệ phát hiện bệnh lao các thể của Việt Nam mới chỉ đạt 54% (45-72). Năm 2009, có 34.907 bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV, chiếm tỷ lệ 37% tổng số bệnh nhân lao. Tỷ lệ HIV dương tính trong số bệnh nhân lao xét nghiệm là 17%, cao hơn so với tỷ lệ nhiễm HIV ước tính trong số bệnh nhân lao tại báo cáo năm 2009 của TCYTTG (8,1%). Đồng nhiễm lao/HIV không chỉ làm tăng số bệnh nhân lao, mà còn làm giảm hiệu quả điều trị của CTCLQG và tăng tỷ lệ tử vong do lao.[133], [10]. 6 Tỷ lệ lao kháng đa thuốc là 2,7% trong số bệnh nhân lao mới và 19% trong số bệnh nhân điều trị lại. Theo ước tính của CTCLQG, năm 2009 có khoảng 3.952 (95% CI: 2.944 – 5226) bệnh nhân lao kháng đa thuốc trong số bệnh nhân lao phổi được khám phát hiện. Trong đó, mới chỉ có 307 bệnh nhân lao kháng đa thuốc được điều trị. Theo kết quả điều tra tình hình nhiễm và mắc lao toàn quốc năm 2006-2007, nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở Việt Nam là 1,67; tỷ lệ mắc lao phổi AFB dương tính các thể ở Việt Nam là 145/100.000 dân và tỷ lệ hiện mắc lao phổi AFB dương tính mới là 114/100.000 dân. Như vậy, còn một số lượng lớn bệnh nhân lao phổi AFB dương tính trong cộng đồng vẫn chưa được phát hiện và Chương trình chống lao cần có sự nỗ lực hơn nữa trong công tác phát hiện, quản lý để hạn chế nguồn lây và giảm dịch tễ bệnh lao trong cộng đồng. 1.1.3. Tình hình bệnh lao tại tỉnh Thái Bình. Bảng 1.3: Tình hình phát hiện bệnh nhân lao các thể tỉnh Thái Bình từ năm 2007 - 2011: Năm AFB (+) Mới AFB (+) TP AFB (+) TB ĐT lại* AFB (-) Ng. Phổi AFB(-) &NgPh khác AFB (+) khác Tổng cộng 2007 883 85 04 490 312 0 0 1774 2008 834 73 02 551 345 0 0 1805 2009 779 97 04 520 349 06 01 1756 2010 653 78 05 464 266 07 0 1473 9th 2011 543 79 04 370 255 08 01 1260 Tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao các thể và lao phổi dương tính mới có xu hướng giảm, năm 2007, tỷ lệ bệnh nhân lao phổi AFB(+)/100.000 dân là 48,4; năm 2010 tỷ lệ này là 34,7. 7 Bệnh viện Lao và Bệnh phổi của tỉnh xây dựng từ năm 1975 tại xã Vũ Chính là 1 xã ngoại thị (cách trung tâm thành phố 3-4 km) gồm 120 giường có nhiệm vụ phát hiện và điều trị bệnh nhân lao chung của toàn tỉnh. Trung bình 1 năm bệnh viện khám 15.000 lượt người và tiếp nhận điều trị 800 bệnh nhân lao chủ yếu là bệnh nhân lao phổi dương tính mới và tái phát. Bảng 1.4: Số bệnh nhân lao phổi AFB dương tính và số tiêu bản đờm xét nghiệm tại bệnh viện từ năm 1998 – 2011 Năm Tiêu bản XN dương tính Tiêu bản XN âm tính Số BN lao phổi dương tính 1998 621 7607 349 1999 681 7340 338 2000 612 7533 299 2001 739 17245 340 2002 602 8443 280 2003 517 8736 239 2004 565 9019 264 2005 721 10504 325 2006 901 10406 404 2007 739 12925 348 2008 759 13008 328 2009 847 12836 376 2010 713 12393 306 9th 2011 645 9862 294 1.2. VI KHUẨN LAO VÀ MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN 1.2.1. Vi khuẩn lao [20], [23], [59], [70].[151], [07] Hình thể: Vi khuẩn lao hình que mảnh, không di động, có độ dài từ 3 đến 5 μm và đường kính từ 0,3 đến 0,5μm, hơi cong, hai đầu tròn. Trong bệnh phẩm đứng riêng biệt hoặc thành đám nhỏ đôi khi xoắn thừng hoặc thành dây [02]. Đặc tính sinh hóa: 8 Hoạt độ Catalaza ở 220C = (+++) Hoạt độ Catalaza khi đun nóng 700C trong 15 phút = 0 Hoạt độ Peroxydaza ở 220C = (+++) Hoạt độ Peroxydaza khi đun nóng 700C trong 15 phút = 0 Thạch cận Lebek: trực khuẩn hoàn toàn ưa khí, mọc trên bề mặt Test Niacin hoặc test Kono = (+++) Test khử Nitrat = (+++) Thành phần hóa học và cấu trúc cơ bản Thành phần hóa học: gồm nước chiếm 85,9% trọng lượng các chất đạm, đường, mỡ và chất khoáng. Chất đạm (protid) gồm các tuberculoprotein khác nhau (chiếm 56% trọng lượng khô của vi khuẩn). Các tuberculoprotein được cấu tạo từ các acid amin và là cơ sở của các kháng nguyên của vi khuẩn lao, khi đưa vào cơ thể động vật sẽ gây ra hiện tượng phản vệ. Chất đường (glucid) chiếm khoảng 15% trọng lượng khô của vi khuẩn. Phần lớn chúng ở dưới dạng Polysarcharid, hoặc liên kết với các protein hoặc phophat. Các Polysarcharid không độc, ít có tính kháng nguyên, không gây hiện tượng mẫn cảm, nhưng có hoạt tính trong các phản ứng huyết thanh như tăng cường phản ứng liên kết. Chất mỡ (lipid) chiếm 10 đến 40% trọng lượng khô của vi khuẩn, chúng tan trong cồn, ether và chloroform. Các chất lipid của vi khuẩn: mycozit C, cord-factor và các chất sáp được nghiên cứu nhiều. Theo nhiều tác giả, các lipid này của vi khuẩn có liên quan đến độc tính và khả năng gây bệnh của chúng. Cấu trúc hóa học cơ bản của vi khuẩn lao gồm: Vỏ của vi khuẩn lao dầy từ 10-20 nm, gồm có 4 lớp khác nhau: Lớp 1: Peptido-glycane 9 Lớp 2 và 3: Mycolate arabino galactane Lớp 4: glycolipide với 3 chất: sáp D, yếu tố thừng và micoside Vỏ của vi khuẩn lao chi phối 3 đặc tính của vi khuẩn lao: khả năng gây bệnh, tạo ra tính mẫn cảm, tạo ra tính kháng cồn, kháng toan. Cấu trúc vỏ tế bào của vi khuẩn lao tạo ra các tính chất nhuộm. Khi nhuộm Gram,vi khuẩn bắt mầu của vi khuẩn Gram dương. Cấu trúc mycolic acid tạo ra khả năng kháng lại các chất tẩy aniline là cồn acid. Tính chất nuôi cấy và khả năng đề kháng: Vi khuẩn lao hiếu khí bắt buộc, nhiệt độ thích nghi 37oC, pH thích nghi 6,7 - 7.Vi khuẩn được nuôi cấy ở môi trường giàu chất dinh dưỡng như môi trường đặc Loeweinstein - Jensen, Ogawa Mark, môi trường lỏng Sauton. Ở môi trường Loeweinstein- Jensen khuẩn lạc xuất hiện khoảng sau một tháng, khô nhăn nheo giống như hoa súp lơ, màu trắng ngà. Ở môi trường lỏng Sauton vi khuẩn mọc nhiều ở bề mặt chất lỏng thành những mảng nhăn nheo, khô và dính vào thành ống. Vi khuẩn lao phát triển chậm, thời gian nhân đôi là 12-24 giờ trong khi của E.coli là 20 phút. Những chủng độc lực tạo thành những khuẩn lạc R. Những chủng độc lực kém tạo thành những khuẩn lạc ít nhăn nheo hơn và phát triển ít có trật tự hơn. Khả năng gây bệnh Khả năng gây bệnh của vi khuẩn lao phụ thuộc vào độc lực của vi khuẩn và sức đề kháng của cơ thể. Sự bền vững của vi khuẩn lao với môi trường bên ngoài [02]. Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn có thể tồn tại 3-4 tháng. Trong phòng thí nghiệm người ta có thể bảo quản vi khuẩn trong nhiều năm. Dưới ánh nắng mặt trời, vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ. Khi chiếu tia cực tím chúng chỉ tồn tại được 2-3 phút. Ở 420C vi khuẩn ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 800C. 10 Đờm của bệnh nhân lao trong phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc lực; nhưng khi đun sôi đờm trong 5 phút chúng đã bị chết. Với cồn 900 vi khuẩn lao tồn tại được 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chết ngay sau 1 phút. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn lao[25], [70]. Vi khuẩn lao trong quá trình sinh sản có thể xuất hiện những loại đột biến kháng thuốc. Những vi khuẩn lao kháng thuốc này là loại kháng thuốc trong nhiễm sắc thể. Cơ chế là do chọn lọc tự nhiên, có thể từ một quần thể vi khuẩn đa số chịu thuốc trở thành một quần thể vi khuẩn kháng thuốc hoàn toàn kháng một hoặc nhiều loại thuốc. Các chủng vi khuẩn chưa bao giờ tiếp xúc với một loại thuốc chống lao nào được gọi là “Chủng hoang dại”. Một chủng kháng thuốc tự nhiên là một chủng hoang dại kháng với một thuốc mà vi khuẩn chưa bao giờ tiếp xúc. Như vậy, cả vi khuẩn kháng thuốc tự nhiên và bệnh nhân có vi khuẩn này đều chưa bao giờ tiếp xúc với thuốc chống lao. Kháng thuốc tự nhiên xảy ra ở những nơi thuốc chống lao chưa bao giờ được sử dụng. Nguyên nhân của kháng thuốc tự nhiên là do đột biến gien. Tần xuất những đột biến kháng thuốc tự nhiên phụ thuộc vào nguồn gốc của chủng, loại thuốc, nồng độ thuốc và tổng số vi khuẩn. Số lượng vi khuẩn giảm sẽ giảm đột biến kháng thuốc. 1.2.2. Một số phương pháp chẩn đoán vi khuẩn lao. 1.2.2.1. Các phương pháp cổ điển Soi trực tiếp Nhuộm Ziehl – Neelsen và soi kính cho đến nay vẫn là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền và cho kết quả nhanh. Tuy nhiên, soi kính chỉ cho phép phát hiện được trực khuẩn lao ở nồng độ 105 trực khuẩn/ml trở lên, vì vậy độ nhậy của phương pháp thấp, từ 40% - 60% (bệnh phẩm của bệnh nhân lao 11 người lớn) và chỉ đạt từ 10% - 20% (bệnh phẩm của bệnh nhân lao ngoài phổi). [25], [69], [83]. Soi kính không cho phép định danh vi khuẩn lao ở mức độ loài, chỉ xác định được hình thể, không phân biệt được vi khuẩn sống hay chết và không có hiệu quả trong việc xác định vi khuẩn lao kháng thuốc. Hơn nữa, kết quả soi kính cần phải được khẳng định bằng nuôi cấy và các thử nghiệm chẩn đoán xác định khi có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn gây ra bởi vi khuẩn lao thuộc nhóm không điển hình hoặc khi cần xác định độ nhạy cảm đối với kháng sinh điều trị [83], [97]. Tuy nhiên soi kính là phương pháp duy nhất để xác định nguồn lây chính: những người có ho khạc ra nhiều vi khuẩn lao có kết quả soi AFB(+) Nuôi cấy. Là những phương pháp phát hiện sự có mặt của vi khuẩn lao trên môi trường nuôi cấy in vitro. Hiện nay có rất nhiều loại môi trường để nuôi cấy vi khuẩn lao, được chia làm hai loại: môi trường đặc và môi trường lỏng. Cho đến nay, nuôi cấy trên môi trường đặc vẫn là một phương pháp kinh điển được sử dụng rộng rãi trong hầu hết các phòng thí nghiệm lâm sàng [119]. Môi trường rắn có thể là môi trường trứng (Egg-Base Medium) Loeweinstein- Jensen, American Trudeau Society (AST) hoặc môi trường agar (Agar-Base Medium) như Middlebrook 7H10 và Middlebrook 7H11. 1.2.2.2. Một số kỹ thuật hiện đại. Sử dụng Hệ Bactec Nguyên lý: Người ta gắn cacbon phóng xạ vào acid palmitric và acid formic trong môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao. Khi vi khuẩn chuyển hoá sẽ lấy các acid béo này và giải phóng ra CO2 (chứa cacbon phóng xạ) được đo bằng máy Bactec 460 [30], [02]. 12 Hệ thống đo phóng xạ BATEC ra đời cho phép phát hiện sớm quá trình mọc của vi khuẩn trên môi trường bằng việc tự động phát hiện lượng 14CO2 do vi khuẩn giải phóng ra trong quá trình trao đổi chất và carboxi hoá cơ chất có đánh dấu phóng xạ 14C. Kỹ thuật này có ưu điểm là cho kết quả nhanh (5 - 7 ngày) và cũng phát hiện được chủng vi khuẩn kháng thuốc. [30], [02]. Phương pháp MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tubes) Người ta sử dụng biện pháp đặc biệt để kích thích vi khuẩn lao sinh sản nhanh, vi khuẩn lao khi phát triển sẽ sử dụng oxy (O2) và thải CO2. Bằng bộ phận nhận cảm có phát quang có thể nhận biết được CO2 (chuyển môi trường từ màu xanh lục sang màu vàng). Phương pháp này cũng cho kết quả nhanh trong vòng từ 3-10 ngày [02]. Nguyên lý: Một phức hợp huỳnh quang được gắn ở đáy týp nuôi cấy. Phức hợp này nhậy cảm với sự có mặt của O2 hoà tan trong môi trường. Đầu tiên, do lượng O2 hoà tan lớn nên kìm chế sự phát quang từ phức hợp, khi đó chỉ một lượng nhỏ ánh sáng huỳnh quang có thể được phát hiện. Sau đó, khi có mặt vi khuẩn trong môi trường, do hoạt động của vi khuẩn trong quá trình trao đổi chất, đã tiêu thụ bớt O2 dẫn đến việc phát sáng của chất huỳnh quang, phát hiện được ở bước sóng 365 nm. Sự phát triển của vi khuẩn cũng có thể được phát hiện bởi sự xuất hiện độ đục không đồng nhất hoặc những hạt nhỏ hay mảnh vụn trong môi trường nuôi cấy [25],[20]. Phản ứng chuỗi polymeraza (PCR) Một phát minh quan trọng của sinh học phân tử trong những năm gần đây là kỹ thuật khuyếch đại acid nucleic (ADN và ARN). Kỹ thuật hiện nay được sử dụng ở nhiều nước là phản ứng chuỗi polymeraza (PCR). Ra đời vào năm 1986, kỹ thuật PCR đã nhanh chóng cung cấp những ứng dụng mạnh mẽ trong nhiều lĩnh vực công nghệ sinh, y học [81]. Việc áp dụng PCR trong chẩn đoán bệnh truyền nhiễm, đặc biệt là bệnh lao đã cung cấp một công cụ 13 đầy triển vọng, đáp ứng với nhu cầu cấp thiết, đã cho ra đời một phương pháp chẩn đoán nhanh, hiệu quả và an toàn khi mà đa số các phương pháp chẩn đoán bệnh lao cổ điển đều còn nhiều bất cập. Kỹ thuật PCR cho phép xác định vi khuẩn lao trực tiếp trong bệnh phẩm nhờ khả năng sao chép để khuyếch đại về mặt số lượng đoạn trình tự đặc hiệu trên gienom của vi khuẩn [81], [84], [86]. Cũng giống như phương pháp soi kính, phương pháp PCR có thể cho kết quả nhanh trong vòng 1 ngày nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu lại cao hơn nhiều. Trong một số nghiên cứu khi nuôi cấy được coi là tiêu chuẩn vàng, độ nhạy của PCR đạt tới 71% đến 91%, độ đặc hiệu từ 95% - 100% [83]. Cho tới nay hầu hết các phòng thí nghiệm trên thế giới khi sử dụng phương pháp PCR trong chẩn đoán bệnh lao đều phát hiện các thường quy riêng. Đoạn khuôn mẫu được sử dụng nhiều nhất là đoạn trình tự acid nucleic nằm trên gien nhảy IS 6110. IS 6110 chỉ có mặt trong nhóm Mycobacterium tuberculosis và các Mycobacteria khác thuộc nhóm M.complex và thường có độ lặp lại cao trong hệ gien của vi khuẩn lao do vậy là một trình tự lý tưởng để đóng vai trò đoạn ADN đích. Sự phân biệt giữa M. tuberculosis và M. Bovis cũng có thể bằng đoạn IS 6110 vì M. Bovis chỉ có một đoạn IS 6110 [123]. Người ta cũng sử dụng nhiều trình tự khác nhau như IS 986, P36 (đây là các gien nhảy có đặc điểm tương tự như IS 6110), rARN 16S, các gien mã hoá cho protein 65 kD và 38 Kd [82]. Ngoài ra sự khác nhau về trình tự acid nucleic đích, phương pháp tách chiết ADN, số chu kỳ nhân gien và các phương pháp phát