Luận án Tỉ lệ sai vị trí dụng cụ tử cung TCU 380A đặt ngay sau sinh tại bệnh viện nhân dân gia định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH VĨNH PHẠM UYÊN TỈ LỆ SAI VỊ TRÍ DỤNG CỤ TỬ CUNG TCU 380A ĐẶT NGAY SAU SINH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH VĨNH PHẠM UYÊN TỈ LỆ SAI VỊ TRÍ DỤNG CỤ TỬ CUNG TCU 380A ĐẶT NGAY SAU SINH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA MÃ SỐ: 62720131 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS VÕ MINH TUẤN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT ........... iv DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................... vi DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................... vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ......................................................................... vii ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3 Chương 1. TỔNG QUAN Y VĂN .......................................................... 4 1.1. Tình hình dân số và kế hoạch hóa gia đình tại Việt Nam ......................... 4 1.2. Thai kỳ ngoài ý muốn - Các kết cục bất lợi liên quan khoảng cách ngắn giữa 2 thai kỳ ..................................................................................................... 6 1.3. Tình hình sử dụng biện pháp tránh thai trong khoảng thời gian sau sinh trên thế giới và tại Việt Nam ............................................................................. 8 1.4. Các biện pháp tránh thai có thể được bắt đầu sử dụng ngay sau sinh .... 13 1.5. Dụng cụ tử cung TCu 380A đặt ngay sau sinh ....................................... 16 1.6. Tổng hợp các vấn đề liên quan đến đề tài nghiên cứu ............................ 39 1.7. Đặc điểm nơi tiến hành nghiên cứu ........................................................ 40 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 43 2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 43 2.2. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 43 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................... 45 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ........................................................................... 45 2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ............................................. 45 2.6. Mô tả chi tiết các biến số thiết yếu ......................................................... 54 2.7. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu ................................... 56 2.8. Quy trình nghiên cứu .............................................................................. 62 2.9. Phương pháp phân tích số liệu ................................................................ 71 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 71 Chương 3. KẾT QUẢ ............................................................................ 72 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ..................................................... 74 iii 3.2. Tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí sau 6 tuần ............................. 79 3.3. Yếu tố liên quan đến tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí ............. 86 3.4. Tỉ lệ tai biến sau đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ................................... 90 Chương 4. BÀN LUẬN ......................................................................... 92 4.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 93 4.2. Tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí .............................................. 94 4.3. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí ..... 116 4.4. Các biến cố không mong muốn ............................................................ 125 4.5. Điểm mạnh của nghiên cứu .................................................................. 129 4.6. Điểm hạn chế của nghiên cứu ............................................................... 133 4.7. Điểm mới và ứng dụng của nghiên cứu ................................................ 136 KẾT LUẬN ................................................................................................... 140 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 141 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1 Bản thông tin dành cho đối tượng Phụ lục 2 Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 3 Bảng theo dõi tại nhà Phụ lục 4 Bảng kiểm đủ điều kiện tham gia trước khi đặt dụng cụ tử cung Phụ lục 5 Bảng phỏng vấn Phụ lục 6 Giấy chứng nhận hội đồng đạo đức, bệnh viện Nhân dân Gia Định Phụ lục 7 Giấp chấp thuận của hội đồng Đạo đức, Đại học Y Dược, Tp. HCM Phụ lục 8 Kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh. Phụ lục 9 Phác đồ đặt dụng cụ tránh thai trong tử cung của bệnh viện Nhân dân Gia Định Phụ lục 10 Hình ảnh tư liệu minh họa Phụ lục 11 Danh sách người tham gia iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ACOG American college of obstetricians and gynecologists Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ BCS Bao cao su BHSS Băng huyết sau sinh BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể BPTT Biện pháp tránh thai Cs Cộng sự DCTC Dụng cụ tử cung DCTC TCu 380A Dụng cụ tử cung dạng chữ T chứa đồng 380A DMPA Medroxyprogesterone acetate Hgb Hemoglobin Huyết sắc tố HIV Human immunodeficiency virus Virus gây suy giảm miễn dịch ở người KTC Khoảng tin cậy KHHGĐ Kế hoạch hóa gia đình LAM Lactational amenorrhoea method Vô kinh trong thời gian cho con bú mẹ LARCs Long acting reversible contraceptions Biện pháp tránh thai có tác dụng lâu dài LNG Levonorgestrel NCBSM Nuôi con bằng sữa mẹ OR Odds ratio Tỉ số chênh v Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt POPs Progestin Only Pills Thuốc viên chỉ chứa Progestin RR Risk Ratio Tỉ số nguy cơ tương đối Tp. HCM Thành phố Hồ Chí Minh USMEC U.S. Medical eligibility criteria for contraceptive use Phân loại của Hoa Kỳ về điều kiện phù hợp sử dụng biện pháp tránh thai WHO World health organization Tổ chức Y tế Thế giới vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Các khuyến cáo liên quan đến khoảng cách giữa 2 thai kỳ ................ 8 Bảng 1.2. Phân nhóm USMEC về các BPTT trong thời gian NCBSM .............. 9 Bảng 1.3. Phân nhóm DCTC TCu 380A sai vị trí ............................................ 19 Bảng 1.4. Nguy cơ rớt DCTC sau 6 tháng khi đặt DCTC ngay sau sinh ......... 28 Bảng 1.5. Tỉ lệ thấy dây DCTC ......................................................................... 39 Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu ..................................................................... 45 Bảng 2.2. Bảng mô tả các biến số thiết yếu ...................................................... 54 Bảng 3.1. Đặc điểm chung trước khi mang thai (n = 384) ................................ 74 Bảng 3.2. Đặc điểm tiền căn phụ khoa .............................................................. 75 Bảng 3.3. Loại BPTT mà các đối tượng tham gia từng sử dụng (n = 384) ...... 76 Bảng 3.4. Loại BPTT đang sử dụng khi có thai ngoài ý muốn (n = 206) ......... 76 Bảng 3.5. Đặc điểm thai kỳ và quá trình sinh (n = 384) ................................... 77 Bảng 3.6. Đặc điểm trong 6 tuần theo dõi (n = 384) ......................................... 77 Bảng 3.7. Đặc điểm của phụ nữ có rớt DCTC TCu 380A (n = 50) .................. 80 Bảng 3.8. Đặc điểm của phụ nữ có DCTC TCu 380A bị lệch (n = 51) ............ 83 Bảng 3.9. Phân tích đơn biến giữa các biến số và DCTC TCu 380A sai vị trí . 86 Bảng 3.10. Phân tích đa biến giữa các biến số và DCTC TCu 380A sai vị trí ... 89 Bảng 3.11. Tai biến dưới 24 giờ đầu sau đặt DCTC TCu 380A (n = 384) ......... 90 Bảng 3.12. Bất thường từ sau 24 giờ đặt DCTC (n = 384) ................................. 91 Bảng 4.1. Tỉ lệ DCTC TCu 380A sai vị trí ....................................................... 94 Bảng 4.2. Phương thức sinh giữa các nghiên cứu ............................................. 95 Bảng 4.3. Tỉ lệ mất dấu giữa các nghiên cứu .................................................... 98 Bảng 4.4. Phương tiện đánh giá giữa các nghiên cứu ..................................... 102 Bảng 4.5. Mối liên quan giữa phương thức sinh và DCTC sai vị trí .............. 118 Bảng 4.6. Đặc điểm về các biến cố không mong muốn .................................. 128 Bảng 4.7. Tỉ lệ phụ nữ không tiếp tục sử dụng DCTC TCu 380A ................. 132 vii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. 1. Dụng cụ tử cung TCu 380A .............................................................. 16 Hình 1. 2. Vị trí DCTC TCu 380A đúng vị trí trong lòng tử cung .................... 18 Hình 1. 3. DCTC TCu 380A trên siêu âm 2D qua ngả âm đạo ......................... 18 Hình 1. 4. DCTC đúng vị trí trong lòng tử cung qua siêu âm ........................... 19 Hình 1. 5. Kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung ngay sau sổ nhau ............................... 21 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Sơ đồ tiến hành nghiên cứu .............................................................. 67 Sơ đồ 3.1. Số phụ nữ tham gia từng giai đoạn của quy trình nghiên cứu .......... 73 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1. 1. Dân số Việt Nam, 1979-2016. ....................................................... 4 Biểu đồ 1. 2. Tỉ lệ phụ nữ đáp ứng nhu cầu tránh thai từ 0 - 23 tháng sau sinh 10 Biểu đồ 1. 3. Tỉ lệ rớt DCTC tích lũy ở các nhóm theo thời gian ..................... 32 Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ DCTC TCu 380A sai vị trí sau đặt 6 tuần ........................... 79 Biểu đồ 3.2. Thời điểm rớt DCTC TCu 380A ................................................. 82 Biểu đồ 3.3. Dao động khoảng cách từ đỉnh DCTC đến bờ ngoài TC ............ 85 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế Thế giới [36, 80] tránh thai trong thời gian hậu sản là sử dụng biện pháp tránh thai trong khoảng 12 tháng đầu sau sinh nhằm mục đích phòng ngừa có thai ngoài ý muốn hoặc kéo dài khoảng cách giữa hai lần mang thai. Theo phân loại của Hoa Kỳ về điều kiện phù hợp sử dụng biện pháp tránh thai, biện pháp tránh thai hiện đại có thể áp dụng trong thời gian sau sinh thuộc phân nhóm 1 [26] khá đa dạng, bao gồm: dụng cụ tử cung TCu 380A, thuốc viên chỉ có progestin, que cấy chứa etonogestrel, dụng cụ tử cung chứa Levonorgestrel, Medroxyprogesterone acetate, bao cao su. Tuy nhiên, số phụ nữ áp dụng biện pháp tránh thai hiện đại trong khoảng thời gian 1 - 2 năm đầu sau sinh không cao, có khoảng 96,7% phụ nữ sau sinh không có kế hoạch mang thai trong 1 năm kế tiếp nhưng chỉ có 12,8% có sử dụng biện pháp tránh thai có thời gian dài hạn. Số phụ nữ phá thai khi đang có con nhỏ <12 tháng tuổi chiếm 6,4% và 7,0% phụ nữ có khoảng cách giữa 2 thai kỳ <12 tháng [46]. Trong số các phụ nữ gặp trở ngại đối với việc sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại, 42 - 74% phụ nữ đã sử dụng biện pháp tránh thai kém hiệu quả hơn; 63/89 phụ nữ mang thai trong 24 tháng đầu sau sinh do gặp rào cản đối với việc sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại [84]. Có 67% phụ nữ trong thời gian hậu sản không áp dụng biện pháp tránh thai hiện đại do các trở ngại: điều kiện kinh tế - xã hội, con nhỏ, bà mẹ đơn thân [84]. Việt Nam là nước đang phát triển, kinh tế khó khăn, dành nhiều thời gian chăm sóc trẻ, không có thời gian quay lại cơ sở y tế là các trở ngại có thể có đối với việc tiếp cận biện pháp tránh thai hiện đại trong thời gian sau sinh. Tác giả Tống Kim Long và cs báo cáo gần 2/3 phụ nữ sống tại quận 2, thành phố Hồ Chí Minh không áp dụng biện pháp tránh thai trong 4 tháng đầu sau sinh [3]. 2 Trong những năm gần đây, Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ cũng như Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo áp dụng rộng rãi việc đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh [26]. Tác giả Erika E. Levi [61] cho thấy thời điểm ngay sau sinh là lúc phụ nữ có nhiều quyết tâm mong muốn tránh thai, thời điểm đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh góp phần làm tăng số phụ nữ sử dụng dụng cụ tử cung TCu 380A trong một năm đầu sau sinh. Khoảng 42,8% phụ nữ cho biết họ sẽ chọn dụng cụ tử cung TCu 380A nếu được đặt trước khi xuất viện [46]. Tại thời điểm 6 tháng, số phụ nữ sử dụng dụng cụ tử cung của nhóm đặt dụng cụ tử cung ngay sau sinh cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sau đặt dụng cụ tử cung sau sinh mổ 6 tuần (83% so với 64%, RR 1,3 khoảng tin cậy 95% 1,02 - 1,66) [61]. Mặc dù các rào cản tiếp cận biện pháp tránh thai hiện đại trong thời gian sau sinh được loại bỏ, tuy nhiên việc tư vấn đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh chưa được áp dụng rộng rãi do tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí chưa thống nhất và ở mức cao 10% [42] - 44% [39]. Chúng tôi muốn tìm hiểu về tỉ lệ sai vị trí cũng như các yếu tố liên quan, từ đó giúp đưa ra thông điệp không nên đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh cho một số trường hợp cụ thể. Do đó câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là: “Tại thời điểm 6 tuần sau sinh, tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí là bao nhiêu và các yếu tố nào liên quan đến dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí khi dụng cụ tử cung TCu 380A được đặt ngay sau sinh tại bệnh viện Nhân dân Gia Định?”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ sai vị trí của dụng cụ tử cung (DCTC) TCu 380A được đặt ngay sau sinh tại thời điểm 6 tuần sau sinh. 2. Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ sai vị trí của DCTC TCu 380A được đặt ngay sau sinh: tuổi, số lần sinh, phương thức sinh, độ mở cổ tử cung. 3. Khảo sát tỉ lệ tai biến của đặt DCTC TCu 380A được đặt ngay sau sinh: xuyên thủng tử cung, chìm trong cơ tử cung, nhiễm trùng tử cung, băng huyết sau sinh (BHSS). 4 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN 1.1. Tình hình dân số và kế hoạch hóa gia đình tại Việt Nam Dân số của Việt Nam đang trên đà phát triển. Năm 1979 là 52.742 triệu người. Đến 0 giờ ngày 01/04/2016, dân số Việt Nam ước tính đạt 92.447.315 người (tăng 981.580 người so với 01/04/2015) (biểu đồ 1.1) [2]. Như vậy, Việt Nam là quốc gia đông dân thứ 3 trong khu vực Đông Nam Á (sau Indonesia và Philippines), thứ 8 trong khu vực Châu Á và thứ 15 trên thế giới. So với năm 2009, vị trí xếp hạng về quy mô dân số của Việt Nam trong khu vực Đông Nam Á không thay đổi. Tỷ lệ tăng dân số trung bình năm thời điểm 01/04/2016 so với thời điểm 01/04/2015 là 1,07% [2]. Biểu đồ 1. 1. Dân số Việt Nam, 1979-2016. “Nguồn: Tổng cục thống kê, 2016” [2]. Để kiểm soát tốc độ phát triển dân số thế giới nói chung và dân số Việt Nam nói riêng, nhiều chiến lược và giải pháp kinh tế - xã hội đã được đề ra; trong đó không thể thiếu vai trò của việc tuyên truyền cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản về kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ). Ngày 14/11/2011, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 2013/QĐ-TTg phê duyệt “Chiến 1979 1989 1999 2009 2014 2015 2016 Dân số ( Nghìn người) 52742 64376 76323 85487 90493 91466 92447 52742 64376 76323 85487 90493 91466 92447 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000 100000 5 lược dân số và sức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn 2011 - 2020”, trong đó tổng tỉ suất sinh (số con trung bình của một cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản) giảm xuống 1,9 con vào năm 2015 và 1,8 con vào năm 2020, đồng thời giảm tỉ lệ phá thai. Bên cạnh đó, điều đáng lo ngại khác liên quan đến sự gia tăng các trường hợp mang thai ngoài ý muốn, theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có hơn 1/3 các thai kỳ ở các nước đang phát triển là ngoài ý muốn. Hầu hết các trường hợp mang thai ngoài ý muốn xảy ra ở những phụ nữ không áp dụng BPTT. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến phá thai liên tiếp và mang thai ngoài ý muốn được khảo sát từ 1.224 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản tại 3 tỉnh thành Hà Nội, Khánh Hòa, Hồ Chí Minh là đa sản, trên 35 tuổi, có từ 2 con gái trở lên [76]. Nghiên cứu này nêu rõ rằng 79,6% số phụ nữ phá thai liên tiếp hoặc mang thai ngoài ý muốn là đã lập gia đình; hơn 50% số phụ nữ trả lời “không áp dụng BPTT vào thời điểm mang thai ngoài ý muốn”; tần suất phá thai liên tiếp là 31,7%. Tác giả Thoai. D. Ngo [76] đưa ra kết luận rằng tỉ lệ phá thai vẫn còn cao tại Việt Nam, nguyên nhân là chưa sử dụng BPTT phù hợp. Như vậy, BPTT phù hợp là giải pháp quan trọng ở lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sinh sản - kế hoạch hóa gia đình nhằm “hạn chế đến mức thấp nhất tình trạng có thai ngoài ý muốn”. Đáp ứng nhu cầu tránh thai của phụ nữ là một vấn đề cấp thiết hiện nay. Nhu cầu tránh thai không được đáp ứng nghĩa là phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, đang có quan hệ tình dục và chưa muốn có thai, muốn trì hoãn sinh con tiếp theo (kéo giãn khoảng cách sinh) hoặc không muốn mang thai nữa (hạn chế số con) nhưng hiện không sử dụng bất kỳ BPTT nào. 6 1.2. Thai kỳ ngoài ý muốn - Các kết cục bất lợi liên quan khoảng cách ngắn giữa 2 thai kỳ Quan niệm “thai kỳ ngoài ý muốn” là người phụ nữ mang thai tại thời điểm chưa dự định có thai (muốn có thai sau đó) hoặc không muốn mang thai tại thời điểm hiện tại cũng như trong tương lai (không muốn có thai). Trước đó, “thai kỳ ngoài ý muốn” còn được gọi là “mang thai ngoài kế hoạch”. Theo WHO, thai kỳ ngoài ý muốn là không mong muốn lần mang thai này, có nghĩa là việc mang thai xảy ra khi không muốn có con, hoặc không muốn có thêm con, hoặc mang thai không đúng thời điểm, tức là mang thai xảy ra sớm hơn thời điểm mong muốn. Một thai kỳ ngoài ý muốn có thể đưa đến một trong hai kết cục: giữ thai kỳ này và sinh ra trẻ ngoài ý muốn hoặc phá thai. Bên cạnh đó, hầu hết các trường hợp mang thai ngoài ý muốn có khoảng cách giữa hai thai kỳ ngắn. Tại Hoa Kỳ, tác giả Alison Gemmill và cộng sự (cs) [32] cho thấy 74% thai kỳ có sớm sau lần sinh trước là các thai kỳ không mong muốn. Như vậy, ảnh hưởng bất lợi của thai kỳ ngoài ý muốn được biểu hiện một cách gián tiếp thông qua khoảng cách giữa 2 thai kỳ ngắn hoặc phá thai. Cho đến nay, định nghĩa về khoảng cách lý tưởng giữa 2 thai kỳ chưa được chuẩn hóa. Vào tháng 06 năm 2005, hội thảo của WHO gồm 30 chuyên gia đầu ngành để đánh giá 06 nghiên cứu được tài trợ từ Cơ quan Phát triển Quốc tế của Hoa Kỳ, về khoảng cách giữa 2 thai kỳ tác động như thế nào đến sức khỏe của mẹ, thai, trẻ sơ sinh và trẻ em. Dựa vào phần đánh giá này, WHO đưa ra hai khuyến cáo về khoảng cách giữa lần sinh này đến lần mang thai tiếp theo để giảm nguy cơ các kết cục bất lợi cho mẹ, trẻ sơ sinh đồng thời đảm bảo kết cục tốt cho thai kỳ kế tiếp [79], [100]: khoảng thời gian tối thiểu từ lúc sinh trẻ sống cho đến lần mang thai kế tiếp là 24 tháng; khoảng 7 thời gian tối thiểu từ lúc sẩy thai hoặc sinh non cho đến lần mang thai kế tiếp là 6 tháng. Song hành, trong những năm gần đây, hầu hết dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát cho thấy khoảng cách giữa 2 thai kỳ từ 6 - 18 tháng có liên quan đến tăng nhẹ nguy cơ kết cục bất lợi và khoảng cách giữa 2 thai kỳ dưới 6 tháng có liên quan rõ ràng đến tăng nguy cơ kết cục bất lợi [106]. Do đó, các lợi ích cũng như nguy cơ nếu khoảng cách giữa 2 thai kỳ < 18 tháng cần được tư vấn kỹ. Nghiên cứu của tác giả Keely