Luận án Xây dựng và đánh giá hiệu quả mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến y tế cơ sở trong phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em tỉnh Khánh Hòa

1 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG TRẦN THỊ TUYẾT MAI XÂY DỰNG VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MÔ HÌNH TRUYỀN THÔNG ĐA DẠNG TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ TRONG PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM TỈNH KHÁNH HÒA LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI - 2013 2 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG TRẦN THỊ TUYẾT MAI CHUYÊN NGÀNH: Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ: 62.72.03.01 XÂY DỰNG VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MÔ HÌNH TRUYỀN THÔNG ĐA DẠNG TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ TRONG PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM TỈNH KHÁNH HÒA LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. GS.TS. LÊ THỊ HỢP 2. PGS.TS. VŨ THỊ HOÀNG LAN HÀ NỘI – 2013 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện. Các số liệu kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác Tác giả Trần Thị Tuyết Mai 4 LỜI CÁM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, các thầy cô giáo, phòng Đào tạo Sau đại học và các phòng ban trường Đại học Y tế công cộng đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Lê Thị Hợp, nguyên viện trưởng Viện Dinh Dưỡng, PGS.TS.Vũ Thị Hoàng Lan trưởng bộ môn Dịch Tễ trường Đại Học Y tế công cộng, những người thầy đã tận tâm hướng dẫn, chỉ bảo, hỗ trợ và cung cấp những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Viện Dinh dưỡng và Hội đồng khoa học của Viện đã góp ý chỉ bảo tôi trong quá trình xây dựng đề cương và tạo điều kiện cho tôi thực hiện các điều tra trước và sau can thiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo và các chuyên viên của Sở Y tế tỉnh Khánh Hòa, Lãnh đạo và các đồng nghiệp ở trung tâm YTDP tỉnh Khánh Hòa đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi học tập và thực hiện nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo và các cán bộ thuộc Trung tâm Y tế TP Nha Trang, huyện Diên Khánh, thị xã Ninh Hòa cùng trưởng trạm Y tế, các chuyên trách và cộng tác viên dinh dưỡng xã Vĩnh Phương, xã Diên Sơn, xã Ninh Bình đã tận tình tham gia và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu trên thực địa. Tôi xin chân thành cảm ơn các cán bộ Ban quản lý dự án Alive & Thrive Việt Nam, các cán bộ dự án Alive & Thrive khu vực phía Nam và tỉnh Khánh Hòa đã tạo điều kiện hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật, tập huấn và trang thiết bị cho các phòng tư vấn tại các xã nghiên cứu. Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã động viên, hỗ trợ và khuyến khích tôi học tập và hoàn thành luận án. 5 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT A&T Alive & Thrive (Nuôi dưỡng và phát triển) ABS Ăn bổ sung BMHT Bú mẹ hoàn toàn BQL Ban quản lý CBYT Cán bộ y tế CNSS Cân nặng sơ sinh CSHQ Chỉ số hiệu quả CSSK Chăm sóc sức khỏe CSYT Cơ sở y tế CTDD Chuyên trách dinh dưỡng CTNT Can thiệp nông thôn CTTT Can thiệp thành thị CTV Cộng tác viên ĐTĐ Đối tượng đích DVTV Dịch vụ tư vấn GDDD Giáo dục dinh dưỡng HAZ Chỉ số z-score Chiều cao theo tuổi Hb Hemoglobin HPN Hội phụ nữ HQCT Hiệu quả can thiệp KTC Khoảng tin cậy KT-TH Kiến thức thực hành KTV Đài Phát thanh và Truyền hình tỉnh Khánh Hòa KT-XH Kinh tế xã hội NCBSM Nuôi con bằng sữa mẹ NCBSMHT Nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn NCSS Nhẹ cân sơ sinh NDTN Nuôi dưỡng trẻ nhỏ PCSDD Phòng chống suy dinh dưỡng PNMT Phụ nữ mang thai PPĐL Phương pháp định lượng 6 PPĐT Phương pháp định tính PTV Phòng tư vấn PVS Phỏng vấn sâu SCT Sau can thiệp SD Standard Deviation (độ lệch chuẩn) SDD Suy dinh dưỡng SKSS Sức khỏe sinh sản TCMR Tiêm chủng mở rộng TCT Trước can thiệp TCYTTG Tổ chức Y Tế Thế Giới TĐHV Thay đổi hành vi TLN Thảo luận nhóm TLTT Tài liệu truyền thông TTDD Tình trạng dinh dưỡng TTGT Truyền thông gián tiếp TTTT Truyền thông trực tiếp TTYT Trung tâm y tế TYT Trạm y tế UBND Ủy ban nhân dân UNICEF The United Nations Children’s Fund (Quỹ Nhi Đồng Liên Hợp Quốc) VDD Viện Dinh Dưỡng WAZ Chỉ số z-score Cân nặng theo tuổi WH Weight for height (cân nặng theo chiều cao) WHZ Chỉ số z-score Cân nặng theo chiều cao YTCS Y tế cơ sở 7 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 13 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 15 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................... 16 1.1. Suy dinh dưỡng ở trẻ em .......................................................................................... 16 1.1.1. Khái niệm và các hình thái suy dinh dưỡng ở trẻ em ........................................ 16 1.1.2. Suy dinh dưỡng năng lượng protein và các hậu quả ......................................... 16 1.1.3. Thiếu máu thiếu sắt ........................................................................................... 18 1.1.4. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em ................................. 19 1.1.5. Tình hình suy dinh dưỡng và thiếu máu ở trẻ em .............................................. 21 1.2. Cơ sở lý thuyết xây dựng mô hình can thiệp ............................................................ 25 1.2.1. Các nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở trẻ em ................................................ 25 1.2.2. Các can thiệp dựa trên bằng chứng được khuyến cáo ....................................... 27 1.2.3. Mô hình phòng chống của Y tế công cộng ........................................................ 28 1.2.4. Tầm quan trọng chăm sóc dinh dưỡng bà mẹ trẻ em dưới 24 tháng tuổi .......... 29 1.2.5. Tầm quan trọng truyền thông giáo dục dinh dưỡng và Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011-2020, tầm nhìn đến 2030 ......................................................... 29 1.2.6. Một số khuyến cáo về chế độ dinh dưỡng cho trẻ nhỏ ...................................... 30 1.3. Cơ sở thực tiễn-Các can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng ở trẻ em ..................... 31 1.3.1. Các can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng trên thế giới ................................. 31 1.3.2. Các can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng tại Việt Nam ................................ 35 1.3.3. Các ưu điểm và nhược điểm của mô hình can thiệp trước đây ......................... 39 1.4. Các loại hình và phương tiện truyền thông .............................................................. 40 1.4.1. Những khái niệm cơ bản .................................................................................... 40 1.4.2. Mô hình truyền thông thay đổi hành vi ............................................................. 41 1.4.3. Truyền thông trực tiếp ....................................................................................... 42 1.4.4. Truyền thông gián tiếp ....................................................................................... 43 1.4.5. Sử dụng phương tiện trực quan trong truyền thông........................................... 43 1.5. Khung lý thuyết can thiệp và mô hình dự định triển khai ........................................ 44 1.6. Mô tả sơ lược về các xã nghiên cứu ......................................................................... 45 CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 48 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................................. 48 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu .......................................................................................... 48 2.1.2. Thời gian nghiên cứu ......................................................................................... 48 2.2. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................................... 48 8 2.2.1. Nghiên cứu định lượng ...................................................................................... 48 2.2.2. Nghiên cứu định tính ......................................................................................... 49 2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................................... 49 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 49 2.3.2. Phương pháp xây dựng mô hình can thiệp ........................................................ 51 2.3.3. Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu ........................................................................ 60 2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................................ 62 2.3.5. Phương pháp phân tích số liệu........................................................................... 64 2.3.6. Các chỉ số nghiên cứu ........................................................................................ 65 2.3.7. Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu ...................... 66 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................... 69 2.5. Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................................ 69 2.6. Cách khắc phục hạn chế ........................................................................................ 70 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 72 3.1.Thực trạng suy dinh dưỡng và yếu tố liên quan ở trẻ em 0-36 tháng tuổi tại 3 xã nghiên cứu trước can thiệp .......................................................................................................... 72 3.1.1. Thông tin chung về bà mẹ và hộ gia đình.......................................................... 72 3.1.2. Tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ trước can thiệp ............................................ 73 3.1.3. Tình trạng thiếu máu dinh dưỡng của trẻ .......................................................... 76 3.1.4. Một số chỉ số thực hành bú mẹ .......................................................................... 77 3.1.5. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ ............................ 81 3.2. Kết quả hoạt động xây dựng và triển khai mô hình .................................................. 86 3.2.1. Kết quả xây dựng mô hình ................................................................................ 86 3.2.2. Kết quả triển khai hoạt động mô hình can thiệp ................................................ 87 3.2.3. Hoạt động giám sát ............................................................................................ 95 3.2.4. Đánh giá kết quả hoạt động truyền thông qua phản hồi của bà mẹ ................... 96 3.2.5. Khó khăn, thuận lợi khi triển khai thực hiện chương trình ............................. 100 3.3. Đánh giá hiệu quả mô hình sau can thiệp ............................................................... 101 3.3.1. Đánh giá thay đổi kiến thức thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ của bà mẹ ........... 101 3.3.2. So sánh tình trạng dinh dưỡng của trẻ trước và sau can thiệp ......................... 103 3.3.3. Đánh giá hiệu quả của can thiệp đối với tình trạng thiếu máu ở trẻ ................ 110 3.3.4. Đánh giá khả năng áp dụng mô hình truyền thông đa dạng ............................ 113 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 116 4.1. Thực trạng suy dinh dưỡng và các yếu tố liên quan ở trẻ em 0-36 tháng tuổi tại 3 xã nghiên cứu trước can thiệp ............................................................................................ 116 4.1.1. Tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ từ 0-36 tháng tuổi ..................................... 116 9 4.1.2. Tình trạng thiếu máu của trẻ ............................................................................ 117 4.1.3. Yếu tố liên quan tới suy dinh dưỡng và thiếu máu ở trẻ em ........................... 119 4.2. Xây dựng triển khai mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến y tế cơ sở ................ 122 4.2.1. Xây dựng mô hình ........................................................................................... 122 4.2.2. Kết quả hoạt động mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến YTCS .......... 134 4.3. Đánh giá hiệu quả mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến y tế cơ sở................... 136 4.3.1. Hiệu quả của can thiệp tới kiến thức thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ ............... 136 4.3.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp đối với tình trạng dinh dưỡng của trẻ .......... 141 4.3.3. Hiệu quả can thiệp với tình trạng thiếu máu của trẻ .................................. 146 4.4. Khả năng áp dụng mô hình truyền thông đa dạng .............................................. 148 KẾT LUẬN ............................................................................................................. 150 KHUYẾN NGHỊ ..................................................................................................... 153 TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................... 154 PHỤ LỤC 1: MÔ HÌNH NIỀM TIN SỨC KHỎE PCSDD TRẺ EM .................... 170 PHỤ LỤC 2: PHIẾU PHỎNG VẤN BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 36 THÁNG .......... 171 PHỤ LỤC 3: PHIẾU HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU .................................... 185 PHỤ LỤC 4: ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC – THỰC HÀNH ..................................... 192 PHỤ LỤC 5: ẢNH TÀI LIỆU TẬP HUẤN ........................................................... 211 PHỤ LỤC 6: GIẤY ĐỒNG Ý CHO TRẺ ĐƯỢC LẤY MÁU XÉT NGHIỆM .... 211 PHỤ LỤC 7: PHIẾU XÉT NGHIỆM ..................................................................... 212 PHỤ LỤC 8: PHIẾU ĐIỀU TRA NHÂN TRẮC TRẺ EM .................................... 212 GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA VÀO QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU ....................... 214 10 DANH MỤC BẢNG Bảng 1. 1: Phân loại suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi theo các chỉ số z-score .... 21 Bảng 1. 2: Đánh giá mức độ suy dinh dưỡng ở trong cộng đồng ........................... 21 Bảng 1. 3: Phân loại ý nghĩa sức khỏe cộng đồng của thiếu máu ............................ 23 Bảng 1. 4: Phân bố tình trạng SDD ở trẻ em dưới 5 tuổi theo các vùng sinh thái ... 24 Bảng 1. 5: Một số chỉ số cơ bản về các xã nghiên cứu năm 2011 ........................... 46 11 Bảng 3. 1: Thông tin chung về bà mẹ và hộ gia đình ............................................... 72 Bảng 3. 2: Thực hành cho trẻ bú sữa mẹ của các bà mẹ .......................................... 78 Bảng 3. 3: Một số chỉ số thực hành khác ................................................................. 80 Bảng 3. 4: Mô hình hồi quy dự đoán yếu tố liên quan đền SDD thể nhẹ cân .......... 82 Bảng 3. 5: Mô hình hồi quy dự đoán yếu tố liên quan đền SDD thể thấp còi. ........ 83 Bảng 3. 6: Mô hình hồi quy dự đoán yếu tố liên quan tới tình trạng thiếu máu ở trẻ85 Bảng 3. 7: Độ bao phủ của dịch vụ tư vấn tại tháng thứ 12 của can thiệp ............... 88 Bảng 3. 8: Số lượt khách hàng được tư vấn theo nhóm đối tượng đích ................... 89 Bảng 3. 9: Số buổi truyền thông trực tiếp cho các nhóm đối tượng tại cộng đồng .. 91 Bảng 3. 10: Loại tài liệu tập huấn ............................................................................. 93 Bảng 3. 11: Số cán bộ y tế và CTV được tập huấn .................................................. 94 Bảng 3. 12: So sánh tỷ lệ bà mẹ được cộng tác viên tiếp cận trước và sau can thiệp95 Bảng 3. 13: So sánh nguồn cung cấp thông tin cho bà mẹ giữa xã CTTT và xã chứng tại hai thời điểm trước và sau can thiệp .................................................................... 97 Bảng 3. 14: So sánh nguồn cung cấp thông tin cho bà mẹ giữa xã CTNTvà xã chứng tại hai thời điểm trước và sau can thiệp .................................................................... 99 Bảng 3. 15: Hiệu quả thay đổi kiến thức của bà mẹ sau can thiệp ......................... 101 Bảng 3. 16: Hiệu quả thay đổi thực hành của bà mẹ sau can thiệp ........................ 102 Bảng 3. 17: So sánh các giá trị z-score của trẻ 0-36 tháng tuổi giữa các xã nghiên cứu tại hai thời điểm trước và sau can thiệp .................................................................. 105 Bảng 3. 18: So sánh giá trị z-score WAZ theo nhóm tuổi của trẻ ở xã CTTT tại hai thời điểm trước và sau can thiệp .................................................................................... 107 Bảng 3. 19: So sánh giá trị trung bình z-score HAZ theo nhóm tuổi của trẻ ở xã CTTT tại hai thời điểm trước và sau can thiệp .................................................................. 108 Bảng 3. 20: So sánh giá trị z-score WAZ theo nhóm tuổi của trẻ ở xã CTNT tại hai thời điểm trước và sau can thiệp ............................................................................. 109 Bảng 3. 21: So sánh giá trị z-score HAZ theo nhóm tuổi của trẻ ở xã CTNT tại hai thời điểm trước và sau can thiệp .................................................................................... 110 Bảng 3. 22: So sánh tỷ lệ thiếu máu ở trẻ 6-36 tháng tuổi giữa các xã can thiệp và xã chứng tại hai thời điểm trước và sau can thiệp ....................................................... 111 Bảng 3. 23: So sánh nồng độ trung bình Hb ở trẻ 6-36 tháng giữa các xã nghiên cứu ................................................................................................................................ 112 12 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1: Tình trạng SDD của trẻ chia theo độ .................................................. 73 Biểu đồ 3. 2: Phân bố tỷ lệ các thể SDD theo nhóm tuổi ......................................... 74 Biểu đồ 3. 3: Tình trạng dinh dưỡng của trẻ theo giới ............................................. 75 Biểu đồ 3. 4: Phân bố các thể SDD của trẻ theo xã nghiên cứu trước can thiệp ...... 75 Biểu đồ 3. 5: Phân bố thiếu máu theo các xã nghiên cứu ......................................... 76 Biểu đồ 3. 6: Phân bố tình trạng thiếu máu theo giới và theo độ thiếu máu ............ 76 Biểu đồ 3. 7: Tỷ lệ thiếu máu và nồng độ trung bình Hb theo nhóm tuổi ................ 77 Biểu đồ 3. 8: Tỷ lệ SDD nhẹ cân giữa các xã ở thời điểm trước và sau can thiệp. 103 Biểu đồ 3. 9: Tỷ lệ SDD thấp còi giữa các xã ở thời điểm trước và sau can thiệp 103 Biểu đồ 3. 10: Tỷ lệ SDD gày còm giữa các xã ở thời điểm trước và sau can thiệp104 Biểu đồ 3. 11: So sánh nồng độ trung bình Hb theo nhóm tuổi tại xã CTNT tại hai thời điểm trước và sau can thiệp .................................................................................... 112 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1. 1: Nguyên nhân suy dinh dưỡng và tử vong ở trẻ em ................................ 25 Sơ đồ 1. 2: Mô hình sinh thái học ............................................................................. 26 Sơ đồ 1. 3: Mô hình phòng chống các vấn đề sức khỏe liên quan đến YTCC ......... 28 Sơ đồ 2. 1: Thiết kế can thiệp tổng thể ..................................................................... 49 Sơ đồ 2. 2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có nhóm chứng ........... 50 Sơ đồ 2. 3: Truyền thông đa dạng và đối tượng đích ............................................... 52 Sơ đồ 2. 4: Hệ thống tổ chức và hệ thống giám sát .................................................. 55 DANH MỤC ẢNH Ảnh 1. 1: Bản đồ tỉnh tỉnh Khánh Hòa và 3 địa điểm nghiên cứu (màu đỏ) ............ 47 Ảnh 3. 1: Phòng tư vấn và lô gô thương hiệu Mặt trời Bé Thơ ............................... 86 13 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy dinh dưỡng (SDD) là một trong những vấn đề Y tế công cộng hàng đầu ở các nước đang phát triển. Người ta ước tính có khoảng 178 tri