Luận văn Biến chứng của bệnh nhân được vô cảm bằng gây tê tủy sống và một số yếu tố liên quan tại bệnh viên thể thao viêt nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN DIỀU DƢỠNG NGUYỄN THỊ LAN Mã sinh viên B00219 BIÕN CHøNG CñA BÖNH NH¢N §¦îC V¤ C¶M B»NG G¢Y T£ TñY SèNG Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN T¹I BÖNH VI£N THÓ THAO VI£T NAM ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP HỆ CỬ NHÂN VLVH Hà Nội ngày 22 tháng 11 năm 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN DIỀU DƢỠNG NGUYỄN THỊ LAN Mã sinh viên B00219 BIÕN CHøNG CñA BÖNH NH¢N §¦îC V¤ C¶M B»NG G¢Y T£ TñY SèNG Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN T¹I BÖNH VI£N THÓ THAO VI£T NAM ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP HỆ CỬ NHÂN VLVH Ngƣời HDKH: Ths Hà Ngọc Quân Hà Nội ngày 22 tháng 11 năm 2013 Thang Long University Library LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc trƣờng đai học Thăng Long, bộ môn Điều Dƣỡng, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tham gia khoá học. Tôi xin trân trọng cảm ơn ban lãnh đạo thể thao Việt Nam, khoa gây mê hồi sức, khoa ngoại tổng hợp, khoa ngoại chấn thƣơng đã tạo mọi điều kiện về vật chất, tinh thần, cổ vũ động viên tôi học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài. Tôi xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Phạm Thị Minh Đức ngƣời thầy luôn tận tâm với nghề, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, cũng nhƣ thực hiện luận văn này. Tôi xin cảm ơn đến Ths Hà Ngọc Quân ngƣời thầy mẫu mực đã hết lòng truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu, tận tình hƣớng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận văn. Những ngƣời Thầy đã đóng góp, truyền thụ những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và thực hiện. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, anh chị em, bạn bè đồng nghiệp và những ngƣời thân. Nhất là chồng và con trai đã chia sẻ, hết lòng giúp đỡ động viên, tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2013 Tác giả Nguyễn Thị Lan DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BC : Biến chứng BN : Bệnh nhân CS : Cột sống DNT : Dịch não tuỷ GTTS : Gây tê tủy sống HA : Huyết áp NC : Nghiên cứu SpO2 : Độ bão hoà oxy máu mao mạch TB : Trung Bình TS : Tủy sống Thang Long University Library MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ......................................................................................... 2 1.1. MỘT VÀI ĐIỂM MỐC LỊCH SỬ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN TÊ TỦY SỐNG ..... 2 1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS.................................... 3 1.2.1. Cột sống ...................................................................................................... 3 1.2.2. Các dây chằng và màng .............................................................................. 4 1.2.3. Các khoang ................................................................................................. 6 1.2.4. Tủy sống ..................................................................................................... 6 1.2.5. Dịch não tủy ............................................................................................... 7 1.2.6 Phân phối tiết đoạn ...................................................................................... 8 1.2.7. Hệ thần kinh thực vật ................................................................................. 9 1.3. BIẾN CHỨNG CỦA GTTS ............................................................................. 9 1.3.1. Nhức đầu .................................................................................................... 9 1.3.2. Đau lƣng ................................................................................................... 10 1.3.3. Hạ huyết áp ............................................................................................... 10 1.3.4. Hô hấp giảm ............................................................................................. 10 1.3.5. Nôn,buồn nôn ........................................................................................... 11 1.3.6. Bí tiểu ....................................................................................................... 11 1.3.7. Nhiễm trùng .............................................................................................. 11 1.3.8. Di chứng thần kinh ................................................................................... 11 1.4 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ THÔNG THƢỜNG ......................... 11 1.4.1 Vận chuyển BN, thay đổi tƣ thế ................................................................ 12 1.4.2. Giƣờng, phòng BN ................................................................................... 12 1.4.3. Dấu sinh tồn .............................................................................................. 12 1.4.4. Sự vận động .............................................................................................. 12 1.4.5. Lƣợng xuất nhập ....................................................................................... 12 1.4.6. Nƣớc tiểu .................................................................................................. 13 1.4.7. Ống dẫn lƣu .............................................................................................. 13 1.4.8. Thuốc ........................................................................................................ 13 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 14 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................ 14 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................................. 14 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 14 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................. 14 2.3. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU VÀ CỠ MẪU .............................................. 14 2.4. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ................................................... 14 2.5. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ............................................................... 15 2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ............................................................................ 15 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 17 3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NC ............................................... 17 3.2. BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH THEO DÕI ...................................... 19 3.3. LIÊN QUAN S Ự XUẤT HIỆN CÁC BIẾN CHỨNG CỦA GTTS VỚI CÁC YẾU TỐ ....................................................................................................... 20 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................................. 22 4.1. ĐẶC ĐIỂM GTTS THEO TUỔI .................................................................. 22 4.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA GTTS THEO GIỚI ........................................................... 22 4.3. CÁC BC GẶP TRONG QUÁ TRÌNH THEO DÕI ....................................... 22 4.4 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI BIẾN CHỨNG ................................. 25 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 26 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Thang Long University Library DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Các biến chứng của GTTS gặp trong quá trình theo dõi bệnh nhân .... 19 Bảng 3.2. Liên quan các biến chứng với thời gian phẫu thuật ....................... 20 Bảng 3.3. Liên quan BC với tình trạng cột sống, số lần chọc tê, vị trí phẫu thuật ..... 21 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo độ tuôỉ ............................................................ 17 Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo giới ................................................................. 18 Thang Long University Library DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ cột sống .................................................................................. 4 Hình 1.2: Các đốt sống thắt lƣng ...................................................................... 5 Hình 1.3: Liên quan các rễ thần kinh gai sống với đốt sống ............................ 7 Hình 1.4: Sơ đồ phân phối tiết đoạn ................................................................. 8 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật (PT) là một can thiệp lớn vào cơ thể con ngƣời, một trong những nhân tố quan trọng quyết định sự thành công của cuộc PT đó vấn đề vô cảm, do vậy việc nghiên cứu (NC) ra các phƣơng pháp vô cảm là một trong những thành tựu vĩ đại của con ngƣời, giúp con ngƣời có thể kéo dài sự sống. Có nhiều phƣơng pháp vô cảm dùng trong PT nhƣ gây mê nội khí quản, gây mê tĩnh mạch, gây tê tủy sống (GTTS)... trong đó GTTS là phƣơng pháp đƣợc đánh giá là hiệu quả với những ƣu điểm vƣợt trội nhƣ: Có thể dùng cho những bệnh nhân (BN) đang bị bệnh thuộc hệ hô hấp viêm phổi, hen, viêm họng, tổn thƣơng vùng hầu họng, thanh quản Sự thành công của PT cũng phụ thuộc một phần lớn vào chăm sóc sau PT, vì nó là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý bao gồm các biến chứng (BC) về hô hấp, tuần hoàn, kích thích đau, hạ nhiệt độ, rối loạn chức năng thận vv Phƣơng pháp GTTS đƣợc chỉ định cho các PT ở vùng đƣợc chi phối bởi các dây thần kinh dƣới D4 của tuỷ sống. Là phƣơng pháp đƣợc áp dụng một cách thƣờng quy tại các bệnh viện nói chung và bệnh viện thể thao Việt Nam nói riêng. Tuy nhiên GTTS vẫn là công việc khó, tiềm ẩn những nguy cơ và có thể xảy ra những BC đòi hỏi phải theo dõi sát, phát hiện sớm những triệu chứng bất thƣờng và xử lý cấp cứu kịp thời. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “BC của BN được vô cảm bằng GTTS và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện thể thao Việt Nam” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả BC của BN đƣợc vô cảm bằng GTTS tại bệnh viện thể thao Việt Nam từ tháng 3/2013 đến tháng 7/2013. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan với BC sau PT GTTS ở những BN trên Thang Long University Library 2 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. MỘT VÀI ĐIỂM MỐC LỊCH SỬ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN TÊ TỦY SỐNG [4] - Năm 1764, Cotugno khám phá ra dịch não tủy (DNT) - Năm 1825, Magendie mô tả sự tuần hoàn của DNT. - Năm 1860, Niemann và Lossen đã cô lập đƣợc cocaine từ cây Erythroxylon coca. - Năm 1862, Schraff mô tả tính chất giảm đau của nó và năm 1884 Sigmund Freud giới thiệu nó nhƣ là một dƣợc chất và dùng làm tê niêm mạc trong nhãn khoa. - Năm 1885, Leosnard Corning chích cocaine vào giữa hai đĩa sống cuối của con chó với mục đích điều trị, đã gây hậu quả mà ông gọi là TTS, lúc đó ông nghĩ cocaine hấp thụ qua hệ tuần hoàn chứ không phải là tác dụng trực tiếp lên TS. - Năm 1891 Heinrich Quinck đã tiêu chuẩn hóa việc chọc dò TS và lấy DNT - Năm 1898, August Bier GTTS trên ngƣời lần đầu tiên để mổ ở bàn chân cho một BN. - Năm 1900, Tate, Caglieri và Matas lần đâu tiên dùng phƣơng pháp vô cảm này trong sản khoa. - Năm 1901, Theosdore tuffier GTTS đƣợc hơn 400 trƣờng hợp, mô tả nơi chọc dò là đƣờng nối ngang gai chậu và dùng kim đầu tù. - Năm 1904, Le Filliatre mô tả phƣơng pháp bơm thuốc tê “ bơm vào – hút ra” để đạt độ tê cao hơn. - Năm 1907, Dean mô tả phƣơng pháp GTTS liên tục và Barkes dùng glucose pha thuốc tê stovacaine thành phƣơng pháp TTS tăng trọng. - Năm 1913, Babcock mô tả phƣơng pháp gây mê tủy sống giảm trọng. - Năm 1920, Labat xuất bản công trình của ông về gây tê và mô tả vị thế đầu thấp khi GTTS. - Năm 1927, Georges Pitkin lần đầu tiên dùng thuốc vận mạch éphédrine. 3 - Năm 1930, Seebrecht trình bày kinh nghiệm thông qua thống kê 31.000 trƣờng hợp GTTS và mô tả phƣơng pháp bơm thuốc từng phần nhỏ. - Năm 1934, Vehrs mô tả phƣơng pháp chích thêm liều thuốc thứ hai để kéo dài thời gian tê cho những cuộc mổ kéo dài. - Năm 1937, Soreri lần đầu tiên mô tả kết hợp gây tê ngoài màng cứng và dƣới màng cứng, cùng so sánh tiện lợi của hai phƣơng pháp này. - Năm 1945, Tuohy hoàn chỉnh phƣơng pháp GTTS liên tuc bằng cách dùng ống thông luồn qua kim để đặt vào khoang dƣới màng cứng. - Năm 1947, Saklad mô tả phƣơng pháp GTTS liên tục từng đoạn bằng cách đặt đầu ống thông vào khoang dƣới màng cứng nằm giữa đoạn cơ thể cần làm tê. - Thập niên 1950, phƣơng pháp GTTS đƣợc dùng phổ biến trở lại nhờ công trình của Dripps và Vandam chứng minh nó có nhiều ƣu điểm và tiện lợi. - Năm 1979, Wang giới thiệu phƣơng pháp chích những chất morphiniques vào TS để gây sự giảm đau. 1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS 1.2.1. Cột sống (CS) CS có hình chữ S đƣợc cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại bắt đầu từ lỗ chẩm tới khe xƣơng cùng bao gồm: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lƣng, 5 đốt sống cùng và 3-4 đốt sống cụt. CS nhƣ một cái ống có chức năng cơ bản là bảo vệ tủy sống (TS) không bị chèn ép và xô đẩy. Khi nằm ngửa đốt sống thấp nhất là T4-T5 và cao nhất là L3, chiều dài CS của ngƣời trƣởng thành từ 60-70cm, độ cong của CS có ảnh hƣởng lớn đến sự lan tỏa của thuốc tê trong dich não tủy(DNT) Thang Long University Library 4 Hình 1.1: Sơ đồ cột sống Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống kề nhau tùy theo từng đoạn CS mà rộng hẹp khác nhau. Khoảng cách rộng nhất ở giữa các đốt sống thắt lƣng tạo điều kiến thuận lợi cho việc xác định mốc và chọc kim vào khoang TS. Khe L4-L5 nằm trên đƣờng nối qua hai mào. Các gai sau CS chạy chéo từ trên xuống dƣới, chéo nhất là T8-T10 sau đó các gai chạy ngang ở mức L1-L2, chiều dài các gai sau dài nhất ở đốt sống cổ, từ T10 các gai này ngắn dần. 1.2.2. Các dây chằng và màng Dây chằng CS là tổ chức liên kết nhiều sợi, ít tế bào. Chức năng của nó là giữ cho CS có tính đàn hồi và bền vững. 5 * Từ ngoài vào khoang TS lần lượt có các thành phần: - Da, tổ chức dƣới da. - Dây chằng trên gai: dây chằng phủ lên gai sau của đốt sống. - Dây chằng liên gai: là dây chằng liên kết các mỏm gai của các đốt sống trên và dƣới với nhau, nối liền với dây chằng vàng ở phía trƣớc và dây chằng trên gai ở phía sau, đây là dây chằng mỏng. - Dây chằng vàng: dây chằng này nằm sau dây chằng liên gai, nó là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau của ống sống, đây là dây chằng vững chắc nhất, ngƣời làm kỹ thuật khi chọc kim qua dây chằng vàng sẽ cảm nhận đƣợc. Hình 1.2: Các đốt sống thắt lƣng Thang Long University Library 6 - Màng cứng: là một màng dày chạy từ lỗ chẩm đến xƣơng cùng và bao bọc phía ngoài khoang dƣới nhện nó chứa các sợi collagene chạy song song theo trục CS. Do vậy cần chú ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang nhiều sợi này sẽ làm thoát nhiều DNT hoặc chọc đi chọc lại nhiều lần làm tổn thƣơng và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu. - Màng nhện (arachnoid mater): là màng áp sát ngay phía trong của màng cứng, không có mạch máu, nó bao bọc các rễ thần kinh của TS, do vậy khi bị viêm dính có thể gây thƣơng tổn các rễ thần kinh và có thể để lại di chứng. 1.2.3. Các khoang - Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trƣớc là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng. Trong khoang có chứa nhiều tổ chức liên kết lỏng lẻo, mỡ, mạch máu và các rễ thần kinh. Khoang này có áp lực âm tính, ở ngƣời trƣởng thành tận cùng của khoang tƣơng ứng với đốt S2 - Khoang TS: bao quanhTS, giới hạn bởi màng nhện và màng nuôi, ở phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang TS có chứa các rễ thần kinh và DNT. 1.2.4. Tủy sống TS kéo dài từ hành não xuống mức L2 ở ngƣời trƣởng thành, L3 ở trẻ em. - Để tránh tổn thƣơng tủy sống ở ngƣời lớn nên chọc kim dƣới mức L2. TS nằm trong ống sống đƣợc bao bọc 3 lớp là: Màng cứng, màng nhện, màng nuôi. - Các rễ thần kinh từ TS đi ra đƣợc chia làm hai rễ, rễ trƣớc có chức năng điều khiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác. Chúng hợp lại thành dây thần kinh TS trƣớc khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. - Các rễ thần kinh thắt lƣng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, có khả năng chuyển động dễ dàng. - Một vài mốc phân bố cảm giác có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng. . Vùng hõm ức: T6 . Ngang rốn: T10 . Ngang nếp bẹn: T12 7 1.2.5. Dịch não tủy - DNT đƣợc sản xuất từ đám rối màng mạch của não thất bên qua lỗ monro đổ xuống não thất III, xuống não thất IV qua cống syrvius, xuống tủy sống qua lỗ magendie và luschka. - DNT đƣợc hấp thu vào mạch máu bởi các dung mao của màng nhện. - Thể tích DNT: 120 - 140 ml (khoảng 2ml/kg cân nặng ở ngƣời lớn và 4ml/kg cân nặng ở trẻ em). Trong đó 1/3 -1/4 thể tích nằm trong khoang TS. Hình 1.3: Liên quan các rễ thần kinh gai sống với đốt sống Các gai sau cột sống chạy chéo từ trên xuống dƣới, chéo nhất là T8-T10 sau đó các gai chạy ngang ở mức L1-L2, chiều dài các gai sau dài nhất ở đốt sống cổ, từ T10 các gai này ngắn dần. Thang Long University Library 8 1.2.6 Phân phối tiết đoạn Hình 1.4: Sơ đồ phân phối tiết đoạn - Mỗi khoanh tủy chi phối vận động cảm giác và thực vật cho mỗi vùng nhất định của cơ thể. - Biết đƣợc phân bố tiết đoạn ngƣời làm công tác vô cảm sẽ lựa chọn mức gây tê cần thiết và dự đoán các BC có thể xảy ra ở mức tê đó. Thông thƣờng mức khoang tủy bị chi phối thƣờng cao hơn so với vị trí chọc kim do thuốc tê khi vào khoang dƣới nhện khuyếch tán lên cao. 9 * Độ lan của thuốc lên cao còn phụ thuộc vào các yếu tố sau . Tỷ trọng . Thể tích . Áp lực trong DNT . Tƣ thế BN . Vị trí chọc kim . Tốc độ bơm thuốc Dựa vào sơ đồ chi phối của từng đốt tủy để đánh giá mức tê, tiên lƣợng các biến chứng có thể xảy ra. Mức phong bế đốt tủy sống càng cao thì càng có nguy cơ ảnh hƣởng đến huyết động nhiều. 1.2.7. Hệ thần kinh thực vật [19] - Hệ thần kinh giao cảm: các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên của TS từ T1 - L2 theo đƣờng đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều cơ quan quan trọng, khi bị ức chế sẽ gây giãn mạch, tụt huyết áp(HA) và khi hệ giao cảm bị ức chế, hệ phó giao cảm sẽ vƣợng lên do đó làm cho mạch chậm, HA giảm. - Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X ở hành não hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của nền sừng trƣớc TS từ S2. 1.3. BIẾN CHỨNG CỦA GTTS [5] 1.3.1. Nhức đầu BC thƣờng gặp sau GTTS và phẫu thuật (PT) Nhức đầu sau GTTS do DNT thoát ra ngoài theo lỗ chọc kim dò. Đặc điểm của nhức đầu là thay đổi theo tƣ thế: ngồi dậy nhanh gây đau vùng đỉnh và hai bên thái dƣơng, nằm xuống hay để đầu thấp sẽ đỡ đau. Thƣờng nhức đầu trung bình sẽ tự khỏi một vài ngày sau với những phƣơng pháp điều trị thông thƣờng nhƣ thuốc giảm đau, nằm nghỉ, băng chặt bụng, uống nhiều nƣớc hay truyền dịch. Những trƣờng hợp nhức đầu nhiều, những phƣơng pháp điều trị trên không hiệu quả, có thể chích vào khoang ngoài màng cứng 5-10ml máu của BN. Để giảm thiểu BC này, dùng kim chọc dò TS càng nhỏ càng tốt. Thang Long University Library 10 1.3.2. Đau lƣng Biến chứng không nhiều hơn sau khi gây mê, nếu chọc dò tủy sống đƣờng giữa nhẹ nhàng chính xác, không gây tổn thƣơng những tổ chức cạnh cột sống. 1.3.3. Hạ huyết áp Tai biến thƣờng gặp sau GTTS xảy đến sau khi bơm thuốc tê 20-30 phút. Do liệt thần kinh giao cảm gây dãn mạch vùng tê, giữ máu ở ngoại biên. BN nằm đầu cao, hạ HA càng nhiều, trái lại nếu nằm đầu thấp cũng cản trở máu lƣu thông về tim từ vùng đầu, giảm thể tích máu làm đầy tim đƣa đến giảm cung lƣợng tim. Về phƣơng diện lý thuyết hạ HA sẽ làm giảm tuần hoàn vành nhƣng do giảm hậu gánh do tình trạng dãn mạch và giảm sự tiêu thụ dƣỡng khí nên cơ tim vẫn thích nghi đƣợc. Khi mức tê lên cơ ngự