Luận văn Đánh giá kết quả của phẫu thuật longo trong điều trị bệnh trĩ tại bệnh viện Việt Đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
 NGUYỄN THÀNH QUANG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT LONGO TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
 NGUYỄN THÀNH QUANG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT LONGO TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60.72.07 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS: TRỊNH HỒNG SƠN HÀ NỘI – 2010 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này tôi xin trân trọng cám ơn Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo sau Đại học; Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám ñốc Bệnh viện Việt Đức; Bệnh viện Đa khoa Hòe Nhai và Khoa Ngoại tổng hợp BVĐK Hòe Nhai ñã quan tâm giúp ñỡ, tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy: GS. TS Hà Văn Quyết, PGS. TS Nguyễn Ngọc Bích, PGS.TS Phạm Đức Huấn, PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng, TS Trần Hiếu Học ñã cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi tiến bộ hơn trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn thầy, Phó giáo sư, tiến sỹ Trịnh Hồng Sơn; người ñã tận tình giúp ñỡ và rèn luyện tôi ngày một trưởng thành hơn trong học tập, nghiên cứu khoa học cũng như trong cuộc sống. Xin trân trọng cảm ơn toàn thể y bác sỹ khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức ñã tạo ñiều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu. Xin ñược chia sẻ thành quả học tập với những người thân yêu trong gia ñình, nơi hậu phương vững chắc cho mọi sự phấn ñấu vươn lên của bản thân tôi. Nguyễn Thành Quang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1 Chương 1: TỔNG QUAN............................................................................. 3 1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN ....................................3 1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn........................................................... 3 1.1.2. Sinh lý ..................................................................................... 8 1.2. TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN TRĨ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM .........................................................................................10 1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh .......................................... 10 1.2.2. Tình hình chẩn ñoán trĩ trên thế giới và tại Việt Nam............ 11 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ, KẾT QUẢ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM.........................................................14 1.3.1. Các phương pháp ñiều trị bệnh trĩ .......................................... 15 1.3.2. Phẫu thuật Longo .................................................................... 17 1.3.3. Kết quả ñiều trị bằng phẫu thuật Longo ................................. 18 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 30 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................30 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .............................................. 30 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ31 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................31 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................ 31 2.2.2. Nội dung nghiên cứu............................................................... 31 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 37 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG ............37 3.1.1. Tuổi, giới tính ......................................................................... 37 3.1.2. Nghề nghiệp ............................................................................ 38 3.1.3. Thời gian mắc bệnh trĩ ............................................................ 38 3.1.4. Các yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ ............................. 39 3.1.5. Các phương pháp ñã ñiều trị trước phẫu thuật Longo ............ 39 3.1.6. Các triệu chứng lâm sàng và hình thái tổn thương ................. 40 3.1.7. Các xét nghiệm cận lâm sàng ................................................. 43 3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRONG MỔ ....................................................44 3.2.1. Tính chất phẫu thuật................................................................ 44 3.2.2. Thời gian phẫu thuật ............................................................... 45 3.2.3. Khó khăn và thuận lợi trong mổ ............................................. 45 3.2.4. Xử trí bổ xung......................................................................... 46 3.2.5. Giải phẫu bệnh vòng cắt ......................................................... 47 3.3. KẾT QUẢ GẦN SAU PHẪU THUẬT LONGO................................49 3.3.1. Đau sau mổ ............................................................................. 49 3.3.2. Chảy máu sau mổ.................................................................... 50 3.3.3. Bí ñái sau mổ .......................................................................... 50 3.3.4. Đại tiện lần ñầu sau mổ........................................................... 51 3.3.5. Tính chất phân sau lần ñầu ñại tiện ........................................ 51 3.3.6. Cảm giác lần ñầu sau ñại tiện ................................................. 52 3.3.7. Thời gian dùng thuốc giảm ñau sau mổ.................................. 52 3.3.8. Thời gian nằm viện ................................................................. 53 3.4. KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT LONGO...................................54 3.4.1. Tỷ lệ khám lại bệnh nhân........................................................ 54 3.4.2. Thời gian trở lại công việc bình thường ................................. 54 3.4.3. Tái phát trĩ............................................................................... 55 3.4.4. Hẹp hậu môn sau mổ............................................................... 55 3.4.5. Khả năng tự chủ hậu môn ....................................................... 55 3.4.6. Tự nhận ñịnh của bệnh nhân về kết quả ñiều trị..................... 56 3.4.7. Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn nghiên cứu......................... 56 3.4.8. Các bệnh phối hợp .................................................................. 56 3.4.9. Các triệu chứng lâm sàng khác ............................................... 57 Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................. 58 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN BỊ BỆNH TRĨ ......................................................................................................58 4.1.1. Đặc ñiểm chung ...................................................................... 58 4.1.2. Đặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân bị bệnh trĩ ........................ 59 4.2. KẾT QUẢ GẦN SAU MỔ LONGO ...................................................60 4.2.1. Kết quả trong mổ .................................................................... 60 4.2.2. Kết quả giải phẫu bệnh ........................................................... 65 4.2.3. Kết quả gần sau mổ Longo ..................................................... 67 4.3. KẾT QUẢ XA SAU MỔ LONGO......................................................73 4.3.1. Thời gian trở lại công việc bình thường ................................. 74 4.3.2. Tái phát trĩ............................................................................... 74 4.3.3. Hẹp hậu môn ........................................................................... 76 4.3.4. Tự chủ hậu môn ...................................................................... 77 4.3.5. Tắc mạch trĩ ............................................................................ 78 4.3.6. Vấn ñề của vòng cắt ................................................................ 79 4.3.7. Về sự hài lòng của bệnh nhân................................................. 79 4.3.8. Phân loại kết quả ñiều trị ........................................................ 79 KẾT LUẬN .................................................................................................... 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi và giới. ............................................................... 37 Bảng 3.2. Nghề nghiệp.................................................................................... 38 Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh trĩ.................................................................... 38 Bảng 3.4 . Một số yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ . ............................. 39 Bảng 3.5. Các phương pháp ñã ñiều trị trước phẫu thuật Longo.................... 39 Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng . ..................................................................... 40 Bảng 3.7. Phân ñộ trĩ nội ................................................................................ 40 Bảng 3.8. Phân loại theo vị trí giải phẫu ........................................................ 41 Bảng 3.9. Phân loại theo biến chứng .............................................................. 41 Bảng 3.10. Số lượng các búi trĩ....................................................................... 42 Bảng 3.11. Một số bệnh lý khác ñi kèm ở vùng hậu môn. ............................. 42 Bảng 3.12. Chức năng tự chủ hậu môn trước phẫu thuật. .............................. 43 Bảng 3.13. Xét nghiệm máu............................................................................ 43 Bảng 3.14. Soi ñại tràng trước mổ. ................................................................. 44 Bảng 3.15. Tính chất phẫu thuật. .................................................................... 44 Bảng 3.16. Thời gian phẫu thuật. .................................................................... 45 Bảng 3.17. Khó khăn và thuận lợi trong mổ ................................................... 45 Bảng 3.18. Khâu tăng cường vào chỗ nối máy. .............................................. 46 Bảng 3.19. Xử trí bổ xung............................................................................... 46 Bảng 3.20. Vòng cắt theo chiều ngang trung bình.......................................... 47 Bảng 3.21. Nhận xét vòng cắt theo chiều dài . ............................................... 47 Bảng 3.22. Biểu mô mảnh cắt. ........................................................................ 48 Bảng 3.23. Độ sâu của các mảnh cắt............................................................... 48 Bảng 3.24. Đau sau mổ. .................................................................................. 49 Bảng 3.25. Chảy máu sau mổ.......................................................................... 50 Bảng 3.26. Bí ñái sau mổ . .............................................................................. 50 Bảng 3.27. Đại tiện lần ñầu sau phẫu thuật..................................................... 51 Bảng 3.28. Tính chất phân sau lần ñầu ñại tiện .............................................. 51 Bảng 3.29. Cảm giác ñại tiện lần ñầu sau mổ ................................................. 52 Bảng 3.30. Thời gian phải dùng thuốc giảm ñau sau mổ................................ 52 Bảng 3.31. Thời gian nằm viện. ...................................................................... 53 Bảng 3.32. Tỷ lệ khám lại của các bệnh nhân sau mổ. ................................... 54 Bảng 3.33. Thời gian trở lại công việc bình thưòng. ...................................... 54 Bảng 3.34. Tái phát trĩ..................................................................................... 55 Bảng 3.35. Tình trạng hẹp hậu môn................................................................ 55 Bảng 3.36. Khả năng tự chủ hậu môn............................................................. 55 Bảng 3.37. Nhận ñịnh của bệnh nhân về kết quả ñiều trị. .............................. 56 Bảng 3.38. Đánh giá kết quả ñiều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu. ................. 56 Bảng 3.39. Các bệnh phối hợp. ....................................................................... 56 Bảng 3.40. Các triệu chứng lâm sàng khác .................................................... 57 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trĩ là những cấu trúc bình thường ở ống hậu môn. Bệnh trĩ là tập hợp những bệnh lý có liên quan ñến biến ñổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ chức tiếp xúc với mạng mạch này [7], [8]. Bệnh trĩ tuy không ñe doạ ñến sự sống còn, nhưng gây khó chịu, ảnh hưởng ñến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Trên thế giới, theo J.E Goligher (1984) hơn 50 % số người ở ñộ tuổi trên 50 mắc bệnh trĩ [9], [37], [93], nghiên cứu của J.Denis (1991) công bố tỷ lệ mắc bệnh trĩ từ 25- 42 % [9], [88]. Là một trong những bệnh khá thường gặp ở vùng hậu môn trực tràng, Nguyễn Mạnh Nhâm và cộng sự [24], [27] cho biết bệnh trĩ chiếm tới 45 % dân số. Đinh Văn Lực (1987) cho biết bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 85 % các bệnh lý ngoại khoa vùng hậu môn trực tràng [23]. Mục tiêu chính của ñiều trị bệnh trĩ là giảm thiểu các triệu chứng gây khó chịu và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Điều trị trĩ trên thế giới cũng như ở Việt Nam có rất nhiều phương pháp: ñiều chỉnh chế ñộ ăn uống, chế ñộ làm việc, vệ sinh tại chỗ, dùng thuốc ñông tây y toàn thân hoặc tại chỗ, các thủ thuật ñiều trị trĩ (tiêm xơ, thắt vòng...) cho ñến các phương pháp phẫu thuật kinh ñiển (Milligan- Morgan, Toupet...). Các phương pháp cắt trĩ kể trên ñã ñược thực hiện nhiều thập kỷ nay nếu chỉ ñịnh ñúng và thực hiện ñúng kỹ thuật nói chung có kết quả tốt. Tuy nhiên ñau sau mổ, chít hẹp hậu môn sau mổ, ỉa són sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ kéo dài vẫn là mối quan ngại cho người bệnh và phẫu thuật viên. Tháng 8/ 1998, tại hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome phẫu thuật viên người Italia, Antonio Longo ñã trình bày tổng kết một phương pháp phẫu thuật ñể ñiều trị trĩ với nội dung cơ bản là cắt một vòng niêm mạc, 2 dưới niêm mạc trực tràng trên ñường lược khoảng 3 cm, nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ ñồng thời loại bỏ nguồn máu ñi từ niêm mạc tới cho các búi trĩ [35], [65]. Được ñánh giá có nhiều ưu ñiểm như an toàn, hiệu quả, kỹ thuật dễ thực hiện ñặc biệt ít ñau sau mổ và nhanh chóng ñưa bệnh nhân trở về sinh hoạt bình thường, phẫu thuật Longo ñược áp dụng ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật tại các nước có nền kinh tế phát triển [58], [62]. Tại Việt Nam ñã ñược một số cơ sở y tế áp dụng và ñã có thông báo về kết quả ban ñầu [34], [35]. Tại bệnh viện Việt Đức ñã có ñề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Longo trong ñiều trị bệnh trĩ tại bệnh viện Việt Đức [3], thời gian ñánh giá kết quả của ñề tài xa nhất là 28 tháng. Nghiên cứu: So sánh kết quả ñiều trị phẫu thuật bệnh trĩ theo phương pháp Longo với phương pháp Milligan-Morgan [6], thời gian ñánh giá kết quả bệnh nhân xa nhất là 12 tháng, nhưng chưa có ñề tài nào nghiên cứu ñánh giá kết quả của phẫu thuật Longo với thời gian dài hơn vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “Đánh giá kết quả của phẫu thuật Longo trong ñiều trị bệnh trĩ tại bệnh viện Việt Đức’’ với mục ñích: 1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng của các bệnh nhân bị bệnh trĩ ñược ñiều trị bằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật Longo. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN. 1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn. Ống hậu môn hay còn gọi là ñoạn trực tràng tầng sinh môn là phần trực tràng ñi ngang qua phần sau của tầng sinh môn. Được giới hạn ở trên bởi giải mu- trực tràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài. Ống hậu môn hợp với phần thấp của trực tràng (bóng trực tràng) một góc 900- 1000 chạy xuống dưới ra sau và ñổ ra da ở lỗ hậu môn ở tam giác ñáy chậu sau. Ống hậu môn dài 3- 4 cm, ñường kính khoảng 3 cm, ñóng mở chủ ñộng [19], [23], [31]. Từ ngoài vào trong ống hậu môn ñược cấu tạo bởi các lớp cơ, lớp niêm mạc và hệ thống mạch máu thần kinh [9], [93]. 1.1.1.1. Cơ vùng hậu môn. Vùng hậu môn có nhiều cơ tạo thành hình thể ống hậu môn và góp phần quan trọng trong hoạt ñộng chức năng của hậu môn. * Cơ thắt ngoài: Thuộc hệ cơ vân, hình ống và bao quanh bên ngoài cơ thắt trong, vượt quá bờ dưới cơ thắt trong khi ñi sâu xuống phía dưới tiến sát tới da rìa hậu môn, cơ thắt ngoài là cơ riêng của vùng này gồm có 3 phần: phần dưới da, phần nông và phần sâu [11], [23], [30]. . Phần dưới da: Nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn. Xuyên qua phần này có các sợi xơ- cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống, bám vào da tạo nên cơ nhăn da, làm cho da có các nếp nhăn. Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm ñiểm là lỗ hậu môn [9], [11], [33]. 4 . Phần nông: phần nông ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới da. Phần nông là phần to nhất của cơ thắt ngoài. Phần này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bám vào trung tâm cân ñáy chậu [9], [11]. . Phần sâu: nằm trên phần nông. Các thớ cơ của phần này hoà lẫn với các thớ cơ của cơ nâng hậu môn [9], [11], hai bó này duy trì góc hậu môn trực tràng và có chức năng ñặc biệt trong tự chủ hậu môn. * Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là phần dày lên của lớp cơ vòng hậu môn. Cấu trúc hình ống dẹt, cao 4- 5 cm, dày 3- 6 mm, màu trắng ngà, co bóp tự ñộng [9], [11]. * Cơ nâng hậu môn, gồm hai phần: phần thắt và phần nâng. . Phần thắt xoè giống hình cái quạt gồm 3 bó (bó mu bám ở mặt sau xương mu, bó ngồi bám ở gai hông, bó chậu bám vào cân cơ bịt trong), cả 3 bó ñều tụm lại chạy ở hai bên trực tràng, tới sau hậu môn ñính với nhau, ñính vào xương cụt hình thành phên ñan hậu môn- xương cụt [9], [11]. . Phần nâng, chỉ bám vào xương mu, ở phía trên phần thắt, bám tận bằng hai bó ở phía trước và phía bên hậu môn. Hai bó ở hai bên ñan vào nhau ở phía trước của hậu môn. Bó bên của hai bên ñan vào lớp cơ của thành trực tràng và bám vào bó sâu của cơ thắt ngoài. * Cơ dọc dài phức hợp: Tạo bởi các thớ cơ dọc của lớp cơ thành trực tràng, các sợi từ cân chậu trên, một số nhánh sợi cơ trên xuất phát từ cơ nâng hậu môn và bó sâu của cơ thắt ngoài. Dải cơ dọc này chạy giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, xuống phía dưới toả thành hình nan quạt và tận cùng ở phần thấp của cơ thắt trong tạo nên các dây chằng Parks cố ñịnh niêm mạc hậu môn vào mặt trong cơ thắt trong [11], [19], [23]. 5 1.1.1.2. Lớp niêm mạc hậu môn. Lòng ống hậu môn ñược phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay ñổi dần từ trong ra ngoài. Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu môn- trực tràng. Đường lược chia ống hậu môn làm hai phần trên van và dưới van mà sự khác biệt mô học là rõ rệt. . Phần trên van là biểu mô trụ ñơn, giống biểu mô của trực tràng. . Phần dưới van là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nang lông gọi là niêm mạc Herman - Đường hậu môn da: là ranh giới giữa da quanh lỗ hậu môn và lớp niêm mạc của ống hậu môn. Đường liên cơ thắt: là rãnh nằm giữa bó dưới da cơ thắt ngoài và cơ thắt trong. Đường này nằm ngay phía trên ñường hậu môn da và dưới ñường lược khoảng 1 cm. Đường hậu môn trực tràng: là ranh giới giữa ống hậu môn và bóng trực tràng. 1.1.1.3. Mạch máu của hậu môn – trực tràng. 6 - Động mạch: có ba ñộng mạch cấp máu cho vùng này. . Động mạch trực tràng trên (ñộng mạch trĩ trên): là nhánh tận của ñộng mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch này chia 3 nhánh: nhánh phải trước, nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba bó trĩ chính thường gặp trên lâm sàng), tương ứng với mô tả của Miles (1919) 11h, 8h, 3h [6], [37], [71], [88]. Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh mạch qu