Luận văn Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển tại bệnh viện Việt Đức

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NGUYỄN VĂN THƯỞNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2015 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC ---˜&™--- NGUYỄN VĂN THƯỞNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: CK 62.72.07.50 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS: Trần Bình Giang 2. PGS.TS: Trịnh Văn Tuấn HÀ NỘI - 2015 LỜI CAM ĐOAN Công trình nghiên cứu này được thực hiện bằng nỗ lực cố gắng của bản thân và sự giúp đỡ của các thầy, các đồng nghiệp. Tôi xin cam đoan các kết quả và số liệu nêu trong luận văn này là trung thực, chính xác và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tôi xin chịu trách nhiệm với lời cam đoan này. Tác giả luận văn Nguyễn Văn Thưởng LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, ngoài những nỗ lực, cố gắng của bản thân, tôi luôn nhận được sự giúp đỡ và động viên chân thành của các thầy các cô, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình. Tôi xin được gửi những lời cảm ơn chân thành nhất của tôi tới: Đảng ủy, Ban giám đốc, Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến Bệnh viện hữu nghị Việt Đức; Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Tràng An; Khoa Phẫu thuật tiêu hóa, Khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng - Bệnh viện hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành được luận văn này. Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Trần Bình Giang - Phó giám đốc Bệnh viện, Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng – Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, người thầy trực tiếp hướng dẫn tôi làm luận văn. Thầy cũng chính là người đã tận tình giảng dạy, động viên và cung cấp cho tôi những kiến thức, những kinh nghiệm, phương pháp lý luận khoa học trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu, để tôi hoàn thành được luận văn này. PGS.TS. Trịnh Văn Tuấn, giảng viên Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy cùng hướng dẫn đã trực tiếp giúp đỡ, tận tình chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình tôi thực hành, nghiên cứu và hoàn thành được luận văn. GS.TS. Đỗ Đức Vân, nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội, nguyên Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Việt Đức; PGS.TS. Phạm Đức Huấn, Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội, Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Việt Đức; PGS.TS. Nguyễn Đức Tiến – Trưởng phòng chỉ đạo tuyến, Phó chủ nhiệm khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng – Bệnh viện Việt Đức đã tận tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình tôi nghiên cứu, thực hành và hoàn thành được luận văn. Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành của tôi tới tất cả các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến xác thực và hết sức quý báu, giúp cho tôi chỉnh sửa và hoàn thiện được luận văn này. Cuối cùng, tôi xin được gửi trọn lòng biết ơn và những tình cảm yêu quý nhất của tôi tới cha, mẹ, vợ, con, những người thân trong gia đình tôi, những người bạn, những người đồng nghiệp của tôi đã luôn ở bên tôi, động viên và chia sẻ cùng tôi những khó khăn, những vất vả để tôi có thể yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành được luận văn này. BS. Nguyễn Văn Thưởng DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Commission of Cancer (Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ) BCL Bờ cong lớn BCN Bờ cong nhỏ BMI Body Mass Index BN Bệnh nhân CHT Chụp cộng hưởng từ (MRI) CI Khoảng tin cậy (Confidence Interval) CLVT Cắt lớp vi tính (CT scan) DD, TBDD Dạ dày, toàn bộ dạ dày GPB Giải phẫu bệnh HA Huyết áp HMV Hẹp môn vị IARC International Agency for Research Cancer JRSC Japanese Research Society of Cancer (Hội Nghiên cứuung th­ Nhật Bản) JRSGC Japanese Research Society for Gastric Cancer (Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản) LADG Laparoscopic-assisted distal Gastrectomy (PTNS hỗ trợ) MBH Mô bệnh học PET Positron emission tomography PT Phẫu thuật PTNS Phẫu thuật nội soi PTV Phẫu thuật viên SANS Siêu âm nội soi SD Standard Deviation SE Standard Error of Mean STTT Sinh thiết tức thì TB Trung bình TBTM Tai biến trong mổ TNM Tumer node metasstasi UICC Union for International Cancer Control (Liên đoàn quốctế chống ung thư) UT Ung thư UTBMT Ung thư biểu mô tuyến UTDD Ung thư dạ dày WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới) MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản 13 Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000 14 Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD 15 Bảng 1.4: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD 16 Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM 16 Bảng 3.1: Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp 37 Bảng 3.2: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 38 Bảng 3.3: Số lượt và tỷ lệ BN được làm chẩn đoán hình ảnh 39 Bảng 3.4: Vị trí tổn thương trên nội soi DD 40 Bảng 3.5: Hình ảnh đại thể tính chất tổn thương qua nội soi 40 Bảng 3.6: Kết quả sinh thiết qua nội soi dạ dày trước mổ 41 Bảng 3.7: Phương pháp phẫu thuật cắt dạ dày 41 Bảng 3.8: Lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi 42 Bảng 3.9: Số trocars đã sử dụng 42 Bảng 3.10: Phương tiện cầm máu trong mổ 43 Bảng 3.11: So sánh thời gian mổ theo nhóm BN dùng 4, 5 và 6 trocars 43 Bảng 3.12: So sánh thời gian mổ theo nhóm PTNS hỗ trợ và chuyển mở 44 Bảng 3.13: Tai biến trong mổ 44 Bảng 3.14: Liên quan giữa tai biến trong mổ và số trocars sử dụng 45 Bảng 3.15: Liên quan giữa tai biến trong mổ và chỉ số BMI 45 Bảng 3.16: Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa sau cắt dạ dày 46 Bảng 3.17: Phương pháp đóng mỏm tá tràng 46 Bảng 3.18: Tổn thương đại thể ung thư dạ dày. 47 Bảng 3.19: Đặc điểm vi thể và phân bố giai đoạn bệnh của ung thư dạ dày 48 Bảng 3.20: Đặc điểm vi thể ung thư dạ dày 49 Bảng 3.21: Kết quả nạo vét hạch bằng PTNS: 50 Bảng 3.22: Kết quả sinh thiết tức thì diện cắt 50 Bảng 3.23: Kết quả MBH diện cắt 50 Bảng 3.24: Liên quan giai đoạn bệnh với di căn hạch. 51 Bảng 3.25: Liên quan giữa độ xâm lấn và di căn hạch 52 Bảng 3.26: Thời gian trung tiện sau mổ 52 Bảng 3.27: Số ngày nằm viện SM giữa kiểu nối Billroth I, II và Roux en Y 53 Bảng 3.28: Biến chứng gặp sau mổ của nhóm BN nghiên cứu 54 Bảng 3.29: Số ngày lưu ống dẫn lưu sau mổ 54 Bảng 3.30: Tỉ lệ sống theo phương pháp tính trực tiếp 55 Bảng 4.1: Thời gian mổ nội soi của một số nghiên cứu 69 Bảng 4.2: So sánh hình ảnh nội soi trước mổ và GPB sau mổ 73 Bảng 4.3: Đặc điểm vi thể ung thư dạ dày(1). (nhắc lại) 76 Bảng 4.4: Mức độ di căn hạch qua một số nghiên cứu 78 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả 4 Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản 6 Hình 1.3: Phẫu tích lấy nhóm hạch nhóm 1 7 Hình 1.4: Phẫu tích nhóm hạch 3 và 5 dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày 8 Hình 1.5: Cắt bỏ mạc nối lớn và lấy các hạch nhóm 4. 8 Hình 1.6: Phẫu tích lấy hạch nhóm 6 9 Hình 1.7: Phẫu tích rõ ĐM thân tạng để lấy hạch nhóm 7, 8 và 9 9 Hình 1.8: Lấy các hạch bờ trên tụy nhóm 10 và 11 10 Hình 1.9: Lấy hạch ở dây chằng gan- tá tràng 11 Hình 1.10: Lấy các hạch sau tá tràng 11 Hình 1.11: Lấy hạch nhóm 14 và 15 11 Hình 1.12: Nạo vét hạch mở rộng 12 Hình 1.13: Các mức độ xâm lấn của u 17 Hình 1.14: Cắt hình chêm dạ dày bằng PTNS 22 Hình 1.15: Cắt niêm mạc tổn thương từ trong lòng dạ dày 22 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố giới của nhóm BN nghiên cứu 36 Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi của nhóm BN nghiên cứu 36 Biểu đồ 3.3: Phân bố chỉ số BMI của 138 bệnh nhân 37 Biểu đồ 3.4: Thời gian sống thêm sau mổ toàn bộ 56 Biểu đồ 3.5: Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn bệnh 57 Biểu đồ 3.6: Thời gian sống thêm sau mổ theo kích thước khối u 58 Biểu đồ 3.7: Thời gian sống thêm sau mổ theo độ xâm lấn khối u 59 Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm sau mổ theo di căn hạch 60 Biểu đồ 3.9: Thời gian sống thêm theo nhóm tuổi 61 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thư phổ biến trên thế giới [1], với hơn 90% là ung thư biểu mô (UTBM). Trong các nước thuộc khu vực Đông Nam Á thì Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc UTDD thuộc hàng cao. Tại bệnh viện Việt Đức, trong nhiều năm qua, số bệnh nhân (BN) được phẫu thuật do UTDD đứng hàng đầu trong số các loại ung thư đường tiêu hóa. Cho tới nay, phương pháp điều trị UTDD bằng phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu khi khối u vẫn còn khả năng cắt bỏ. Các biện pháp khác như hóa chất, miễn dịch, xạ trị chỉ được coi là những phương pháp điều trị hỗ trợ tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và giai đoạn bệnh. Trên thế giới, trong những năm gần đây, với việc ứng dụng phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị UTDD đã có những tiến bộ vượt bậc với những ưu điểm của loại hình phẫu thuật này là không thể phủ nhận [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]. Tại Việt Nam, PTNS điều trị UTDD cũng đã được thực hiện từ năm 2004 và cho tới nay đã đạt được số lượng BN được PTNS cũng như kết quả rất đáng khích lệ. Nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố về loại hình phẫu thuật này [17], [18], [19], [20], [21], [22] Do đa số bệnh nhân UTDD ở nước ta đến viện khám thường được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển, số BN được phát hiện UTDD ở giai đoạn sớm còn rất hạn chế. Vì vậy, vấn đề đặt ra là tính khả thi của PTNS liệu có thể áp dụng cho tất cả những trường hợp UTDD từ giai đoạn sớm đến giai đoạn tiến triển đã có di căn hay chỉ áp dụng cho một số trường hợp nhất định. PTNS để điều trị UTDD đến giai đoạn nào là đảm bảo an toàn và triệt căn? kết quả điều trị thực tế ra sao? Cho đến nay, vẫn còn một số ý kiến quan ngại rằng, loại hình phẫu thuật này không đáp ứng được các yêu cầu cơ bản của phẫu thuật ung thư, đặc biệt là khả năng nạo vét hạch rộng rãi và lấy bỏ khối u nguyên vẹn. Thêm vào đó, thời gian mổ bằng nội soi thường kéo dài hơn so với mổ mở, phẫu thuật viên (PTV) phải là người có kinh nghiệm mổ nội soi mới có thể thực hiện tốt được loại hình phẫu thuật này. Trên cơ sở thực tế đó, với mong muốn được góp phần làm sáng tỏ tính khả thi của PTNS để điều trị UTDD ở giai đoạn tiến triển, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển tại Bệnh viện Việt Đức" với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn từ tháng 06/2010 đến tháng 6/2014. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu học hệ thống bạch mạch của dạ dày Hạch bạch huyết là con đường di căn chính của UTDD. Trong phẫu thuật điều trị UTDD, nạo vét hạch có ý nghĩa rất quan trọng, nó góp phần làm tăng đáng kể thời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân [23], [24], [25]. Chính vì vậy các nhà giải phẫu học và gần đây là các nhà ngoại khoa đã đi sâu nghiên cứu, đưa ra nhiều sơ đồ về sự phân bố hệ thống bạch mạch của dạ dày. Sơ đồ hệ bạch huyết của dạ dày với những chuỗi hạch chạy dọc theo động mạch vị trái, động mạch gan và động mạch lách được Rouvière H đưa ra năm 1932 và được Pissac A hoàn thiện vào năm 1978. Trong đó, các tác giả mô tả cụ thể các nhóm hạch dẫn lưu bạch huyết cho từng vùng dạ dày. Điều đó có ý nghĩa rất lớn cho phẫu thuật viên trong việc lựa chọn cắt bỏ các nhóm hạch liên quan với vùng dạ dày có khối u [26], [27]. 1.1.1. Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière (hình 1.1) Chuỗi vị trái: Gồm 3 nhóm: Nhóm liềm động mạch vị trái, nhóm sát tâm vị và thành dạ dày, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày. Nhờ chụp hệ bạch mạch trong khi mổ và nghiên cứu trên dạ dày tử thi, người ta đã chứng minh rằng: Trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự thông nối giữa nhóm hạch bờ cong nhỏ và hạch thân tạng. Chính vì vậy, nhiều trường hợp ung thư ở bờ cong nhỏ thường di căn vào rốn gan rồi vào gan trong UTDD. Có tới 64% các trường hợp bạch huyết từ hang môn vị và bờ cong nhỏ không đổ về chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ về chuỗi vị trái [30]. Điều này giải thích sự di căn sớm vào hạch của chuỗi vị trái trong UTDD vùng hang môn vị. Hình 1.1: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả [30] Chuỗi gan: Chuỗi gan thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần dưới, toàn bộ phần ngang và 1/4 dưới của bờ cong nhỏ. Chuỗi gan gồm 5 nhóm: nhóm ĐM gan chung và ĐM gan riêng, nhóm ĐM vị tá tràng và dưới môn vị, nhóm ĐM vị mạc nối phải, nhóm ĐM môn vị và nhóm tá - tụy. Chuỗi lách: Chuỗi lách thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2 cm phía trên bờ cong lớn. Chuỗi này gồm 4 nhóm: Nhóm vị mạc nối trái, nhóm của dây chằng vị tỳ, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách. Có tới 80% các trường hợp bạch huyết của vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạch của chuỗi lách. Đường di căn chủ yếu của ung thư là đường phía sau đổ vào hạch rốn lách, rồi từ đây theo chuỗi hạch vị mạc nối trái xuống, tiếp nối với chuỗi hạch vị mạc nối phải. Việc mô tả hệ thống hạch bạch huyết theo cách sắp xếp này chỉ mang tính định khu [23]. Ngày nay, việc mô tả hệ thống bạch mạch của DD đã có những thay đổi theo hướng phục vụ cho việc phẫu thuật. Theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) công bố năm 1962, nên xác định vị trí các nhóm hạch bị di căn với vị trí của u nguyên phát [23], [30]. 1.1.2. Các nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) Quan điểm chia các hạch bạch huyết dạ dày thành nhóm theo vị trí giải phẫu đã được các tác giả Nhật Bản ủng hộ và phát triển. Năm 1963, Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản – JRSGC (Japanese Research Society for Gastric Cancer) đã đánh số các hạch của dạ dày thành 16 nhóm và quy định các nhóm cần được nạo vét trong mổ tùy theo vị trí khối u ở dạ dày [28]. Năm 1998, một năm sau khi JRSGC chuyển thành Hội ung thư dạ dày Nhật Bản – JGCA (Japanese Gastric Cancer Association), phiên bản tiếng Anh lần 2 về phân loại UTDD của Hội được xuất bản. Trong đó, JGCA đã chia các nhóm hạch chi tiết hơn như sau [29]: Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị. Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vị. Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ. Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn. Nhóm 5: Các hạch trên môn vị. Nhóm 6: Các hạch dưới môn vị. Nhóm 7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái. Nhóm 8: Các hạch dọc theo động mạch gan chung. Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng. Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách. Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch lách. Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan. Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy. Nhóm 14: Các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng trên. Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa. Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ. Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng: Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong nhỏ, bờ cong lớn. Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12. Các bạch mạch chạy về phía động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạch gan chung. Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16. Bạch huyết tập trung lại ở vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực. Sự mô tả và qui định một cách có hệ thống vị trí các nhóm hạch quanh dạ dày do Hiệp hội Nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đề xuất đã giúp cho việc chuẩn hoá phẫu thuật nạo vét hạch cũng như trao đổi dễ dàng thông tin và đã được nhiều người chấp nhận [30] (Hình 1.2). Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản (1995)[30] 1.2. Các ứng dụng nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD 1.2.1. Kỹ thuật nạo vét hạch điều trị UTDD Việc nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTDD được thực hiện lần lượt từ các nhóm hạch gần (N1,N2) rồi đến các nhóm hạch ở xa (N3, N4), [23], [24], [25], [30]... Phẫu tích chặng hạch thứ nhất cạnh dạ dày - Lấy các hạch nhóm 1: Các hạch bạch huyết thuộc nhóm này ở sát kề phía bên phải tâm vị, nơi tiếp nối giữa thực quản và dạ dày. Các hạch này nằm dọc theo nhánh tâm vị - thực quản của ĐM vị trái, được phẫu tích và lấy đi cùng lúc khi cắt bỏ phần dày của mạc nối nhỏ (pars condensa) (hình 1.3). Hình 1.3: Phẫu tích lấy nhóm hạch nhóm 1 [30]. - Lấy các hạch nhóm 3 và 5: Đây là các hạch bạch huyết nằm dọc theo bờ cong nhỏ và môn vị. Hạch nhóm 3 sẽ được lấy đi cùng với việc cắt bỏ mạc nối nhỏ. Nhóm 5 bao gồm các hạch tùy hành theo ĐM vị phải nằm ở phía trên môn vị. Phẫu tích ĐM gan riêng từ cao xuống thấp sẽ thấy rõ chỗ nguyên ủy của ĐM vị phải, cặp cắt ĐM này tại sát gốc xuất phát. Hạch nhóm 5 sẽ được lấy đi khi cặp cắt mỏm tá tràng (hình 1.4). Hình 1.4: Phẫu tích nhóm hạch 3 và 5 dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày [30] - Lấy các hạch nhóm 4: Đó là các hạch nằm dọc theo bờ cong lớn của DD, đồng hành cùng ĐM vị mạc nối phải và sẽ được lấy đi cùng với toàn bộ mạc nối lớn (MNL). Theo cách phân loại của Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC), các hạch này được chia thành các hạch bên trái (4s) và các hạch bên phải (4d) theo hướng của ĐM. Ngoài ra, các hạch bên trái lại chia ra thành các hạch gần (4sa) và các hạch xa (4sb) (hình 1.5). Hình 1.5: Cắt bỏ mạc nối lớn và lấy các hạch nhóm 4 [30]. - Lấy các hạch nhóm 6: Đó là các hạch cạnh dạ dày nằm ở phía dưới môn vị, đi theo ĐM vị mạc nối phải từ điểm xuất phát đến nhánh bên đầu tiên hướng vào bờ cong lớn dạ dày (h́nh 1.6). Hình 1.6: Phẫu tích lấy hạch nhóm 6 (MNL được lật lên cao) [30]. Nạo vét hạch chặng hai vùng sát dạ dày: - Lấy các hạch nhóm 7, 8 và 9: Hạch nhóm 7 là các hạch nằm ở dưới liềm ĐM vị trái, giữa điểm xuất phát ở thân tạng và chỗ nhánh ĐM này tiếp cận với dạ dày. Nhóm 8 là nhóm hạch nằm dọc theo ĐM gan chung, đoạn từ gốc xuất phát ở thân tạng tới chỗ chia nhánh cho ĐM vị-tá tràng. Nhóm 9 là nhóm hạch bao quanh ĐM thân tạng, gồm cả chỗ xuất phát của ĐM gan chung và ĐM lách (hình 1.7). Hình 1.7: Phẫu tích rõ ĐM thân tạng để lấy hạch nhóm 7, 8 và 9 [30] - Lấy hạch nhóm 2: Nhóm hạch này nằm bên trái tâm vị, bao gồm cả các hạch nằm dọc theo các nhánh tâm vị-thực quản của ĐM hoành dưới. Không cần lấy nhóm hạch này trong trường hợp cắt dạ dày bán phần, trừ khi là cắt dạ dày toàn bộ. - Lấy các hạch nhóm 10 và 11: Nhóm 10 là các hạch ở rốn lách nằm sát cạnh đuôi tụy. Ở cực dưới của vùng phẫu tích này, nhánh bên đầu tiên vào dạ dày của ĐM vị mạc nối trái là mốc giới hạn giữa hạch nhóm 10 và nhóm 4sb. Hạch nhóm 11 bao gồm các hạch nằm dọc theo ĐM lách, từ chỗ xuất phát của ĐM thân tạng đến chỗ tận cùng ở đuôi tụy (hình 1.8). Hình 1.8: Lấy các hạch bờ trên tụy nhóm 10 và 11 (cắt lách+đuôi tụy) [30] Nạo vét hạch chặng xa dạ dày Các nhóm hạch này nếu bị xâm lấn thì coi như đã bị di căn xa (metastasis) theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC). - Lấy các hạch nhóm 12: Đó là các hạch của dây chằng gan-dạ dày. Nhóm này có thể chia thành 3 nhóm phụ: Nhóm 12a bao gồm các hạch nằm ở phần trên bên trái của ống gan và ĐM gan riêng; Nhóm 12b gồm các hạch ở phía bên phải của ĐM gan riêng và phía dưới ống mật chủ; Cuối cùng là nhóm 12p bao gồm các hạch nằm sau TM cửa (hình 1.9). Hình 1.9: Lấy hạch ở dây chằng gan- tá tràng (nhóm 12) [30] (Hình nhỏ: 1, hạch nhóm 12a; 2, hạch nhóm 12b; 3, hạch nhóm 12p) - Lấy nhóm hạch 13: Đó là các hạch nằm ở mặt sau đầu tụy, nơi có nhánh ĐM tá-tụy sau trên và sau dưới. Để phẫu tích được dễ dàng, ta cần làm thủ thuật Kocher giải phóng tá tràng khỏi phúc mạc thành sau (hình 1.10). - Lấy hạch nhóm 14 và 15: Nhóm hạch 14 nằm ở gốc của mạc treo ruột, dọc theo ĐM mạc treo tràng trên. Giới hạn vùng phẫu tích bóc tách ở phía bên là chỗ chia nhánh của thân ĐM vị-đại tràng, ở dưới là các nhánh của TM hồi tràng và ở phía trên là nguyên ủy của ĐM mạc treo tràng trên. Hình 1.10: Lấy các hạch sau tá tràng (nhóm 13) Hình 1.11: Lấy hạch nhóm 14 và 15[30] Nhóm hạch 15 tương ứng với các hạch nằm dọc theo ĐM đại t