Luận văn Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ngoại khoa biến chứng của bệnh lý lao ruột tại bệnh viện Việt Đức

Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ngoại khoa biến chứng của bệnh lý lao ruột tại bệnh viện Việt Đức ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Hiệp hội chống lao quốc tế và Tổ chức y tế thế giới (WHO), tổng số người bị nhiễm lao hiện nay khoảng 2 tỷ chiếm gần 1/3 dân số thế giới và có trên 20 triệu người đã bị bệnh, mỗi năm có thêm khoảng 10 triệu trường hợp lao mới và hơn 3 triệu bệnh nhân tử vong, chiếm 25% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân [51], [174]. Việt nam đứng thứ 12 trong số 22 nước có bệnh lao trầm trọng nhất thế giới số người tử vong do bệnh lao ước chừng 20.000 người mỗi năm [1], [61], [132]. Lao ruột là một nhiễm khuẩn đường tiêu hoá đặc hiệu gây ra do trực khuẩn lao có thể gây biến chứng như tắc ruột, viêm phúc mạc, xuất huyết tiêu hoá nặng, rò [1], [13], [52], [92], [163]. Trong chẩn đoán rất khó phân biệt lao ruột với bệnh lý đại tràng như viêm mạn tính hoặc tổn thương ác tính hoặc phân biệt với Crohn trong lao tiểu tràng [1], [12], [13], [118]. Điều trị ngoại khoa chỉ định cho các trường hợp điều trị nội khoa thất bại hoặc khi có các biến chứng. Thời điểm chỉ định điều trị phẫu thuật, lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho từng trường hợp cụ thể còn là vấn đề được bàn luận và nghiên cứu [5], [12], [13], [45], [66]. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ngoại khoa biến chứng của bệnh lý lao ruột tại bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh của lao ruột có biến chứng. 2. Chiến thuật xử trí và đánh giá kết quả điều trị lao ruột có biến chứng tại bệnh viện Việt Đức. Tính cấp thiết của đề tài: Do hiện nay số bệnh nhân mắc lao trên thế giới tăng nên các thể lao ngoài phổi, trong đó có lao ruột cũng tăng. Tuy nhiên có rất ít các công trình nghiên cứu sâu về lao ruột trên thế giới cũng như ở Việt nam, đặc biệt là lao ruột có biến chứng. Vì chẩn đoán khó khăn cũng như thái độ xử trí không phù hợp nên tỷ lệ mắc và tử vong cao có thể tới 40% [111], [132], [141] [161]. Do đó việc nghiên cứu đặc điểm lao ruột có biến chứng là cần thiết và có tính khoa học cùng ý nghĩa thực tiễn giúp chẩn đoán bệnh chính xác, can thiệp điều trị phẫu thuật có hiệu quả giúp nâng cao chất lượng điều trị bệnh. Ngoài ra lao ruột có biến chứng cũng là thể loại bệnh hiếm gặp nên nghiên cứu sẽ đóng góp số liệu tương đối hoàn chỉnh về bệnh hiện nay tại Việt nam. Những đóng góp mới của luận án: - Xác định các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của lao ruột có biến chứng cũng như hình ảnh giải phẫu bệnh. - Đưa ra chiến thuật xử trí phù hợp trong điều trị ngoại khoa, giúp nâng cao hiệu quả điều trị các bệnh nhân này. Bố cục luận án: Luận án có 121 trang gồm: mở đầu (2 trang), chương 1. Tổng quan tài liệu (33 trang), chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (16 trang), chương 3. Kết quả nghiên cứu (29 trang), chương 4. Bàn luận (38 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang). Có 44 bảng, 9 biểu đồ, 52 hình ảnh. Tài liệu tham khảo: Có 186 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 27, tiếng Anh 133, tiếng Pháp 26). CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Biến chứng tắc ruột: Biến chứng phổ biến nhất của lao ruột là tắc ruột, có thể biểu hiện cấp tính hoặc bán cấp tính. Theo Sharma M.P và Makanjuola D biến chứng TR chiếm tỷ lệ từ 20% đến trên 40% các trường hợp LR [102], [135]. Ở Ấn Độ nơi tỷ lệ BN mắc lao cao trên thế giới TR do lao chiếm tới 20% TR nói chung (139). 1.2. Biến chứng viêm phúc mạc: Bệnh xuất hiện sau quá trình đau âm ỉ kéo dài, cũng có khi biểu hiện cấp tính nên dễ nhầm với VFM do VRT, thủng dạ dày. Viêm phúc mạc xảy ra do nguyên nhân thủng ruột hoặc có thể từ hoại tử hạch mạc treo [109], [143].Theo Tahir I, VFM chiếm 20% LR CBC [142 ]. Ở Ấn Độ VFM do lao chiếm tới 9% các loại VFM (139). 1.3. Biến chứng xuất huyết tiêu hoá: Nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá là do tổn thương lao loét vào mạch máu của mạc treo. Thăm trực tràng có máu đỏ theo tay, đôi khi thấy loét sùi ở phần thấp [154], [173]. Singh V thống kê 30% trường hợp lao đại tràng có biến chứng XHTH, trong đó 13% biến chứng chảy máu nặng [136], tương tự kết quả của Sharma M.P và Makanjuola D [102], [135]. 1.4. Biến chứng rò: Biến chứng rò chiếm tỷ lệ của Cengiz là 12,5%. Biểu hiện biến chứng rò chủ yếu dưới 3 dạng: rò ra ngoài, rò vào tạng lân cận và rò đường tiêu hoá. + Rò ra ngoài: mủ, dịch tiêu hoá rò ra ngoài ở các vị trí hay gặp là thành bụng, lưng. + Rò vào tạng lân cận: sang bàng quang, âm đạo. + Rò vào đường tiêu hoá: dò đại tràng – tá tràng [10], [12], [14]. 1.5.Kém hấp thu: Nguyên nhân gây ra tình trạng ruột kém hấp thu do ruột giảm nhu động gây nên hội chứng ứ đọng kéo dài (stagnant loop syndrome). Ngoài ra cũng do quá trình loét tiến triển làm cho bề mặt ruột giảm chức năng hấp thu. Xét nghiệm phân thấy tình trạng loạn khuẩn đường ruột (intestinal bacterial overgrowth), dịch mật tự do ở tá tràng. Tandon H.D [145] nghiên cứu các trường hợp LR biến chứng kém hấp thu thấy 53% có loạn khuẩn, 62,6% có dịch mật tá tràng. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng chọn vào nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân được xác định là lao ruột (dựa trên kết quả xét nghiệm mô học bệnh phẩm phẫu thuật), có biến chứng lớn hơn 16 tuổi được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 1/1/2004 đến 30/5/ 2009. 2.2. Phương pháp 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng có can thiệp (TNLS 1 nhóm), kết hợp hồi cứu và tiến cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Công thức tính cỡ mẫu: Trong đó: • Mức tin cậy 1-a = 0,95 • P = Tỷ lệ LR CBC dựa vào số liệu đã công bố, • d = Độ chính xác cần có (0,09) Theo Yilmar A [155] lao ruột có biến chứng chiếm tỷ lệ 30%. Thay vào công thức trên có N = 76 BN. 2.2.3. Cách ghi nhận các dữ liệu lâm sàng: Sử dụng mẫu ghi nhận các thông tin về bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh, phương pháp phẫu thuật, kết quả phẫu thuật, tử vong, loại biến chứng, nguyên nhân tử vong, hiệu quả điều trị trên lâm sàng. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1. Tiền sử bệnh lao: Bảng 3.2: Tiền sử bệnh lao (N= 30) Loại lao N % Lao phổi – màng phổi Lao ruột Lao màng bụng Lao hạch bụng Lao kết hợp 8 11 2 2 7 26,6 36,7 6,7 6,7 23,3 Tổng 30 100,0 Trong nghiên cứu có 30 BN có tiền sử mắc bệnh lao chiếm 39%, trong đó có 28 trường hợp (93,3%) đang điều trị. 3.2 Biến chứng: Biểu đồ 3.3: Các biến chứng Biến chứng của LR là tắc ruột hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 49,4%, viêm phúc mạc 24,6%, rò ruột 23,4%, áp xe ổ bụng là 2,6%. 3.3. Dấu hiệu cơ năng: Bảng 3.7: Các triệu chứng cơ năng (N=77) Biểu hiện N % Đau bụng Đi ngoài táo lỏng thất thường Gày sút cân Sốt về chiều Chán ăn Nôn Hạch ngoại vi Phân có lẫn máu 70 63 47 44 40 32 16 4 90,9 81,8 61,0 57,1 52,0 41,6 20,8 5,2 Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau bụng chiếm tỷ lệ 90,9%; Đi ngoài phân táo lỏng thất thường chiếm 81,8%; Gày sút cân chiếm 61,0%, trong đó có 1 trường hợp sút 14 cân trong 2 tháng; Sốt về chiều và chán ăn chiếm 57,1 % và 52,0%. Đi ngoài phân lẫn máu chỉ chiếm 5,2%. Bụng cổ chướng nhiều sau khi sinh: 4 bệnh nhân; tiểu ra phân: 2 bệnh nhân. 3.4. Dấu hiệu cận lâm sàng 3.4.1. Chẩn đoán hình ảnh: + Hình ảnh trên phim X quang ổ bụng không chuẩn bị (N=57) chủ yếu là quai ruột giãn chiếm tỷ lệ 61,4%, ổ bụng mờ chiếm 59,7%, quai ruột dày 61,4%, mức nước mức hơi chiếm 52,6%. + Chụp đại tràng thụt ba rít ở bảng 3.11 cho thấy hình ảnh bất thường chiếm tới 91,8%, trong đó hình ảnh cắt cụt chiếm đa số 63,6%. Dấu hiệu Stierlin điển hình có 1 trường hợp, chiếm 9%. + Chụp CLVT ổ bụng (N=29): thành ruột dày chiếm tỷ lệ 51,7%; thâm nhiễm phúc mạc chiếm 44,8%. Hạch mạc treo to, dịch ổ bụng và khối u đại tràng chiếm 27,6%. Có 1 trường hợp thấy hình ảnh vôi hoá hạch mạc treo (3,5%). + Kết quả siêu âm trong 76 trường hợp cho thấy hình ảnh dịch ổ bụng chiếm tỷ lệ cao nhất là 65,8%; ruột giãn và tăng nhu động chiếm 36,8% và 27,6%; thành ruột dày 25,0 %. Có 9,2 % trường hợp thấy hạch mạc treo to. + Nội soi (N=18): Tổn thương chính là sùi loét 66,7%; polyps 27,8 %, 38,9 % biến dạng mất van HMT. 3.4.2. Xét nghiệm: + Máu lắng : 100% tăng; Mantoux: 60,9% dương tính; AFB dương tính 7%, PCR dương tính 50%; HIV dương tính 9,1%. 3.5. Xét nghiệm mô học: Bảng 3.22: Hình ảnh đại thể (N =77) Tổn thương N % Loét Xơ phì đại Phối hợp 19 21 37 24,7 27,3 48,0 Tổng cộng 77 100 Biểu đồ 3.8: Hình ảnh vi thể (N = 77) 3.6. Điều trị phẫu thuật : + Chỉ định mổ cấp cứu chủ yếu do VFM chiếm tỷ lệ 54,5%, do TR 39,5%. Bảng 3.23: Chỉ định mổ cấp cứu (N = 33) Chỉ định N % VFM Tắc ruột Áp xe trong ổ bụng 19 13 1 57,6 39,5 3,0 Tổng cộng 33 100,0 + Chỉ định mổ phiên chủ yếu bán tắc ruột chiếm tỷ lệ 61,3%, rò ruột 36,4% Bảng 3.24: Chỉ định mổ có chuẩn bị (N=44) Chỉ định N % Bán tắc ruột Rò ruột Áp xe trong ổ bụng 25 18 1 56,8 40,9 2,3 Tổng cộng 44 100,0 Bảng 3.25: Phương pháp phẫu thuật cấp cứu (N = 33) Các phương pháp N % Cắt đoạn ruột đưa ra làm HMNT Mở thông ruột tắc trên chỗ tắc Dẫn lưu mủ Nối tắt Cắt đại tràng Gỡ dính Dẫn lưu lỗ thủng Sinh thiết 10 8 4 2 3 2 2 2 30,2 24,2 12,1 6,1 9,1 6,1 6,1 6,1 Tổng cộng 33 100,0 Bảng 3.26. Phương pháp phẫu thuật chuẩn bị ( N = 44) Các phương pháp N % Cắt đại tràng phải Cắt đoạn ruột non Cắt đoạn ruột non và đưa ra Căt đại tràng và làm HMNT Dẫn lưu ruột trên chỗ tắc Sinh thiết Mở nang giải phóng ruột Nối tắt Dẫn lưu ổ áp xe 14 10 6 2 3 4 2 1 2 31,8 22,7 13,5 4,6 6,8 9,1 4,6 2,3 4,6 Tổng cộng 44 100,0 3.7. Kết quả điều trị: + 4 trường hợp bệnh nặng nên hơn gia đình xin về chiếm tỷ lệ 5,2%. Không có tử vong tại viện. + Các biến chứng sau phẫu thuật: gặp 23 trường hợp, chiếm tỷ lệ 29,9%. Bảng 3.27: Biến chứng sau phẫu thuật (N = 77) Loại biến chứng N % Nhiễm khuẩn vết mổ Tắc ruột Viêm phúc mạc Suy kiệt Chảy máu Rò tiêu hoá Không biến chứng 13 4 2 2 1 1 54 16,9 5,2 2,6 2,6 1,3 1,3 70,1 Tổng số 77 100,0 + Trong số biến chứng sau mổ, có 5 trường hợp phải can thiệp mổ cấp cứu, chiếm tỷ lệ 21,7 % gồm có: - 2 VFM do bục miệng nối đưa lại làm HMNT. - 2 tắc ruột: 1 mổ mở thông ruột, 1 cắt đoạn ruột đưa ra . - 1 chảy máu thành bụng, mổ cầm máu. + Biến chứng trong nhóm mổ cấp cứu có 15 trường hợp, cao hơn mổ phiên có 8 trường hợp. Tuy nhiên trong 5 trường hợp biến chứng phải can thiệp cấp cứu có thì 4 là mổ phiên, 1 mổ cấp cứu. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng 4.1.1. Tiền sử bệnh: Trong nghiên cứu của chúng tôi TS lao chiếm tỷ lệ 39,3%, trong đó 36,7% tiền sử LR, 26,6% tiền sử lao phổi – màng phổi, lao kết hợp 23,3% (bảng 3.2). Bệnh nhân đang trong thời gian điều trị chiếm tỷ lệ 93,3%, trong đó 75% điều trị giai đoạn tấn công (bảng 3.4). Bảng 4.3. Tiền sử bệnh lao của các tác giả STT Tác giả Năm TS Lao 1 Savonenkova L.N 2005 54% 2 Chen W.S 1998 66,7% 3 Puri A.S 1996 66% 4 L.Văn Hoành 1996 50% 5 Nghiên cứu 2010 39,3% Trong nghiên cứu của Marshall J.B và cộng sự [108] thấy 15-20% BN có TS lao phổi tiến triển. Theo Suzuki H [140] tỷ lệ BN LR CBC tử vong có kèm lao phổi 78,8%. Rustam K [126] có 2,9%BN có người nhà bị lao. Nghiên cứu trong nước của Ng.Văn Hải [9] 90,5% BN TR do lao có kèm lao phổi tiến triển. 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng: + Triệu chứng cơ năng: Bảng 4.4. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân theo các tác giả Tác giả Năm Đau bụng Gày Sốt Nôn RLTH ỉa lỏng táo xen kẽ Sandikci M.U 1992 82% 80% 69% 73% 76% Salim A 2006 80,8% 82,7% 78,8% 30,8% 65,4% Barbier J.P 1997 100% 24,6% 29,2% 28,7% 26,3% Quang Văn Trí 2007 100% 87,5% 81,2% 27,2% 100% Sharma M.P 2004 95 % 90% 70% 53% 20% Nghiên cứu 2010 90,6% 61,2% 55,3% 52,9% 82,4% Theo Salim A [127], ỉa lỏng thường xuất hiện một mình hoặc kèm với táo bón và kéo dài hàng tháng. Yriberry S [157] nghiên cứu các trường hợp LR CBC từ 1993 đến 1998 thấy các triệu chứng như gày, ỉa chảy kéo dài, đau bụng và sốt chiếm tới trên 70% các trường hợp. Các nghiên cứu khác trong nước của Phạm Thái Hà [11] thì chỉ có 25-30% BN có biểu hiện triệu chứng là đau bụng, ỉa chảy ngày 2-3 lần, có táo bón xen kẽ chiếm 71,9%. Hoàng Thái [24] thấy đau bụng chiếm tỷ lệ là 69,1%, rối loạn tiêu hoá 32,4%, sốt 86,9%, gày 41,2%. + Biến chứng: Bảng 4.5. Biến chứng lao ruột của các bệnh nhân theo các tác giả Tác giả Năm Tắc VFM Rò XHTH Ha H.K 1999 39,3 % 34,8% 13,0% 13,0% Savanenkova L.N 2005 12,7% 64,6 % 33,3% Ohene Y.M 2006 72,9% 2,9% Forrest C.E 1983 44,5% 15,3% 23,4% Q.Văn Trí 2007 87,5% 5% Nghiên cứu 2010 49,4% 24,6% 23,4% Theo Sharma M.P và Surcar S [135], [139] biến chứng XHTH do lao khá hiếm chỉ chiếm tỷ lệ 4% các trường hợp chảy máu tiêu hoá thấp do các nguyên nhân khác. Kacem C [173] theo dõi thời gian dài trên 10 năm đến 1999 mới có khoảng 20 trường hợp XHTH thấp do LR được thông báo trên y văn. Didier D [168] thấy biến chứng TR chiếm từ 15 đến 60% các trường hợp LR trong khi đó biến chứng rò tiêu hoá từ 2 đến 30%, tiếp theo VFM và XHTH. Ohene Y.M (Ghana) gặp 4,2% VFM do LR chẩn đoán nhầm là VRT [117]. Theo Akbar M [28] biến chứng TR chiếm tỷ lệ 70%, có 10% chẩn đoán nhầm với VRT . Ở Ấn Độ TR do lao chiếm tỷ lệ đến 20% các trường hợp TR, trong khi đó VFM chiếm 5 đến 9% các trường hợp VFM, chỉ sau thủng ruột do thương hàn [139]. Bromberg S.H [44] thấy 87,5% các trường hợp bán tắc ruột do u. Theo Cengiz B [45] biến chứng TR có 17% do u, rò 12,5%. Tahir I [142] có 10% TR do u, 20% VFM. Theo Forrest C.E [72] 21,17% các trường hợp TR do u, hầu hết ở HCP. Makanjuola D [102] nghiên cứu các trường hợp LR có biến chứng thấy TR chiếm tỷ lệ là 46%, biến chứng rò thực quản – khí quản và rò ĐT tá tràng chiếm 15,4%, XHTH chiếm 23% và 2,3% có biến chứng kém hấp thu. + Cận lâm sàng: - Chụp X quang bụng không chuẩn bị: Hình ảnh hạch mạc treo vôi hóa kèm dịch ổ bụng là một trong những dấu hiệu điển hình của LR trên phim X quang bụng không chuẩn bị. Trường hợp biến chứng tắc ruột hình ảnh hay gặp là ruột giãn, mức nước hơi, hơi trong ổ bụng trường hợp VFM. Sharma M.P và Rajput J.M [124], [135] thấy trên phim X quang bụng không chuẩn bị ruột giãn, có mức nước hơi chiếm 37,5%, hơi dưới vòm hoành phải 12,1%. Theo Collado C [54] 80% thấy hình ảnh bất thường trên phim chụp X quang bụng không chuẩn bị trong đó 62,5% mức nước hơi, 50% hơi nhiều ở ruột non, 25% hơi dưới vòm hoành, trong khi của Tahir I [142] thì 40% thấy mức nước hơi. Sharma M.P thấy chủ yếu hình ảnh mức nước hơi, bụng mờ trong biến chứng TR, hơi dưới vòm hoành trong VFM hoặc hình ảnh lồng ruột. Hình ảnh vôi hoá hạch mạc treo, bóng gan lách to ít gặp nhưng rất có giá trị chẩn đoán bệnh [135]. Hình ảnh X quang bụng không chuẩn bị trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu quai ruột giãn chiếm tỷ lệ 61,4%, 59,7% bụng mờ, 19,3% quai ruột dày, chỉ có 3,5% có hình ảnh hơi trong ổ bụng. - Chụp đường tiêu hoá chuẩn bị: Trong nghiên cứu của Ha K.H [81] tổn thương lao manh tràng có hình ảnh Stierlin, lao đoạn cuối hồi tràng có hình ảnh Fleischner. Paris J [181] thấy ngoài những hình ảnh điển hình của LR là Stierlin và Fleischner, còn có dấu hiệu hình đuôi củ cải (Queue de radis). Ormerod L.P và Cs [118] thấy có tới 56% bệnh nhân chụp khung ĐT có hình ảnh bất thường. Quang Văn Trí [26] thấy dấu hiệu chủ yếu chụp phim X quang có chuẩn bị đường tiêu hoá là Stierlin nếu tổn thương lao góc HMT. Theo Rajput J.M [124] thì hình ảnh cắt cụt manh tràng chiếm tỷ lệ là 37,5%. Rustam K [126] thấy 90% các trường hợp hình ảnh hẹp đoạn cuối hồi tràng, và quai ruột phía trên giãn, tương tự hình ảnh Stierlin. Sharma M.P và cộng sự cho rằng chụp lưu thông đường tiêu hoá nếu thấy hình ảnh ruột nhỏ và tăng nhu động giống ruột gà (chicken intestine), đồng hồ cát (hour glass stenosis) gợi ý lao ruột non [135]. Nghiên cứu này chúng tôi tiến hành chụp đại tràng thụt barít được 14,3% thấy hình ảnh bất thường chiếm tỷ lệ 90,9%, trong đó hình ảnh cắt cụt chiếm 63,6%, ĐT cứng hẹp chiếm 9,1%, dấu hiệu Stierlin 9,1% (bảng 3.11). Chúng tôi chỉ có 2 trường hợp được tiến hành chụp lưu thông trong đó 1 BN có hình ảnh ruột non hẹp nhiều chỗ (ảnh 3.7). - Siêu âm: Nghiên cứu hình ảnh siêu âm của LR có biến chứng, Barreiros A.P [37] thấy rò tiêu hoá chiếm tỷ lệ 43%, dày mạc treo và thành ruột 29%, lách to chiếm 14%. Trong nghiên cứu của Quang Văn Trí [26] hình ảnh siêu âm bụng LRCBC là phì đại góc HMT (87,5%), u HCP (70,3%), hạch ổ bụng (35,4%). Theo Lee D.H và cộng sự, hình ảnh siêu âm của LR là thành ruột dày chiếm tỷ lệ 93% trong đó chủ yếu là ở hồi tràng, riêng hình ảnh thành ruột dày và lan toả chiếm 73%. Các hình ảnh phối hợp khác thấy trên siêu âm ổ bụng là dịch ổ bụng, hạch mạc treo to, mạc nối đóng bánh (Omental cake), manh tràng co kéo. Tuy hình ảnh siêu âm không đặc hiệu nhưng nếu kết hợp khám lâm sàng, đặc biệt là bệnh nhân có kèm lao phổi sẽ giúp chẩn đoán bệnh [98]. - Chụp cắt lớp vi tính: Theo Engin G [69] chụp CLVT cho thấy hình ảnh dày thành ruột vùng van HMT và thành manh tràng kèm hạch mạc treo đối với thể loét. Thể xơ phì đại và thể phối hợp có thể thấy hình ảnh thành ruột dày thành mảng, lòng ruột hẹp, tổ chức viêm lan toả đến tận lớp cơ ngay bên dưới. Cengiz B và cộng sự [45] hình ảnh chủ yếu trên CLVT của LR có biến chứng là dịch ổ bụng, thành ruột dày ở vùng HCF. Hạch mạc treo to, ổ áp xe, hoặc kèm gan và lách to chiếm tỷ lệ tới 81,8%. Trong báo cáo của Bùi Văn Lệnh [16] hình ảnh thường gặp nhất trong chụp CLVT của LR là khối tỷ trọng không đồng nhất do phần ngoại vi tăng tỷ trọng tương ứng với ổ hoại tử, thường nằm dọc theo chuỗi hạch cạnh động mạch chủ, quanh tuỵ, cuống gan, quanh động mạch thân tạng, mạc treo và có thể đè từ bên ngoài vào gây tắc ruột. Ruột dày tập trung thành đám và thường không dày quá 3 mm kèm thâm nhiễm ra xung quanh. Dịch ổ bụng là dịch trong, đôi khi là dịch không trong có vách tạo nên các ổ khu trú hoặc khối áp xe có khí do thủng của đường tiêu hoá. Nghiên cứu của Constatinos C [55] thấy hình ảnh hay gặp trên phim CLVT của LR là thâm nhiễm lan toả của phúc mạc, trong khi đó thì mạc nối lớn,mạc treo và thành ruột dày. Theo Clark D.L [53] ảnh CLVT chủ yếu là thành ruột non dày và thâm nhiễm, mạc treo cứng dày kèm hoại tử hạch. Mohamadnejad L.A cho rằng hình ảnh hạch mạc treo dày, thành ruột dầy đặc biệt khu trú góc HMT, dãn hồi tràng phía trên, kèm dịch ổ bụng hầu như có thể chẩn đoán chắc chắn là LR [113]. - Nội soi tiêu hoá: Trong nhiều nghiên cứu đã cho thấy kết hợp nội soi và sinh thiết có thể khẳng định chẩn đoán tới trên 80%. Báo cáo của Kawakami K [92] là 33,5%, Ha H.K [81] 52%. Demir K và Puri A.S cho kết quả cao hơn 76% và 80% [62], [123]. - Tổn thương đại thể trong mổ: Tổn thương trong ổ bụng: Yriberry S [157] thấy tổn thương khu trú chỉ chiếm 27,6% trong khi đó tổn thương phối hợp chiếm 27,6%, có 43% tổn thương phúc mạc. Theo Singh V [136] tổn thương khu trú chỉ chiếm 19%, tổn thương lan toả chiếm tới trên 50%, trong khi đó Karrat J [174] thấy tổn thương dạng kê hạt lao rải rác chiếm 87%, dính 69%, viêm xung huyết là 63%. Bảng 4.9. Tổn thương trong mổ của bệnh nhân theo các tác giả Tổn thương Akbar M (2003) Ng.Văn Hải (1999) Forrest C.E (1983) Nghiên cứu (2010 ) Dịch ổ bụng 16,1% 37% Hẹp ruột => Hẹp nhiều chỗ 60% 40% 31,8% 37,2% 79,6% 7,6% 50% Thủng 17,7% Khối u => U HMT 10% 54,6% 32,1% 56,8% 29,1% 52,2% Mạc treo dày Hạch mạc treo to Hạch hoại tử 70% 30% 86% 29,9% 58,2% 71,7% 13 % Hạt lao 52,3% 62,8% 40,9% 55,7% Phúc mạc viêm 17,7% Mạc nối lớn 2,3% Tổn thương tại ruột: Trong các nghiên cho thấy tổn thương tại ruột hầu hết là lan toả. Forrest C [72] thấy tổn thương khu trú chỉ chiếm 36,5%. Tuy nhiên Chen W.S [51] nghiên cứu 70 trường hợp lao ĐT thấy tổn thương lan toả chỉ chiếm 31,4%, trong khi đó tới 68,6 % tổn thương khu trú bao gồm góc HMT là 45,7%, ĐT lên là 2,9%, ĐT ngang là 1,4%, ĐT sigma là 5,7%, tại hậu môn trực tràng 12,9%. Mohammed E.A [112] qua nghiên cứu các trường hợp TR do lao thấy tổn thương hẹp hỗng