Luận văn Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI HỒNG GIANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2012 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI HỒNG GIANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2012 Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60.72.31 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: TS. Lê Thị Diễm Tuyết HÀ NỘI - 2013 Lêi C¶m ¥n §Ó hoµn thµnh luËn v¨n nµy, t«i xin tr©n träng c¶m ¬n: - §¶ng ñy, Ban Gi¸m HiÖu Tr­êng §¹i Häc Y Hµ Néi, Phßng ®µo t¹o Sau §¹i häc Tr­êng §¹i Häc Y Hµ Néi. - §¶ng uû, Ban Gi¸m §èc BÖnh ViÖn B¹ch Mai, khoa Håi søc tÝch cùc, khoa Vi sinh, phßng KÕ ho¹ch tæng hîp BÖnh ViÖn B¹ch Mai. - §¶ng uû, Ban Gi¸m ®èc, cïng tËp thÓ khoa Håi søc cÊp cøu BÖnh viÖn Giao th«ng vËn t¶i Trung ­¬ng. §· t¹o mäi ®iÒu kiÖn thuËn lîi gióp ®ì t«i trong qu¸ tr×nh häc tËp còng nh­ thùc hiÖn ®Ò tµi. Víi lßng kÝnh träng vµ biÕt ¬n s©u s¾c, t«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n: TS. Lª ThÞ DiÔm TuyÕt ®· tËn t×nh d¹y dç, gióp ®ì, chØ b¶o cho t«i nh÷ng kiÕn thøc qói b¸u vµ h­íng dÉn t«i thùc hiÖn ®Ò tµi nµy. T«i xin tr©n träng c¶m ¬n c¸c Gi¸o s­, Phã Gi¸o s­, TiÕn sÜ trong héi ®ång chÊm luËn v¨n tèt nghiÖp th¹c sü y häc. T«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n c¸c thÇy c« gi¸o Bé m«n Håi søc cÊp cøu, c¸c B¸c sÜ vµ §iÒu d­ìng Khoa Håi søc tÝch cùc BÖnh viÖn B¹ch Mai ®· gióp ®ì t«i hoµn thiÖn ®Ò tµi nµy. T«i xin bµy tá lời cảm ơn ch©n thành ®Õn vî, con cïng gia ®×nh, b¹n bÌ ®· dµnh cho t«i sù quan t©m ch¨m sãc, khuyÕn khÝch, ®éng viªn t«i trong suèt qu¸ tr×nh häc tËp vµ nghiªn cøu ®Ó hoµn thµnh luËn v¨n nµy. Xin tr©n träng c¶m ¬n! Hµ Néi, ngµy 25 th¸ng 10 n¨m 2013 T¸c gi¶ Bïi Hång Giang LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2012” là đề tài do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Lê Thị Diễm Tuyết. Các số liệu trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào. Hµ Néi, ngµy 25 th¸ng 10 n¨m 2013 T¸c gi¶ Bïi Hång Giang CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CDC Center for Disease Control (Trung tâm kiểm soát bệnh tật của- Hoa Kì) CFU Colony Forming Unit (đơn vị khuẩn lạc) CS Cộng sự HSTC Hồi sức tích cực. KS Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ MKQ Mở khí quản NK Nhiễm khuẩn NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu NKQ Nội khí quản MKQ Mở khí quản NNIS National Nosocomial Infection Surveillance System (Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của Hoa Kì) TKNT Thông khí nhân tạo TMTT Tĩnh mạch trung tâm VK Vi khuẩn VPBV Viêm phổi bệnh viện VPTM Viêm phổi thở máy MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3 1.1 Một số khái niệm về nhiễm trùng bệnh viện .......................................... 3 1.1.1 Định nghĩa về nhiễm trùng bệnh viện .............................................. 3 1.1.2 Khái niệm kháng thuốc .................................................................... 4 1.1.3. Các cơ chế kháng thuốc .................................................................. 4 1.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam ................. 6 1.2.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong các đơn vị HSTC trên thế giới .. 6 1.2.2. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam .............................. 7 1.3 Nguồn bệnh ........................................................................................... 8 1.4. Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh .............................. 9 1.5 Các yếu tố nguy cơ gây NKBV tại khoa HSTC ................................... 10 1.6. Các NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC ................................. 11 1.6.1. Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy ........... 11 1.6.2. Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông ...... 16 1.6.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện .................................................. 20 1.6.4. Nhiễm khuẩn vết mổ .................................................................... 23 1.6.5. Nhiễm khuẩn các cơ quan hoặc các khoang trong cơ thể .............. 24 1.7. Điều trị các loại NKBV tại khoa HSTC .............................................. 25 1.7.1. Nguyên tắc điều trị các loại NKBV .............................................. 25 1.7.2. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ............................................... 25 1.7.3. Liệu pháp kháng sinh xuống thang ............................................... 26 1.7.4. Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu thích hợp ....... 26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 28 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 28 2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân ............................................................ 28 2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo CDC ...................................... 28 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................... 30 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu .................................................................... 30 2.2.2. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 30 2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 30 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 30 2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................ 30 2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu .................................................. 31 2.3.4. Các định nghĩa .............................................................................. 33 2.4. Xử lý số liệu ....................................................................................... 34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 35 3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu .......................................................... 35 3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới của nhóm nghiên cứu ........................... 35 3.1.2. Chẩn đoán khi vào khoa HSTC .................................................... 36 3.1.3. Tiền sử bệnh liên quan đến NKBV của nhóm nghiên cứu ............ 36 3.1.4. Ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ................................................ 37 3.1.5. Mức độ nặng của bệnh nhân NKBV ............................................. 37 3.2. Các loại NKBV hay gặp ở khoa HSTC ............................................... 38 3.2.1. Tỷ lệ nhiễm các loại NKBV bệnh viện tại khoa HSTC ................. 38 3.2.2. Tỷ lệ số loại NKBV trên một bệnh nhân ....................................... 38 3.3 Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp tại khoa HSTC .......................... 39 3.3.1. Phân bố các vi khuẩn gây NKBV tại khoa HSTC ......................... 39 3.3.2. Viêm phổi liên quan đến thở máy ................................................. 40 3.3.3. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện ...................................................... 42 3.3.4. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện .................................................. 43 3.3.5. Nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch trung tâm ............................... 43 3.3.6. Nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện .................................................... 44 3.4. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn theo kết quả KSĐ .............. 44 3.5. Tình hình sử dụng kháng sinh ............................................................. 50 3.5.1. Tỷ lệ điều trị kháng sinh phù hợp ................................................. 50 3.5.2. Đặc điểm chung của hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp51 3.5.3. Các loại khuẩn bệnh viện .............................................................. 52 3.5.4. Các tác nhân gây NKBV .............................................................. 53 3.5.5. Các kháng sinh điều trị NKBV ..................................................... 54 3.5.6. Ảnh hưởng của việc điều trị không phù hợp ................................. 55 Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 56 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................. 56 4.1.1. Tuổi và giới .................................................................................. 56 4.1.2. Chẩn đoán khi vào khoa HSTC .................................................... 57 4.1.3. Tiền sử bệnh nhân bệnh liên quan đến NKBV .............................. 57 4.1.4. Thời điểm mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ........................................ 58 4.1.5. Điểm APACHE II và SOFA ......................................................... 58 4.2. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................................... 59 4.2.1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................................... 59 4.2.2. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện ..................................... 60 4.3. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................................... 61 4.3.1. Viêm phổi liên quan đến thở máy ................................................. 61 4.3.2. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện .................................................. 64 4.3.3. Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông ...... 65 4.3.4. Nhiễm khuẩn ổ bụng .................................................................... 65 4.4. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn ........................................... 66 4.4.1. Các vi khuẩn Gram âm ................................................................. 66 4.4.2. Các vi khuẩn Gram dương ............................................................ 70 4.5. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện ........... 72 KẾT LUẬN .................................................................................................. 76 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ thường gặp với từng loại NKBV .................. 10 Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi và giới của nhóm nghiên cứu .......................... 35 Bảng 3.2. Tiền sử bệnh trước khi nhập viện ở bệnh nhân NKBV ................ 36 Bảng 3.3. Điểm APACHE II và SOFA bệnh nhân NKBV........................... 37 Bảng 3.4. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây NKBV .............................................. 39 Bảng 3.5. Đặc điểm chung của các bệnh nhân VPTM ................................. 40 Bảng 3.6. Các tác nhân gây VPTM ............................................................. 41 Bảng 3.7. Các tác nhân gây NK huyết bệnh viện ......................................... 42 Bảng 3.8. Các vi khuẩn gây NKTN bệnh viện ............................................. 43 Bảng 3.9. Tác nhân gây nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch trung tâm ......... 43 Bảng 3.10. Tác nhân gây nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện .............................. 44 Bảng 3.11. Kết quả KSĐ của Acinetobacter baumannii ................................ 45 Bảng 3.12. Kết quả KSĐ của Pseudomonas aeruginosa ................................ 46 Bảng 3.13. Kết quả KSĐ của Klebsiella pneumoniae .................................... 47 Bảng 3.14. Kết quả KSĐ của Escherichia coli ............................................... 48 Bảng 3.15. Kết quả KSĐ của Staphylocoscus aureus .................................... 49 Bảng 3.16. Kết quả KSĐ của Enterococcus ................................................... 50 Bảng 3.17. Đặc điểm chung của 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp 51 Bảng 3.18. Các loại NKBV ở hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp .. 52 Bảng 3.19. Các VK gây NKBV ở 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp ... 53 Bảng 3.20. KS điều trị NKBV ở hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp . 54 Bảng 3.21. So sánh ảnh hưởng giữa 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp ... 55 Bảng 4.1. Tỉ lệ NKBV của một số nghiên cứu trong và ngoài nước ............ 59 Bảng 4.2. Tác nhân gây VPTM qua một số nghiên cứu ............................... 62 Bảng 4.3. Tỷ lệ nhạy cảm (%) kháng sinh của A.baumanii qua từng năm tại khoa HSTC – Bệnh viện Bạch Mai ............................................. 66 Bảng 4.4. Tỷ lệ nhạy cảm(%) kháng sinh của P. Aeruginosa qua một số nghiên cứu................................................................................... 68 Bảng 4.5. So sánh tính nhạy cảm (%) với kháng sinh của K.pneumoniae .... 69 Bảng 4.6. So sánh tính nhạy cảm (%) với kháng sinh của S.aureus ............. 71 Bảng 4.7. So sánh tỷ lệ tử vong của 2 nhóm điều trị KS qua các năm ......... 75 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh khi vào khoa HSTC .................................... 36 Biểu đồ 3.2. Ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ............................................ 37 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các loại NKBV ................................................................ 38 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ số loại NK trên bệnh nhân NKBV ................................... 38 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện .............................. 40 Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa vi khuẩn và thời điểm xảy ra VPTM ................ 42 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ kháng sinh điều trị NTBV phù hợp và không phù hợp .... 50 Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ tử vong của nhóm phù hợp và không phù hợp ................ 55 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện đang là một vấn đề thời sự rất được quan tâm của ngành y tế trong nước cũng như trên thế giới. Đây là những nhiễm trùng mắc phải từ các cơ sở y tế xảy ra ở các BN nằm viện, không có biểu hiện triệu chứng hay ủ bệnh vào thời điểm nhập viện [1], [2]. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ra ở những bệnh nhân nguy cơ cao như: Bệnh nặng, nhiều bệnh phối hợp, trẻ đẻ non và người cao tuổi. BN nằm trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, can thiệp nhiều thủ thuật . NKBV ở các khoa HSTC thường cao hơn các khoa khác từ 2 - 5 lần tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở khoa HSTC trung bình là 9.2% và ngày càng trở lên đặc biệt nghiêm trọng [3],[4]. Nhiễm trùng bệnh viện làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị [5]. Theo ước tính của Trung tâm kiểm soát bệnh tật của Hoa Kì (CDC) ở thời điểm bất kỳ nào cũng có trên 1,7 triệu người trên thế giới mắc nhiễm trùng bệnh viện và gây ra 99.000 ca tử vong mỗi năm [6],[7]. Tại Hoa Kỳ hàng năm ước tính có trên 2.000.000 trường hợp mắc NKBV trong đó 50-60% là do vi khuẩn kháng thuốc, ước tính có từ 9600 đến 20.000 trường hợp tử vong do NKBV mỗi năm và tiêu tốn thêm 17-29 tỷ đô la/năm [8], [9]. Tại Việt Nam tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện trên toàn quốc là 6,8% [10]. Tại Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện ở mức 5,3-6,8% thường tập chung chủ yếu ở các khu vực Hồi sức tích cực và Ngoại khoa [3] [10],[11]. 2 Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC nhiều nhất là VK gram âm như: Acinetobacte, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Ecoli, Serratia, VK gram dương chiếm khoảng 20% trong các NKBV, Staphylococcus là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất sau đó đến Streptococci và Enterococci [12],[13],[14]. Các VK này có đặc điểm chung là tính kháng thuốc ngày càng tăng, ngày càng xuất hiện nhiều chủng VK đa kháng. Đặc điểm NKBV khác nhau giữa các địa phương, giữa các thời điểm. Việc sử dụng kháng sinh tràn lan như hiện nay sẽ xuất hiện ngày càng nhiều các chủng VK kháng thuốc làm tăng tỷ lệ điều trị thất bại nhiễm khuẩn do lựa chọn kháng sinh khởi đầu không phù hợp dẫn tới dùng kháng sinh leo thang làm tăng thời gian và chi phí điều trị. Vì vậy NKBV luôn mang tính thời sự, luôn được sự quan tâm của các nhà y học. Nghiên cứu đặc điểm VK gây NKBV ở các khu vực khác nhau, ở các mốc thời gian khác nhau giúp ta hiểu được những nét đặc thù riêng của NKBV tại khu vực đó, từ đó xây dựng được phác đồ riêng biệt, đặc trưng giúp khống chế, giảm thiểu những tác hại do NKBV. Với quan điểm đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2012” với các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2012. 2. Nhận xét kết quả điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2012. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm về nhiễm trùng bệnh viện 1.1.1 Định nghĩa về nhiễm trùng bệnh viện Nhiễm trùng bệnh viện là nhiễm trùng mắc phải trong thời gian điều trị tại bệnh viện, tức là chưa có biểu hiện và ủ bệnh vào thời điểm BN nhập viện [1], [12], [6]. Căn nguyên nhiễm trùng bệnh viện có thể do vi khuẩn, virus hoặc kí sinh trùng. Các nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn gây ra được gọi là NKBV, nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dưới nhiều hình thức khác nhau. Với đa số vi khuẩn gây NKBV thời gian ủ bệnh là 48 giờ (thời kỳ ủ bệnh đặc trưng). Do đó gọi là NKBV khi xuất hiện sau khi vào viện tối thiểu 48 giờ [6]. Nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sức chống đỡ bị suy yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm, thường xuất hiện ở bệnh nhân thuộc các khoa hồi sức tích cực. Trên các bệnh nhân này vốn đã có những VK thường trú không gây bệnh cho người khỏe. Thông thường chẩn đoán NKBV ở khoa hồi sức tích cực là NK phổi, NK tiết niệu, NK huyết và NK liên quan đến ống thông [3],[15]. Khoảng một phần ba trường hợp NKBV do nhiễm khuẩn thứ phát các VK nội sinh, thường khu trú ở hầu họng, đường tiêu hóa xảy ra sau 1 tuần nằm viện. Có khoảng 20% là các VK ngoại sinh, xâm nhập trực tiếp vào đường hô hấp dưới hoặc đường tiết niệu xảy ra vào bất kỳ thời gian nào trong quá trình nằm viện và chỉ có thể phòng được nếu đảm bảo tuân thủ nghiêm ngặt chế độ vệ sinh chuẩn [16], [17]. 4 1.1.2 Khái niệm kháng thuốc Các VK gây NKBV phần lớn là các VK Gram(-) đa kháng, VK Gram(-) ngày càng kháng nhiều kháng sinh hơn do có các cơ chế kháng kháng sinh ngoài gen. Năm 2012 Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) và trung tâm kiểm soát bệnh tật Châu Âu (ECDC) đã đưa ra các định nghĩa về đề kháng kháng sinh như sau: - Vi khuẩn đa kháng (Multidrug resistant): là vi khuẩn kháng từ 2 loại KS trở lên trong các loại KS điều trị vi khuẩn đó, ví dụ: Tụ cầu vàng kháng methicillin, các trực khuẩn gram(-) sinh ESBL. - Vi khuẩn kháng rộng (Extensively drug resistant): VK chỉ còn nhạy với một kháng sinh, ví dụ: Acinetobacter baumannii chỉ còn nhạy với colistin. - Vi khuẩn toàn kháng (Pan-drug resistant): VK không nhạy với tất cả các loại kháng sinh [18]. Sự xuất hiện các VK này đang là mối đe dọa cho các bệnh nhân mắc NKBV bởi không còn KS nào có thể điều trị được [18], [19], [20]. 1.1.3. Các cơ chế kháng thuốc Escherichia coli: Sở dĩ E. coli có khả năng kháng nhiều cephalosporin thế hệ 3 vì VK này có khả năng sinh các enzym beta-lactamase, không những thế có thể di truyền gen kháng thuốc qua con đường plasmid, giúp cho sự di truyền kháng thuốc chỉ cần sau một thế hệ nếu thế hệ trước có gen đột biến kháng thuốc. Các gen mã hóa sinh beta -lactamase mã hóa trong plasmid được tìm thấy gồm: TEM- 1, TE