Luận văn Nghiên cứu kết quả ứng dụng phẫu thuật longo điều trị bệnh trĩ vòng tại bệnh viện 19/8

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN TRỌNG DƯƠNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT LONGO ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ VÒNG TẠI BỆNH VIỆN 19/8 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2012 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN TRỌNG DƯƠNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT LONGO ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ VÒNG TẠI BỆNH VIỆN 19/8 CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI CHUNG MÃ SỐ: 60 72 07 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN MINH ĐẠO HÀ NỘI - 2012 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trĩ là bệnh thường gặp ở mọi nước trên thế giới. Nhiều thống kê ở nước ngoài cho thấy tỷ lệ bệnh ở người trên 50 tuổi là 50% [52], [57] và có khoảng 5% dân số mắc bệnh trĩ. Trong những trường hợp trĩ sa nhiều thì cắt trĩ là một trong những phương pháp được chỉ định để điều trị. Tuy nhiên, các phương pháp cắt trĩ kinh điển thường gây đau nhiều và các biến chứng trong giai đoạn hậu phẫu. Ngoài ra, các thành phần đệm của ống hậu môn đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành các búi trĩ. Do đó, nhiều kỹ thuật phẫu thuật mới được áp dụng để thay thế cho phẫu thuật cắt trĩ. Năm 1978, Farag đưa ra kỹ thuật khâu trĩ nhưng không thành công vì phù nề và đau nhiều do khâu trực tiếp lên búi trĩ. Năm 1998, Longo và cộng sự đề nghị phương pháp cắt niêm mạc trên đường lược bằng máy khâu trong điều trị trĩ sa. Kết quả tốt và ít gây đau. Tuy nhiên , phương pháp này đòi hỏi phải sử dụng máy khâu bấm đắt tiền và cũng không phải là không có biến chứng (như chảy máu, dò âm đạo, hẹp hậu môn) Hussein AM (2001) khâu cố định niêm mạc trên đường lược 1,5 cm vào cơ thắt trong, cột niên mạc phía trên vào trong chỗ khâu để kéo các búi trĩ vào. Kết quả 10 % đau nhiều do cơ thắt, 2,5% chảy máu hậu phẫu. Ở Việt Nam, chúng ta chưa có thống kê về dịch tễ học của bệnh trĩ một cách đầy đủ. Nhưng qua số bệnh nhân được điều trị tại các bệnh viện và các bệnh lý như viêm đại tràng, lỵ, chắc chắn rằng bệnh trĩ cũng rất phổ biến trong cộng đồng. Sách y học dân tộc của chúng ta ghi nhận “Thập nhân cửu trĩ” có nghĩa là “Mười người chín người bị bệnh trĩ” [26]. Theo Phạm Khuê (1980) cho biết bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 2,3% trong các bệnh ngoại khoa ở những người trên 600 tuổi . Có rất nhiều tác giả đưa ra các phương pháp điều trị cũng như những khuyến cáo khác nhau trong bệnh trĩ, tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp phẫu 4 thuật phù hợp với từng cơ sở y tế để đạt được hiệu quả cao nhất, hạn chế các biến chứng sau phẫu thuật vẫn là yếu tố được ưu tiên hàng đầu. Năm 1991, Nguyễn Văn Xuyên và cộng sự đã tiến hành phương pháp cắt bỏ vòng trĩ với dụng cụ tự tạo ở Bệnh viện 103: Dùng dụng cụ hình trụ làm nòng tựa, chỉ tựa để kéo vòng niêm mạc trĩ, dây cao su để garo cầm máu tạm thời với tác dụng: tạo lên đường phẫu thuật bên ngoài ống hậu môn, bịt kín ngăn trực tràng không thông với vùng phẫu thuật, có điểm tựa để bộc lộ vòng niêm mạc trĩ, có điểm tỳ để rạch cắt và phẫu tích, có nòng để garo cầm máu và đảm bảo đường kính ống hậu môn cố định khi khâu nối, giảm tỷ lệ hẹp hậu môn. Đây là phẫu thuật ít chảy máu, thời gian phẫu thuật ngắn, chủ động thao tác kỹ thuật cắt bỏ, tạo diện cắt tròn phẳng, tái tạo lại ống hậu môn có tiết diện phù hợp với sinh lý hậu môn, không gây tổn thương cơ thắt, tránh được các nhược điểm của Whitehead. Phương pháp phẫu thuật này an toàn, đơn giản, kết quả điều trị tốt, đã được áp dụng ở nhiều cơ sở phẫu thuật tuyến bệnh viện (Nguyễn Văn Xuyên, 1991) [29] Bệnh viện 19/8 là bệnh viện hạng I, là tuyến điều trị cuối cùng của ngành Công an. Hằng năm bệnh viện thu dung và điều trị cho hàng vạn lượt bệnh nhân trong và ngoài lực lượng Công an nhân dân với đầy đủ các chuyên ngành: nội khoa, ngoại khoa, các chuyên khoa khác. Phẫu thuật cắt trĩ bằng phương pháp Longo đã được triển khai từ lâu trong hệ thống y tế nước nhà. Tuy nhiên, phương pháp này mới được triển khai và áp dụng tại Bệnh viện 19/8. Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả ứng dụng phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ vòng tại Bệnh viện 19/8” nhằm 02 mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh trĩ vòng được điều trị bằng phẫu thuật Longo. 2. Đánh giá kết quả điều trị sớm ngoại khoa trĩ vòng bằng phương pháp Longo. 5 Chương I TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ VỀ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ Bệnh trĩ đã biết từ lâu (2500 năm trước công nguyên-Hypocrat), đã có nhiều phương pháp điều trị được áp dụng, tùy theo loại trĩ, mức độ bệnh, điều kiện trang thiết bị và kinh nghiệm của bác sỹ điều trị và nguyện vọng của bệnh nhân [3]. Trĩ theo từ Hy Lạp có nghĩa là chảy máu. Theo Goligher thì hơn 50% người trên 50 tuổi bị bệnh này. Bệnh có thể ở mọi lứa tuổi, kể cả trẻ em. Đàn ông mắc phải gấp đôi phụ nữ. Về phẫu thuật trĩ đã có rất nhiều ý kiến khác nhau về các phương pháp phẫu thuật. Điều đó cho thấy không có phương pháp nào hoàn hảo. Nhiều người cho phẫu thuật trĩ là cuộc phẫu thuật đơn giản dành cho các phẫu thuật viên trẻ đảm nhiệm. Thực sự đây là bệnh gây trở ngại cho bệnh nhân không ít và cách điều trị cũng như phẫu thuật sẽ đòi hỏi những kiến thức rất sâu rộng và kinh nghiệm. Không nghiêm túc, phẫu thuật viên có thể để lại những biến chứng, di chứng không nhỏ cho bệnh nhân. Phẫu thuật trĩ được thực hiện từ ngàn năm trước. Vùng hậu môn được xem là có miễn nhiễm cho nên sau phẫu thuật vài giờ là vết phẫu thuật sẽ bị nhiễm với vi trùng đường ruột, nhờ loại này gây tình trạng nhiễm nhẹ che chở không cho các loại vi trùng gây bệnh mọc lên. Trước thế kỷ XIX, theo Parks chỉ có hai phương pháp phẫu thuật. Cách xưa nhất là cuống búi trĩ được cột thắt bằng dây từ thời trung cổ. Phương pháp thứ hai là chỉ cắt trĩ mà không cầm máu. Cuộc phẫu thuật này sẽ mất rất nhiều máu, tuy nhiên thông thường không nguy hiểm. Cuối thế kỷ XVIII, Salmon tiến hành phối cắt hợp hai phương pháp vừa cột vừa thắt. 6 Theo Parks, Salmon không để lại tài liệu nào, chỉ có Allingham là có tường trình cách này vào năm 1871. Nói chung, các tác giả nói trên bóc tách cẩn thận mỗi búi trĩ ra khỏi cơ thắt hậu môn lên tận phần trên ống hậu môn rồi cột cuống cuả các búi trĩ. Như vậy, giải quyết được các vấn đề xuất huyết nhưng về sau có một số bệnh nhân bị teo hẹp ống hậu môn. Một số tác giả khác thay đổi, cải biên một số tiểu tiết nhằm tránh nhược điểm nói trên. Năm 1774, Petit là người đầu tiên mô tả cách cắt trĩ mà không cắt bỏ niêm mạc ở đoạn dưới ống hậu môn. Ông rạch niêm mạc phủ trên búi trĩ, bóc tách niêm mạc ra, chỉ cắt trĩ rồi trả niêm mạc che phủ lại trên vết phẫu thuật. Tuy nhiên, vào thời kỳ này vấn đề gây tê-mê còn hạn chế nên phẫu thuật như thế rất khó khăn. Năm 1810, Copeland phê bình cách phẫu thuật của Petit. Mặc dù vậy, nguyên tắc phẫu thuật của Petit rất có căn bản khoa học. Năm 1941, Caiman (Mỹ) mô tả một phương pháp tương tự nhưng cũng không được ai áp dụng theo [18]. Năm 1882, Whitehead mô tả một phương pháp trị trĩ rất tận gốc bằng cách cắt bỏ tất cả vùng có thể có trĩ nghĩa là cắt phần niêm mạc và dưới niêm mạc ở đoạn trên ống hậu môn. Năm 1911, ở Mỹ Earle là người đề xướng sau khi bóc tách trĩ thì kẹp ngang cuống trĩ rồi may liên tục trên kẹp. Năm 1919, Miles chỉ bóc tách giới hạn búi trĩ rồi cột (trong đó phần da nhạy cảm ở hậu môn). Vì vậy, sau phẫu thuật bệnh nhân rất đau. Năm 1937, tại Anh quốc Milligan và Morgan cải tiến phương pháp của Salmon. Các tác giả bàn chi tiết về kỹ thuật và nhấn mạnh là phải bóc tách lên cao khỏi giới hạn da-niêm mạc để khi cột không cột vùng da nhạy cảm ở hậu môn. Năm 1953, Granet cũng cải tiến phương pháp Whitehead. 7 Năm 1956, ở Anh quốc, Parks lại dùng nguyên tắc của Petit và thực hiện phương pháp này dưới một hình thức khác là phẫu thuật bên trong ống hậu môn nhờ một dụng cụ banh ra chứ không lôi búi trĩ xuống. Nhờ thế, Parks không làm thay đổi giải phẫu học vùng hậu môn. Năm 1956, Parks báo cáo 50 trường hợp. Năm 1971, Parks báo cáo theo dõi 600 bệnh nhân phẫu thuật theo phương pháp cắt trĩ dưới niêm theo nguyên tắc của Petit. Theo ông, kết quả về sau tốt và ít đau hơn phương pháp khác. Ở Pháp có Bensaude, Toupet (1970) là những tác giả nghiên cứu về trĩ. Ở Mỹ phải kể đến công trình và phương pháp của Buie, Turell, Bacon, Shackelford, Granet. Các phương pháp sau đây hay được nhắc tới [18]: - Phương pháp Milligan-Morgan (1937). - Phương pháp Parks (1956). - Phương pháp Toupet (1970). - Phương pháp Ferguson (Mỹ) (1971). - Shackelford (1968) còn mô tả một phương pháp dựa theo Stone (1911) đáng lưu ý vì phẫu thuật ít chảy máu. - Phương pháp cải biến theo Whitehead (như phương pháp của Buie, Granet). Năm 1993, Longo tại Palermo (Ý) nghĩ ra một phẫu thuật mới dưới hình thức triệt mạch từ xa và đính các búi trĩ vào lớp cơ bên dưới để điều trị trĩ III và độ IV bằng cách dùng máy khâu nối. Đây được xem là một sáng kiến quan trọng trong việc phẫu thuật trĩ [12]. Năm 2002, Nguyễn Mạnh Nhâm thực hiện khâu gấp niêm mạc giáp vòng ở phần thấp của bóng trực tràng, 97,5% bệnh nhân đau ít hay đau vừa, 2,5% bệnh nhân đau nhiều [17]. Năm 2007, Nguyễn Phúc Minh và cộng sự phẫu thuật điều trị bệnh trĩ bằng phương pháp Longo cho 162 ca, cho thấy kết quả [18]: nam:nữ = 95:67, 8 tuổi trung bình 46,08, trĩ độ II đến độ IV, nhiều nhất là độ III (68,5%), thời gian phẫu thuật trung bình 43 phút, nằm viện 3,8 ngày. Biến chứng sau phẫu thuật: đau ít (71,6 %), chảy máu (3,7%), biến chứng muộn (3,1%) không có hẹp hậu môn sau phẫu thuật. Năm 2008, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự tiến hành phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ cho 30 bệnh nhân tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lai Châu, thu được kết quả như sau [27]: thời gian nằm viện ngắn (chỉ có 1 ngày), chưa có biến chứng sau phẫu thuật, ít đau. Năm 2011, Nguyễn Duy Thạnh nghiên cứu 300 bệnh nhân bị bệnh trĩ tại Bệnh viện y học Cổ truyền Bình Phước cho thấy kết quả như sau [27]. Tỷ lệ mắc bệnh trĩ của nữ cao hơn nam 1,27 lần; độ tuổi mắc bệnh trung bình là 39,07 tuổi, độ tuổi mắc nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu là 30-50 tuổi (56,66%); những người là công nhân, nông dân và lao động tự do có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất với 54,66%, sau đó là công nhân viên; thời gian mắc bệnh trung bình là 5,2 năm; các triệu chứng cơ năng thường gặp là sa búi trĩ (85%), ra máu (72,2%), đau hậu môn (73,7%). Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Xuân và cộng sự [28]:Kết quả thu được là tỷ lệ bệnh nhân giữa 2 giới không khác nhau, tuổi trung bình là 43,3 ± 1,14, trong đó có 54 trường hợp trĩ vòng, 93 trĩ búi. Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian phẫu thuật ngắn (23,15 phút), tình trạng đau sau phẫu thuật là độ II và độ III theo Goligher. Chảy máu sau phẫu thuật là 2%. Theo dõi biến chứng sớm cho thấy sau 1 tháng có 8(5,4%) bệnh nhân đau nhẹ hậu môn khi đi cầu. Một bệnh nhân bị hẹp hậu môn mức độ nhẹ. 1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ỐNG HẬU MÔN Vùng hậu môn-trực tràng là vùng phức tạp: là vùng tận cùng của vùng tiêu hóa được bao bởi cơ thắt ngoài được điều khiển bởi hệ thần kinh ngoại biên. 9 Giải phẫu học đã được các danh sư ở Bệnh viện St Mark nghiên cứu sâu rộng. Đầu tiên là Milligan và Morgan, về sau có sự sửa đổi của Morgan, Eisenhemmer, Parks và nhiều tác giả khác nữa [9]. 1.2.1. Vị trí, giới hạn, kích thước và hình thể Ống hậu môn bắt đầu từ chỗ đầu tận của trực tràng hẹp lại một cách đột ngột, đổi hướng quặt xuống dưới và ra sau để tận hết ở hậu môn (Milligan, 1937; Gabriel, 1945; Wilde, 1949; Goligher và cs, 1955; Fowler, 1957). Ống hậu môn dài khoảng 3,8 cm, thành trước ngắn hơn thành sau một chút; lòng ống khi rỗng có hình một khe dẹt trước sau hoặc một khe chẽ ba (xẻ theo 3 khía). 1.2.2. Liên quan - Ở sau: là một dải mô cơ-sợi gọi là dây chằng hậu môn cụt đi từ hậu môn đến đỉnh xương cụt. - Ở trước: là trung tâm gân đáy chậu ngăn cách ống hậu môn với niệu đạo màng và hành dương vật ở nam và với đầu dưới âm đạo ở nữ. - Ở hai bên: là các hố ngồi hậu môn còn gọi là hố ngồi trực tràng. Toàn chiều dài của ống được bao quanh bởi cơ thắt ngoài hậu môn gồm 3 phần dưới da, nông và sâu. 1.2.3. Hình thể trong và cấu trúc lớp phủ trong 1.2.3.1. Niêm mạc Niêm mạc phần dưới trực tràng màu hồng tái và bán trong suốt, qua đó có thể nhìn thấy kiểu phân nhánh tận của các mạch trực tràng trên. Từ ống hậu môn trở lên trên niêm mạc có hình trụ. Từ giữa dưới ống hậu môn trở xuống niêm mạc trở thành niêm mạc tầng. Niêm mạc này không bài tiết và khô. Nếu niêm mạc của trực tràng sa xuống tận đoạn dưới ống hậu môn thì bệnh nhân sẽ rất khó chịu vì tổ chức này liên tục bị kích thích tiết ra dịch chất nhày. Phần niêm mạc do đó bị kích thích sẽ thành viêm kinh niên, trong khi đó niêm mạc tầng không bị ảnh hưởng như vậy. 10 Niêm mạc trực tràng có thể sa xuống phần dưới ống hậu môn vì sa trực tràng, vì trĩ hoặc do phẫu thuật (như phẫu thuật theo phương pháp Whitehead không dúng cách). Nửa đoạn trên của ống hậu môn niêm mạc có tế bào tương tự tế bào niêm mạc ở đại tràng. Lớp dưới niêm cũng tương tự ở đại tràng có các mạch máu nhỏ ngoằn ngoèo. Lớp dưới niêm không dính vào cơ nên dễ căng giãn. Trĩ là các tĩnh mạch phồng lên trong lớp dưới niêm. Đoạn này nhận các nhánh thần kinh tự động, cảm giác không rõ cho nên áp dụng cách chích xơ hóa để điều trị trĩ được. Đoạn giữa ống hậu môn có niêm mạc là loại chuyển tiếp. Dưới nữa là lớp niêm mạc tầng của đoạn dưới ống hậu môn, lớp này dần dần sau đó có cấu tạo như da thực sự ở bờ hậu môn nhưng không có tuyến chân lông, tuyến bã. Niêm mạc tầng và lớp chuyển tiếp nhận nhiều nhánh thần kinh cảm giác ngoại biên nhờ vậy mà đoạn này góp phần quan trọng trong cơ chế kiểm soát đi cầu. Các kích thích của vùng sẽ gây cảm giác rất đau và làm co thắt cơ thắt ngoài. Lớp niêm mạc tầng ở đoạn dưới hậu môn có khi được gọi là pecten và chỗ giáp lớp giữa niêm mạc trụ và niêm mạc tầng. 1.2.3.2. Ống hậu môn - Nửa trên của ống hậu môn: 15mm đầu cũng được phủ bởi niêm mạc, có màu đậm do các mạch máu ở vùng dưới trực tràng tiếp giáp đó đi xuống. Niêm mạc ở đây có nổi lên 6-10 nếp dọc được gọi là các cột hậu môn, cao khoảng 1cm, dày 1-2 mm, rộng ở dưới, nhọn ở trên. Trong mỗi cột có một rễ cùng của động mạch và tĩnh mạch trực tràng trên. Các rễ lớn nhất ở các phần tư: bên trái, phải-sau, và phải trước của thành ống trực tràng. Sự giãn to của các rễ tĩnh mạch ở 3 địa điểm đó tạo nên trĩ nội nguyên phát. Đầu dưới của các cột hậu môn được nối với nhau bởi những nếp nhỏ hình van bán nguyệt gọi là các van hậu môn. 11 Các ngách nhỏ ở trên mỗi van gọi là xoang hậu môn. Các xoang sâu nhất ở thành sau của ống có thể đọng phân và bị nhiễm trùng, dẫn đến áp xe ở thành ống hậu môn. Các van hậu môn cũng có thể bị rách do một cục phân rắn gây nên nứt hậu môn. Đường đọc theo các van hậu môn được gọi là đường lược. Đường này nằm đối diện với phần giữa cơ thắt trong hậu môn, và thường được coi là phần tương ứng với màng hậu môn ở thời kỳ phôi thai sớm, là nơi tiếp giáp giữa phần nội bì của ống hậu môn, phát triển từ “ổ nhớp” và phần ngoại bì, xuất phát từ “hõm hậu môn”. Nên cũng gọi là “đường hậu môn da”. - Phần giữa của ống hậu môn: tiếp theo đường lược xuống khoảng 15mm ở dưới các van hậu môn được gọi là vùng chuyển tiếp hay vùng lược, hay lược hậu môn. Biểu mô của nó có nhiều tầng và có bề dày trung gian giữa biểu mô niêm mạc của phần trên ống hậu môn và biểu mô da ở phần dưới, song khác da là không có tuyến mồ hôi. Vùng chuyển tiếp tận hết bởi một vùng hẹp lượn sóng gọi là đường trắng. Ở người sống đường này có màu hồng, phớt xanh và hiếm khi có thể nhận biết được trên đại thể (Ewing, 1954). Nó có ý nghĩa là nằm ở khoảng giữa phần dưới da của cơ thắt ngoài và bờ dưới của cơ thắt trong. Thăm khám bằng ngón tay ở người sống có thể sờ thấy một rãnh gian cơ thắt hậu môn ở khoảng đó. - Phần dưới của ống hậu môn: 8mm cuối ở dưới đường trắng, được phủ bởi da thực sự, có màu xám xỉn hoặc nâu xỉn có chứa các tuyến mồ hôi và tuyến bã. Có rất nhiều biến đổi về các vùng biểu mô tả trên và thường có sự xen lẫn giữa các loại biểu mô khác nhau cho nên các vùng có thể không được ngăn cách nhau một cách cứng nhắc. Ở vùng các xoang hậu môn có các tuyến hậu môn tiết ra chất nhày (mucin), đổ vào những chỗ lõm của lớp phủ ống hậu môn gọi là các hốc hậu môn. Các tuyến này quan trọng về mặt lâm sàng vì có thể bị nhiễm trùng, gây 12 nên áp xe hoặc dò. Các tuyến khá thay đổi về số lượng và chiều sâu. Chúng có thể ăn sâu vào lớp dưới niêm mạc ở trên chỗ tiếp giáp hậu môn-trực tràng. Nhiều trường hợp chúng có thể ăn thẳng tận vào cơ thắt trong. Tóm lại: Ống hậu môn dài khoảng 38mm, gồm 3 phần khác nhau về lớp phủ trong: + Phần trên (15mm): tiếp theo phần dưới trực tràng, phủ bởi niêm mạc, có các cột hậu môn, van hậu môn và xoang hậu môn. Giới hạn trên là đường hậu môn trực tràng (ở trên các đỉnh cột hậu môn), giới hạn dưới là đường lược (nối giữa các van hậu môn). + Phần giữa (15mm ở dưới đường lược): gọi là vùng chuyển tiếp hay vùng lược, phủ bởi biểu mô trung gian giữa niêm mạc của phần trên và da của phần dưới ống hậu môn. Giới hạn trên là đường lược; giới hạn dưới là đường trắng (tương ứng với khoảng giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ dưới cơ thắt trong hậu môn). + Phần dưới (8mm ở dưới đường trắng): được phủ bởi da thực sự, có các tuyến mồ hôi và tuyến bã. 1.2.4. Cấu trúc cơ thắt ống hậu môn Thành ống hậu môn được bao quanh bởi một phức hợp cơ thắt: gồm cơ thắt ngoài và cơ thắt trong. Cơ này khỏe, dày, nằm ở lớp trong cùng của ống hậu môn và dễ dàng bị tổn thương khi cắt trĩ. Phần trên ống hậu môn thì có thể bóc tách lớp niêm mạc ra khỏi lớp cơ thắt trong hậu môn dễ dàng. - Cơ thắt trong hậu môn: là do lớp sợi cơ vòng của áo cơ ở chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng dày lên tới 5-8mm; vậy là một cơ trơn bao quanh ¾ trên (30mm) ống hậu môn, và tận hết ở ngang mức đường trắng. Ở phần dưới vì có nhiều mô liên kết nên việc bóc tách khó hơn. Kéo các búi trĩ xuống có thể làm biến dạng các bó cơ và một đoạn cơ thắt trong hậu môn có thể bị cắt theo trĩ nếu phẫu thuật viên không chú ý. Bờ dưới của cơ thắt trong hậu môn rất thay đổi. Có khi cơ xuống tận hết hậu môn, có khi cơ còn cách khoảng 1,5 cm. Cơ thắt trong có màu trắng ngà trong khi cơ thắt ngoài có màu đỏ gạch. Thăm khám sẽ 13 thấy cơ thắt trong như một vòng chắc hơn cơ thắt ngoài. Lớp cơ dọc ở nhũ nhi cũng xuống tận bờ hậu môn bám vào cấu trúc này nên khi co rút cả hậu môn sẽ lên cao. - Cơ thắt ngoài hậu môn: là một cơ vân, bao quanh toàn bộ chiều dài của ống hậu môn, gồm 3 phần: + Phần dưới da: là một dải dẹt, rộng khoảng 15mm bao quanh phần dưới ống hậu môn, ở dưới bờ dưới cơ thắt trong và phần nông cơ thắt ngoài, nằm ngay dưới da của lỗ hậu môn và dưới đường trắng. Có một số sợi bám vào trung tâm gân đáy chậu ở trước, và một số sợi bám vào dây chằng hậu môn cụt ở sau. + Phần nông: hình elip, ở sâu hơn phần dưới da, là phần duy nhất bám xương, bám từ mặt sau đoạn tận xương cụt bởi dây chằng hậu môn cụt, bọc quanh phần dưới cơ thắt trong và bám tận chủ yếu vào trung tâm gân đáy chậu. + Phần sâu: là một vòng cơ dày, bao quanh phần trên cơ thắt trong; các sợi sâu của nó hòa lẫn không thể tách rời với cơ mu trực tràng. Ở trước, nhiều sợi bắt chéo đường giữa và liên tiếp với các cơ ngang nông đáy chậu (đặc biệt rõ hơn ở nữ). Ở sau, một số sợi thường bám vào dây chằng hậu môn cụt. Về phương diện thuần túy giải phẫu học, Milligan năm 1937, chia cơ thắt ngoài ra ba bó. Các tác giả sau này cho rằng về mặt chức năng các cơ là cấu trúc liên tục. Cơ thắt ngoài còn tác động chung với cơ nâng hậu môn. Giữa cơ thắt ngoài hậu môn và cơ nâng hậu môn hình rẻ quạt bên trên còn có cơ mu-trực tràng. Cơ này rất khỏe, chính nó giữ vững góc hậu môn-trực tràng và