Luận văn Sự thay đổi nồng độ iod niệu sau thực hiện chế độ ăn kiêng iod ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đã phẫu thuật trước điều trị bằng I131

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG ******** Tên sinh viên: ĐÀO QUỲNH HƢƠNG Mã sinh viên : B 00231 SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ IOD NIỆU SAU THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ ĂN KIÊNG IOD Ở BỆNH NHÂN UNG THƢ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA ĐÃ PHẪU THUẬT TRƢỚC ĐIỀU TRỊ BẰNG I 131 ĐỂ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Người HDKH: PGS.TS. LÊ NGỌC HÀ Hà Nội - Tháng 11 năm 2013 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập nghiên cứu, hoàn thành đề tài tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự dạy bảo, giúp đỡ và sự động viên hết sức nhiệt tình của các thầy cô, gia đình và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS .Lê Ngọc Hà – người thầy đã tận tình hướng dẫn, trực tiếp giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài. Tôi xin bày tỏ long kính trọng và biết ơn tới các thầy cô trong Ban giám hiệu, phòng Đào tạo, GS.TS.Phạm Thị Minh Đức – Chủ nhiệm khoa Điều dưỡng cùng toàn thể thầy cô khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn thủ trưởng Ban giám đốc bệnh viện TWQĐ 108, PGS.TS.Lê Ngọc Hà - Chủ nhiệm khoa cùng tập thể khoa Y Học Hạt Nhân - bệnh viện TWQĐ 108 đã tạo điều kiện cho phép, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài. Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài tốt nghiệp này. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng11 năm 2013 Đào Quỳnh Hương Thang Long University Library THUẬT NGỮ VIẾT TẮT AJCC : American Joint Commitee on Cancer (Hội chống ung thư Mỹ) ATG : Anti-thyroglobulin (Kháng thể kháng thyroglobulin) FT4 : Free thyroxine (Thyroxin tự do) 131 I : Iod phóng xạ 131 TNM : Tumor, Node, Metastasis (Khối u, hạch, di căn) TG : Thyroglobulin TSH : Thyroid stimulating hormone (Hormon kích thích tuyến giáp) T4 : Tetraiodo thyronin (T4) T3 : Triiodo thyronin (T3) TƯQĐ : Trung ương Quân đội UTTG : Ung thư tuyến giáp YHHN : Y học hạt nhân MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1 ............................................................................................................... 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................................ 3 1.1. Đại cƣơng về sự chuyển hóa iod trong cơ thể ................................................. 3 1.1.1. Chuyển hoá iod trong cơ thể ............................................................................ 3 1.1.2. Phân bố iod trong cơ thể................................................................................... 3 1.1.3. Chức năng của iod ............................................................................................ 3 1.1.4. Hấp thu và chuyển hóa iod trong cơ thể ........................................................... 3 1.1.5. Đánh giá tình trạng iod ..................................................................................... 4 1.2. Giải phẫu định khu tuyến giáp và liên quan .................................................. 4 1.2.1. Tuyến giáp ........................................................................................................ 4 1.2.2. Sơ lược sinh tổng hợp hormon tuyến giáp T3, T4 ............................................. 5 1.3. Sinh bệnh học ung thƣ tuyến giáp ................................................................... 7 1.3.1. Nguyên nhân sinh bệnh: ................................................................................... 7 1.3.2. Lâm sàng .......................................................................................................... 8 1.3.3. Cận lâm sàng .................................................................................................... 8 1.3.4. Chẩn đoán xác định .......................................................................................... 9 1.3.5. Phân loại mô học .............................................................................................. 9 1.3.6. Chẩn đoán giai đoạn ....................................................................................... 10 1.4. Điều trị bệnh nhân ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa .................................... 10 1.4.1. Điều trị phẫu thuật: ......................................................................................... 10 1.4.2. Sử dụng 131I trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật:11 1.5. Vai trò của việc ăn kiêng iod trƣớc điều trị bằng131I. .................................. 12 1.6.1 Những nghiên cứu về iod niệu ở trong nước .................................................. 13 1.6.2. Những nghiên cứu về iod niệu ở nước ngoài ................................................. 13 CHƢƠNG 2 ............................................................................................................. 14 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................... 14 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ...................................................................................... 14 2.1.1. Nhóm nghiên cứu ........................................................................................... 14 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................................... 14 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................................... 14 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................ 14 Thang Long University Library 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................ 14 2.2.2. Nhóm nghiên cứu ........................................................................................... 14 2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu .................................................................................... 15 2.2.4. Phương tiện phục vụ nghiên cứu .................................................................... 15 2.2.5. Thu thập số liệu .............................................................................................. 15 2.3. Xử lý số liệu ...................................................................................................... 15 2.4. Đạo đức nghiên cứu: ....................................................................................... 16 CHƢƠNG 3 ............................................................................................................. 17 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................... 17 3.1. Một số đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu .................................................. 17 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ................................................................................ 17 3.1.2. Đặc điểm về vùng miền .................................................................................. 18 3.2. Nồng độ iod niệu của bệnh nhân trƣớc và sau thực hiện chế độ ăn kiêng iod 02 tuần ............................................................................................................... 19 3.2.1. Kết quả thực hiện chế độ ăn ......................................................................... 20 3.2.2. Nồng độ iod niệu ở bệnh nhân UTTG trước và sau thực hiện chế độ ăn kiêng phân theo giới, vùng miền ............................................................................ 21 3.3. Nồng độ iod niệu ở nhóm bệnh nhân ăn kiêng tuyệt đối (nhóm 1) và không tuyệt đối (nhóm 2) ....................................................................................... 22 3.3.1. Nồng độ iod niệu ở 2 nhóm trước ăn kiêng ................................................... 22 3.3.2. Nồng độ iod niệu ở 2 nhóm sau ăn kiêng ....................................................... 23 3.3.3. Nồng độ iod niệu ở 2 nhóm trước và sau ăn kiêng ........................................ 24 CHƢƠNG 4 ............................................................................................................. 26 BÀN LUẬN ............................................................................................................. 26 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ................................................... 26 4.2. Nồng độ iod niệu ở bệnh nhân UTTG thể biệt hoá trƣớc và sau thực hiện chế độ ăn kiêng iod. ................................................................................................ 27 4.3. So sánh nồng độ iod niệu giữa nhóm bệnh nhân ăn kiêng iod tuyệt đối và nhóm bệnh nhân ăn kiêng tƣơng đối. ................................................................... 30 KẾT LUẬN ............................................................................................................. 31 KHUYẾN NGHỊ ..................................................................................................... 32 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi: ..................................... 17 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới: . 18 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo vùng miền: 18 Bảng 3.4: So sánh nồng độ iod niệu của bệnh nhân trước và saukhi thực hiện ăn kiêng: 19 Bảng 3.5: Kết quả thực hiện chế độ ăn kiêng của bệnh nhân: 20 Bảng 3.6: Nồng độ iod niệu của bệnh nhân trước và sau khi ăn kiêng theo giới :...21 Bảng 3.7: Nồng độ iod niệu của bệnh nhân trước và sau khi ăn kiêng theo vùng miền: 22 Bảng 3.8: Nồng độ iod niệu của bệnh nhân nhóm 1 và nhóm 2 trước ăn kiêng:. 23 Bảng 3.9: Nồng độ iod niệu của bệnh nhân nhóm 1 và nhóm 2 sau ăn kiêng: 24 Bảng 3.10: Nồng độ iod niệu nhóm 1 và nhóm 2 ở thời điểmtrước và sau ăn kiêng:....25 Thang Long University Library DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi: .17 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới: ..18 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo vùng miền: ...19 Biểu đồ 3.4: So sánh nồng độ iod niệu của bệnh nhân trước và sau khi thực hiện ăn kiêng: 20 Biểu đồ 3.5: Nồng độ iod niệu của bệnh nhân trước và sau khi ăn kiêng theo giới:21 Biểu đồ 3.6: Nồng độ iod niệu của bệnh nhântrước và sau khi ăn kiêng theo vùng miền: 22 Biểu đồ 3.7: Nồng độ iod niệu của bệnh nhân nhóm 1 và nhóm 2 trước ăn kiêng iod:23 Biểu đồ 3.8: Nồng độ iod niệu của bệnh nhân nhóm 1 và nhóm 2 sau ăn kiêng: 24 Biểu đồ 3.9: Nồng độ iod niệu của bệnh nhân nhóm 1 và nhóm 2trước và sau ăn kiêng: ....25 DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình 1.1:Mạch máu tuyến giáp:5 Hình 1.2: Sơ đồ điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp: ...7 Thang Long University Library 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp là loại ung thư hiếm gặp. Ở Mỹ, tần xuất phát hiện ung thư tuyến giáp dưới 1%. Trong năm 2013, UTTG đứng hàng thứ 5 ở nữ giới với khoảng 60.220 ca mới mắc và khoảng 1850 ca tử vong [22, 25]. Ở Việt Nam, riêng tại Hà Nội từ năm 2001 đến năm 2004, UTTG ở nữ đứng hàng thứ 6 với tỷ lệ là 5,6/100.000 dân/năm [1, 2]. Tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2003, ở nữ UTTG đứng hàng thứ 8 với tỷ lệ là 3,8/100.000 dân/năm [4, 6]. Mô bệnh học của UTTG bao gồm: thể biệt hóa (thể nhú, thể nang và thể Hurthle), thể tủy và thể không biệt hóa, trong đó thể biệt hóa chiếm 94%. Tỷ lệ sống sót 10 năm của bệnh nhân thể nhú, thể nang và thể tế bào Hurthle tương ứng là 93%, 85% và 76% [22, 26]. Phụ thuộc vào giai đoạn cũng như đặc điểm sinh học của bệnh, phương pháp điều trị UTTG thể biệt hóa là phẫu thuật theo sau là điều trị 131I, ức chế TSH ở hầu hết bệnh nhân [13, 14, 18, 22]. Điều trị 131I bổ trợ sau phẫu thuật nhằm mục đích xóa mô giáp sót tạo điều kiện cho theo dõi bệnh và loại bỏ các tổn thương vi di căn. Để tăng tối đa việc bắt giữ iod phóng xạ 131I trong mô giáp sót và tổn thương di căn sau phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp ở bệnh nhân UTTG thể biệt hóa, bệnh nhân phải được chuẩn bị điều trị sau 4 – 6 tuần sau phẫu thuật nhằm làm cho nồng độ iod trong huyết thanh giảm xuống và nồng độ TSH huyết thanh phải tăng lên. Nhiều chế độ ăn kiêng iod để chuẩn bị chụp xạ hình iod và điều trị cho bệnh nhân UTTG thể biệt hóa đã được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở một số khoa y học hạt nhân trong nước. Các phác đồ hướng dẫn điều trị 131I khuyến cáo bệnh nhân cần phải thực hiện chế độ ăn kiêng iod trong thức ăn, tốt nhất bệnh nhân chỉ sử dụng iod dưới 50 μg/ngày trong vòng 2 tuần trước điều trị I-131 [13, 14, 18]. Hướng dẫn sử dụng 131I của hiệp hội YHHN châu Âu (2008) và Mỹ (2009) khuyến cáo trong điều trị UTTG thể biệt hóa bằng 131I sẽ không hiệu quả khi nồng độ iod trong nước tiểu cao hơn 150 - 200 μg/l [14, 17]. Trong thực tế, trên thế giới đã có khá nhiều hướng dẫn chế độ ăn kiêng iod để chuẩn bị điều trị 131I như hướng dẫn chế độ ăn kiêng của hội YHHN Mỹ và Châu Âu. Tại khoa y học hạt nhân – Bệnh viện TƯQĐ 108, chúng tôi áp dụng chế độ ăn kiêng iod ngoại trú 2 tuần trước điều trị 131I tương tự hướng dẫn của hội 2 YHHN Mỹ [15]. Vì bệnh nhân thực hiện chế độ ăn kiêng ngoại trú nên việc hướng dẫn của bác sỹ và điều dưỡng viên về chế độ ăn kiêng cũng như việc tuân thủ nghiêm ngặt chế độ ăn kiêng đó trong 02 tuần là hết sức quan trọng. Để góp phần nâng cao chất lượng điều trị 131I nói chung và đánh giá hiệu quả hướng dẫn chế độ ăn kiêng iod thông quahướng dẫn và kiểm tra việc tuân thủ chế độ ăn kiêng iod ảnh hưởng đến nồng độ iod niệu ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đã phẫu thuật trước điều trị 131I, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với 2 mục tiêu: 1. Xác định nồng iod niệu của bệnh nhân UTTG thể biệt hóa đã phẫu thuật trước và sau thực hiện chế độ ăn kiêng iod trong quá trình chuẩn bị điều trị 131I. 2. So sánh nồng độ iod niệu giữa nhóm bệnh nhân ăn kiêng iod tuyệt đối và nhóm bệnh nhân ăn kiêng tương đối. Thang Long University Library 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cƣơng về sự chuyển hóa iod trong cơ thể 1.1.1. Chuyển hoá iod trong cơ thể Iod là một vi chất có mặt trong cơ thể với một lượng rất nhỏ, khoảng 0,00004% thân trọng (15-23mg), nhỏ hơn 100 lần so với lượng sắt trong cơ thể [8]. 1.1.2. Phân bố iod trong cơ thể Trên 75% iod trong cơ thể tập trung ở tuyến giáp, được sử dụng cho việc tổng hợp hormon giáp trạng. Phần còn lại được phân bố trong các mô khác như nước bọt, tuyến vú, dịch tiêu hóa và thận. Ở dạng lưu thông iod tồn tại dưới dạng ion tự do (I-), hoặc gắn với protein vận chuyển. 1.1.3. Chức năng của iod Chức năng quan trọng nhất của iod là tham gia cấu tạo hormon tuyến giáp T3 và T4. Hormon tuyến giáp đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa phát triển cơ thể, nó kích thích tăng quá trình chuyển hóa 30%, như tăng sử dụng oxy và làm tăng nhịp tim. Hoạt động của hormon tuyến giáp là rất cần thiết cho sự phát triển bình thường của não. Nghiên cứu về giải phẫu cho thấy hormon này làm tăng quá trình biệt hóa của tế bào não và tham gia vào chức năng của não bộ. Trong bệnh suy giáp, do không có đủ hormon tuyến giáp thường gây nên những khuyết tật của não cũng như rối loạn chức năng não như suy giảm trí tuệ, đần độn về tinh thần [8]. 1.1.4. Hấp thu và chuyển hóa iod trong cơ thể Hấp thu và chuyển hóa iod là một ví dụ rất rõ của cơ thể trong việc điều hòa kiểm soát sử dụng dinh dưỡng. Iod có trong thực phẩm dưới dạng ion (I-), iod vô cơ tự do hoặc dạng nguyên tử đồng hóa trị trong các thành phần hữu cơ đều được phải tự do trước khi hấp thu. Ion iod được hấp thu nhanh ở ruột non, sau đó iod tự do được chuyển đến khu vực gian bào. Iod tự do được khử thànhion iod và được hấp thu. Một số iod có mặt trong không khí có thể được hấp thu qua da và phổi. 4 Iod được hấp thu sẽ nhanh chóng đi vào hệ tuần hoàn, một phần ba lượng này được tuyến giáp thu nhận. Phần còn lại được qua thận và lọc ra nước tiểu. Một phần nhỏ mất qua hơi thở và qua phân. Bài tiết iod có tác dụng chống lại hiện tượng tích lũy iod và gây độc Iod sau khi vào tuyến giáp sẽ được oxy hóa và trở lại iod, chúng gắn với acid amin tyrosin và được vận chuyển bởi một protein có tên là thyroglobulin. Nếu não phát hiện nồng độ iod thấp trong máu, sẽ lập tức giải phóng yếu tố kích bài tiết thyroxin vào máu. Thyroxin tới tuyến yên, kích thích tuyến này bài tiết TSH. TSH được đưa tới tuyến giáp, kích thích quá trình sản xuất thyroglobulin để giải phóng gốc tyrosin từ protein. Gốc này sau đó được chuyển thành 2 dạng hormon là T3 và T4 [8]. 1.1.5. Đánh giá tình trạng iod - Dấu hiệu lâm sàng Dựa vào tỷ lệ bướu cổ ở lứa tuổi học sinh, có thể đánh giá mức độ thiếu iod của cộng đồng như sau: thiếu mức nhẹ: tỷ lệ bướu cổ 5-19,9%; thiếu mức độ vừa: 20-29,9%; thiếu mức độ nặng: tỷ lệ bướu cổ từ 30% trở lên [8]. - Iod trong nƣớc tiểu Nồng độ iod trong nước tiểu phản ánh lượng iod trong cơ thể. Với một lượng iod bình thường trong cơ thể thì nồng độ iod niệu phải đạt từ 10μg/dL trở lên. Nồng độ iod niệu tỷ lệ thuận với nồng độ iod ở trong máu [8]. 1.2. Giải phẫu định khu tuyến giáp và liên quan 1.2.1. Tuyến giáp - Hình thể ngoài: Tuyến giáp là tuyến nội tiết quan trọng của cơ thể, ôm quanh gần hết thanh khí quản, nằm trước cổ, ở chỗ nối hai phần ba trên với một phần ba dưới. Màu đỏ xám, mềm. Thường tuyến giáp có 3 thùy. Hai thùy bên ở ngay hai bên khí quản, cực trên của thùy bên lên cao đến giữa sụn giáp, cực dưới xuống dưới vòng sụn 5 - 6 của khí quản. Theo Likhacheva N. B. có tới 50% tuyến giáp có thùy thứ tư, gọi là thùy tháp. Eo giáp cao 1,5cm và dài ngang 1cm, có khi không có eo. Vỏ giáp được coi như bao Glisson của gan, là một tấm màn thớ dính vào tuyến. -Mạch máu – thần kinh: Thang Long University Library 5 Hình 1.1:Mạch máu tuyến giáp Có 3 động mạch: động mạch giáp trên, động mạch giáp dưới và động mạch giáp giữa. Có 3 tĩnh mạch giáp: tĩnh mạch giáp trên, tĩnh mạch giáp giữa và tĩnh mạch giáp dưới cùng đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. Tuyến giáp nhận các nhóm thần kinh từ hạch giao cảm cổ trên và thần kinh X(phó giao cảm) qua thần kinh giao cảm trên [4, 7, 19]. - Hạch bạch huyết vùng cổ Gồm 4 chuỗi hạch: hạch cảnh, hạch cổ ngang, hạch nhóm gai và hạch trung thất trên.Các hạch bạch huyết hội tụ trước và sau thanh quản và thành khí quản [7]. 1.2.2. Sơ lược sinh tổng hợp hormon tuyến giáp T3, T4 - Quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp T3, T4 Tuyến giáp bài tiết 2 hormon quan trọng là tetraiodo thyronin (thyroxin) và triiodo thyronin, gọi tắt là T4 và T3. Đơn vị cấu tạo của tuyến giáp là nang giáp, có đường kính khoảng 100 – 300 micromet. Trong lòng những nang này chứa đầy các chất keo (colloid). Chất keo được cấu tạo chủ yếu là glucoprotein, trong đó thyroglobulin là chất mang các hormon giáp trong phân tử. Các hormon tuyến giáp được tổng hợp tại tế bào của nang giáp. Quá trình tổng hợp hormon trải qua 4 giai đoạn[3]:  Giai đoạn thu nhận iod tại tuyến: iod của thức ăn được hấp thu vào máu và được đưa đến tế bào tuyến giáp bằng cơ chế vận chuyển tích cực (cơ chế bơm iod). 6  Oxy hoá ion iodua thành dạng oxy hoá của iod nguyên tử: quá trình này diễn ra ở sát màng đỉnh của tế bào nang giáp nơi tiếp xúc với lòng nang, chính là nơi chứa các phân tử thyroglobulin để có thể gắn ngay với cáchormon giáp sau khi được tổng hợp. Thyroglobulin do bộ Golgi của tế bào tuyến giáp tổng hợp, mỗi phân tử chứa 70 acid amin.  Gắn iod nguyên tử: trong tế bào nang giáp, iod ở dạng oxy hóa gắn với tyrosin nhờ xúc tác của enzym iodinase, quá trình gắn kết tạo thành hai tiền chất là monoiodotyrosin (MIT) và diiodotyrosin (DIT). Sau đó hai tiền chất này kết hợp với nhau để tạo thành hai loại hormon tuyến giáp là trii