Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể

bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o Bé quèc phßng häc viÖn qu©n y *** nguyÔn viÖt c−êng nghiªn cøu chØ ®Þnh, kü thuËt vμ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ sái thËn b»ng ph−¬ng ph¸p t¸n sái ngoμi c¬ thÓ Chuyªn ngµnh: Ngo¹i tiÕt niÖu M· sè : 62.72.07.15 tãm t¾t luËn ¸n tiÕn sÜ y häc Hμ Néi - 2010 C«ng tr×nh ®−îc hoµn thµnh t¹i: HäC VIÖN QU¢N Y Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: 1. PGS. TS. Vò Lª Chuyªn 2. PGS.TS. NguyÔn Kú Ph¶n biÖn 1: GS.TS. TrÇn §øc HoÌ Ph¶n biÖn 2: PGS.TS. Lª Ngäc Tõ Ph¶n biÖn 3: PGS.TS. Lª §×nh Kh¸nh LuËn ¸n sÏ ®−îc b¶o vÖ tr−íc héi ®ång chÊm LuËn ¸n cÊp Nhµ n−íc häp t¹i Häc viÖn Qu©n y. Vµo håi 08 giê 30 ngµy 08 th¸ng 06 n¨m 2010 Cã thÓ t×m luËn ¸n t¹i: - Th− viÖn Quèc gia - Th− viÖn Häc viÖn Qu©n y 1 ®Æt vÊn ®Ò 1. TÝnh cÊp thiÕt cña ®Ò tµi Sái tiÕt niÖu lµ mét bÖnh lý th−êng gÆp víi tû lÖ bÖnh vµo kho¶ng 2 - 3% d©n sè vµ thay ®æi tuú theo tõng vïng. Cho tíi nh÷ng n¨m 80 cña thÕ kû 20, ®iÒu trÞ sái tiÕt niÖu nãi chung vµ sái thËn (ST) nãi riªng vÉn gÆp rÊt nhiÒu khã kh¨n. Tõ n¨m 1980 trë l¹i ®©y, phÉu thuËt më lÊy sái ST bÞ thu hÑp chØ ®Þnh do sù ra ®êi cña c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ngo¹i khoa Ýt x©m h¹i. §Æc biÖt, ph−¬ng ph¸p t¸n sái ngoµi c¬ thÓ b»ng sãng xung (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL) tõ khi ®−îc øng dông trªn l©m sµng n¨m 1980 ®· ph¸t triÓn nhanh chãng vµ trë thµnh sù lùa chän ®¸ng tin cËy trong ®iÒu trÞ ST ®¬n gi¶n bëi tÝnh hiÖu qu¶ vµ b¶n chÊt kh«ng x©m h¹i. ë ViÖt Nam cho tíi nay, ESWL ®· ®−îc ¸p dông ë mét sè trung t©m y tÕ vµ ®Þa ph−¬ng. Tuy nhiªn, tÝnh chÊt bÖnh lý sái tiÕt niÖu ë ViÖt Nam rÊt phøc t¹p: sái cã thÓ ë nhiÒu vÞ trÝ kh¸c nhau trªn hÖ niÖu, bÖnh nh©n (BN) th−êng ®Õn muén víi sái to vµ nhiÒu biÕn chøng (BC). C¸c trung t©m y tÕ ch−a ®−îc trang bÞ ®Çy ®ñ vµ ®ång bé c¸c thiÕt bÞ néi soi tiÕt niÖu, chØ ®Þnh vµ kü thuËt ®iÒu trÞ ST b»ng ph−¬ng ph¸p ESWL ch−a thèng nhÊt nªn cÇn ph¶i ®−îc nghiªn cøu sao cho phï hîp. §Ó phÇn nµo ®¸p øng yªu cÇu trªn, chóng t«i tiÕn hµnh ®Ò tµi: “Nghiªn cøu chØ ®Þnh, kü thuËt vµ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ sái thËn b»ng ph−¬ng ph¸p t¸n sái ngoµi c¬ thÓ”. §Ò tµi ®−îc tiÕn hµnh víi hai môc tiªu: 1. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ sái thËn b»ng ph−¬ng ph¸p t¸n sái ngoµi c¬ thÓ vµ mét sè yÕu tè liªn quan. 2. Gãp phÇn nghiªn cøu chØ ®Þnh vµ kü thuËt ®iÒu trÞ sái thËn b»ng ph−¬ng ph¸p t¸n sái ngoµi c¬ thÓ. 2. Nh÷ng ®ãng gãp míi cña luËn ¸n - KÕt qu¶ t¸n sái ®−îc ph©n tÝch trong c¸c mèi t−¬ng quan víi c¸c ®Æc ®iÓm vÒ g¸nh nÆng sái (kÝch th−íc, sè l−îng) vÞ trÝ, møc ®é c¶n quang, h×nh th¸i ®µi bÓ thËn, chøc n¨ng thËn, tiÒn c¨n can thiÖp 2 ngo¹i khoa hÖ niÖu, ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu ®µi d−íi (§D) mµ chñ yÕu lµ chiÒu réng cæ §D ®· gãp phÇn ®−a ra ®−îc chØ ®Þnh hîp lý vµ kh¶ n¨ng tiªn l−îng vÒ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ sái ST b»ng ph−¬ng ph¸p ESWL. - Tû lÖ hÕt sái vµ tai biÕn – biÕn chøng còng ®−îc thèng kª vµ ph©n tÝch trong mèi quan hÖ víi c¸c yÕu tè kü thuËt mét c¸ch khoa häc gióp c¸c nhµ niÖu khoa cã thªm kinh nghiÖm trong qu¸ tr×nh t¸n sái. 3. CÊu tróc luËn ¸n LuËn ¸n dµy 133 trang gåm c¸c phÇn: më ®Çu (2 trang), kÕt luËn vµ kiÕn nghÞ (3 trang) vµ 4 ch−¬ng: tæng quan tµi liÖu (39 trang), ®èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu (16 trang), kÕt qu¶ nghiªn cøu (31 trang), bµn luËn (42 trang). LuËn ¸n cã 57 b¶ng, 17 biÓu ®å, 9 h×nh, danh môc 3 c«ng tr×nh nghiªn cøu cña t¸c gi¶ ®· c«ng bè cã liªn quan tíi luËn ¸n, 140 tµi liÖu tham kh¶o (tiÕng ViÖt: 21, tiÕng Anh: 115, tiÕng Ph¸p: 4). PhÇn phô lôc bao gåm: danh s¸ch bÖnh nh©n nghiªn cøu, bÖnh ¸n nghiªn cøu, 15 h×nh ¶nh minh ho¹. Ch−¬ng 1 Tæng quan * ChØ ®Þnh t¸n sái thËn ngoµi c¬ thÓ ChØ ®Þnh t¸n sái thËn ngoµi c¬ thÓ ®èi víi viªn sái cÇn ph¶i c¨n cø vµo 3 yÕu tè c¬ b¶n sau: - G¸nh nÆng sái (stone burden): kÝch th−íc vµ sè l−îng sái. + KÝch th−íc (KT) sái cã thÓ ®−îc diÔn ®¹t b»ng nhiÒu c¸ch, trong ®ã KT sái tÝnh theo ®−êng kÝch lín nhÊt th−êng ®−îc sö dông trong y v¨n. Tuy nhiªn, nÕu biÕt chiÒu dµi vµ chiÒu réng cña sái th× KT sái cã thÓ ®−îc −íc ®o¸n dùa trªn diÖn tÝch bÒ mÆt sái (stone surface area – SA) hoÆc thÓ tÝch sái (stone volume) theo c«ng thøc sau (EAU Guide lines 2007): SA = L x W x π x 0,25; Volume = SA x 0,6 (SA: diÖn tÝch bÒ mÆt sái; L: chiÒu dµi sái; W: chiÒu réng sái) 3 Víi sái cã KT ≤ 20 mm (300 mm2), ESWL ®−îc −u tiªn lùa chän khi chØ ®Þnh (EAU Guide lines 2007). + NÕu sè l−îng sái qu¸ nhiÒu, kh«ng tËp trung, viÖc t¸n sái sÏ rÊt khã kh¨n, ph¶i t¸n nhiÒu lÇn (Campbell – Walsh Urology, 9th edition – 2007). - VÞ trÝ sái: sái thËn ®µi trªn (§T), ®µi gi÷a (§G), vµ bÓ thËn (BT) th−êng cho kÕt qu¶ tèt. Sái ®µi d−íi (§D) t¸n cã thÓ vì nh−ng m¶nh vì khã ®µo th¶i nªn kÕt qu¶ h¹n chÕ, ®Æc biÖt trong c¸c tr−êng hîp cæ ®µi hÑp, ch©n ®µi thËn dµi, gãc gi÷a trôc ®µi d−íi vµ trôc niÖu qu¶n - bÓ thËn hÑp (Campbell – Walsh Urology, 9th edition – 2007). - Thµnh phÇn ho¸ häc cña sái: sái cystine, sái calcium oxalate monohydrate (whewellit) lµ nh÷ng lo¹i sái khã t¸n nhÊt. Sái uric acid, calcium oxalate dehydrate, magnesium ammonium phosphate th−êng dÔ t¸n h¬n (EAU Guide lines 2007). * KÕt qu¶ t¸n sái thËn ngoµi c¬ thÓ Víi sái §T vµ ®µi gi÷a §G cã ®−êng kÝnh ≤ 2cm tû lÖ hÕt sái lµ 90% (Chaussy vµ CS - 1982, Lingeman - 1986). Víi sái §D, tû lÖ hÕt sái chØ tõ 41 - 79% (Drach vµ CS - 1986). Sái BT ®−êng kÝnh ≤ 2 cm tû lÖ hÕt sái tõ 66 - 99% (Drach vµ CS - 1986). * BiÕn chøng sau t¸n sái thËn ngoµi c¬ thÓ Ngµy nay, ESWL lµ mét ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ®−îc ¸p dông réng r·i trong lÜnh vùc niÖu khoa bëi b¶n chÊt kh«ng x©m lÊn, dÔ sö dông, tû lÖ tai biÕn - biÕn chøng thÊp. Tuy nhiªn, ESWL kh«ng ph¶i lµ mét ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ v« h¹i. C¸c tai biÕn - biÕn chøng cña ESWL liªn quan tíi nh÷ng m¶nh vì sau t¸n sái, nhiÔm khuÈn, sù t¸c ®éng cña sãng xung lªn tæ chøc vµ chøc n¨ng thËn, kh¶ n¨ng t¸i ph¸t sái cao 4 Ch−¬ng 2 ®èi t−îng vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.1. §èi t−îng nghiªn cøu Nghiªn cøu trªn c¸c BN ®−îc chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ST ®¬n thuÇn, ®iÒu trÞ b»ng ESWL t¹i bÖnh viÖn B×nh D©n tõ th¸ng 12/2005 ®Õn th¸ng 8/2007. 2.2. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.2.1. Lo¹i h×nh nghiªn cøu Nghiªn cøu tiÕn cøu cã can thiÖp, kh«ng ®èi chøng. 2.2.2. Ph−¬ng tiÖn nghiªn cøu M¸y t¸n sái ngoµi c¬ thÓ nh·n hiÖu HK-ESWL-V s¶n xuÊt t¹i Trung Quèc víi sù liªn kÕt gi÷a h·ng Dornier Medical Systems (§øc) vµ c«ng ty Huikang (Trung Quèc) cã hÖ thèng ph¸t sãng xung kiÓu ®iÖn thuû lùc, hÖ thèng héi tô sãng h×nh elip, hÖ thèng ®Þnh vÞ sái b»ng X quang. 2.3. Néi dung nghiªn cøu 2.3.1. §Æc ®iÓm l©m sµng: tuæi, giíi, thêi gian m¾c bÖnh, thÓ tr¹ng, tiÒn sö can thiÖp hÖ niÖu, triÖu chøng l©m sµng 2.3.2. §Æc ®iÓm cËn l©m sµng - Chôp X quang hÖ niÖu kh«ng chuÈn bÞ, niÖu ®å tÜnh m¹ch, siªu ©m: x¸c ®Þnh c¸c ®Æc ®iÓm vÒ g¸nh nÆng sái (KT, sè l−îng), vÞ trÝ, møc ®é c¶n quang cña sái, chøc n¨ng thËn, møc ®é ø n−íc thËn, t×nh tr¹ng l−u th«ng ®−êng niÖu d−íi sái, gãc hîp bëi trôc §D vµ trôc niÖu qu¶n (gãc 1), gãc hîp bëi trôc §D víi trôc BT (gãc 2), kÝch th−íc §D nÕu bÖnh nh©n cã sái §D. - XÐt nghiÖm m¸u th−êng qui tr−íc phÉu thuËt. - XÐt nghiÖm n−íc tiÓu: t×m hång cÇu, b¹ch cÇu, protein, glucose. Nu«i cÊy vi khuÈn tr−íc vµ sau t¸n nÕu BN cã dÊu hiÖu nhiÔm khuÈn niÖu. Chó ý ph¸t hiÖn c¸c bÖnh lý kÕt hîp. 5 2.3.3. §iÒu trÞ sái thËn ®¬n thuÇn b»ng t¸n sái ngoµi c¬ thÓ 2.3.3.1. ChØ ®Þnh - G¸nh nÆng sái: KT sái ≤ 2,5cm; sè l−îng sái ≤ 3 viªn. - VÞ trÝ: sái BT, §T, §G, §D ®¬n thuÇn hoÆc kÕt hîp nh−ng tËp trung ë 1 hoÆc 2 vÞ trÝ trong hÖ thèng ®µi bÓ thËn. - C¸c BN cã bÖnh kÕt hîp nh− tiÓu ®−êng, t¨ng huyÕt ¸p... cÇn ®−îc ®iÒu trÞ æn ®Þnh tr−íc khi t¸n sái. ChØ ®Þnh t¸n ST trªn BN cã thËn ®¬n ®éc cÇn ph¶i thËn träng. Víi nh÷ng bÖnh nh©n cã ST 2 bªn cïng n»m trong chØ ®Þnh ESWL: t¸n bªn sái ®ang g©y t¾c nghÏn tr−íc. 2.3.3.2. Chèng chØ ®Þnh - Chøc n¨ng thËn bªn cã sái xÊu. - ChÝt hÑp ®−êng niÖu phÝa d−íi sái do bÈm sinh hoÆc m¾c ph¶i. - BN ®ang cã nhiÔm khuÈn ®−êng niÖu cÊp tÝnh. - BN cã rèi lo¹n ®«ng m¸u ch−a ®−îc ®iÒu trÞ æn ®Þnh. - Phô n÷ cã thai. - BN dÞ d¹ng cét sèng hoÆc qu¸ bÐo bÖu kh«ng ®Þnh vÞ ®−îc sái. - BN cao huyÕt ¸p ch−a ®iÒu trÞ æn ®Þnh. - BN cã tr¹ng th¸i t©m thÇn kh«ng æn ®Þnh. 2.3.3.3. Ph−¬ng ph¸p v« c¶m: dïng thuèc gi¶m ®au vµ an thÇn. 2.3.3.4. Qu¸ tr×nh t¸n sái. * T− thÕ bÖnh nh©n: n»m ngöa, vïng h«ng l−ng ¸p trªn mét trèng n−íc nhá cã mÆt b»ng silicone. * §Þnh vÞ sái: sö dông m¸y C-arm, dïng thuèc c¶n quang nÕu cÇn. §Þnh vÞ l¹i sái trong qu¸ tr×nh t¸n sau mçi 400 - 500 xung hoÆc khi ph¸t hiÖn BN cã xª dÞch. * Ph−¬ng ph¸p t¸n sái: - C−êng ®é t¸n sái b¾t ®Çu ë møc 6,0 KV, t¨ng dÇn vµ duy tr× ë c−êng ®é hiÖu qu¶ tïy theo møc ®é tan cña viªn sái (≤ 9 KV). - Tr−êng hîp (TH) BN cã nhiÒu sái ë c¸c vÞ trÝ kh¸c nhau, t¸n viªn sái n»m vÞ trÝ g©y ¸ch t¾c vµ dÔ ®µo th¶i tr−íc. - Víi sái cã KT > KT vïng héi tô sãng, vÞ trÝ t¸n ®−îc −u tiªn sÏ lµ nh÷ng vïng tiÕp xóc víi n−íc vµ cã kh¶ n¨ng ®µo th¶i sau t¸n. 6 - Sè xung sö dông: ghi trªn m¸y khi sái tan hoÆc ®¹t 3500. - TÇn sè xung: ngÉu nhiªn (60, 90, hoÆc 120 lÇn/phót). 2.3.3.5. Theo dâi sau t¸n sái * 3h sau t¸n sái: BN ®−îc n»m theo dâi t¹i phßng t¸n sái, sau ®ã xuÊt viÖn, uèng thuèc theo ®¬n t¹i nhµ nÕu diÔn biÕn æn ®Þnh. H−íng dÉn BN c¸ch tù theo dâi vµ yªu cÇu t¸i kh¸m sím nÕu cã diÔn biÕn bÊt th−êng. * HÑn t¸i kh¸m BN sau 1 th¸ng vµ 3 th¸ng. * Sö dông c¸c can thiÖp néi soi tiÕt niÖu kh¸c (soi ®Æt JJ, t¸n hoÆc l«i sái néi soi niÖu qu¶n ng−îc dßng) nÕu cÇn. * ChØ ®Þnh t¸n sái l¹i khi sái vì ®Ó l¹i m¶nh > 4mm vµ kh«ng di chuyÓn sau 1 th¸ng. Sau 3 lÇn t¸n kh«ng ®¹t kÕt qu¶ sÏ chuyÓn ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ (lÊy sái qua da, néi soi sau phóc m¹c, mæ më lÊy sái...). 2.3.4. §¸nh gi¸ vµ nhËn ®Þnh kÕt qu¶ 2.3.4.1. KÕt qu¶. §Ó ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ chóng t«i dùa trªn kÕt qu¶ chôp X quang hÖ niÖu, siªu ©m vµ khi cÇn thiÕt chôp niÖu ®å tÜnh m¹ch. KÕt qu¶ t¸n ST ®−îc ghi nhËn lµ hÕt sái hoÆc kh«ng vµ chia lµm 3 møc: tèt, trung b×nh (TB), xÊu. BN ®−îc theo dâi vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ sau thêi gian 3 th¸ng kÓ tõ lÇn t¸n cuèi cïng. 2.3.4.2. §¸nh gi¸ hiÖu qu¶ m¸y qu¶ t¸n sái dùa trªn chØ sè EQ cña Clayman % hÕt sái sau lÇn t¸n thø nhÊt EQ = --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 100% ban ®Çu + % t¸n l¹i + % BN cÇn ®iÒu trÞ hç trî 2.3.4.3. BiÕn chøng cña t¸n sái: ghi nhËn c¸c biÕn chøng (BC) sau t¸n. 2.3.5. Xö lý sè liÖu C¸c sè liÖu ®−îc xö lý trªn phÇn mÒm SPSS 13.0. Sö dông test χ2, Gamma cña Goodman vµ Kruskal, T-test, ph©n tÝch ph−¬ng sai (ANOVA) ®Ó so s¸nh c¸c tû lÖ vµ c¸c sè trung b×nh, tÝnh hÖ sè t−¬ng quan R ®Ó x¸c ®Þnh sù t−¬ng quan gi÷a mét sè yÕu tè. 7 Ch−¬ng 3 kÕt qu¶ nghiªn cøu 3.1. §Æc ®iÓm l©m sµng 3.1.1. Giíi tÝnh: 390 BN, Nam : 191 BN (48,97%); N÷: 199 BN (51,03%). 3.1.2. Tuæi ®êi: Tuæi TB : 43,61 ± 11,68 (15-78). Tuæi hay gÆp: 31 - 50 (57,9%). 354/390 BN (90,8%) trong ®é tuæi lao ®éng. 3.1.3. C¸c ®Æc ®iÓm kh¸c * H×nh thøc ®iÒu trÞ: 404 thËn ®−îc t¸n sái, trong ®ã ngo¹i tró: 373 TH (92,3%); néi tró: 31 TH (7,7%). * TriÖu chøng l©m sµng: 97,2% cã ®au ©m Ø vïng m¹n s−ên th¾t l−ng. * ThÓ tr¹ng: BMI trung b×nh: 20,94 ± 1,99 (16,64-29,70). * BÖnh lý hÖ niÖu kÕt hîp: hÑp khóc nèi niÖu qu¶n (NQ) – bÓ thËn nhÑ (3 BN), nang ®¬n thËn (13 BN), thËn ®¬n ®éc (2BN), thËn ®«i (5BN). * TiÒn sö can thiÖp bÖnh lý hÖ tiÕt niÖu: 56/404 TH (13,9%) cã tiÒn sö can thiÖp hÖ niÖu cïng bªn t¸n sái. Sè TH ®· ®−îc ®Æt JJ tr−íc t¸n: 27/404 (6,7%). 3.2. §Æc ®iÓm cËn l©m sµng 3.2.1. KÕt qu¶ cÊy khuÈn n−íc tiÓu: 30 BN ®−îc cÊy khuÈn n−íc tiÓu cã 5 TH (16,7%) d−¬ng tÝnh (2TH nhiÔm E. coli, 1 TH nhiÔm Enterobacter, 1 TH nhiÔm S. epidermidis vµ 1 TH nhiÔm Proteus). 3.2.2. KÕt qu¶ chôp niÖu ®å tÜnh m¹ch (UIV) vµ siªu ©m C¸c BN ®Òu cã chøc n¨ng thËn tèt hoÆc TB. §a sè c¸c TH ®µi bÓ thËn b×nh th−êng, gi·n ®µi thËn ®¬n thuÇn hoÆc chØ gi·n ®µi bÓ thËn møc ®é nhÑ (93,8%). 100% BN cã ®−êng niÖu phÝa d−íi sái l−u th«ng tèt. 3.3. H×nh th¸i sái thËn - VÞ trÝ sái: ST ph¶i: 179 BN (45,9%); ST tr¸i:175 BN (44,9%). Cã 36 BN (9,2%) ST 2 bªn, trong ®ã cã 14 BN ®−îc t¸n sái bªn ®èi diÖn. Tæng céng t¸n sái trªn 404 thËn cã sái (202 thËn ph¶i vµ 202 thËn tr¸i). Sái §T: 36/404 TH (8,9%); §G: 42/404 TH 8 (10,4%); §D: 191/404 TH (47,3%); BT: 116/404 (28,7%); sái nhiÒu vÞ trÝ: 19/404 TH (4,7%). - G¸nh nÆng sái: + Tæng céng 465 viªn sái ®−îc t¸n (353 TH 1 viªn; 41 TH 2 viªn; 10 TH 3 viªn). + Víi nh÷ng thËn BN cã sái nhiÒu viªn, KT sái ®−îc tÝnh theo viªn lín nhÊt. Nh− vËy chØ cã 404 viªn sái ®−îc tÝnh KT. + KÝch th−íc sái theo tõng thËn BN trung b×nh 12,56 ± 4,82 mm (5-25), 24 thËn cã sái > 20 mm. KÝch th−íc TB sái BT: 14,76 ± 4,67 mm; sái §T: 10,78 ± 3,91 mm; sái §G: 9,71 ± 3,81 mm; sái §D: 11,7 ± 4,39 mm. 3.4. §iÒu trÞ sái thËn b»ng ph−¬ng ph¸p t¸n sái ngoµi c¬ thÓ 3.4.1. Ph−¬ng ph¸p v« c¶m TÊt c¶ c¸c BN ®Òu ®−îc v« c¶m b»ng thuèc gi¶m ®au. 3.4.2. Sè lÇn t¸n sái Tæng céng cã 512 lÇn t¸n cho 404 thËn cã sái, TB cã 1,26 lÇn t¸n cho 1 thËn cã sái. T¸n 1 lÇn: 309 TH (76,5%); t¸n 2 lÇn: 82 TH (20,3%); t¸n 3 lÇn: 13 TH (3,2%). Tû lÖ (TL) ®iÒu trÞ l¹i ë nhãm cã sái c¶n quang m¹nh (34,2%) cao h¬n nhãm sái c¶n quang TB (21,4%) vµ yÕu (19,7%); p = 0,04. 3.4.3. Kü thuËt t¸n sái 3.4.3.1. Ph−¬ng ph¸p ®Þnh vÞ khi t¸n sái: TÊt c¶ c¸c TH ®Òu ®−îc ®Þnh vÞ b»ng X-quang th−êng, kh«ng cã TH nµo ph¶i sö dông thuèc c¶n quang. 3.4.3.2. Thêi gian t¸n sái: Thêi gian t¸n TB lÇn 1: 35,42 ± 11,12 phót; LÇn 2: 35,16 ± 11,77 phót; LÇn 3: 31,53 ± 8,55 phót (5-60 phót). Cã sù t−¬ng quan thuËn gi÷a kÝch th−íc sái vµ thêi gian t¸n (r = 0,229; p < 0,01). 3.4.3.3. C−êng ®é t¸n: - §a sè c¸c TH ®−îc duy tr× t¸n ë c−êng ®é tõ 8,0 - 8,5 KV (81,05%). C−êng ®é t¸n TB lÇn 1: 8,19 ± 0,32 KV; LÇn 2: 8,22 ± 0,31 KV; LÇn 3: 8,29 ± 0,22 KV (7,0 - 9,0 KV). 9 - C−êng ®é t¸n TB ë nhãm cã sái c¶n quang m¹nh (8,59 ± 0,26 KV) cao h¬n cã ý nghÜa thèng kª so víi nhãm cã sái c¶n quang TB (8,17 ± 0,22 KV) vµ yÕu (7,87 ± 0,28 KV) víi p < 0,01. 3.4.3.4. Sè xung sö dông/1lÇn t¸n - Sè xung sö dông TB lÇn 1: 2626,72 ± 555,86; LÇn 2: 2607,27 ± 566,65; LÇn 3: 2401,76 ± 540,84 (500-3500). §a sè c¸c TH cã sè xung sö dông trong kho¶ng tõ 2000 - 3000 (65,82%). Cã sù t−¬ng quan thuËn gi÷a sè xung sö dông vµ kÝch th−íc sái víi hÖ sè t−¬ng quan r = 0,434 (p < 0,01). - Sè xung sö dông TB ë nhãm cã sái c¶n quang m¹nh (2785,49 ± 439,63) cao h¬n so víi nhãm cã sái c¶n quang TB (2624,80 ± 570,49) vµ yÕu ( 2451,56 ± 570,32); p= 0,002. 3.4.4. KÕt qu¶ 3.4.4.1. KÕt qu¶ tæng qu¸t B¶ng 3.23: KÕt qu¶ hÕt sái sau c¸c lÇn t¸n LÇn t¸n HÕt sái (%) Cßn sái (%) LÇn 1 (n = 404) 279 (69,1%) 125 (30,9%) LÇn 2 (n = 95) 61 (64,2) 34 (35,8%) LÇn 3 (n = 13) 7 (53,8) 6 (46,2%) - TL t¸n l¹i: 95/404 thËn (23,51%) - TL hÕt sái sau 2 lÇn t¸n: 340/ 404 thËn (84,15%); Sau 3 lÇn t¸n: hÕt sái: 345/404 thËn (85,4%), cßn sái: 59/ 404 thËn (14,6%) trong ®ã cã 4 TH ph¶i chuyÓn ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ, c¸c TH cßn l¹i sái n»m vÞ trÝ kh«ng g©y t¾c ®−êng niÖu, BN kh«ng cã triÖu trøng nªn ®−îc tiÕp tôc theo dâi vµ ®iÒu trÞ néi. - Sau lÇn t¸n ®Çu tiªn cã 9 TH (2,2%) ph¶i néi soi niÖu NQ lÊy sái vµ 2 TH ph¶i soi ®Æt th«ng JJ (0,5%). Nh− vËy sau lÇn t¸n 1 cã 2,7% sè TH ph¶i sö dông c¸c can thiÖp bæ sung (CTBS), 1 TH (0,2%) chuyÓn mæ më lÊy sái. Sau lÇn t¸n thø hai: 4/95 TH (4,2%) cÇn ph¶i néi soi NQ lÊy sái. - KÕt qu¶ chung sau 3 lÇn t¸n cã 4 TH (1%) ph¶i chuyÓn ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ (2 TH mæ më sau lÇn t¸n thø nhÊt vµ thø ba; 2 TH lÊy sái qua da sau lÇn t¸n thø hai vµ thø ba). 10 3.4.4.2. ChØ sè hiÖu qu¶ Clayman: 69,1% EQ = ----------------------------------------- ≈ 0,547 (54,7%) 100% + 23,51% + 2,7% 3.4.4.3. KÕt qu¶ theo vÞ trÝ sái B¶ng 3.28. KÕt qu¶ hÕt sái chung theo vÞ trÝ (n = 404) KÕt qu¶ VÞ trÝ sái HÕt sái Cßn sái Céng Sái BT (n = 116) 100 (86,2%) 16 (13,8%) 116(100%) §T(n = 36) 30 (83,3%) 6 (16,7%) 36 (100%) §G (n = 42) 36 (85,7%) 6 (14,3%) 42 (100%) §D (n = 191) 162 (84,8%) 29 (15,2%) 191 (100%) §T + §G (n = 1) 1 (100%) 0 (0%) 1 (100%) §T + §D (n = 4) 3 (75,0%) 1 (25,0%) 4 (100%) Sái ®µi thËn §G + §D (n = 1) 1 (100%) 0 (0%) 1 (100%) §T (n = 3) 3 (100%) 0 (0%) 3 (100%) §G (n = 3) 3 (100%) 0 (0%) 3 (100%) Sái ®µi + BT §D (n = 7) 6 (85,7%) 1 (14,3%) 7 (100%) Céng 345 (85,4%) 59 (14,6%) 404 (100%) TL hÕt sái ë c¸c nhãm thËn ®−îc ph©n chia theo vÞ trÝ sái kh«ng cã sù kh¸c biÖt mang ý nghÜa thèng kª (p = 0,992). 3.4.4.4. KÕt qu¶ theo kÝch th−íc sái. B¶ng 3.30: KÕt qu¶ hÕt sái chung theo kÝch th−íc (n = 404) KÝch th−íc KÕt qu¶ ≤ 10 mm (n=167) 11- 20 mm (n=213) > 20 mm (n=24) HÕt sái 155 (92,8%) 175 (82,2%) 15 (62,5%) Cßn sái 12 (7,2%) 38 (17,8%) 9 (37,5%) Céng 167 (100%) 213 (100%) 24 (100%) TL hÕt sái nhãm sái KT > 20 mm thÊp h¬n 2 nhãm cßn l¹i (p < 0,01). 11 3.4.4.5. KÕt qu¶ theo sè l−îng sái. B¶ng 3.32: KÕt qu¶ hÕt sái chung theo sè l−îng sái (n = 404) Sè l−îng KÕt qu¶ 1 viªn (n = 353) 2 viªn (n = 41) 3 viªn (n = 10) HÕt sái 305 (86,4%) 33 (80,5%) 7 (70,0%) Cßn sái 48 (13,6%) 8 (19,5%) 3 (30,0%) Céng 353 (100%) 41 (100%) 10 (100%) So s¸nh TL hÕt sái ë c¸c nhãm BN ®−îc ph©n chia theo sè l−îng sái kh«ng cã sù kh¸c biÖt mang ý nghÜa thèng kª (p = 0,225). 3.4.4.6. KÕt qu¶ theo møc ®é c¶n quang cña sái B¶ng 3.36: KÕt qu¶ hÕt sái chung theo møc ®é c¶n quang cña sái (n = 404) C¶n quang KÕt qu¶ M¹nh (n=76) Trung b×nh (n=262) KÐm (n=66) HÕt sái 56 (73,7%) 227 (86,6%) 62 (93,9%) Cßn sái 20 (26,3%) 35 (13,4%) 4 (6,1%) Céng 76 (100%) 262 (100%) 66 (100%) So s¸nh TL hÕt sái ë c¸c nhãm thËn t¸n sái ®−îc ph©n chia theo møc ®é c¶n quang cña sái cã sù kh¸c biÖt mang ý nghÜa thèng kª (p = 0,002). 3.4.4.7. KÕt qu¶ theo chøc n¨ng thËn B¶ng 3.37. KÕt qu¶ hÕt sái chung theo chøc n¨ng thËn (n = 404) Tèt (n = 395) Trung b×nh (n = 9) Chøc n¨ng KÕt qu¶ Sè thËn Tû lÖ (%) Sè thËn Tû lÖ (%) HÕt sái 340 86,1 5 55,6 Cßn sái 55 13,9 4 44,4 Céng 395 100,0 9 100,0 So s¸nh tû lÖ hÕt sái ë c¸c nhãm thËn t¸n sái ®−îc ph©n chia theo chøc n¨ng thËn cã sù kh¸c biÖt (p = 0,01). 3.4.4.8. KÕt qu¶ theo møc ®é ø n−íc cña thËn 12 B¶ng 3.38. KÕt qu¶ hÕt sái chung theo møc ®é ø n−íc thËn (n=404) HÕt sái Cßn sái KÕt qu¶ §é ø n−íc Sè thËn Tû lÖ (%) Sè thËn Tû lÖ (%) Céng B×nh th−êng 115 90,6 12 9,4 127(100%) Gi·n ®µi thËn 102 79,7 26 20,3 128(100%) ø n−íc nhÑ 109 87,9 15 12,1 124(100%) ø n−íc võa 19 76,0 6 24,0 25 (100%) Tû lÖ hÕt sái ë c¸c nhãm thËn t¸n sái cã ®µi bÓ thËn b×nh th−êng hoÆc ø n−íc nhÑ cao h¬n trªn nhãm thËn ø n−íc võa (p = 0,038). 3.4.4.9. KÕt qu¶ theo tiÒn sö can thiÖp ngo¹i khoa bªn thËn t¸n sái B¶ng 3.40. KÕt qu¶ hÕt sái chung theo tiÒn sö can thiÖp ngo¹i khoa cïng bªn t¸n sái (n = 404) HÕt sái T¸n l¹i KÕt qu¶ TiÒn sö Sè thËn Tû lÖ (%) Sè thËn Tû lÖ (%) Céng Cã can thiÖp 41 73,2 15 26,8 56 (100%) Kh«ng can thiÖp 304 87,4 44 12,6 348(100%) Céng 345 85,4 59 14,6 404(100%) So s¸nh tû lÖ hÕt sái ë c¸c nhãm thËn ®−îc t¸n sái ph©n chia theo tiÒn sö can thiÖp ngo¹i khoa cïng bªn cã sù kh¸c biÖt (p = 0,005). 3.4.4.10. KÕt qu¶ theo ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu ®µi d−íi (sái ®µi d−íi). B¶ng 3.44: KÕt qu¶ hÕt sái chung theo chiÒu réng cæ ®µi d−íi (n=132) < 5 mm (n = 31) ≥ 5 mm (n = 101) ChiÒu réng KÕt qu¶ Sè BN Tû lÖ (%) Sè BN Tû lÖ (%) HÕt sái 23 74,2 90 89,1 Cßn sái 8 25,8 11 10,9 Céng 31 100,0 101 100,0 13 Tû lÖ hÕt sái ë c¸c nhãm thËn ph©n chia theo chiÒu réng cæ ®µi d−íi cã sù kh¸c biÖt mang ý nghÜa thèng kª víi (p = 0,039). Nghiªn cøu kh«ng ghi nhËn sù ¶nh h−ëng cña c¸c yÕu tè: gãc1, gãc 2, chiÒu dµi §D, chiÒu cao §D, tû lÖ chiÒu dµi/chiÒu réng cæ §D tíi kÕt qu¶ ®iÒu trÞ. 3.5. BiÕn chøng sau t¸n sái 3.5.1. BiÕn chøng chung sau t¸n sái