Nhận định về các phẫu thuật điều trị bướu tuyến đa dạng tuyến nước bọt mang tai

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học NHẬN ĐỊNH VỀ CÁC PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BƯỚU TUYẾN ĐA DẠNG TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI Nguyễn Hồng Ri*, Trần Văn Thiệp*, Nguyễn Chấn Hùng* TÓM TẮT Bướu tuyến đa dạng còn được gọi là bướu hỗn hợp lành. Bướu tuyến đa dạng là loại bướu lành của tuyến nước bọt, có đặc tính phát triển chậm, thường hay xuất hiện ở tuyến mang tai. Về mặt vi thể, bướu có vỏ bọc bao chung quanh mà trước đây người ta có thể dựa vào đó để mổ bóc nhân. Bướu tuyến đa dạng không có vỏ bao thật và bướu có thể có nhiều chồi giống như ngón tay thâm nhập vào mô tuyến nước bọt bình thường xung quanh. Tái phát hoặc mổ còn sót đều do những ổ bướu này được để lại sau phẫu thuật, nhất là mổ “bóc nhân” với tỉ lệ tái phát rất cao. Do vậy, người ta khuyên không nên áp dụng kỹ thuật này để điều trị bướu hỗn hợp lành của tuyến mang tai ngay cả dùng để chẩn đoán. Hiện nay, có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng để điều trị cho bướu tuyến đa dạng của tuyến mang tai chẳng hạn như cắt toàn phần tuyến mang tai có bảo tồn dây thần kinh mặt, cắt thùy nông và cắt một phần tuyến mang tai. Tuy nhiên, Phẫu thuật cắt thùy nông và cắt toàn phần tuyến mang tai có bảo tồn dây thần kinh mặt vẫn là những phẫu thuật điều trị chuẩn cho hầu hết bướu tuyến đa dạng. Những phương pháp phẫu thuật điều trị khác còn đang bàn cãi. SUMMARY DISCUSS ON THE SURGERY OF THE PAROTID PLEOMORPHIC ADENOMA Nguyen Hong Ri, Tran Van Thiep, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 123 – 130 Pleomorphic adenoma also known as the benign mixed tumor, the pleomorphic adenoma is a slow- growing benign salivary tumour most commonly arising in the parotid gland. Macroscopically it has a surrounding capsule from which it can be enucleated often the treatment used in the past. These tumours do not have a true capsule but can press surrounding normal salivary gland, frequently having finger-like extensions into the normal tissues. Recurrence, or more accurately residual disease, is thought to be due to these small islands of tumour which can be left behind at surgery, in particular enucleation which is associated with high recurrence rate. Therefore, the “enucleation technique” was not recommended for the purpose of treatment or diagnosis. The pleomorphic adenoma was treated by the several methods in the recent time such as superficial parotidectomy, conservative parotidectomy and partial parotidectomy. However, the superficial and conservative parotidectomies remain the procedures of choice for most benign tumor masses. In the other method of surgical treatment for pleomorphic adenoma had been controversial. MỞ ĐẦU Vào những năm 1930, phương pháp được chọn lựa để điều trị cho bướu tuyến đa dạng của tuyến mang tai là kỹ thuật “bóc nhân”. Trong một tạp chí được ấn bản năm 1936, McFarland lưu ý về mối quan hệ giữa tỉ lệ tái phát cao sau mổ và kỹ thuật mổ “bóc nhân” (McFarland, 1936). Sự kiện này đã được Thackray và Patey giải thích vào năm 1957, các tác giả chứng minh được vỏ bao của bướu có nhiều nơi bị thiếu và có nhiều ổ bướu vi thể bên ngoài bướu chính (Patey và Thackray, 1957). Vì vậy, tái phát hoặc mổ còn sót đều do những ổ bướu này được để lại sau * Bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành 122 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 phẫu thuật, nhất là mổ “bóc nhân” với tỉ lệ tái phát rất cao. Hơn nữa, cắt bướu bằng kỹ thuật cắt thùy nông và kỹ thuật cắt tuyến mang tai toàn phần có bảo tồn dây thần kinh mặt đã được nhiều phẫu thuật viên ủng hộ (Janes, 1940; Bailey, 1947; Martin, 1952; Patey, 1954). Phương pháp cắt thùy nông là một kỹ thuật được chấp nhận rộng rãi nhất trong điều trị bướu tuyến đa dạng ở thùy nông của tuyến mang tai (Maynard. 1988, Laskawi và cs. 1996, Christensen và Jacobsen. 1997, Iizuka và Ishikawa. 1998). Trước năm 1940, phương pháp phẫu thuật điều trị cho bướu tuyến đa dạng của tuyến mang tai không được thỏa đáng vì tỉ lệ liệt mặt vĩnh viễn và tái phát sau mổ cao, khoảng 20-45% (McFarland. 1936, Leversteins và cs. 1997). Tác giả Janes (1940) và Bailey (1941,1947) ủng hộ việc bóc tách tìm thân chính của dây thần kinh mặt trước tiên và sau đó bóc tách lần theo các nhánh để cắt bỏ thùy nông và/ hoặc thùy sâu của tuyến mang tai. Kỹ thuật này trở thành phương pháp điều trị thích hợp cho bướu lành và những thương tổn ác tính grad thấp (ví dụ, carcinôm nhầy-bì grad thấp) của tuyến mang tai, giúp sự tái phát giảm một cách đáng kể và liệt mặt vĩnh viễn hiếm khi có (Martin. 1952, Patey. 1954, Patey và Thackray. 1957, Maynard. 1988, Leversteins và cs. 1997). Trong những năm gần đây, kỹ thuật cắt một phần thùy nông xuất hiện như là một phương pháp bảo tồn hơn là cắt thùy nông trong điều trị các bướu lành của tuyến mang tai. Trong kỹ thuật này chỉ có bướu cùng với một lớp nhu mô tuyến được cắt bỏ. Thân chính của dây thần kinh mặt và các nhánh nằm gần bướu được bóc tách để giữ lại, không cần phải bóc tách dây thần kinh mặt rộng hơn (Iizuka và Ishikawa. 1998). Mục đích của báo cáo này chúng tôi nhằm giới thiệu ∗ Quan điểm điều trị hiện tại của các tác giả nước ngoài về bệnh lý bướu tuyến đa dạng của tuyến mang tai. ∗ Quan điểm điều trị về bệnh lý bướu tuyến đa dạng của tuyến mang tai tại Bệnh Viện Ung Bướu Thành Phố Hồ Chí Minh. CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ Giải phẫu học A B Hình 1. (A) Sơ đồ cho thấy mối liên hệ giửa tuyến mang tai, dây thần kinh mặt và cơ. (B) Hình cắt ngang tuyến mang tai: 1. Tuyến mang tai 2. Thùy nông 3. Cơ cắn 4. Ngành lên xương hàm dưới 5. Kuyết Juvara 6. Cơ nhị thân 7. Cơ trâm móng 8. Cơ trâm lưỡi 9. Cơ trâm hầu 10. Dây chằng trâm 11. Thần kinh sống 12. Động mạch cảnh ngoài 13. Hội lưu tĩnh mạch 14. Thần kinh mặt 15. Ống Sténon 16. Ung Thư 123 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học Cục mỡ Bichat 17. Động mạch cảnh trong 18.Tĩnh mạch cảnh trong 19. Cơ ức đòn chũm 20. Nơi bám bờ trước cơ ức đòn chũm vào bao tuyến mang tai (Nguồn: Anderson và Byars, Surgery of the Parotid Gland, 1965, tr. 4, 10) Tuyến mang tai là một tuyến nước bọt to nhất nằm trong một khu chật hẹp ở dưới ống tai ngoài, giữa quai hàm và mỏm chũm-mỏm trâm. Gồm có hai thùy nông và sâu, nối liền nhau bởi một eo thường ở trên dây thần kinh mặt và đôi khi ở giữa các nhánh của dây thần kinh mặt. Sự sắp xếp "hỗn loạn" này khiến cho việc bóc tách dây thần kinh rất khó khăn (Hình 1). Là thành phần ở nông nhất, dây thần kinh mặt sau khi thoát ra ở lỗ trâm chũm được 1 cm, nó lách vào khe trâm móng nhị thân để vào giữa hai thùy của tuyến mang tai và phân chia ra hai nhánh: thái dương mặt và cổ mặt. Hai thùy dính liền vào nhau ở ngay phía trên dây thần kinh nên dây thần kinh giống như bị gài vào giữa hai tờ giấy của một quyển sách. Nhánh thái dương mặt phân ra làm hai nhánh cùng: nhánh thái dương và nhánh gò má. Nhánh cổ mặt phân ra làm ba nhánh cùng: nhánh miệng, nhánh bờ xương hàm dưới và nhánh cổ. Các nhánh gò má và nhánh miệng có thể thông nối với nhau. Giải phẫu bệnh Bướu tuyến đa dạng, trước đây người ta còn gọi là bướu hỗn hợp do trong bướu có nhiều thành phần khác nhau và các thành phần này được coi như phát xuất từ nguồn gốc biểu mô và trung mô. Tuy nhiên, hiện nay, người ta thấy rằng các thành phần giống như trung mô cũng có nguồn gốc chuyển sản từ biểu mô nên gọi tên là bướu tuyến đa dạng. Các bướu có thành phần biểu mô chiếm ưu thế thường phát triển nhanh hơn và dễ tái phát sau mổ hơn. Bướu tuyến đa dạng là bướu lành, nhưng trong vấn đề điều trị bướu, bướu dễ tái phát vì những lý do sau: Khi bướu ở tuyến mang tai, gần dây thần kinh mặt, đôi khi rất khó mổ lấy hết mô bướu dù bướu có vỏ bao. Vỏ bao của bướu đôi khi mỏng và có chỗ thiếu vỏ bao, khó xác định khi mổ. Ở những nơi vỏ bao bướu bị thiếu, có thể có mô bướu trồi ra ngoài (như chân giả), dễ bị bỏ sót lại sau khi mổ bóc tách bướu. Vì vậy, tỉ lệ tái phát sau khi mổ lấy bướu là 5 - 50% các trường hợp bướu ở tuyến mang tai, và tỉ lệ này cao hơn nếu bướu ở các tuyến nước bọt phụ. Khi tái phát, bướu thường có nhiều ổ (do các chân giả còn sót lại sau mổ), trong khi tổn thương ban đầu gần như luôn luôn chỉ thấy có một ổ (Hình 2). Hình 2. Hình ảnh đại thể đa ổ của bướu tuyến đa dạng ở bệnh nhân bị tái phát 3 lần với kỹ thuật mổ bóc nhân ở nơi khác. Các yếu tố nguy cơ Bất cứ loại phẫu thuật nào được áp dụng để điều trị cho bướu tuyến đa dạng cũng cần đáp ứng một nguyên tắc cơ bản là cắt lấy bướu với một lớp mô rộng bình thường bao quanh. Để chọn phương pháp điều trị thích hợp, người ta thường dựa vào các yếu tố: Vị trí của bướu: thùy nông hay thùy sâu. Ở thùy nông, cực trên hoặc giữa hoặc cực dưới. Kích thước của bướu. Nguyên phát hay tái phát. Kết quả giải phẫu bệnh trước mổ. Tóm lại khi phẫu thuật, PTV nhắm tới giải quyết tốt hai vấn đề: Điều trị khỏi bệnh. Không hoặc ít gây tổn thương dây thần kinh mặt. Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành 124 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 CÁC LOẠI PHẪU THUẬT Bóc nhân (tumour enucleation) Phương pháp này được nhiều tác giả vào thời những năm đầu thế kỷ XX áp dụng điều trị cho bướu lành của tuyến nước bọt mang tai, trong đó có bướu tuyến đa dạng. Cơ sở cho kỹ thuật này là các tác giả dựa vào bướu có vỏ bao nằm trong nhu mô tuyến dễ bóc tách và dễ lấy trọn. Tuy nhiên kỹ thuật này cho tỷ lệ tái phát sau mổ cao và dễ gây tổn thương dây thần kinh mặt. Cắt tuyến mang tai toàn phần có bảo tồn dây thần kinh mặt hay PT Redon (Total parotidectomy with preservation of the facial nerve or hamburger technique). Kỹ thuật này được Henri Redon và Padovani đề xuất và thực hiện vào năm 1934 và được mang tên là Phẫu thuật. Phẫu thuật này dựa trên cơ sở bướu có nhiều ổ và có thể có những ổ ở xa (thùy sâu). Phẫu thuật Redon bao gồm trước tiên tìm thân chính dây thần kinh mặt và sau đó bóc tách lần theo hai nhánh chia và các nhánh cùng để cắt thùy nông. Mạng thần kinh mặt được nâng lên và thùy sâu được cắt bỏ. Ngoài ra phẫu thuật này còn được chỉ định trong các tình huống bướu tái phát hoặc bướu ở thùy sâu (Hình 3). Hình 3a. Một bệnh nhân nữ 36t có bướu hỗn hợp tuyến mang tai (trái) bị tái phát 3 lần do điều trị bằng kỹ thuật “bóc nhân” ở nơi khác. Sau đó được mổ lại bằng PT Redon tại Bệnh Viện Ung Bướu ngày 10/11/03 (Nguồn: ảnh chụp tại phòng mổ Bệnh Viện Ung Bướu). Hình 3b. Một trường hợp bệnh nhân nữ có bướu tuyến đa dạng ở thùy sâu tuyến mang tai, được mổ lần đầu với PT Redon tại Bệnh Viện Ung Bướu (Nguồn: ảnh chụp tại phòng mổ Bệnh Viện Ung Bướu). Kỹ thuật mổ Đường rạch da Tùy thuộc vào kích thước và vị trí của bướu, người ta có thể sử dụng một trong ba đường rạch da cơ bản hoặc kết hợp với nhau (Hình 4). Tuy nhiên đường rạch da phổ biến và có thể áp dụng cho mọi trường hợp là đường rạch da hình chữ S Hình 4. Đường rạch da: có ba đường rạch da cơ bản là đường trước tai, đường dưới xương hàm dưới và đường-tóc chẩm. Bóc tách vạt da Hai vạt da trước, sau được bóc tách rộng và dày khoảng 1cm. Vạt trước rộng đến quá bờ cành lên xương hàm dưới 1cm (càng ra trước các nhánh thần kinh càng ở nông hơn, dễ bị chấn thương khi bóc tách), vạt sau đến mặt ngoài ở bờ trước cơ ức đòn Ung Thư 125 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học chũm và sát thành ống tai ngoài. Tìm thân chính dây thần kinh mặt Dựa vào những mốc cơ thể học như khe trâm móng nhị thân hoặc có một nhánh luôn luôn đi đôi với ống tuyến mang tai khi nó chui ra khỏi tuyến hoặc nhánh nằm trên tĩnh mạch mặt (Hình 5). Hình 5. Một nhánh của dây thần kinh mặt (mũi tên trên) luôn luôn đi đôi với ống tuyến mang tai khi nó chui ra khỏi tuyến. Nhánh này và nhánh nằm trên tĩnh mạch mặt (mũi tên dưới) là hai nhánh mốc thường được dùng để tìm dây thần kinh mặt (Hình mượn của Anderson và Byars, Surgery of the Parotid Gland, 1965, tr. 12) Cắt bỏ thùy nông Bóc tách lần theo 5 nhánh của dây thần kinh mặt để cắt bỏ trọn thùy nông và bảo vệ mạng thần kinh. Cắt bỏ thùy sâu Bóc tách và nâng mạng thần kinh mặt khỏi thùy sâu, tách và cắt bỏ thùy sâu kể cả phần chân hầu. Bảo vệ tốt bó mạch cảnh chạy qua tuyến. Khâu da Đặt một ống dẫn lưu và khâu da 2 lớp. Cắt thùy nông tuyến mang tai (Superficial parotidectomy or Conventional superficial parotidectomy) Là giai đoạn một của PT Redon, kỹ thuật này được chỉ định trong trường hợp bướu ở cực dưới thùy nông của tuyến mang tai hoặc bướu có kích thước nhỏ ở cách xa diện bóc tách dây thần kinh mặt. Cắt một phần thùy nông tuyến mang tai (Segmental resection) Theo tác giả Iizuka và Ishikawa, thùy nông của tuyến mang tai được chia ra làm 4 phần tùy thuộc vào sự phân bố của bướu. Về mặt phẫu thuật, thân chính dây thần kinh mặt chạy thẳng đứng và sau đó chia hai nhánh trên, dưới chạy theo mặt ngang. Vì vậy, vị trí của bướu cũng được chia làm 4 nơi (ví dụ, trên nhánh chia trên; ở giữa nhánh chia trên và nhánh chia dưới; trên nhánh chia dưới và dưới nhánh chia dưới). Tùy thuộc vào vị trí của bướu, 4 phần cắt bỏ cũng được xác định. Trong phần cắt bỏ dạng I, khối mô tuyến được cắt bỏ ở phía trên nhánh chia dưới. Phần cắt bỏ dạng II, thì tương đương với cắt bỏ thùy nông bình thường. Phần cắt bỏ dạng III, khối mô tuyến được cắt bỏ ở phía dưới nhánh chia trên. Trong phần cắt bỏ dạng IV, khối mô tuyến được cắt bỏ nằm phía dưới nhánh chia dưới (Hình 6). Hình 6. Sơ đồ cắt bỏ từng phần, Cắt toàn phần có bảo tồn, Cắt khối bướu ngoài vỏ bao. I: cắt bỏ từng phần loại I; II: cắt bỏ từng phần loại II; III: cắt bỏ từng phần loại III; IV: cắt bỏ từng phần loại IV. Cắt thùy nông tuyến mang tai “hạn chế” (Limited superficial parotidectomy or “appropriate” parotidectomy). Christopher j O’brien nhấn mạnh rằng phẫu thuật điều trị lần Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành 126 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 đầu cho bướu thùy nông thì không cần thiết phải cắt bỏ trọn thùy. Tác giả cho rằng kỹ thuật cắt thùy nông tuyến mang tai “hạn chế” (Hình 7) là phương pháp điều trị thực dụng và an toàn cho những bướu thùy nông tuyến mang tai. Cắt khối bướu ngoài vỏ bao (Extracapsular lumpectomy) Đây là phương pháp điều trị bằng cách bóc tách và cắt bỏ bướu với bờ giới hạn an toàn. Hình 7. Sơ đồ tuyến mang tai và bướu ở mặt phẳng bên. Cắt bỏ bướu chỉ cần cắt hạn chế thùy nông. Nguồn: J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997; 123: 1091-6. NHẬN ĐỊNH Bướu tuyến đa dạng là loại bướu lành của tuyến nước bọt, có đặc tính phát triển chậm thường hay xuất hiện nhiều ở tuyến mang tai chiếm tỉ lệ 63%. Về mặt vi thể, bướu có vỏ bọc bao chung quanh mà trước đây người ta có thể dựa vào đó để mổ bóc nhân. Bướu tuyến đa dạng không có vỏ bao thật và bướu có thể có nhiều chồi giống như ngón tay thâm nhập vào mô tuyến nước bọt bình thường xung quanh. Tái phát hoặc mổ còn sót đều do những ổ bướu này được để lại sau phẫu thuật, đặc biệt trong kỹ thuật mổ “bóc nhân” với tỉ lệ tái phát rất cao, khoảng 20-45% (McFarland. 1936, Leversteins và cs. 1997) và theo Rush là 50% sau theo dõi 10-15 năm; Nguyễn hồng Ri (1995) là 59,2%. Hơn nữa bướu tuyến đa dạng đa ổ nguyên phát cũng là lý do khác mặc dù khả năng xẩy ra rất thấp (theo Leverstein và cs., 1997 là 0,5% và Delarue chứng minh tỉ lệ này là 0,4%). Vì vậy, “bóc nhân” không được mọi người chấp nhận là phương pháp điều trị hiệu quả và người ta khuyên không nên áp dụng kỹ thuật này ngay cả khi dùng để chẩn đoán. Cắt thùy nông và cắt toàn phần tuyến mang tai có bảo tồn thần kinh mặt Như đã trình bày ở trên, phương pháp điều trị bướu tuyến đa dạng bằng kỹ thuật mổ “bóc nhân” cho tỉ lệ tái phát rất cao hoặc bị liệt mặt vĩnh viễn. Do vậy vấn đề đặt ra là việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật nào khả dĩ có khả năng giải quyết tốt hai vấn đề trên và đạt hiệu quả cao nhất trong điều trị khỏi bệnh của bướu tuyến đa dạng như chính Henri Redon đã từng mong muốn "... một điều hiển nhiên là nếu có một loại phẫu thuật nào đó cho phép chữa khỏi bệnh ngay lần đầu thì người ta sẽ càng ngày càng ít gặp những bướu tái phát hoặc không tái phát..." và vào năm 1934, Henri Redon và Padovani đề xuất và thực hiện việc cắt bỏ tuyến mang tai toàn phần có bảo tồn thần kinh mặt (được gọi là phẫu thuật Redon) bằng cách bóc tách tỉ mỉ và giữ lại tất cả các nhánh của dây thần kinh này. Phương pháp và nguyên tắc của phẫu thuật này đã được nhiều tác giả khác ủng hộ và thực hiện hoàn chỉnh như Janes (1940), Bailey (1947), Martin (1952), Patey (1954). Phương pháp này đã giải quyết được gốc rễ của vấn đề, tuy nhiên cũng để lại nhiều biến chứng như liệt mặt tạm thời kéo dài, tỉ lệ mắc phải hội chứng Frey cao và không thẩm mỹ (do để lại khuyết hỗng vùng mang tai). Hiệu quả của phương pháp này thể hiện qua các công trình nghiên cứu của O’Dwyer và cs. (1948-1979) với 308 ca bướu lành tuyến mang tai trong 31 năm gồm 274 ca bướu nguyên phát và 34 ca bướu tái phát với kết quả 274 ca bướu nguyên phát có 98% cắt thùy nông hoặc cắt toàn phần tuyến mang tai có bảo tồn thần kinh mặt và 2% cắt rộng tại chỗ. Tỉ lệ tái phát sau mổ được theo dõi 5-20 năm là 3,2% và theo công trình hồi cứu của Trần Thanh Cường (1999) v