Sử dụng điều trị tạo nhịp trong các bệnh lý cơ tim

sử dụng điều trị tạo nhịp trong các bệnh lý cơ tim BS. Phạm Nh- Hùng Viện tim mạch quốc gia Việt nam định nghĩa bệnh cơ tim “Bệnh cơ tim” là nhóm các bệnh lý nguyên phát từ cơ tim mà trong đó cơ tim bị tổn th-ơng và làm quả tim không làm đ-ợc nhiệm vụ nh- bình th-ờng. Bệnh cơ tim ở bất cứ thể nào đều làm phá huỷ cơ tim và dẫn đến suy tim thực sự. Mason JW in Hurst’s the Heart 11 th ed 2005: 1883 dịch tễ học bệnh cơ tim tại Mỹ 400,000 3.0 triệu 350,000 Tỷ lệ mắc hàng năm Tổng số bệnh nhân suy tim Tỷ lệ tử vong hàng năm Heart Disease and Stroke Facts. Dallas: American Heart Association; 2006 dịch tễ học bệnh cơ tim „ Tỷ lệ tử vong của bệnh cơ tim sau khi đã nhập viện 60 ngày là từ 8-20% tuỳ thuộc vào bệnh lý cơ tim (1). „ Tỷ lệ tử vong sau 5 năm phát hiện bệnh lý lần đầu là 42% ở nữ và 62% ở nam (2) 1. Heart Disease and Stroke Facts. Dallas: American Heart Association; 2006 2. McKee PA N Engl J Med. Dec 23 1971;285(26):1441-6 Các loại bệnh cơ tim „ Bệnh cơ tim giãn (Dilated Cardiomyopathy). „ Bệnh cơ tim phì đại. (Hypertrophic Cardiomyopathy) „ Bệnh cơ tim hạn chế. (Restrictive Cardiomyopathy) „ Bệnh cơ tim xốp (Non-compacted Cardiomyopathy) „ Loạn sản đ-ờng ra thất phải (Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy) Tạo nhip trong bệnh cơ tim giãn Máy tạo nhịp tái đồng bộ Nhĩ phải Thất phải Thất trái Cơ sở của máy tạo nhịp táI đồng bộ tim  Khái niệm mất đồng bộ tim: - Mất đồng bộ giữa nhĩ- thất. - Mất đồng bộ giữa hai thất. - Mất đồng bộ trong thất. Cơ sở của máy tạo nhịp táI đồng bộ tim  Hậu quả mất đồng bộ tim: - Kéo dài dẫn truyền nhĩ thất. - Tăng hở hai lá - Giảm thời gian đổ đầy thất Cơ sở của máy tạo nhịp táI đồng bộ tim Thể tích cuối tâm thu TT thể tích cuối tâm tr-ơng TT Tái đồng bộ tim Đồng bộ nhĩ - thấtĐồng bộ trong thất Đồng bộ 2 thất dP/dt, EF cung l-ợng tim HoHL áp lực NT Đổ đầy tâm tr-ơng TT thể tích nhát bóp TP Đảo ng-ợc tái cấu trúc (Reverse Remodeling) Yu CM, Cir 2002; 105: 438  Cơ chế tác dụng:  Các thử nghiệm lâm sàng  Bệnh nhân suy tim nặng (NYHA III-IV) do THA, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim giãn mà có: 1. PR 0,16s và/hoặc QRS 0,13s. 2. Dd 60 mm. 3. EF 35%. (Theo các tác giả Mỹ) Cơ sở của máy tạo nhịp táI đồng bộ tim Thử nghiệm care-hf (2000-2005) Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:  Suy tim độ NYHA III&IV đã điều trị 6 tuần thuốc lợi tiểu.  Thất trái giãn và suy  EF 35% và Dd 40mm/1 m2 da.  QRS 120 ms  Loại trừ:Bn rung nhĩ hoặc đã đ-ợc tạo nhịp.  Số bệnh nhân: 813 bệnh nhân Điều trị CRT:409 bn Điều trị nội khoa:404 bn Cleland JGF et al, N Engl J Med 2005;352:1-11. Trên tiêu chí đánh giá chính Cleland JGF et al, N Engl J Med 2005;352:1-11. Thử nghiệm care-hf Thử nghiệm care-hf Cleland JGF et al, N Engl J Med 2005;352:1-11. Thử nghiệm care-hf Cải thiện tình trạng lâm sàng Cleland JGF et al, N Engl J Med 2005;352:1-11. Thử nghiệm care-hf Cải thiện CRT với bệnh nhân ST NYHA III & IV:  Cải thiện chất l-ợng cuộc sống  Tăng mức đi bộ trong 6 phút.  Cải thiện độ NYHA.  Tăng VO2 đỉnh và thời gian gắng sức.  Cải thiện cấu trúc và chức năng tim.  Thời gian nằm viện ít hơn trong 6 tháng.  Giảm tỷ lệ tử vong. Cleland JGF et al, N Engl J Med 2005;352:1-11. ICD causes Heart failure. Máy phá rung tự động (ICD) Vì sao phải cấy ICD cho bệnh nhân EF <35% NYHA II 12% 64% 24% CHF Other Sudden death NYHA IV 11% 33% 56% CHF Other Sudden death NYHA III 26% 59% 15 % CHF Other Sudden death MERIT - HF. Lancet. 1999;353:2001-07. Tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân suy tim nặng chiếm 50% các tử vong Tiêu chuẩn nhận bệnh thử nghiệm SCD-HeFT „ Suy tim có triệu chứng (NYHA II and III) do bệnh cơ tim do bệnh mạch vành và không do bệnh mạch vành „ LVEF < 35% „ Tuổi >18 và không có giới hạn tuổi trên „ Suy tim > 3 tháng „ Đã điều trị ACEI và Beta Blocker với liều tối đa, và ít nhất trên 1 tháng điều trị thuốc. Vì sao phải cấy ICD cho bệnh nhân EF <35% Bardy GM, N Engl J Med 2005; 352: 225 SCD-HeFT Protocol Vì sao phải cấy ICD cho bệnh nhân EF <35% Tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân bệnh cơ tim trong thử nghiệm SCD-HeFT Vì sao phải cấy ICD cho bệnh nhân EF <35% Kết luận của thử nghiệm SCD-HeFT về suy tim không do bệnh lý mạch vành ở bệnh nhân BCT giãn với NYHA II-III có LVEF ≤ 35% đã điều trị thuốc tối -u: „ ICDs giảm tỷ lệ tử vong đến 23% „ ICDs giảm đột tử do tim nhanh thất đến 60%. Bardy GM, N Engl J Med 2005; 352: 225 Vì sao phải cấy ICD cho bệnh nhân EF <35% ICD causes Heart failure. sử dụng Máy tạo nhịp trong bệnh cơ tim giãn Bệnh nhân bệnh cơ tim giãn Có EF <35% Khoảng QRS ≥ 120 ms < 120 ms Độ NYHA II & IIIĐộ NYHA I,II,III Độ NYHA IV CRT-D CRT ICD Tạo nhip trong bệnh cơ tim phì đại Cơ sở Sử dụng Máy tạo nhịp trong bệnh cơ tim phì đaị Heart 2008;94:1276-1281 Cơ sở Sử dụng Máy tạo nhịp trong bệnh cơ tim phì đaị Cir 1994;90: 2731 Cơ sở Sử dụng Máy tạo nhịp trong bệnh cơ tim phì đaị Cir 1994;90: 2731 Các thử nghiệm lâm sàng tạo nhịp trong bệnh cơ tim phì đaị Tác giả Năm số bn thời gian giảm chênh cải thiện theo dõi (t) áp (mmHg) độ NYHA Fananapazir 1994 84 28 96 27 3,2 1,6 Slade 1996 56 11 78 36 2,75 1,69 Gadler 1999 80 3 2,54 1,7 Kappenberger 1997 83 3 86 26 2,6 1,7 Nishirama 1997 21 3 59 30 2,6 1,7 Maron 1999 48 3 82 48 2,5 2,2 Linder 1999 81 3 70 33 2,6 1,7 Sử dụng Máy tạo nhịp trong bệnh cơ tim phì đaị 1. Là lựa chọn điều trị thứ 3 sau phẫu thuật, đốt cồn vách liên thất. 2. Nếu có yếu tố nguy cơ nên cân nhắc ICD Sử dụng Máy tạo nhịp trong bệnh cơ tim phì đaị 1. Chỉ định loại II b (ACC guidelines 2008) cho bn có triệu chứng không đáp ứng điều trị thuốc (mức độ bằng chứng loại A). 2. Là lựa chọn điều trị thứ 3 sau phẫu thuật, đốt cồn vách liên thất (ACC guidelines). 3. Nếu có yếu tố nguy cơ nên cân nhắc ICD (chỉ định loại II a). Tạo nhip trong bệnh cơ tim xốp bệnh cơ tim xốp Sử dụng Máy tạo nhịp trong bệnh cơ tim xốp Có rất ít các nghiên cứu về sử dụng máy tạo nhịp trong bệnh cơ tim xốp. Tuy nhiên, có thể cân nhắc điều trị máy tạo nhịp trong bệnh cơ tim xốp nh- bệnh cơ tim giãn với -u tiên sử dụng có máy chống rung tự động (ICD). Tạo nhip trong loạn sản đ-ờng ra thất phải loạn sản đ-ờng ra thất phải Tạo nhip trong loạn sản đ-ờng ra thất phải Sử dụng Máy tạo nhịp trong loạn sản đ-ờng ra thất phải Có chỉ định dùng máy chống rung tự động (ICD) chỉ khi điều trị bằng sóng có tần số radio (Radiofrequency Ablation) thất bại. Bệnh cơ tim hạn chế Xin cám ơn Sự chú ý Hình ảnh bệnh nhân đầu tiên trên thế giới đ-ợc cấy máy tạo nhịp tim năm 1958. Pham Nhu Hung, MD, FACC Vietnam National Heart Institute Tel:0913225648 e.mail: phamnhuhung@hotmail.com