Sử dụng thuốc vận mạch trong sốc

Sử dụng thuốc vận mạch trong sốc Bs Phùng Nam Lâm Khoa HSCC - Bệnh viện ĐKQT Vinmec Hà nội Mục tiêu điều trị sốc • Cân bằng cung cấp với tiêu thụ ôxy – DO2 đáp ứng VO2 • Tăng DO2 • Giảm VO2 • Đảm bảo tưới máu/cung cấp ôxy mô Tiêu chí huyết động trong sốc • HATB = 65-70 mmHg – đủ đảm bảo áp lực tưới máu tạng – AL tưới máu não (= HATB – ALNS) = 50-70 mmHg – AL tưới máu thận, mô (= HATB – AL máu mô) = 70mmHg • Đảm bảo tưới máu và chuyển hóa mô – SvO2 >65-70% – Cải thiện Lactate máu động mạch – Cải thiện và duy trì chức năng các tạng (nước tiểu > 0,5ml/kg/h, ý thức) Mục đích của việc sử dụng thuốc vận mạch là hồi phục/cải thiện tưới máu mô ScvO2 và Lactate phản ánh tình trạng sốc VO2 Oxygen Extraction ScvO2 Lactate VO2 ScvO2 OER Lactate DO2 Critical DO2 Delivery Dependent Delivery Independent Global tissue hypoxia Hadian M, Pinsky MR. Functional hemodynamic monitoring. Curr Opin Crit Care 2007;13:318-23 Có nên sử dụng thuốc vận mạch để đạt được mức HATB >70 mmHg? 290 SNK dùng thuốc vận mạch để có HATB>70 mmHg HATB I 70-74.3 II 74.3-77.8 III 77.8-82.1 IV 92.1-99.7 Dunser et al. Crit Care 2009 Thuốc vận mạch và tưới máu mô Boerma EC. ICM 2010 Thuốc vận mạch và tưới máu mô Boerma EC. ICM 2010 Dùng thuốc vận mạch để nâng HA lên trên mức 65-75 mmHg không cải thiện tưới máu vi tuần hoàn • Noradrenaline: không cải thiện lactate, tưới máu da/niêm mạc lưỡi, nước tiểu, độ thanh thải creatinine • Adrenaline: giảm pH niêm mạc dạ dày, giảm dòng máu tạng, tăng lactate máu tĩnh mạch gan • Dopamine: giảm pH niêm mạc dạ dày Mục tiêu HA khi dùng thuốc vận mạch • Không khác biệt về tử vong ngày 28 và 90 • Tỷ lệ rung nhĩ cao hơn (6,7% vs 2,8%, p=0,02) Asfar và cs. NEJM 2014 HATB 80-85 mmHg vs 65-70 mmHg trong SNK (Noradre (96,1% và 94,8%), Adrenaline, Dobutamine) Redfors B . ICM 2011 Thuốc vận mạch trong hồi sức tưới máu vi tuần hoàn và đảm bảo ô xy hóa mô • Không có bằng chứng là dùng thuốc vận mạch để nâng HA lên mức cao sẽ cải thiện tưới máu vi tuần hoàn/oxy hóa mô • Trong SNK, nâng HATB lên > 65 mmHg không cải thiện thêm tưới máu vi tuần hoàn • Để đảm bảo được tưới máu mô, có vẻ mức HA đích là khác nhau giữa các bệnh nhân cụ thể. • Noradrenline có lợi đối với sốc giãn mạch và tổn thương thận cấp (cải thiện chỉ số huyết động và chức năng thận) Boerma EC. ICM 2010; Redfors B. ICM 2011 Adrenaline vs Noradrenaline Myburgh et al. Intensive Care Med 2008 Tử vong ngày 28 – (280 SNK) (Adre) 22 % so với (Norad) 26 %, p = 0,48) 330 Sốc nhiễm khuẩn Annane D et al. Lancet. 2007 370:676-84 Noradrenaline vs. Dopamine trong SNK tăng động Dopamine (2.5 to 25 µg/kg/min) Norepinephrine (0.5 à 5 µg/kg/min) • SVRi > 1100 d.s/cm-5.m² ou MAP > 80 mm Hg • CI > 4 L/m/m² • DO2 > 550 mL/min/m² 31% 93% Success : Martin et al., Chest 1993 Shock Dopamine  By 2 µg/kg/min Noradrenaline  By 0.2 µg/kg/min Max: 20 µg/kg/min Max: 0.19 µg/kg/min Opene-label Noradrenaline, Adre or Vasopressine N Engl J Med 2010 Noradrenaline vs. Dopamine N Engl J Med 2010 Noradrenaline vs. Dopamine De Backer et al., N Engl J Med 2010 Vasu TS et al. J Intensive Care Med March 2011 Dopamine vs Noradrenaline Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Dopamine vs Noradrenaline Tỷ lệ rối loạn nhịp Vasu TS et al. J Intensive Care Med March 2011 Nên dùng noradrenaline ngay từ đầu trong sốc • T/c chọn bn vào N/c – HATB<70 mmHg hoặc HATT<100 mmHg • kèm dấu hiệu giảm tưới máu – Sau khi đã đảm bảo thể tích và tiền gánh: • Truyền 1000 ml dịch tinh thể hoặc 500 ml dịch colloid • Hoặc CVP > 12 mmHg (hoặc Almm phổi bít PAOP > 14mmHg) • 159 (19,4%) bn Noradr được dùng dobutamine (9±6 μg/kg/ph) De Backer et al., N Engl J Med 2010 Norad có sử dụng được trong sốc tim? Physio Res 2010 Norad có sử dụng được trong sốc tim? Physio Res 2010 • Norad liều cao trong thời gian ngắn được dung nạp tốt ở bn sốc tim có hoặc ko đang dùng inotrope Thuốc vận mạch trong sốc tim do NMCT • Noradre: tác dụng cải thiện huyết động và oxy mô? • Nghiên cứu 25 sốc tim do NMCT – 16 NTH – Can thiệp tái thông mạch vành thành công Shock 2014 Shock 2014 Noradrenaline cải thiện huyết động và tưới máu vi tuần hoàn/ô xy mô trong sốc tim do NMCT Sốc tim không do NMCT • Noradrenaline + Dobu so với Adrenaline • 30 Sốc tim – Không phải do NMCT – Noradr + dobu vs Adre – Đánh giá về • thay đổi huyết động • Lactate • Chức năng tạng Levy B et al. CCM 2011 Levy B et al. CCM 2011 30 BN sốc tim không phải do NMCT Noradre + dobu so với Adrenaline N Engl J Med 2010 Noradrenaline vs. Dopamine De Backer et al., N Engl J Med 2010 • 23 nghiên cứu • Norad, Adr, dopamin Vasopressin, Terlipressin, Phenylephrine Cải thiện tử vong đối với Sốc tim Eu Heart J 2015 Cập nhật các Guidelines • Thuốc co mạnh ưu tiên là noradrenaline – Inotrope khi có giảm co bóp gây giảm cung lượng tim • Dobutamine • Milrinone, Levosimendan nếu không đáp ứng dobu hoặc bn có dùng chẹn Beta • Dùng thuốc với thời gian ngắn nhất và liều thấp nhất có thể. – Truyền dịch đảm bảo tiền gánh Circulation 2008; European Heart J 2015; Annals of Intensive care 2015; Intensive Care Med 2015; Ưu tiên mục tiêu hồi sức huyết động • Ban đầu: kiểm soát huyết động và cung cấp ô xy – HA: 65-70 mmHg • Truyền dịch • Thuốc co mạch – Tối ưu DO2 • Truyền dịch tiếp? Truyền máu? • Dobutamine – thuốc tăng co bóp • Sau đó điều chỉnh tùy theo mức độ tưới máu mô – Truyền dịch – Thuốc vận mạch Thuốc vận mạch trong bức tranh tổng thể hồi sức sốc Mebazaa A. ICM 2015 Tóm tắt • Tiêu chí dùng thuốc vận mạch là nâng HATB 65-70 mmHg và đảm bảo tưới máu vi tuần hoàn – Đảm bảo đủ thể tích lòng mạch: đáp ứng với truyền dịch? – Liều thấp nhất và thời gian ngắn nhất có thể • Khuyến cáo dùng Noradrenaline (kết hợp Dobutamine) – Nên dùng sớm Noradrenaline nếu HA thấp – Không nên dùng Dopamine trong sốc tim • Thuốc vận mạch tuy quan trọng nhưng chỉ là một trong tổng thể các biện pháp hồi sức sốc – Đảm bảo huyết động để có thời gian chờ các biện pháp điều trị căn bản phát huy tác dụng – Cải thiện HA và các chỉ số huyết động chung nhưng không chắc chắn cải thiện tưới máu vi tuần hoàn và oxy mô – Cần đảm bảo các điều trị hồi sức phối hợp: hô hấp, lọc máuvà điều trị gốc bệnh và điều trị nguyên nhân