Tài liệu về Lao phổi

LAO PHỔI NHÓM 6 – LỚP Y 2012 MỤC TIÊU Đ I C NG.Ạ ƯƠ S INH LÝ B NHỆ G I I PH U B NHẢ Ẩ Ệ T RI U CH NG LÂM SÀNGỆ Ứ C N LÂM SÀNGẬ C H N ĐOÁN Ẩ Đ I U TRỀ Ị ĐẠI CƯƠNG  Lao phổi là một trong những nguyên nhân phổ biến gây tử vong trên toàn thế giới.  Theo WHO: ước tính rằng có khoảng 2 tỷ người mắc bệnh lao tiềm tàng và khoảng 3.000.000 người chết vì bệnh lao mỗi năm.  Việt Nam đứng thứ 12/23 nước có số lượng bệnh nhân lao cao trên toàn cầu (WHO – 2001), đứng thứ 3 trong khu vực Tây Thái Bình Dương sau Trung Quốc và Philipines. SINH LÝ BỆNH Vi khuẩn gây bệnh: Thuộc họ Mycobacteriaceae. Dài từ 3 – 5 mcm, rộng 0.3 – 0.5 mcm, không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt. Nhuộm Ziehl – Neelsen, không bị mất màu đỏ của fucsin bởi cồn và acid. SINH LÝ BỆNH SINH LÝ BỆNH Đặc điểm sinh học: Tồn tại 3-4 tháng trong điều kiện tự nhiên, bảo quản VK nhiều năm trong phòng thí nghiệm, chết sau 1,5 giờ dưới ánh sáng mặt trời, 5 phút dưới tia cực tím. Đờm của BN lao trong phòng tối ẩm, sau 3 tháng VK vẫn giữ được độc lực. Cồn 90 độ VK tồn tại được 3 phút, trong acid phenic 5% VK chết ngay sau 1 phút. SINH LÝ BỆNH Đặc điểm sinh học: VK ái khí, môi trường phát triển cần đủ oxy  VK thường khu trú ở phổi và số lượng nhiều nhất trong các hang lao có phế quản thông. VK lao sinh sản chậm (20-24 giờ/ lần). Sinh sản theo kiểu phân đôi tế bào, nhưng cũng có thể sinh sản theo kiểu bào tử giống nấm. SINH LÝ BỆNH  Phân loại:  VK lao người ( M. tuberculosis hominis).  VK lao bò ( M. bovis)  VK lao chim ( M. avium).  VK lao chuột (M. microti)  Nhóm VK lao không điển hình ( M. atypique). CƠ CHẾ SINH BỆNH GĐ lao nhiễm GĐ lao bệnh - Chưa có biểu hiện LS. - VK xâm nhập lần đầu vào cơ thể: - Phổi: tổn thương sơ nhiễm. - Các cơ quan khác: theo đường bạch huyết, đường máu. - PỨ Mantoux (+) - Có biểu hiện LS. - 10% lao nhiễm  lao bệnh. 80%  2 năm đầu. 50%  nguồn lây mới. Nguy cơ: -Số lượng, độc tính AFB và hoàn cảnh gây bệnh. -Khả năng phản ứng bảo vệ cơ thể giảm sút. SINH LÝ BỆNH ĐƯỜNG LÂY NGUỒN LÂY - Hô hấp : chủ yếu - Hít phải những hạt đờm của BN lao phổi khi ho khạc - Tiêu hóa, da và niêm mạc: ít gặp - Phân, nước tiểu GIẢI PHẪU BỆNH  Đại thể:  Viêm phế nang thâm nhiễm: thùy trên phổi (P) hay rải rác cả hai phổi.  Nốt: d # 5-7 mm.  Đám: d # 2-3 cm.  Hang lao: d # 2-3 cm hay lớn hon.  Phế quản: loét, sùi  hẹp lòng, tắt PQ.  Xẹp tiểu thùy phổi.  Giãn PQ.  Giãn PN.  Viêm tắc mao mạch phổi. GIẢI PHẪU BỆNH  Vi thể:  Nang lao: trung tâm là hoại tử bã đậu, xung quanh là các tế bào bán liên, tế bào khổng lồ, các tế bào viêm, các tế bào lympho và ngoài cùng là các tế bào xơ. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Triệu chứng toàn thân:  Sốt: nhẹ kéo dài (37-80%), sốt về chiều hay đêm, có thể sốt cao rét run.  Gầy sút cân.  Mệt mỏi, chán ăn.  Ra mồ hôi về đêm.  Thiếu máu.  Phụ nữ bị lao có thể mất kinh. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Triệu chứng hô hấp:  Ho khan.  Ho khạc đờm.  Ho ra máu.  Khó thở.  Khám phổi: ran rít, ran ẩm vùng tổn thương Nếu bệnh nhân có ho khan kéo dài, sốt nhẹ kéo dài >= 3 tuần  Nên chụp X quang phổi và XN đờm tìm trực khuẩn lao. CẬN LÂM SÀNG 1. Nhuộm soi trực tiếp:  Phương pháp chẩn đoán chính xác nhất.  Ziehl – Nelson.  Huỳnh quang với ánh sáng cực tím.  Làm AFB nhiều lần:  3 lần – 3 buổi sáng liên tiếp.  3 mẫu đờm cách nhau 8 tiếng/ ngày điều trị nội trú.  Phun khí dung NaCl 5%  BN không khạc được đờm.  Dịch dạ dày vào buổi sáng (người già & trẻ em). CẬN LÂM SÀNG Không có AFB/ 100 vi trường (VT) Âm tính 1 – 9 AFB/ 100 VT Dương tính (ghi cụ thể số VK) 10 – 99 AFB/ 100 VT Dương tính 1 (+) 1 – 10 AFB/ 1 VT Dương tính 2 (+) >10 AFB/ 1 VT Dương tính 3 (+) CẬN LÂM SÀNG  Nuôi cấy đờm: tăng kết quả dương tính.  Kháng sinh đồ: theo dõi kháng thuốc. Cổ điển: 4-8 tuần. PP MGIT Bactec : 1-2 tuần. Quyết định điều trị dựa vào triệu chứng lâm sàng và phim X quang trong khi chờ kết quả. CẬN LÂM SÀNG  Bệnh phẩm khác:  Ngoáy họng.  Hút dịch dạ dày chẩn đoán.  Soi phế quản.  Dịch màng phổi.  Sinh thiết màng phổi, phổi: tìm tổn thương nang lao. CẬN LÂM SÀNG  X quang phổi:  Đám mờ, nốt (lao nốt) không đồng đều ở vùng đỉnh hay vùng dưới xương đòn 2 phổi.  Hình hang.  Lao kê: những nốt, chấm mờ nhỏ như hạt kê (d< 1mm).  Thâm nhiễm Assman: bóng mờ đặc tròn hay bầu dục ở ngoài góc hạ đòn hoặc hạ phân thùy.  Bóng mờ ở rốn phổi, trung thất: hạch lympho sưng to.  Đám mờ hình thùy phổi (tam giác) có thể thấy bất kỳ vị trí nào ( nhiều thùy trên, thùy giữa). CẬN LÂM SÀNG  Phản ứng Tuberculin: phổ biến là Mantoux.  Nếu đã có bằng chứng rõ mắc lao thì PỨ tuberculin (-) cũng không loại trừ. CẬN LÂM SÀNG  Xét nghiệm máu:  Thiếu máu nhẹ.  BC thường không thay đổi hay hơi thấp hơn so với bình thường.  VS có thể tăng, VS bình thường cũng không loại trừ.  RLĐG: hạ Na, K (khi bệnh nặng)  tử vong. CẬN LÂM SÀNG  Phương pháp gián tiếp:  ELISA, PCR: phát hiện Ag, Ab của VK lao trong huyết thanh hay dịch tiết của BN.   nhanh chóng và hiệu quả CHẨN ĐOÁN  CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: • LS: ho kéo dài, ho ra máu, sốt nhẹ về chiều hay tối, gầy sút cân. • XQ phổi: tổn thương thâm nhiễm xuất hiện chủ yếu ở đỉnh phổi. • Tìm thấy trực khuẩn lao (nhuộm soi hay nuôi cấy) trong các mẫu BP (đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi, ..) • Tổn thương nang lao trên sinh thiết: sinh thiết phổi, niêm mạc phế quản, hạch. • PCR – AFB: dương tính. CHẨN ĐOÁN  CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: • Viêm phổi: • Ung thư phổi. • Áp xe phổi. • Giãn phế quản THỂ LÂM SÀNG  Dựa vào sự tiến triễn: Lao phổi cấp tính Lao phổi mạn tính -Lao kê. -Phế viêm lao. -Phế quản phế viêm lao... -  Thể lao nặng, tỷ lệ tử vong cao. - Lao hang. Thể Biểu hiện chính Lao sơ nhiễm có biểu hiện lâm sàng - Thường lây truyền trong gia đình (tuổi càng nhỏ thì nguy cơ bị nhiễm càng cao và thường mắc thể nặng như lao màng não do lan truyền theo đường máu. Lao kê phổi VK khuếch tán theo đường máu  cấp cứu nội khoa. XQ phổi: nốt nhỏ, không đậm đặc, lan tỏa từ đỉnh phổi đến đáy phổi, có thể kết hợp với calci hóa hạch & tràn dịch màng phổi. Lao phổi thông thường XQ: tổn thương đỉnh phổi ở thùy trên, phân thùy đỉnh của thùy dưới phối hợp với 3 đặc điểm: đám mờ PN ranh giới không rõ ràng, trong vùng này có thể có hang, các nốt có đậm độ không đồng đều đôi khi bị calci hóa. Viêm MP do lao TDMP huyết thanh tơ huyết. Chọc dịch: dịch tiết vàng chanh, với protein >30g/l, protein DMP/ protein serum >0.5, LDH >200 UI/L, LDH DMP/LDH serum>0.6, DMP tự đông, glucose thường thấp. TB: lúc đầu Neu, sau đó nhiều Lym và Mono Lao trung thất Viêm hạch trung thất (#25% trường hợp hạch trung thất to. THỂ LÂM SÀNG  Dựa theo XN đờm: • Lao phổi AFB dương. • Lao phổi AFB âm.  Dựa theo tiên lượng bệnh: • Lao phổi đơn thuần. • Lao nặng. BIẾN CHỨNG BiẾN CHỨNG ĐẶC ĐiỂM Tràn dịch màng phổi TDMP nước vàng chanh, dịch tiết, chứa nhiều protein, lympho bào, đôi khi là dịch hồng, đỏ máu. Tràn khí màng phổi tự phát Vỡ một hang lao thông với KMP  đau ngực đột ngột một bên có tràn khí, khó thở  CĐ: xquang. Lao thanh quản Khàn tiếng, thay đổi giọng nói, nuốt đau, đau tai. Nấm Aspergillus Lao đã chữa khỏi nhưng để lại hang  Nấm Aspergillus fummigatus nhiễm  XQ: hình tròn của nấm trong lòng hang. Nhiễm nấm có thể gây ho máu  tử vong nặng. Rò thành ngực Lao phổi không điều trị hay điều trị không đủ thuốc  rò thông phế quản với thành ngực. ĐIỀU TRỊ Lao chưa kháng thuốc Liều người lớn (tối đa) Liều trẻ em (tối đa) Streptomycin (S) 15 mg/kg/ngày 20-40 mg/kg(1g)/ngày Izoniazid (H) 5 mg/kg(300mg)/ngày 10-15 mg/kg(300mg)/ngày Rifampicin (R) 10 mg/kg(600mg)/ngày 10-20 mg/kg(300mg)/ngày Rifabutin 5 mg/kg(300mg)/ngày Không dùng Rifapentine 10 mg/kg/ngày Không dùng Pyrazinamid (Z) 20-25 mg/kg/ngày 15-30 mg/kg(2g)/ngày Ethambutol (E) 15-20 mg/kg/ngày 15-20 mg/kg(2g)/ngày Lao kháng thuốc Liều người lớn (tối đa) Liều trẻ em (tối đa) Cycloserin (CYC) 15-20 mg/kg/ngày 15-20 mg/kg(1g)/ngày Etionamide 20-25 mg/kg/ngày 15-30 mg/kg(2g)/ngày Amikacine & kanamycin 15 mg/kg/ngày 15-30 mg/kg(2g)/ngày P-aminosalicylic (PAS) 8-12g/kg/ngày 200-300 mg/kg/ngày Cyprofloxacin hay Fluoroquinolone 1000 mg/ngày 5000-1000 mg/ngày Không dùng NỘI KHOA NỘI KHOA HÓA TRỊ LIỆU CHO BN MỚI PHÁT HIỆN: Phác đồ 3 thuốc: 2RHZ/4RH. Phác đồ 4 thuốc: 2SHRZ/4RH; 2ERZ/4RH. Phác đồ 8 tháng: 2HRZ/6HT; 2EHRZ/6HT. Phác đồ 6 tháng: 2HRZ/4R2H2, 2E3H3R3Z3/4H3R3. NỘI KHOA  ĐIỀU TRỊ CÁC TRƯỜNG HỢP THẤT BẠI  Tái phát có thể chưa kháng thuốc:  2HRZES/3RH hay 2H3R3Z3E3S3/4H3R3.  Tái phát có thể đã kháng thuốc:  3HRZES/6HRZE hay 3H3R3Z3E3S3/6H3R3Z3E3.  Kháng với isoniasid (H) cộng với rifampicin (R).  ZEOS từ 12 đến 18 tháng. (ofloxacin –O).  Kháng với tất cả các loại thuốc chống lao thường dùng: thời gian điều trị 24 tháng.  Phác đồ gồm 1 loại thuốc tiêm kết hợp với 3 trong 4 loại thuốc uống sau: Ethionamide, cycloserin, PAS, Ofloxcacine. NỘI KHOA ĐIỀU TRỊ CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT: Phụ nữ: Streptomycine vì có thể gây điếc cho bào thai. Rifampicine làm cho thuốc tránh thai kém hiệu quả Bệnh gan (Z): 2SHRE/6HR, 2SHE/10HE. Bệnh thận: H,R,Z, được thải trừ qua gan. S,E,T được thải trừ qua thận. NỘI KHOA CORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ LAO Chỉ Định: Điều trị những trường hợp phản ứng dị ứng nặng (quá mẫn với thuốc chống lao). Lao mắt; lao thanh quản; tắt niệu đạo trong lao thận. Liều dùng: Trường hợp bệnh nhẹ: Liều ban đầu 10 mg prednisolon, ngày 2 lần, trong 4- 6 tuần là đủ. Trường hợp bệnh nặng: Đặc biệt lao màng não, liều ban đầu nên là 60-80 mg hằng ngày giảm dần. NGOẠI KHOA  CHỈ ĐỊNH: BN lao kháng thuốc, tổn thương khu trú một thùy hay một bên phổi. BN tuy đã khỏi lao nhưng thường xuyên ho ra máu nặng do hang lao, giãn phế quản sau lao. U nấm Aspergillus. Bóc hạch trung thất trên chèn ép KPQ. U lao điều trị nội khoa không hiệu quả. Di chứng sẹo khí KPQ sau lao THEO DÕI ĐI U TRỀ Ị • XN tr c đi u tr :ướ ề ị • XQ ph i, BK đ m, CTM, BUN, Creatinine, men gan, acid uric n u ổ ờ ế dùng Pyrazinamid(Z), khám chuyên khoa m t n u dùng ắ ế Ethambutol (E) , • XN theo dõi đi u tr :ề ị • XQ ph i : 1 l n/tháng.ổ ầ • BK đ m tr c ti p: N15 sau đi u tr ờ ự ế ề ị BK âm tính. • Khám m t: 1 l n/ tháng (Ethambutol ).ắ ầ • Men gan: • 1 tu n/l n (T1) ầ ầ  2-4 tu n/l n (T2ầ ầ ). D PHÒNGỰ  Xác định nhóm người có nguy cơ cao.  Dự phòng cá nhân bằng phát hiện những người có tiếp xúc với BN lao để điều trị thuốc dự phòng.  Miễn dịch trị liệu bằng BCG.  Tôn trọng các nguyên tắc vệ sinh trong nhiễm trùng bệnh viện.