Tạo nhịp đồng bộ nhĩ-thất với dây điện cực kép và máy tạo nhịp 2 buồng

T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 1 Tạo nhịp đồng bộ nhĩ-thất với dây điện cực kép và máy tạo nhịp 2 buồng Trần Thống, PhD, Oregon Health & Science University, USA Huỳnh Trung Cang, MD, BV ĐK tỉnh Kiên Giang, Rạch Giá Lê Trần Anh Thi, MD, BV ĐK tỉnh Khánh Hòa, Nha Trang Phan Nam Hùng, MD, BV ĐK tỉnh Bình Định, Quy Nhơn T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 2 Tạo nhịp • Máy tạo nhịp 1 buồng, thường được cấy với dây điện cực thất, là loại máy cơ bản và có thể dùng với tất cả các trường hợp BN bị nhịp chậm • Tuy nhiên các BN cấy máy 1 buồng có tỷ lệ cao bị hội chứng máy tạo nhịp – Theo nghiên cứu MOST (Lamas, NEJM 2002), HC MTN xảy ra với 19% BN trong vòng 6 tháng đầu T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 3 Tạo nhịp • Đối với BN với nút xoang tốt và với blốc dẫn truyền nhĩ-thất, phương thức tạo nhịp chuẩn là VDD. • Với tạo nhịp VDD, đồng bộ nhĩ thất được đạt, nên HC MTN không còn là vấn đề. T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 4 Tạo nhịp • Kinh điển, cấy máy 2 buồng cần 2 dây điện cực ở nhĩ phải và thất phải. • Cấy dây nhĩ là một thủ thuật các BS ở các trung tâm cấy máy nhỏ khó khắc phục vì không đủ số lượng BN! T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 5 Tạo nhịp • Với nhóm BN với nút xoang tốt, các BS có thể dùng dây kép VDD với cặp điện cực nhĩ nằm trong máu, không cần tiếp xúc trực tiếp với thành nhĩ • Loại dây này cấy như dây thất phải bình thường, nên các BS chưa có nhiều kinh nghiệm cấy dây nhĩ cũng có thể cấy thành công. Biotronik Solox T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 6 Tạo nhịp T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 7 Tạo nhịp • Burri và c.s. (Intl J Card 2007) có báo cáo là >98% BN với sóng p trên điện tâm đồ (ECG) > 0,1 mV sẽ có sóng điện tim viễn trường > 0,9 mV từ cặp nhẫn trên các dây điện cực kép VDD. • Các BN này có thể được cấy máy tạo nhịp với dây điện cực VDD, với độ nhạy nhĩ ~ 0,4 mV. T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 8 Bảo hiểm và kinh tế • Mặc dù hiện nay bảo hiểm y-tế VN chi trả một phần chi phí cấy máy tạo nhịp, một số đáng kể BN không có bảo hiểm và không đủ khả năng mua bộ máy tạo nhịp VDD. T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 9 Máy đã qua một lần sử dụng • Đối với các BN thiếu khả năng kinh tế, các BS đã sử dụng loại máy đã qua một lần sử dụng (2nd hand) với thời gian hoạt động còn lại tốt, được quyên góp từ Mỹ và Âu Châu. • Đa số các máy này là máy 2 buồng. • Vậy có thể dùng các máy này với dây điện cực VDD , hay là chỉ có thể dùng các máy này để tạo nhịp VVI như trước đây? T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 10 Kinh nghiệm Ấn Độ • Namboodiri và c.s. (Indian Pacing Electrophysiology J 2004) đã dùng máy tạo nhịp 2 buồng 2nd hand với dây điện cực kép để tạo nhịp VDD . – Tạo nhịp 2 buồng – Chỉ cấy 1 dây kép ở “thất” – Chi phí thấp hơn – Mức sự kiện thấp hơn là cấy 2 dây T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 11 VDD và máy 2 buồng • Từ kinh nghiệm của Namboodiri, chúng tôi đã hợp tác với một số BS trong chương trình cấy máy 2 buồng 2nd hand với dây điện cực kép Biotronik Solox để tạo nhịp VDD – BS Huỳnh Trung Cang, BV ĐK Kiên Giang – BS Lê Trần Anh Thi, BV ĐK Khánh Hòa – BS Phan Nam Hùng, BV ĐK Bình Định T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 12 VDD và máy 2 buồng • Mục đích chương trình này là tìm hiểu – Intraoperative test: Biên độ sóng điện tim p được đo khi cấy máy có đạt tiêu chuẩn ≥0,4 mV – Bài học kinh nghiệm để tránh mất nhận cảm sóng p – Lâu dài, tình trạng BN • Vì không có máy chương trình để theo dõi BN tại BV, chúng tôi không thể báo cáo về tỷ lệ nhận cảm ở nhĩ mà chỉ có thể báo cáo tổng quát về tình trạng sức khỏe chung của BN. T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 13 VDD và máy 2 buồng • 5 BN được chọn (BN lâu nhất đã được cấy máy >1 năm) – Có nút xoang tốt – Bị blốc nhĩ-thất cấp II và III – Sóng p trên ECG >0,1 mV – Đã xin máy 2nd hand miễn phí • Các BN này sẽ được tạo nhịp VDD dùng máy 2 buồng 2nd hand với dây điện cực VDD, với độ nhạy nhĩ 0,3-0,4 mV (tùy máy) • Nếu nhận cảm ở nhĩ không đạt được, thì vẫn còn tạo nhịp “VVI”, hoặc sẽ cần phải cấy thêm một dây nhĩ để có thể tạo nhịp VDD T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 14 Lập trình máy • Phương cách tạo nhịp: VDD • Nhịp cơ bản: 60 n/p những khi ngưng xoang • Nhịp theo dõi tối đa: ~ nhịp xoang cao nhất trong Holter khi theo dõi trước khi cấy máy. • Độ nhạy nhĩ: 0,3 mV – 0,4 mV • Thông số thất: 2,5 mV, 3,5V, 0,4 ms T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 15 Kết quả đo điện tim • Biên độ sóng p khi cấy máy • Tất cả đạt mục tiêu ≥ 0,4 mV Bệnh nhân Giới tính Tuổi Dãy p H1 Nữ 82 0,4 – 1,0 mV T1 Nữ 35 1,3 – 1,7 mV L Nữ 20 0,7 - 3,8 mV T2 Nam 22 1,3 – 4,0 mV H2 Nữ 48 BS không đo T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 16 Sự kiện • Có 2 ca đã cần phải điều chỉnh dây vì bị tuột, mất nhận cảm nhĩ T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 17 Sự kiện Sau khi cấy máy T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 18 Sự kiện 6 ngày sau khi cấy; trước khi điều chỉnh T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 19 Sự kiện 6 ngày sau khi cấy; trước khi điều chỉnh T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 20 Sự kiện Sau khi điều chỉnh Vị trí cao hơn lần đầu – tốt hơn! 1/2 trên của nhĩ T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 21 Sụ kiện Sau khi điều chỉnh T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 22 Sự kiện • Lý do cần điều chỉnh – Không buộc anchor sleeve chặt T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 23 Chất lượng cuộc sống • Theo báo cáo BS, các BN đều trở nên khỏe T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 24 ECG Trước khi cấy máy - BN nữ 42 t Nhịp xoang ~ 88n/p, blốc cấp II 3:1 -> 29 n/p 0,2 mV T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 25 ECG Sau khi cấy máy Nhịp 65 n/p nhịp xoang đã giảm vì không cần cao! 0,2 mV T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 26 ECG • Các đồng nghiệp sẽ khuyên BN chọn phương cách tạo nhịp nào ? VDD VVI T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 27 Nhận cảm nhĩ • VanCampen và c.s (PACE 2001) nhận xét là nhận cảm nhĩ chỉ cần >90% thì sức khỏe và chất lượng cuộc sống BN không bị ảnh hưởng. • Vậy theo báo cáo của BN, chúng tôi ước đoán là tỷ lệ này > 90% khi dùng các máy 2 buồng thông thường và dây điện cực kép. • Chúng tôi dự định sẽ kiểm tra các BN với máy chương trình và sẽ có dịp báo cáo tỷ lệ này trong tương lai. T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 28 Tạo nhịp nhĩ • Vậy, nếu BN sau đó bị suy nút xoang ? • Máy hoàn toàn không điều chỉnh được thì máy sẽ tạo nhịp VVI khi BN không vận động và VDD khi nhịp xoang trở lại khi vận động. • Máy có thể điều chỉnh được, thì thay đổi phương cách tạo nhịp sang DDD. – Ngưỡng nhĩ sẽ cao, có thể 4V, nhưng thường sẽ tạo nhịp ở nhĩ ít, ~ 10% (Kassotis, Angiology 2005) , nên cũng không quá hao pin – Hoặc cấy thêm dây nhĩ. T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 29 Kết luận • Các trung tâm cấy máy với BS có kinh nghiệm cấy dây điện cực vào thất bây giờ có thể cấy máy – 1 buồng VVI, VVIR – cho hầu hết các BN – 2 buồng VDD – cho BN với nút xoang tốt, có sóng p >0,1 mV trên điện tâm đồ, và có blốc nhĩ-thất • Dùng máy VDD hoặc dùng máy 2 buồng 2nd hand • Dùng dây điện cực kép VDD T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 30 Kết luận • Trường hợp BN có sóng p quá nhỏ, thì sẽ cần cấy 2 dây điện cực ở nhĩ và thất phải. • Vì cần cấy dây nhĩ, ca cấy máy sẽ phải thực hiện tại các trung tâm với BS có nhiều kinh nghiệm cấy dây nhĩ T.s. Trần Thống HNTM 10/2010 31 • Cám ơn sự quan tâm và theo dõi của quý vị. • Địa chỉ liên lạc – thongt@comcast.net