Thực trạng nhiễm vi nấm, aflatoxin trong một số vị thuốc đông dược và kiến thức, thái độ, thực hành bảo quản thuốc của cán bộ y tế tại tỉnh Nghệ An, hiệu quả can thiệp

O Ụ V O T O T V ỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - ÔN TRÙN TRUN ƢƠN ẬU HU HO N THỰ TR N NH ỄM V NẤM, AFLATOX N TRONG M T SỐ VỊ THUỐ ÔN ƢỢ V K N THỨ , TH , THỰ H NH ẢO QUẢN THUỐ ỦA N T T TỈNH N HỆ AN, H ỆU QUẢ AN TH ỆP (2016 - 2017) hu n ng nh: ị h tễ họ M số: 972 01 17 LUẬN N T N SỸ HỌ n hƣ ng n ho họ : PGS.TS. Ngu ễn Văn PGS.TS. Phạm Văn Thân H N - 2018 LỜ ẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS. Phạm Văn Thân PGS.TS. Nguyễn Văn Ba đã tận tình chỉ dẫn giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin trân trọng cảm ơn! PGS.TS. Trần Thanh Dương Viện trưởng và Ban Giám đốc Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương. PGS.TS. Cao Bá Lợi, cùng toàn thể cán bộ Phòng Khoa học - Đào tạo Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương; TS. Đỗ Ngọc Ánh cùng toàn thể cán bộ Bộ môn Ký sinh trùng Học việ Quân y; Toàn thể cán bộ Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Nghệ An; Các Sở Y tế, Sở Khoa học và Công nghệ, Trường Đại học Y khoa Vinh tỉnh Nghệ An đã tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu. GS.TS. Lê Bách Quang, PGS.TS. Nguyễn Mạnh Hùng, PGS.TS. Lê Xuân Hùng, PGS.TS. Đoàn Huy Hậu đã có những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Bố, Mẹ, Vợ, Con, gia đình và bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích lệ tôi vượt qua mọi khó khăn gian khổ hoàn thành luận án. Luận án chỉ là bước đầu trong sự nghiệp khoa học. Những lời cảm ơn là không đủ vì làm sao kể hết những tình cảm thật cao quý, nhưng những tình cảm đó sẽ theo tôi trong suốt cuộc đời không bao giờ thay đổi! ậu Hu Ho n LỜ AM OAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực, chính xác và chưa từng được công bố trên bất kỳ công trình nào khác. Các bước tiến hành của đề tài luận án đúng như đề cương nghiên cứu đã được cơ sở đào tạo phê duyệt. Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định về y đức trong nghiên cứu y sinh học. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. T giả luận n ANH MỤ TỪ V T TẮT AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome – Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế CS Cộng sự FAO Foods of Agriculture Organization -Tổ chức Nông Lương Thế giơi FB1 Fumonisin B 1 HIV Human Immunodeficiency Virus (Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người) PCR Polymerase Chain Reaction - Phản ứng chuỗi Polymerase PV Preventive value (hiệu quả can thiệp) QCVN Quy chuẩn Việt Nam RFLP Restriction Fragment Length Polymorphism (Kỹ thuật đa hình chiều dài đoạn cắt giới hạn) TB Trung bình TL Tỷ lệ TT Tình trạng WHO World Health Organization - Tổ chức Y tế thế giới VPQ Viêm phế quản XN Xét nghiệm YTNC Yếu tố nguy cơ MỤ LỤ ẶT VẤN Ề ................................................................................................ 1 hƣơng 1: TỔN QUAN T L ỆU .......................................................... 3 1.1. Lịch sử nghiên cứu nấm ........................................................................... 3 1.1.1. Một số khái niệm về nấm, nấm y học ............................................... 3 1.1.2. Lịch sử nghiên cứu nấm trên thế giới ............................................... 5 1.1.3. Lịch sử nghiên cứu nấm tại Việt Nam .............................................. 6 1.2. Dịch tễ học vi nấm ................................................................................... 8 1.2.1 Tác nhân vi nấm ................................................................................. 8 1.2.2. Đường truyền bệnh ......................................................................... 11 1.2.3. Khối cảm thụ ................................................................................... 11 1.3. Các yếu tố liên quan đến nhiễm nấm và kiến thức, thái độ thực hành phòng chống nhiễm nấm cho vị thuốc đông dược ............................................. 12 1.3.1 Các yếu tố về khí hậu và vi khí hậu ................................................. 12 1.3.2 Các yếu tố về điều kiện bảo quản .................................................... 14 1.3.3. Các yếu tố về kiến thức, thái độ, thực hành bảo quản thuốc đông dược của cán bộ y tế .................................................................................. 14 1.4. Tình hình nhiễm vi nấm và độc tố do nấm ở thực phẩm và các sản phẩm nông nghiệp sau thu hoạch ............................................................................ 16 1.4.1. Tại Châu Âu .................................................................................. 16 1.4.2. Tại Châu Á .................................................................................... 17 1.4.3. Tại Châu Phi ................................................................................. 18 1.4.4. Tại Việt Nam ................................................................................. 19 1.5. Cấu trúc phân tử, cơ chế sinh aflatoxin và gây độc của aflatoxin ......... 20 1.5.1. Cấu trúc phân tử, cơ chế gây độc của aflatoxin .............................. 20 1.5.2. Cơ chế sinh độc tố alflatoxin của nấm ............................................ 22 1.6. Các kỹ thuật phát hiện nhiễm nấm và aflatoxin..................................... 24 1.6.1. Kỹ thuật soi tươi .................................................................................24 1.6.2. Kỹ thuật nuôi cấy nấm trong môi trường Saboraud ..........................25 1.6.3. Các kỹ thuật khác ...............................................................................25 1.6.4. Kỹ thuật sinh học phân tử PCR ..................................................... 28 1.7. Một số bệnh do nấm và độc tố nấm gây ra ............................................ 30 1.7.1 Nhiễm độc gan cấp tính ......................................................................... 30 1.7.2 Nhiễm độc mãn do aflatoxin và ochratoxin ..................................... 30 1.7.3. Các bệnh nấm phổi do Aspergillus spp ........................................... 31 1.8. Chẩn đoán xác định sản phẩm nông nghiệp, thực phẩm, thuốc đông dược nhiễm nấm ............................................................................................ 31 1.9. Điều trị và phòng bệnh do nấm cho con người, phòng nhiễm nấm cho các sản phẩm nông nghiệp và các vị thuốc đông dược ................................. 32 1.9.1 Điều trị các bệnh do nấm gây ra với con người ............................... 32 1.9.2. Phòng bệnh do nấm ......................................................................... 33 1.9.3. Phòng chống nhiễm nấm cho các sản phẩm nông nghiệp và các vị thuốc đông dược ........................................................................................ 34 hƣơng 2: Ố TƢỢN V PHƢƠN PH P N H ÊN ỨU ........... 36 2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu ............................................ 36 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 36 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 36 2.1.3 Thời gian nghiên cứu ....................................................................... 37 2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................ 37 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu mô tả có phân tích thực trạng nhiễm nấm và aflatoxin ................................................................................................ 37 2.2.2. Nghiên cứu mô tả thực trạng nhà kho, môi trường bảo quản thuốc và kiến thức, thái độ, thực hành bảo quản thuốc thuốc đông dược của cán bộ y tế ....................................................................................................... 49 2.2.3. Nghiên cứu can thiệp ...................................................................... 53 2.3. Mô hình thiết kế nghiên cứu .................................................................. 54 2.4. Vật liệu nghiên cứu ................................................................................ 56 2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................. 56 2.6. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................... 56 hƣơng 3: K T QUẢ N H ÊN ỨU ...................................................... 58 3.1. Thực trạng nhiễm nấm và aflatoxin trong dược liệu đông dược tại các bệnh viện thuộc tỉnh Nghệ An năm 2016 ..................................................... 58 3.1.1. Thực trạng nhiễm nấm trong các vị thuốc đông dược .................... 58 3.1.2. Kết quả định danh loài nấm ở các mẫu thuốc đông dược bằng kỹ thuật PCR .................................................................................................. 67 3.1.3. Hàm lượng aflatoxin trong các vị thuốc đông dược tại các bệnh viện thuộc tỉnh Nghệ An năm 2016 .................................................................. 72 3.2. Thực trạng về môi trường, trang thiết bị và kiến thức, thái độ, thực hành bảo quản thuốc đông dược của cán bộ y tế ....................................... 74 3.2.1. Thực trạng về môi trường, trang thiết bị bảo quản thuốc ............... 74 3.2.2. Kiến thức, thái độ, thực hành bảo quản thuốc đông dược của các bộ y tế hành nghề đông dược tại các bệnh viện tỉnh Nghệ An ...................... 76 3.3. Hiệu quả can thiệp phòng chống nấm cho thuốc đông dược ................. 82 3.3.1. Thay đổi về kiến thức và thực hành của cán bộ y tế phòng chống nhiễm nấm cho thuốc sau 12 tháng can thiệp ........................................... 82 3.3.2. Tình trạng nhà kho, thiết bị bảo quản thuốc trước và sau can thiệp 12 tháng ..................................................................................................... 83 3.3.3. Hiệu quả giảm tình trạng nhiễm nấm ở các vị thuốc đông dược sau can thiệp 12 tháng ..................................................................................... 85 hƣơng 4: N LUẬN ............................................................................... 88 4.1. Thực trạng nhiễm nấm, aflatoxin trong các mẫu thuốc đông dược tại các bệnh viện tỉnh Nghệ An năm 2016 ............................................................... 88 4.1.1. Thực trạng nhiễm nấm .................................................................... 88 4.1.2. Hàm lượng aflatoxin trong các vị thuốc đông dược tại các cơ sở y tế tỉnh Nghệ An năm 2016 ............................................................................ 95 4.2. Thực trạng về môi trường, trang thiết bị bảo quản thuốc và kiến thức thái độ, thực hành bảo quản các vị thuốc đông dược của cán bộ y tế tại các bệnh viện tỉnh Nghệ An ................................................................................ 99 4.2.1. Thực trạng môi trường, trang thiết bị bảo quản thuốc đông dược .. 99 4.2.2. Kiến thức thái độ, thực hành bảo quản các vị thuốc đông dược của các bộ y tế tại các bệnh viện tỉnh Nghệ An ............................................ 103 4.3. Hiệu quả can thiệp phòng chống nấm cho thuốc đông dược ............... 108 4.3.1. Hiệu quả can thiệp truyền thông kiến thức và thực hành phòng chống nấm cho cán bộ y tế ...................................................................... 108 4.3.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi trang thiết bị bảo quản thuốc ........... 109 K T LUẬN ................................................................................................ 116 K N N HỊ TÍNH KHOA HỌ , TÍNH MỚ ỦA Ề T Ý N HĨA THỰ T ỄN ỦA Ề T ANH MỤ O L ÊN QUAN TRỰ T P N N UN LUẬN N Ã ƢỢ ÔN Ố T L ỆU THAM KHẢO ANH MỤ ẢN Bảng 1.1. Một số tính chất hóa lý của aflatoxin ...................................... 21 Bảng 2.1. Giới hạn ô nhiễm aflatoxin trong một số thực phẩm theo tiêu chuẩn QCVN 8-1:2011/BYT ................................................ 48 Bảng 3.1. Danh mục, tên khoa học các vị thuốc nam sử dụng trong nghiên cứu ........................................................................................ 58 Bảng 3.2. Danh mục, tên khoa học các vị thuốc bắc sử dụng trong nghiên cứu ........................................................................................ 60 Bảng 3.3. Tỷ lệ nhiễm nấm chung ở các mẫu thuốc đông dược bằng kỹ thuật soi tươi (n = 505) ......................................................... 62 Bảng 3.4. Tỷ lệ nhiễm nấm ở các vị thuốc đông dược là thân - rễ, lá, củ quả bằng kỹ thuật soi tươi (n = 505) ....................................................62 Bảng 3.5. Tỷ lệ nhiễm nấm chung ở các vị thuốc bắc và nam dược bằng kỹ thuật nuôi cấy nấm trong môi trường Saboraud (n = 505) 63 Bảng 3.6. Tỷ lệ nhiễm nấm ở các vị thuốc đông dược là thân - rễ, lá, củ quả bằng nuôi cấy nấm trong môi trường Sauboraud ..........................64 Bảng 3.7. Tỷ lệ nhiễm nấm ở các mẫu thuốc đông dược bằng nuôi cấy nấm trong môi trường Saboraud ở từng bệnh viện ................ 65 Bảng 3.8. Tổng hợp kết quả xác định tỷ lệ nhiễm nấm bằng kỹ thuật soi tươi và nuôi cấy trong môi trường Saboraud (n = 505) ........................66 Bảng 3.9. Tỷ lệ tương đồng của một số mẫu nấm so với ngân hàng genbank ................................................................................ 70 Bảng 3.10. Thành phần loài nấm phân lập từ các mẫu thuốc đông dược . 71 Bảng 3.11. Tỷ lệ nhiễm aflatoxin chung (n = 505) ................................. 72 Bảng 3.12. Tỷ lệ mẫu dược liệu nhiễm aflatoxin vượt tiêu chuẩn QCVN 8-1:2011/BYT (n = 24) ......................................................... 73 Bảng 3.13. Thực trạng các nhà kho bảo quản thuốc đông dược (n =10) 74 Bảng 3.14. Trang thiết bị bảo quản thuốc đông dược (n = 10) ................ 75 Bảng 3.15. Nhóm tuổi, giới, trình độ chuyên môn của đối tượng nghiên cứu (n = 60) .......................................................................... 76 Bảng 3.16. Kiến thức của cán bộ y tế về nguyên nhân thuốc đông dược bị nấm và tác hại của nấm với sức khỏe con người (n = 60) ...... 77 Bảng 3.17. Kiến thức của cán bộ y tế về tác nhân gây nấm và các điều kiện bảo quản thuốc đông dược không bị nấm (n = 60) ........ 78 Bảng 3.18. Thực hành của cán bộ y tế về phòng chống nhiễm nấm cho thuốc đông dược (n = 60) ...................................................... 80 Bảng 3.19. Thực hành của cán bộ y tế về phòng chống tác hại của nấm cho cá nhân (n = 60) ............................................................. 81 Bảng 3.20. Kiến thức của cán bộ y tế về vi nấm và các điều kiện vi khí hậu bảo quản thuốc đông dược không bị nhiễm nấm (n = 60) 82 Bảng 3.21. Hiệu quả bổ sung trang thiết bị làm thay đổi vi khí hậu (n = 10) ........................................................................................ 83 Bảng 3.22. Hiệu quả làm thay đổi các yếu tố vi khí hậu trong kho sau can thiệp 12 tháng (n =10) .......................................................... 84 Bảng 3.23. Hiệu quả giảm tỷ lệ nhiễm vi nấm chung ở các mẫu thuốc đông dược ............................................................................. 85 Bảng 3.24. Hiệu quả giảm tỷ lệ nhiễm nấm trong thuốc đông dược tại các bệnh viện sau can thiệp 12 tháng .......................................... 86 ANH MỤ HÌNH Hình 1.1. Hình ảnh một số loài Aspergillus ................................................... 4 Hình 1.2. Hình ảnh nấm mốc Penicilinum spp ............................................... 5 Hình 1.3. Cơ chế sinh tổng hợp aflatoxin .................................................... 23 Hình 1.4. Kết quả PCR (+) với Aspergillus sp và Candida spp .................. 29 Hình 1.5. Kết quả xét nghiệm PCR (+) với Aspergillus fumigatus ............. 29 Hình 2.1. Tóm tắt các bước thực hiện kỹ thuật PCR .................................... 43 Hình 2.2. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu.............................................................. 55 Hình 3.1. Tỷ lệ nấm sợi, nấm men (n = 262) ................................................ 66 Hình 3.2. Sản phẩm điện di một số mẫu nấm phân lập từ các mẫu thuốc đông dược tại các bệnh viện tỉnh Nghệ An .................................. 67 Hình 3.3. Kết quả giải trình tự gen ............................................................... 68 Hình 3.4. Trình tự các nucleotit trong gen của các mẫu giải trình tự .......... 69 Hình 3.5. Tỷ lệ các vị thuốc nam, thuốc bắc có hàm lượng alflatoxin vượt tiêu chuẩn QCVN 8-1:2011/BYT (n = 16) ................................... 73 Hình 3.6. Tỷ lệ tên các loài nấm của cán bộ y tế (n = 25) ............................ 79 1 ẶT VẤN Ề Nấm là những sinh vật có nhân và thành tế bào thực sự, dị dưỡng, sinh sản bằng bào tử. Nấm phân bố rộng rãi trong tự nhiên, phần lớn sống hoại sinh trong đất, số ít có khả năng ký sinh gây bệnh cho người và động vật [5]. Ước tính trên thế giới có trên 1 triệu loài nấm. Có loại nấm có lợi, có loại có hại cho sức khỏe con người. Với sự đa dạng và phong phú của nấm người ta còn xếp nấm thành 1 giới riêng là “giới nấm”. Hiện nay, khoa học đã phát hiện khoảng trên 400 loài nấm gây bệnh cho người [19], [36]. Các vị thuốc đông dược thường được chế biến theo phương pháp cổ truyền như phơi, sấy, tẩm đường, mật... Trong điều kiện khí hậu nhiệt đới nóng ẩm của nước ta và quá trình bảo quản không tốt do thiếu thốn phương tiện và kỹ thuật bảo, các vị thuốc đông dược rất dễ bị ẩm mốc. Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy các vị thuốc đông dược, các sản phẩm nông nghiệp sau thu hoạch thường nhiễm các loài nấm Aspergillus spp như: Aspergillus flavus, Aspergillus parasiticus, Aspergillus niger... trong đó có vai trò y học quan trọng nhất là Aspergillus flavus (A. flavus) [64], [67], [80]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh do vi nấm thường gặp ở các nước kém phát triển có điều kiện vệ sinh kém, môi trường sống chật chội ẩm ướt, tỷ lệ mắc từ 5 -10%, có nơi > 10%. Một số bệnh nấm diễn biến rất phức tạp khó chẩn đoán như bệnh nấm phổi, bệnh nấm máu, bệnh nấm dịch não tủy [55], [87] và đặc biệt là ung thư gan nguyên phát do độc tố aflatoxin [1], [21]. Tổ chức Y tế Thế giới đưa aflatoxin vào danh mục chất gây ung thư mạnh năm 1988 và Tổ chức Nông lương thế giới (FAO) khuyến cáo aflatoxin cần được kiểm soát chặt trẽ trong các sản phẩm nông nghiệp và các sản phẩm sau thu hoạch. Các nước cần có bộ công cụ đủ mạnh giám sát hàm 2 lượng aflatoxin về khung pháp lý, về kỹ thuật phát hiện,đến sản xuất và lưu thông phân phối, nhằm bảo vệ sức khỏe người tiêu dùng [33], [103], [104]. Tại Việt Nam nói chung và Nghệ An nói riêng, cho đến nay chưa có nhiều công trình nghiên cứu sâu về sinh bệnh học, dịch tễ học về nấm nhất là vi nấm ký sinh trên các vị thuốc đông dược và kiến thức, thái độ, thực hành bảo quản của người hành nghề y học cổ truyền nhưng các yếu tố nguy cơ ô nhiễm mầm bệnh vi nấm thì rất cao... đã làm cho một tỷ lệ không nhỏ chế phẩm đông dược ô nhiễm mầm bệnh vi nấm, đây là căn nguyên nhân cơ bản gây ra các bệnh ung thư gan nguyên phát, suy gan, xơ gan, u phổi do nấm... do các chất độc sinh ra trong quá trình phát triển của nấm như aflatoxin. Với tính cấp thiết của vấn đề chúng tôi thực hiện đề tài: “Thực trạng nhiễm vi nấm, aflatoxin trong một số vị thuốc đông dược và kiến thức, thái độ, thực hành bảo quản thuốc của cán bộ y tế tại tỉnh Nghệ An, hiệu quả can thiệp (2016 - 2017)”, với các mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Xác định tỷ lệ nhiễm vi nấm, aflatoxin trong một số vị thuốc đông dược tại một số bệnh viện tỉnh Nghệ An năm 2016. 2. Mô tả thực trạng về môi trường, trang thiết bị bảo quản thuốc và kiến thức, thái độ, thực hành bảo quản thuốc đông dược của các cán bộ y tế tại các bệnh viện tỉnh Nghệ An. 3. Đánh giá hiệu quả can thiệp phòn