Thực trạng và kết quả một số giải pháp can thiệp tăng cường tiếp cận, sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh y tế công lập tại huyện Như Xuân, tỉnh Thanh Hóa năm 2009-2011

0 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG TRẦN ĐĂNG KHOA THỰC TRẠNG VÀ KẾT QUẢ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP TĂNG CƯỜNG TIẾP CẬN, SỬ DỤNG DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH Y TẾ CÔNG LẬP TẠI HUYỆN NHƯ XUÂN, TỈNH THANH HÓA NĂM 2009-2011 Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 62 72 03 01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Hướng dẫn khoa học : 1. PGS.TS. Phạm Trí Dũng 2. PGS.TS.Nguyễn Thị Xuyên Hà Nội 11-2013 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Y tế nước ta đang phát triển và chịu sự ảnh hưởng của nền kinh tế thị trường, hệ thống chăm sóc sức khỏe đang phát triển đa dạng nhiều thành phần, nhiều loại hình cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh (KCB). Tác động của nền kinh tế thị trường đã dẫn đến thay đổi mô hình tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB [7]. Ngành Y tế nước ta đang phải đối mặt với thách thức: y tế phải đáp ứng nhu cầu Chăm sóc sức khoẻ (CSSK) ngày càng cao, KCB với kỹ thuật y tế chất lượng cao, song song là phải quan tâm đến chăm sóc sức khoẻ người nghèo, người cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, các đối tượng chính sách, vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa [8], [118], [113]. Việc đảm bảo công bằng về CSSK cho nhân dân và trong điều kiện nền kinh tế thị trường là một vấn đề cấp bách, thách thức, vừa là một chính sách lâu dài [47], [80], [84]. Đảng và Nhà nước ta chủ trương xây dựng một hệ thống y tế đảm bảo mọi người dân có thể tiếp cận được dịch vụ KCB thiết yếu [2]. Đảm bảo sử dụng có hiệu quả cao các nguồn lực y tế và có được một hệ thống y tế ổn định, hòa nhập với quá trình phát triển kinh tế văn hoá xã hội của đất nước [11]. Nhằm giải quyết vấn đề thiệt thòi và công bằng cho các vùng nghèo, Chính phủ đã ban hành Nghị quyết số 30a/2008/NQ­CP, ngày 27 tháng 12 năm 2008 về Chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững đối với 61 (nay là 62) huyện nghèo [25]. Thực hiện Nghị quyết này, Bộ Y tế cùng với các địa phương tăng cường đầu tư hỗ trợ cho y tế các huyện nghèo trong đó có huyện Như Xuân tỉnh Thanh Hóa. Y tế huyện, xã nơi cung cấp dịch vụ KCB cơ bản và là nơi người dân có thể dễ dàng tiếp cận dịch vụ KCB, nhất là đối với người nghèo, các huyện, xã vùng sâu vùng xa vì vậy đánh giá được thực trạng tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của người dân tại y tế huyện, xã và đề xuất các giải pháp can thiệp sẽ có ý nghĩa rất thiết thực nhất là trong hoạch định chính sách, lập kế hoạch đầu tư nâng cấp y tế cơ sở. Câu hỏi và lý do nghiên cứu Như Xuân có hệ thống y tế đến tận thôn, nhưng thực trạng người dân ở nơi đây tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB ra sao? Giải pháp can thiệp như thế nào để tăng cường tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB cho người dân? Nhằm tìm hiểu sự tiếp 2 cận và sử dụng dịch vụ KCB công lập của người dân huyện Như Xuân, cung cấp thông tin, cơ sở khoa học cho các giải pháp can thiệp phù hợp và hiệu quả, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Thực trạng và kết quả một số giải pháp can thiệp tăng cường tiếp cận, sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh y tế công lập tại huyện Như Xuân tỉnh Thanh Hóa năm 2009-2011". 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1­ Mô tả thực trạng tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh y tế công lập của người dân huyện Như Xuân tỉnh Thanh Hoá năm 2009­2010. 2­ Xác định một số yếu tố liên quan đến tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh y tế công lập của người dân huyện Như Xuân tỉnh Thanh Hóa. 3­ Đánh giá kết quả một số giải pháp can thiệp để tăng khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh y tế công lập của người dân huyện Như Xuân tỉnh Thanh Hóa năm 2010­2011. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, kinh tế ­ văn hoá ­ xã hội mạnh mẽ, các loại hình dịch vụ KCB ngày càng trở nên đa dạng, phong phú, giúp người dân nhiều quốc gia có nhiều cơ hội lựa chọn loại hình dịch vụ KCB phù hợp với khả năng chi trả [82]. Sự tiếp cận dịch vụ KCB và quyền của mọi người trong chăm sóc y tế là một mục tiêu cần đạt được của chính sách y tế quốc gia [48]. Phấn đấu đạt đến sự công bằng hơn trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB là vấn đề cốt yếu trong hoạch định các chính sách, các kế hoạch đầu tư trong y tế [108]. Để nghiên cứu về tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB, phần tổng quan tài liệu tập trung tìm hiểu các vấn đề chính: một số vấn đề ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của người dân; hiện trạng hệ thống y tế và khả năng cung ứng dịch vụ KCB của hệ thống y tế; công bằng trong chăm sóc sức khỏe và thách thức; một số chính sách y tế để đảm bảo sự công bằng hơn trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB; một số nghiên cứu liên quan đến tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB; đầu tư cho cơ sở y tế; khung lý thuyết về mô hình đầu tư cho y tế hiện nay. Trước khi đi vào tìm hiểu các nội dung về tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB, một số thuật ngữ trong nghiên cứu được hiểu như sau: 1.1. Một số khái niệm và thuật ngữ: Các khái niệm và thuật ngữ dưới đây trong nghiên cứu được hiểu như sau: - Khám bệnh: là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị cho phù hợp đã được công nhận [50]. - Chữa bệnh: là việc sử dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật đã được công nhận và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh [50]. - Cơ sở khám, chữa bệnh: là cơ sở cố định hoặc lưu động đã được cấp phép hoạt động và cung cấp dịch vụ KCB [50]. - Cơ sở y, dược tư nhân: là cơ sở do cá nhân, hộ gia đình, doanh nghiệp đăng ký kinh doanh và quản lý, điều hành [77]. 5 ­ Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh: là số tiền phải trả cho mỗi dịch vụ KCB [50]. ­ Hộ gia đình: là những người ở cùng một nhà và ăn cùng mâm từ 3 tháng trở lên [31]. ­ Chủ hộ gia đình: là người đại diện cho hộ, được các thành viên trong hộ thừa nhận [31]. ­ Người ốm: là những người có tình trạng bất thường về sức khoẻ kéo dài từ một ngày trở lên (ví dụ như ho, sốt, tiêu chảy, đau viêm, chửa đẻ, tai nạn chấn thương, bệnh mạn tính), tình trạng bất thường này do người được hỏi nhận thức trả lời hoặc do xác định của nhân viên y tế [31].. ­ Tiếp cận với dịch vụ KCB y tế công lập: là khả năng mà người sử dụng dịch vụ KCB khi cần có thể đến sử dụng dịch vụ tại nơi cung cấp dịch vụ KCB y tế công lập [31]. ­ Sử dụng dịch vụ KCB y tế công lập: là những người khi có tình trạng sức khoẻ bất thường hoặc khi có nhu cầu đến KCB, mua thuốc hay sử dụng bất cứ hình thức cung cấp dịch vụ KCB nào do các cơ sở y tế công lập [31]. ­ Công bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB: Sự đối xử, sự đáp ứng theo yêu cầu của mỗi người hay mỗi nhóm người khi có nhu cầu KCB thì được sử dụng dịch vụ KCB theo hướng mọi người có bệnh như nhau sẽ được chăm sóc y tế như nhau, không phụ thuộc vào khả năng chi trả [37]. ­ Mức thu nhập của các hộ gia đình: phân loại kinh tế hộ gia đình (HGĐ), chia tổng số HGĐ ra thành 5 nhóm, mỗi nhóm bằng 20% hộ, sắp xếp theo mức thu nhập bình quân đầu người/năm từ thấp nhất đến cao nhất­ Quintile 1 đến Quintile 5 (ký hiệu từ Q1 đến Q5) [66], cụ thể trong nghiên cứu này: Q1­ gọi là nghèo, Q2­ gọi là cận nghèo, Q3­ gọi là trung bình, Q4­ gọi là khá, Q5­ gọi là giàu. ­ Chi phí khám, chữa bệnh: trong nghiên cứu này chi phí khám chữa bệnh được hiểu bao gồm mọi chi phí cho việc KCB bao gồm tiền công khám bệnh, xét nghiệm, tiền thuốc, tiền giường, tiền phẫu thuật, thủ thuật, chi phí đi lại, ăn ở... liên quan đến đợt khám chữa bệnh của người ốm. 6 1.2. Tổng quan về hệ thống y tế và cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh. 1.2.1. Tổng quan về hệ thống y tế các nước Có nhiều cách phân loại hệ thống y tế nhưng cách thường được dùng đó là dựa trên tiếp cận kinh tế học. Ở góc độ này thì một hệ thống y tế thường được xem xét dựa trên việc trả lời 2 câu hỏi cơ bản: “Ai cung cấp dịch vụ?” và “Ai chi?”. Người cung cấp dịch vụ có thể là Nhà nước hoặc tư nhân hoặc hỗn hợp. Nếu nhà nước và tư nhân cùng cung cấp thì hệ thống này gọi là hệ thống CSSK hai thành phần và tùy theo mỗi nước thì mức độ cung cấp dịch vụ của mỗi thành phần có khác nhau. Nếu chỉ có thành phần nhà nước cung cấp hoặc chiếm phần chủ yếu (như Canada) thì gọi là hệ thống CSSK một thành phần. Về cơ cấu hệ thống cung cấp dịch vụ CSSK đặc biệt là dịch vụ KCB thì mỗi nước có một cơ cấu khác nhau. Ở nhiều nước, ngoài các bệnh viện, dưỡng đường, trung tâm chuyên khoa thì có mạng lưới các bác sĩ đa khoa chịu trách nhiệm KCB ban đầu cho những người dân đăng ký. Các cơ sở y tế này có thể là công hoàn toàn, tư nhân hoàn toàn hoặc hỗn hợp. Việc mô tả hệ thống cung cấp dịch vụ CSSK là không đơn giản tuy nhiên việc trả lời cho câu hỏi “Ai chi?” còn phức tạp hơn nhiều. Thông thường người ta đề cập đến 3 nguồn chi: Nhà nước, tập thể và cá nhân. Dựa vào đây người ta chia làm 3 nhóm: Nhóm Nhà nước bao cấp toàn bộ: Nhà nước chịu toàn bộ chi phí. Đây là mô hình hệ thống y tế của các nước xã hội chủ nghĩa trước đây và hiện nay ở một số nước như Anh, Canada. Nhóm Nhà nước chỉ đóng vai trò quản lý và điều hòa thị trường CSSK. Nhóm trung gian với nhiều mức độ chi trả khác nhau của nhà nước và đây là mô hình phổ biến của các nước hiện nay. Ở Mỹ, Nhà nước chỉ chi trả khi cần thiết: chi cho người già, người tàn tật, người nghèo không có khả năng chi trả. Về nguồn chi từ cá nhân người dân có thể ở 2 hình thức trực tiếp hoặc gián tiếp hoặc phối hợp cả hai. Với hình thức trực tiếp: người dân chi trả cho người cung cấp dịch vụ sức khỏe bằng viện phí theo dịch vụ y tế sử dụng. Trong hình thức gián tiếp người dân chi trả thông qua việc đóng phí thường niên cho công ty bảo hiểm và công ty bảo hiểm sẽ thay mặt người bệnh để chi trả, có thể chi 100% kinh phí hoặc với những hình thức đồng chi trả khác nhau. 7 Ngoài Nhà nước và người dân còn có nguồn chi từ tập thể chẳng hạn như các chủ xí nghiệp chi trả chi phí CSSK của công nhân, các quỹ từ thiện chi trả cho người nghèo [101] v.v... Thực tế cơ chế cung cấp tài chính cho các dịch vụ sức khỏe ở các nước có thể rất khác nhau và chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố kinh tế, văn hóa, xã hội [81]. BHYT tự nguyện không phải ở nước nào, nơi nào cũng được hưởng ứng. Có nước người dân đã quen với hưởng bao cấp toàn bộ như Anh, các nước Bắc Âu, có nước thì người dân lại quen không bao cấp toàn bộ như ở Mỹ [82] Hiện nay có một vấn đề nổi cộm của hệ thống y tế các nước đó là chi phí cho hoạt động KCB ngày càng tăng cao một cách đáng ngại. Nếu như ở Mỹ vào năm 1986 chi phí y tế cho một đầu người chỉ có 1.872 USD thì đến năm 2000 chi phí này đã tăng đến 5.039 USD và ước tính đến năm 2010 có thể lên đến 8.228 USD [106]. Tìm hiểu thực tế tại Đức [12] : Đến năm 2007 được đánh dấu là năm nước Đức hoàn thành mục tiêu Bảo hiểm y tế toàn dân. Khi đó thì toàn bộ người dân của Đức (82 triệu người) có thẻ bảo hiểm y tế. Mặc dù vậy, vẫn còn một bộ phận dân cư không thể tiếp cận được với Bảo hiểm y tế, họ là những người nhập cư trái phép (ước tính có khoảng 300.000 đến 1 triệu người). Đối với những người không có thẻ bảo hiểm y tế thì khi vào bệnh viện, họ vẫn nhận được các dịch vụ y tế mà không trả được tiền, tuy nhiên bệnh viện sẽ báo lên cơ quan bảo hiểm xã hội, và cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ báo lên cơ quan công an để giải quyết. Vì lý do đó mà người nhập cư trái phép không muốn đến bệnh viện ngay cả khi họ cần đến các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Vì vậy, ở Đức đã thành lập những Quỹ (Trust Fund) do tư nhân đóng góp để hỗ trợ cho nhóm đối tượng này. Tại Thụy Sĩ [12], tiền đầu tư ngân sách của địa phương cho các bệnh viện chiếm tỷ trọng lớn, các địa phương hỗ trợ nhiều cho bệnh viện trên địa bàn. Có khoảng 200 bệnh viện để điều trị bệnh. Mỗi vùng có một bệnh viện. Trước đây, nếu bệnh viện thiếu kinh phí thì chính quyền sẽ bổ sung ngân sách. Ngày nay, khi có sự áp dụng phương thức chi trả theo trường hợp bệnh (viết tắt là DRGs), mỗi bệnh viện có thể được tính chi phí, so sánh các bệnh viện với nhau về chi phí và chất lượng 8 dịch vụ. Các bệnh viện trước đây đã được đầu tư tương đối tốt. Để đầu tư cho hệ thống này rất tốn kém. Nhưng người dân không muốn ngày càng phải trả nhiều tiền cho y tế. Vì vậy Quốc hội đã quyết định áp dụng thí điểm DRGs từ 7 năm trước đây. Hệ thống DRGs sẽ áp dụng cho toàn quốc vào 01/ 01/ 2012, hiện nay mới chỉ áp dụng được khoảng một nửa các bệnh viện ở Thụy Sĩ. Có 36% bệnh viện của Thụy Sỹ là tư nhân. Người dân có thể chọn bệnh viện công hoặc tư để điều trị bệnh. 1.2.2. Tổng quan về hệ thống y tế Việt Nam Thực tế hiện nay Việt Nam, mạng lưới KCB nhìn nhận theo cấp độ quản lý hành chính nhà nước gồm có 4 cấp: ­ Tuyến trung ương, gồm có các bệnh viện đa khoa và bệnh viện chuyên khoa; ­ Tuyến tỉnh, gồm có các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tỉnh; ­ Tuyến huyện, gồm có bệnh viện đa khoa huyện (trước đây mô hình là trung tâm y tế huyện). ­ Tuyến xã có TYTX. Tổ chức mạng lưới khám, chữa bệnh theo tuyến chuyên môn kỹ thuật [54] của Việt Nam hiện nay được chia làm 3 tuyến: ­ Tuyến 1: các bệnh viện huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (gọi chung là bệnh viện huyện) và TYTX, phường, thị trấn (gọi chung là TYTX); ­ Tuyến 2: gồm các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tỉnh, thành phố; bệnh viện đa khoa khu vực (gọi chung là bệnh viện tỉnh); ­ Tuyến 3: gồm các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế và một số bệnh viện thuộc các thành phố trực thuộc Trung ương do Bộ Y tế quy định. Hệ thống KCB ở nước ta được tổ chức theo 4 cấp hành chính, với Bộ Y tế là cơ quan chịu trách nhiệm chung ở tuyến trung ương. Bộ Y tế cũng quản lý trực tiếp các viện, trường đại học/cao đẳng y dược, các bệnh viện tuyến trung ương và các viện nghiên cứu... Ở tuyến tỉnh, Sở Y tế chịu trách nhiệm chung về các hoạt động y tế trên địa bàn tỉnh. Dưới Sở Y tế là các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh và trung tâm y tế dự phòng tuyến tỉnh. Xuống đến tuyến huyện, mỗi huyện có Phòng Y tế, bệnh viện 9 huyện và trung tâm y tế dự phòng tuyến huyện. Cấp hành chính cuối cùng là phường /xã. Mỗi xã có một TYTX, chịu trách nhiệm về CSSK ban đầu, cung cấp các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, bao gồm cả y tế dự phòng, giáo dục sức khỏe ... Ngoài ra, còn có các cơ sở y tế, bệnh viện tư nhân tham gia vào việc KCB và cung cấp các dịch vụ KCB cho người dân [54]. Chất lượng các dịch vụ KCB của cơ sở y tế phục thuộc vào các yếu tố: Nhân lực y tế Nhân lực y tế có vai trò quyết định và quan trọng trong cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân [53]. Nguồn nhân lực y tế được coi là một trong những thành phần cơ bản và quan trọng nhất của hệ thống y tế, có mối liên hệ rất chặt chẽ và không thể thiếu đối với các thành phần khác của hệ thống y tế như tài chính y tế, thông tin y tế, dịch vụ y tế, thuốc và trang thiết bị y tế. Ở Việt Nam, Nghị quyết số 46/NQ­TW, ngày 23/02/2005, của Bộ Chính trị đã nêu rõ nguyên tắc chỉ đạo nguồn nhân lực y tế, cụ thể là “Nghề y là một nghề đặc biệt, cần được tuyển chọn, đào tạo, sử dụng và đãi ngộ đặc biệt” [3]. Năm 2007, Chính phủ đã phê duyệt Đề án đào tạo nguồn nhân lực y tế cho vùng khó khăn nhằm tạo nguồn nhân lực cho y tế [59]. Hiện nay số nhân lực y tế trên vạn dân của Việt Nam được xếp vào nhóm những nước có tỷ lệ cao (> 5 bác sĩ trên 10.000 dân). Số lượng cán bộ y tế (CBYT) trên vạn dân tăng từ 29,2 năm 2001 lên 34,4 năm 2008 [11]. Số lượng nhân lực y tế đã tăng lên nhiều qua các năm qua, đặc biệt là số bác sĩ, dược sĩ đại học, điều dưỡng và kỹ thuật viên y học. Việt Nam đã có 5,7 y sĩ/10.000 dân phục vụ chủ yếu ở tuyến xã; 100% số xã và 90% số thôn bản đã có cán bộ y tế (CBYT) hoạt động, 69% số xã có bác sĩ hoạt động và đến hết năm 2009 đã có 65% số xã đạt chuẩn quốc gia về y tế xã [9], [107]. Nhìn chung, những năm gần đây tỷ lệ nhân lực y tế có trình độ sơ học và trung học giảm dần, tỷ lệ nhân lực y tế có trình độ đại học và trên đại học tăng (chiếm khoảng 29%). Nhiều loại hình nhân lực y tế mới được hình thành, như cử nhân điều dưỡng, cử nhân y tế công cộng và cử nhân kỹ thuật y tế. Nhiều nhân viên y tế đã được đào tạo nâng cao trình độ ở bậc sau đại học như bác sĩ nội trú, chuyên khoa 1, chuyên khoa 2, thạc sỹ và tiến sỹ. Đội ngũ cán bộ khoa học kỹ thuật được tăng cường, thực hiện được nhiều kỹ thuật hiện đại... Tuy nhiên, sự phân bố nguồn nhân lực rất chênh lệch, nơi 10 thành phố, thành thị tập trung đông cán cán bộ y tế có trình độ cao, nơi vùng sâu, vùng xa, vùng nghèo thì rất thiếu cả về số lượng và chất lượng trình độ cán bộ y tế thấp, ảnh hưởng không nhỏ đến việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của người dân. Cơ sở hạ tầng và trang thiết bị y tế Trang thiết bị y tế (TTBYT) là loại sản phẩm đặc biệt, ứng dụng các thành tựu mới nhất của các ngành khoa học công nghệ cao và có yêu cầu khắt khe về độ an toàn, tính ổn định và độ chính xác. TTBYT cũng thường được sử dụng làm thước đo mức độ hiện đại của một đơn vị cơ sở y tế, đồng thời cũng đóng góp vào chất lượng dịch vụ y tế do đơn vị y tế đó cung cấp. Cùng với nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức khỏe của nhân dân, hệ thống TTBYT đã được đầu tư với quy mô lớn, đổi mới và hiện đại hóa hơn nhiều so với thời gian trước đây. Nhằm định hướng cho các cơ sở y tế trong đầu tư, mua sắm trang thiết bị bằng nguồn vốn trái phiếu Chính phủ một cách hiệu quả theo hướng phù hợp với nhu cầu CSSK cũng như năng lực chuyên môn, Bộ Y tế đã ra Quyết định số 3333/2008/QĐ­BYT về việc ban hành Danh mục TTBYT thiết yếu [10] và Quyết định 431/2009/QĐ­BYT về việc ban hành Danh mục TTBYT Phòng khám đa khoa khu vực tuyến huyện. Thực tế hiện nay các bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh có đầy đủ các TTBYT hiện đại, ngược lại tuyến xã, tuyến huyện, ở vùng nghèo, vùng sâu, vùng xa thì thiếu nhiều và TTBYT lạc hậu, cũ, làm ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ KCB của người dân, người dân muốn lên tuyến trên được KCB có đầy đủ TTBYT hơn, chất lượng tốt hơn. Cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh Cung cấp dịch vụ KCB được coi là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế, có vai trò chi phối kết quả hoạt động của cả hệ thống y tế. Mạng lưới KCB hiện nay gồm có: Y tế cơ sở gồm y tế tuyến huyện, tuyến xã và thôn bản được xác định là ưu tiên vì tuyến này gần dân, dễ tiếp cận về tài chính và địa lý. Hầu hết các huyện đều có bệnh viện đa khoa huyện và một số nơi có phòng khám đa khoa khu vực hoặc nhà hộ sinh khu vực. Tất cả các tỉnh đều có bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh. Một chỉ số cơ bản để đánh giá sự sẵn có dịch vụ KCB là số giường bệnh nội trú bình quân 10.000 dân (không tính giường lưu 11 TYTX/phường). Từ năm 2002, số giường bệnh trên 10.000 dân đã có xu hướng tăng lên. Số giường bệnh viện, năm 2010 đạt 20,5 giường /10.000 dân, so với Thái Lan thấp hơn một chút (22 giường/10.000 dân) [112]. Khả năng cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng được củng cố thể hiện qua chỉ số tỷ lệ xã đạt chuẩn quốc gia về y tế xã [13]. Năm 2006, 38,5% TYTX đạt chuẩn. Tỷ lệ này tăng lên gần 80% vào năm 2010 [15]. Các cơ sở y tế tổ chức cung cấp được nhiều dịch vụ khám chữa bệnh có chất lượng và kỹ thuật cao sẽ thu hút được người dân đến KCB. Tài chính y tế Là một trong những yếu tố quan trọng nhất để đảm bảo một nền y tế mang tính chất công bằng, góp phần an sinh xã hội [8]. Cơ chế tài chính có một vai trò hết sức quan trọng trong cho nền y tế trong cơ chế thị trường và xác định cơ chế tài chính là một bộ phận rất quan trọng cho việc hoạch định chiến lược y tế trong nền kinh tế vận hành theo cơ chế thị trường có định hướng xã hội chủ nghĩa [14]. Chức năng nhiệm vụ của tài chính y tế trong cơ chế thị trường có nhiệm vụ huy động các nguồn tài chính cho y tế, ngoài ngân sách nhà nước phải tạo ra các nguồn thu như BHYT, phí trả trực tiếp của người bệnh, phí đồng chi trả của người bệnh, các quỹ từ thiện, các tài trợ nước ngoài [34]. Như vậy tài chính y tế có ch