Tóm tắt Luận án Nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phẫu thuật cắt gan nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ====== LƯƠNG CÔNG CHÁNH NGHI£N CøU §IÒU TRÞ UNG TH¦ GAN B»NG PHÉU THUËT C¾T GAN NéI SOI Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62.72.01.25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Cánbộhướngdẫn: PGS.TS. NguyễnCườngThịnh PGS.TS. NguyễnAnhTuấn Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thưviệnquốcgia ThưviệnViện NCKH Y Dượclâmsàng 108. A. GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan (UTG) nguyên phát mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan là một bệnh ác tính phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới. Năm 2008, trên thế giới ước tính có khoảng 748.000 ca mới mắc và 696.000 người chết vì căn bệnh này. Bệnh gặp nhiều ở Châu Phi, Châu Á, trong khi ở Châu Âu và Bắc Mỹ ít gặp hơn. Tại Việt Nam, UTG là loại ung thư phổ biến, chiếm 20,8% trong tổng số các loại ung thư, với số mới mắc khoảng hơn 23000 người. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTG được áp dụng như: phẫu thuật cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao tần, tiêm cồn qua da, các phương pháp điều trị tắc mạchTuy nhiên, phẫu thuật cắt gan vẫn được đánh giá là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất. Sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi vào những năm gần đây đã có ảnh hưởng lớn tới phẫu thuật gan mật. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật cắt gan nội soi (CGNS) điều trị UTG, tuy nhiên, vẫn còn những ý kiến khác nhau về chỉ định phẫu thuật, xác định và tiếp cận khối u trong khi mổ, kiểm soát cầm máu, đảm bảo diện cắt sạch tế bào ung thư... Tại Việt Nam, phẫu thuật CGNS điều trị UTG vẫn còn nhiều tồn tại: số lượng các trung tâm y tế có khả năng CGNS điều trị UTG còn ít, chỉ định CGNS điều trị UTG tại các trung tâm khác nhau cũng khác nhau, những nghiên cứu về kết quả phẫu thuật CGNS điều trị UTG chưa được đầy đủ. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phẫu thuật cắt gan nội soi” với 2 mục tiêu: Nhận xét một số đặc điểm bệnh nhân ung thư gan được chỉ định cắt gan nội soi. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư gan và xác định một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm, thời gian tái phát. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Do ưu điểm của phẫu thuật nội soi(PTNS), nên ngày nay PTNS đã thay thế cho phần lớn các phẫu thuật mở trong ổ bụng và trở thành phẫu thuật thường quy. Tuy nhiên, những kỹ thuật khó, phức tạp như phẫu thuật CGNS trong ung thư thì mới chỉ thực hiện ở các trung tâm ngoại khoa lớn. Lựa chọn người bệnh bị UTG để thực hiện phẫu thuật, phẫu thuật theo phương pháp nào và tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật CGNS là những câu hỏi cần giải đáp. Chính vì vậy, đặt vấn đề “nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phẫu thuật nội soi” với mục tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật CGNS điều trị UTG và xác định các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật là việc làm cần thiết, góp phần nâng cao chất lượng điều trị UTG, phát triển PTNS trong nước, phù hợp với giai đoạn phát triển của khoa học kỹ thuật. Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI Là nghiên cứu chi tiết đầu tiên tại Việt Nam về phẫu thuật CGNS điều trị ung thư gan. Nghiên cứu cho biết một số đặc điểm bệnh nhân UTG được chỉ định cắt gan nội soi phù hợp với điều kiện thực tế hiện nay tại Việt Nam Nghiên cứu đã đưa ra được các kết quả cụ thể chứng minh tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị UTG cũng như xác định được một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. Từ những kết quả nghiên cứu thu được giúp cho người phẫu thuật viên có chỉ định phẫu thuật CGNS trong UTG chính xác hơn và có thêm căn cứ để đánh giá khả năng, tính an toàn của phẫu thuật. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 128 trang với 4 phần chính: Đặt vấn đề: 2 trang -Chương 1:Tổng quan tài liệu 37 trang - Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang - Chương 3: Kết quả nghiên cứu 30 trang - Chương 4: Bàn luận 39 trang Kết luận: 2 trang Kiến nghị: 1 trang Luận án có 33 bảng, 22 biểu đồ, 23 hình ảnh, 140 tài liệu tham khảo (24 tiếng Việt, 116 tiếng Anh) B.NỘI DUNG LUẬN ÁN CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chẩn đoán và điều trị ung thư gan 1.1.1. Chẩn đoán xác định ung thư gan Ung thư gan là tổn thương ác tính thường xuất hiện trên nền gan xơ, ngoài tiêu chuẩn vàng là sinh thiết thấy tế bào ung thư, hiện nay còn có các tiêu chuẩn chẩn đoán cho phép chẩn đoán xác định UTG. Theo hướng dẫn chẩn đoán của Hội nghiên cứu bệnh lý gan Hoa Kỳ (AASLD) (2011), chẩn đoán UTG được tiến hành như sau: * Khối u gan có kích thước < 1cm: Cần được theo dõi và kiểm tra định kỳ bằng siêu âm 3 tháng/lần để theo dõi sự phát triển của khối u. * Khối u gan kích thước từ >1cm: chẩn đoán bằng CLVT, CHT có tiêm thuốc đối quang. Chỉ cần có hình ảnh UTG điển hình (ngấm thuốc mạnh thì động mạch và dấu hiệu thải thuốc thì TM hoặc thì muộn) trên 1 kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thì cho phép chẩn đoán xác định. 1.1.2. Các phương pháp điều trị ung thư gan Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị UTG được áp dụng, lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh, mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng. Các phương pháp điều trị UTG bao gồm hai nhóm chính: - Điều trị triệt căn: cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao tần, tiêm cồn. - Điều trị tạm thời: các phương pháp gây tắc mạch, điều trị đích. - Ngoài ra còn điều trị giảm nhẹ cho UTG giai đoạn cuối. Mặc dù đa số các tác giả đồng ý rằng ghép gan là lựa chọn điều trị tốt nhất, song cắt gan vẫn là biện pháp điều trị chủ yếu bởi hầu hết bệnh nhân UTG không đủ điều kiện để ghép gan. 1.2. Phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư gan 1.2.1. Thuật ngữ và phân loại cắt gan nội soi Theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế Louisville 2008, có 3 loại kỹ thuật nội soi: nội soi hoàn toàn,nội soi với bàn tay trợ giúp và nội soi kết hợp. Phân loại CGNS theo mức độ tổn thương và giới hạn cắt gan: có 2 loại - Cắt gan nhỏ:cắt gan không điển hình, cắt HPT2,3,4b,5,6,cắt thùy gan trái (HPT2-3). - Cắt gan lớn: cắt nửa gan (phải hoặc trái), cắt nửa gan mở rộng, cắt 3 HPT, cắt gan ở những vị trí HPT 1,4a,7,8. 1.2.2. Chỉ định cắt gan nội soi Theo hầu hết các tác giả, chỉ định CGNS dựa trên các yếu tố chính sau: * Thể trạng chung bệnh nhân Bệnh nhân có thang điểm thể trạng (PST) ≤ 2. * Vị trí khối u Chỉ định tốt nhất cho khối u nằm ở vị trí HPT 2,3,4b,5,6 của gan. * Kích thước và số lượng u Những khối u đơn độc có kích thước ≤ 5cm hoặc ≤ 3u và kích thước khối u≤ 3cm. * Chức năng gan Chỉ định tốt nhất cho BN có chức năng gan Child –Pugh A và B. * Giai đoạn U Những BN có khối u ở giai đoạn I và II. 1.2.3. Kỹ thuật cắt gan nội soi Một số kỹ thuật CGNS được các tác giả sử dụng * Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson và tĩnh mạch gan ở trong nhu mô gan Cắt nhu mô gan trên cơ sở các mốc giải phẫu được đánh dấu trên bề mặt gan để bộc lộ rõ cuống cửa và TMG, sau đó cắt cuống cửa, cắt TMG và phần nhu mô còn lại. * Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki Phẫu tích bộc lộ và cắt cuống cửa (cả 3 thành phần trong bao Glisson) ở cửa gan tương ứng với phần gan cần cắt bỏ, sau đó cắt nhu mô gan và TM gan. * Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson ở trong nhu mô gan theo Machado Kỹ thuật được thực hiện dựa trên đường mở nhỏ theo mốc giải phẫu ở mặt dưới nhu mô gan, sau đó sử dụng stapler để cắt cuống Glisson theo các mốc này. * Cắt gan không điển hình Cắt gan theo giới hạn của khối u gan 1.2.4. Kết quả cắt gan nội soi điều trị ung thư gan * Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kết quả CGNS điều trị UTG - Nghiên cứu của Chung C.D qua 11 báo cáo CGNS điều trị UTG cho thấy: cắt gan nhỏ 91%, cắt gan lớn chỉ chiếm tỷ lệ 9%, thời gian mổ trung bình từ120-280,9 phút, lượng máu mất trung bình từ 103-808,3ml, tỷ lệ phải truyền máu từ 5-33%, tỷ lệ chuyển mổ mở từ 3,3-25,9%. Tỷ lệ sống chung toàn bộ sau 1 năm (85-100%), 3 năm (67-100%), 5 năm (50-97%). Tỷ lệ sống không bệnh sau 1 năm (60-90%), 3 năm (50-64%), 5 năm (31-50%). Tác giả kết luận: phẫu thuật CGNS điều trị UTG là kỹ thuật an toàn, kết quả về ung thư học là chấp nhận được ngay cả trong trường hợp xơ gan. - Nghiên cứu của Zhou.Y.M qua 10 báo cáo so sánh kết quả CGNS so với mổ mở điều trị UTG thấy rằng: không có sự khác biệt về thời gian mổ giữa 2 nhóm, có 6 báo cáo cho thấy lượng máu mất trong mổ ở nhóm mổ nội soi thấp hơn mổ mở. Tỷ lệ biến chứng sau mổ ở nhóm mổ nội soi là 16,5% so với nhóm mổ mở là 26,7%. Trong số các biến chứng liên qua đến gan (suy gan, cổ trướng), ở nhóm mổ nội soi gặp ít hơn. Tỷ lệ tử vong sau mổ, tỷ lệ sống toàn bộ và sống không bệnh là như nhau ở cả 2 nhóm. - Nghiên cứu phân tích gộp của Nguyen K.T qua 127 báo cáo trên thế giới với 2804 trường hợp CGNS thấy rằng: Tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ là 10,5% và 0,3%. Không có tử vong trong mổ, phần lớn các trường hợp tử vong sau mổ là do suy gan. Biến chứng liên quan đến gan: Rò mật 1,5%, suy gan 1,0%. Diện cắt sạch tế bào ung thư đạt 82-100% *Tại Việt Nam, phẫu thuật CGNS được thực hiện lần đầu tiên vào tháng 12 năm 2004, cho đến nay chỉ một số trung tâm lớn triển khai được kỹ thuật này. - Năm 2006, tác giả Đỗ Tuấn Anh báo cáo 22 trường hợp CGNS trong đó: cắt u máu gan 45%, UTG 32%, áp xe gan do sỏi 23%. Cắt gan nhỏ (86.4%), cắt gan lớn (13,6%). PTNS hoàn toàn (59,1%), nội soi hỗ trợ 40,9%. Thời gian mổ trung bình 155 phút, truyền máu trong mổ 13,9%, không có tai biến trong mổ. Có 2 trường hợp có biến chứng sau ổ: 1 áp xe tồn dư, 1 chảy máu diện cắt phải mổ lại cầm máu. Không có tử vong sau mổ, thời gian nằm viện 8,4 ngày - Nghiên cứu của Trần Công Duy Long năm 2014 cho thấy: cắt gan lớn 13,6%, cắt gan nhỏ 86,4%. Thời gian mổ trung bình: 112±56 (30-345)phút. Lượng máu mất trung bình: 100 (20-1200)ml. Thời gian nằm viện sau mổ: 6,5±2,0 (3-19) ngày. Không có tử vong trong mổ. Biến chứng sau mổ: 2,4% (cổ trướng: 0,6%, viêm phổi: 0,6%, rò mật: 1,2%). Thời gian sống toàn bộ sau 1 năm: 94,2%, 3 năm: 72,9% và 5 năm: 72,9%. Thời gian sống không bệnh sau 1 năm: 79,1%, 3 năm: 57% và 5 năm: 26,3%. Năm 2008, 2013, các tác giả Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Cường Thịnh, Đỗ Mạnh Hùng... cũng có những nghiên cứu về CGNS, tuy nhiên những báo cáo về kết quả CGNS điều trị UTG cho đến thời điểm hiện tại chưa được đầy đủ. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm các bệnh nhân chẩn đoán trước mổ là ung thư gan nguyên phát, được chỉ định cắt gan nội soi tại Bệnh viện TƯQĐ 108 và Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2011 đến tháng 11/2014 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân chẩn đoán trước mổ là ung thư gan nguyên phát - Chỉ định mổ cắt gan nội soi - Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ xác định là ung thư gan - Có bệnh án ghi chép đầy đủ 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Các đối tượng không có đủ một trong các tiêu chuẩn nói trên - Các bệnh nhân tử vong sau khi ra viện hoặc sau mổ do các nguyên nhân không liên quan tới UTG như tai nạn giao thông, tai nạn lao động hay các bệnh lý cấp tính khác. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế và mẫu nghiên cứu - Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng - Cỡ mẫu được tính theo công thức: n = Z2 (1 – α/2) p (1 – p) d2 Trong đó: Z(1 – α/2):Giá trị giới hạn tương ứng độ tin cậy. Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn α=0,05 và độ tin cậy là 95%, tương ứng với Z(1-α/2) = 1,96. p: tỷ lệ chuyển mổ mở của phẫu thuật CGNS điều trị UTG. Nghiên cứu này chúng tôi lấy tỷ lệ chuyển mổ mở p=0,15 theo tác giả Vigano.L (2011) d: sai số tối thiểu cho phép, chúng tôi lấy d=0,1 Thay vào công thức: n = 1,962 x 0,15 x 0,85 = 48,9 0,12 Như vậy, số lượng bệnh nhân tối thiểu cần có là 49 bệnh nhân. 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng Đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàng 2.2.3. Phương pháp phẫu thuật cắt gan nội soi 2.2.3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân ung thư gan được chỉ định cắt gan nội soi * Thể trạng chung của bệnh nhân Bệnh nhân có thang điểm thể trạng ≤ 2. * Chức năng gan Phân loạitheo Child-PughA, Child-Pugh B * Vị trí khối u Chỉ định CGNS cho khối u ở các HPT 1,2,3,4b,5,6,7 * Kích thước và số lượng u - Các khối u đơn độc có kích thước ≤ 5cm, khối u có kích thước > 5cm nằm ở ngoại vi của gan. - Nhiều khối u (≤ 3u, kích thước mỗi u ≤ 3cm) * Giai đoạn u Khối u ở giai đoạn I, giai đoạn II 2.2.3.2. Kỹ thuật cắt gan nội soi * Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson và TMG ở trong nhu mô gan - Tư thế BN, vị trí và số lượng trocar, đánh giá tổn thương trong mổ - Di động gan - Cắt nhu mô gan - Cắt cuống cửa và tĩnh mạch gan - Kiểm tra cầm máu,rò mật, lấy bệnh phẩm và đóng vết mổ. * Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki - Tư thế BN, vị trí và số lượng trocar, đánh giá tổn thương trong mổ. - Di động gan - Phẫu tích bộc lộ cuống cửa. Kẹp tạm thời cuống vừa phẫu tích bằng bulldog nội soi hoặc dây garo. - Xác định vùng thiếu máu trên bề mặt gan, đánh dấu bằng dao đơn cực - Cắt cuống cửa bằng stapler mạch máu hoặc kẹp cắt bằng clip - Cắt nhu mô gan theo ranh giới của đường thiếu máu vừa được tạo ra. - Cắt tĩnh mạch gan bằng stapler mạch máu hoặc kẹp cắt bằng clip. - Kiểm tra chảy máu, rò mật, lấy bệnh phẩm và đóng vết mổ. * Cắt gan không điển hình Cắt gan theo giới hạn khối u 2.2.4. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan 2.2.4.1. Trong mổ Đánh giá thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ và tỷ lệ BN phải truyền máu, tỷ lệ chuyển mổ mở, tai biến trong mổ. Đánh giá mối liên quan vị trí u, tình trạng xơ gan với thời gian mổ và lượng máu mất. 2.2.4.2. Kết quả sớm Đánh giá các biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ. 2.2.4.3. Kết quả xa và một số yếu tố liên quan thời gian sống thêm, thời gian tái phát sau mổ BN được hẹn khám lại sau mổ 3 tháng một lần trong năm đầu, 6 tháng một lần từ năm thứ 2 trở đi để phát hiện tình trạng tái phát hay tử vong. Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố kích thước khối u, độ biệt hóa tế bào khối u và nồng độ AFP trước mổ với thời gian sống thêm và thời gian tái phát. 2.2.5. Xử lý số liệu Tất cả các số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0, sử dụng các thuật toán thống kê để tính các giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm. Sử dụng các test thống kê (t-test, Chi- spuare) để kiểm định, so sánh và tìm mối tương quan. Đánh giá mối mối liên quan của các yếu tố với thời gian tái phát, thời gian sống thêm bằng Log-rank test. Thời gian sống thêm, thời gian tái phát được tính theo phương pháp Kaplan- Meier. Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê nếu p<0,05. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu qua 67 bệnh nhân UTG được chỉ định CGNS, chúng tôi thu được một số kết quả sau: 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 3.1.1. Triệu chứng thực thể Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể Số BN Tỷ lệ % Vàng da 05 7,5 Gan to 05 7,5 Sờ thấy u gan 01 1,5 Nhận xét: Triệu chứng được phát hiện gan to, vàng da, sờ thấy u gan có tỷ lệ thấp 7,5%, 7,5% và 1,5%. 3.1.2. Nồng độ AFP Biểu đồ 3.3: Nồng độ AFP Nhận xét: Nồng độ AFP huyết thanh trung bình trong nghiên cứu là 2835,05±11624,16 ng/ml (0,92-72510,00ng/ml). Nhóm AFP 200ng/ml (22,4%), trong đó có 10,4% có AFP >1000ng/ml. 3.1.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng Trên hình ảnh chụp CLVT ổ bụng, khối u có đặc điểm điển hình UTG (92,5%), các tổn thương phối hợp như: có dịch ổ bụng (3,0%), hạch ổ bụng (10,4%), huyết khối nhánh TM cửa (3,0%) 3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI 3.2.1. Thể trạng chung của bệnh nhân BN có thang điểm thể trạng ≤ 2 chiếm tỷ lệ 100% (0 điểm: 74,6%, 1 điểm: 16,4% và 2 điểm:9,0%). 3.2.2. Chức năng gan BN được phân loại Child- Pugh A (95,5%), Child-Pugh B (4,5%). 3.2.3. Vị trí khối u gan Bảng 3.11: Vị trí khối u gan trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ Vị trí khối u Siêu âm CLVT Đối chiếu trong mổ Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ% HPT 2,3 33 49,2 33 49,2 33 49,2 HPT 6 28 41,8 26 38,8 24 35,8 HPT 7 01 1,5 02 3,0 02 3,0 HPT 1/4b/5/5-6 1/2/2/0 (05) 7,5 1/3/1/1 (06) 9,0 1/3/1/3 (08) 12,0 Tổng 67 100 67 100 67 100 Nhận xét: Vị trí khối u ở HPT 2,3 và HPT 6 chiếm tỷ lệ cao trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ. Khối u ở HPT 1,4b,5,5-6,7 có tỷ lệ thấp hơn. 3.2.4. Kích thước và số lượng u Bảng 3.12: Kích thước và số lượng u trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ Đặc điểm khối u Siêu âm Chụp CLVT Đối chiếu trong mổ Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % U đơn độc có kt <3cm 09 13,4 10 14,9 04 6,0 U đơn độc kt 3-5cm 31 46,3 31 46,3 37 55,2 U đơn độc kt >5cm 23 34,3 21 31,3 21 31,3 Nhiều u (≤3u, ≤3cm) 04 6,0 05 7,5 05 7,5 Tổng 67 100 67 100 67 100 Nhận xét: Đa số BN có khối u đơn độc, nhiều khối u chiếm tỷ lệ thấp. Kích thước trung bình khối u qua siêu âm: 4,57±1,62cm,CLVT: 4,73±1,71cm và đối chiếu trong mổ 4,67±1,51cm. Không có sự khác biệt giữa kích thước trung bình khối u qua siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ (p=0,58, p=0,67, p=0,94). 3.2.5. Giai đoạn u BN ở giai đoạn I (89,6%), giai đoạn II (10,4%). 3.3. KỸ THUẬT CẮT GAN NỘI SOI 3.3.1. Loại cắt gan Bảng 3.15: Loại cắt gan Loại cắt gan Số BN Tỷ lệ % Cắt gan lớn Cắt gan trái 01 1,8 HPT5-6-7 01 1,8 Cắt gan nhỏ HPT3 01 1,8 HPT6 07 12,3 Thùy gan trái (HPT2,3) 26 45,6 Phân thùy sau HPT6 08 07 14,0 HPT7 01 Cắt gan không điển hình (HPT1/3/4b/5/6) 13 (01/01/02/01/08) 22,8 Tổng 57 100 Nhận xét: Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công là 57/67 (85,1%), trong đó cắt gan nhỏ (96,4%), cắt gan lớn (3,6%). 3.3.2. Kỹ thuật nội soi Kỹ thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện ở 53BN (93,0%), kỹ thuật nội soi kết hợp (7,0%). 3.3.3. Kỹ thuật cắt gan Biểu đồ 3.8: Kỹ thuật cắt gan Kỹ thuật cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson và TMG trong nhu mô gan chiếm tỷ lệ cao (56,1%), kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki (21,1%). Kỹ thuật cắt gan không điển hình (22,8%). 3.3.4. Phương pháp kiểm soát cuống gan Bảng 3.16: Phương pháp kiểm soát cuống gan Phương pháp Số BN Tỷ lệ % Kiếm soát cuống chọn lọc 07 12,3 Kiểm soát toàn bộ (nghiệm pháp Pringle ) 09 15,8 Kết hợp 2 phương pháp 05 8,8 Không kiểm soát cuống 36 63,1 Tổng 57 100 Nhận xét: Kiểm soát cuống chọn lọc (12,3%), kiểm soát cuống toàn bộ (15,8%), tỷ lệ không kiểm soát cuống (63,1%). 3.3.5. Tỷ lệ và nguyên nhân chuyển mổ mở Số BN chuyển sang mổ mở là 10/67 (14,9%). Nguyên nhân chính chuyển mổ mở là chảy máu 7/10 (70%). Chảy máu do tai biến tổn thương mạch máu và do vỡ khối u.Khối u xâm lấn vào cơ quan lân cận làm di động gan khó khăn, mất nhiều thời gian (20%), khối u nằm sát mạch máu lớn nên cắt nhu mô gan khó khăn, khó đảm bảo diện cắt hết tế bào ung thư và có nguy cơ chảy máu (10%). 3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 3.4.1. Kết quả trong mổ Bảng 3.17: Kết quả trong mổ Chỉ số Kết quả Thời gian mổ trung bình (phút) 108,4±34,8 (50-210) Lượng máu mất trung bình (ml) 396,1±351,8 (30-2000) Số BN phải truyền máu (n,%) 14 (24,6) Tai biến trong mổ (n,%) 05 (7,5) Tử vong (n,%) 0 Nhận xét: Thời gian mổ trung bình 108,4±34,8phút, lượng máu mất trung bình: 396,1±351,8ml. Tai biến trong mổ 05 BN (7,5%), không có tử vong trong mổ. - Có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian mổ: của nhóm cắt thùy gan trái với các vị trí còn lại (HPT1,4b,5,6,7) với p=0,04, của nhóm có xơ gan và không xơ gan với p=0,007. - Có sự khác biệt có ý nghĩa về lượng máu mất trong mổ: của nhóm cắt thùy gan trái với các vị trí còn lại với p=0,000, của nhóm có xơ gan và không xơ gan với p=0,003. 3.4.2. Kết quả sớm 3.4.2.1. Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ xảy ra ở 08BN (14%) trong đó: tràn dịch màng phổi (10,5%), cổ chướng (7,0%), chảy máu (3,5%), rò mật (1,8%), ổ đọng dịch (1,8%). Không có trường hợp nào bị suy gan sau mổ. 3.4.2.2. Thời gian nằm viện sau mổ