Việt Nam hợp tác GOLD

lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease G O L D © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Gs.Ts. Ngô Quý Châu Giám Đốc Trung Tâm Hô Hấp Phó Giám Đốc Bệnh Viện Bạch Mai Chủ Tịch Hội Hô Hấp Việt Nam United States United Kingdom Argentina Australia Brazil Austria Canada Chile Belgium China Denmark Columbia Croatia Egypt Germany Greece Ireland Italy Syria Hong Kong ROC Japan Iceland India Korea Kyrgyzstan Uruguay Moldova Nepal Macedonia Malta Netherlands New Zealand Poland Norway Portugal Georgia Romania Russia Singapore Slovakia Slovenia Saudi Arabia South Africa Spain Sweden Thailand Switzerland Ukraine United Arab Emirates Taiwan ROC Venezuela Vietnam Peru Yugoslavia Bangladesh France Mexico Turkey Czech Republic Pakistan Israel GOLD National Leaders Philippines Yeman Kazakhstan Mongolia Albania Việt Nam hợp tác GOLD  Gs.Ts. Ngô Quý Châu- Chủ Tịch VNRS  Pgs.Ts. Lê Thị Tuyết Lan- Phó Chủ Tịch VNRS  Gs.Ts Dương Quý Sỹ- Phó Chủ Tịch VNRS  VNRS là đối tác của GOLD trong việc biên dịch các tài liệu của GOLD sang tiếng việt. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Gánh nặng COPD • COPD là nguyên nhân gây bệnh và tử vong hàng đầu trên thế giới • Gánh nặng COPD tiếp tục gia tăng trong những thập kỷ tới do gia tăng tiếp xúc các yếu tố nguy cơ COPD và tình trạng già đi của dân số • COPD liên quan tới gia tăng gánh nặng kinh tế nghiêm trọng © 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Cơ chế tắc nghẽn đường thở trong COPD Bệnh đường thở nhỏ • Viêm đường thở • Xơ hóa đường thở, tắc nhầy • Tăng sức cản đường thở Phá hủy nhu mô • Đứt gãy các sợi liên kết quanh phế nang • Giảm sức đàn hồi TẮC NGHẼN ĐƯỜNG DẪN KHÍ © 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Các yếu tố nguy cơ của COPD Gene Nhiễm trùng Kinh tế - xã hội Già hóa dân số © 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Tổng quan về GOLD 2017  Bản cập nhật GOLD 2017 vẫn giữ nguyên những điểm cơ bản về mục tiêu, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán COPD và dự phòng.  Những thay đổi quan trong: 1. Định nghĩa COPD, định nghĩa đợt cấp 2. Đánh giá bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định. 3. Lựa chọn thuốc điều trị COPD giai đoạn ổn định. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Định nghĩa COPD  COPD là một bệnh thường gặp, dự phòng được và điều trị được  Có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí dai dẳng do bất thường ở đường thở và/ hoặc phế nang  Thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại. 8 © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Điểm thay đổi GOLD 2017 Triệu chứng Ho mạn tính Khó thở Phơi nhiễm với các Yếu tố nguy cơ Thuốc lá Nghề nghiệp Ô nhiễm trong và ngoài nhà Đo chức năng phổi: FEV1/FVC <70% sau test HPPQ Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Chẩn đoán BPTNMT è Có đờm © 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Đánh giá COPD  Đánh giá triệu chứng: mMRC, CAT  Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở  Đánh giá nguy cơ đợt cấp  Đánh giá bệnh đồng mắc © 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Đánh giá mức độ tắc nghẽn Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2016 Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn Giá trị FEV1 sau test giãn PQ GOLD I (Mức độ nhẹ) FEV1  80% trị số lý thuyết GOLD II (Mức độ trung bình) 50%  FEV1 < 80% trị số lý thuyết GOLD III (Mức độ nặng) 30%  FEV1 < 50% trị số lý thuyết GOLD IV (Mức độ rất nặng) FEV1 < 30% trị số lý thuyết Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Đánh giá bệnh đi kèm Các bệnh nhân COPD có nguy cơ cao mắc: • Các bệnh tim mạch • Loãng xương • Nhiễm trùng hô hấp • Lo lắng, trầm cảm • Đái tháo đường • Ung thư phổi Các bệnh đi kèm này có thể ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong, nhập viện, nên được xem xét thường xuyên và điều trị phù hợp © 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (C) Nguy cơ cao ít triệu chứng (D) Nguy cơ cao Nhiều triệu chứng (A) Nguy cơ thấp ít triệu chứng (B) Nguy cơ thấp Nhiều triệu chứng N G U Y C Ơ P h â n l o ạ i tắ c n g h ẽ n đ ư ờ n g t h ở t h e o G O L D N G U Y C Ơ T iề n s ử đ ợ t c ấ p 4 3 2 1 ≥ 2 0 1 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 Triệu chứng Đánh giá COPD- GOLD 2016 FEV1 (% predicted) GOLD 1 ≥ 80 GOLD 2 50-79 GOLD 3 30-49 GOLD 4 < 30 Chỉ số FEV1/FVC < 0,7 Sau test HPPQ ≥ 2 hoặc ≥ 1 đợt cấp nhập viện 0 hoặc 1 (không nhập viện) Tiền sử Đợt cấp C D A B mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Triệu chứng Chẩn đoán dựa vào CNTK Đánh giá Tắc nghẽn Đánh giá triệu chứng, đợt cấp Đánh giá COPD- GOLD 2017 Phân nhóm ABCD mới Số cơn KP/ năm qua ≥ 2 hoặc ≥ 1 dẫn đến nhập viện 0 hoặc 1 (không dẫn đến nhập viện) C D A B mMRC 0 – 1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 16 © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Các lựa chọn điều trị: Thuốc trong COPD Beta2-agonists SABA LABA Anticholinergics SAMA LAMA Dạng kết hợp SABA + SAMA trong một bình hít Dạng kết hợp LABA + LAMA trong một bình hít Methylxanthines Corticosteroid dạng hít Dạng kết hợp ICS + LABA trong một bình hít Corticosteroid đường dùng toàn thân Phosphodiesterase-4 inhibitors © 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  Thuốc giãn phế quản là trung tâm điều trị TC COPD, giảm tần xuất đợt cấp, tỷ lệ nhập viện, cải thiện triệu chứng và tình trạng sức khỏe  Thuốc giãn PQ được kê dùng khi cần hoặc điều trị hàng ngày nhằm ngăn ngừa TC COPD  Thuốc giãn PQ dùng: cường beta 2, kháng cholinergic, theophyllin hoặc dùng kết hợp nhiều thuốc  Lựa chọn thuốc dựa vào sự sẵn có thuốc (kết hợp+), đáp ứng của BN, tác dụng phụ Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Các lựa chọn điều trị: Thuốc giãn phế quản © 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Phân nhóm COPD theo GOLD 2017 dẫn đến thay đổi như thế nào? • Ví dụ: Có hai bệnh nhân COPD cùng có FEV1 < 30 và CAT 18 điểm – BN A: không có cơn kịch phát/ năm qua – BN B: 3 cơn kịch phát/ năm qua • Phân nhóm theo kiểu cũ: cả 2 thuộc nhóm D • Phân nhóm theo GOLD 2017: – BN A: GOLD bậc 4, nhóm B – BN B: GOLD bậc 4, nhóm D 19 Điều trị COPD trong giai đoạn ổn định theo GOLD 2017 • Các điểm then chốt của các thuốc dạng hít – Việc chọn lựa thuốc hít phải được cá thể hóa và tùy thuộc vào khả năng tiếp cận, giá cả và ưa thích của bệnh nhân – Phải hướng dẫn, biểu diễn cách dùng thuốc để bảo đảm BN dùng đúng và kiểm tra lại – Phải kiểm tra kỹ thuật hít thuốc và sự tuân thủ trước khi thay đổi cách điều trị hiện tại 20 Điểm then chốt của thuốc dạng hít – LABA và LAMA được ưu tiên chọn hơn thuốc GPQ tác dụng ngắn ngoại trừ ở BN chỉ bị khó thở thỉnh thoảng (A) – BN có thể bắt đầu bằng một hay hai thuốc GPQ tác dụng dài – BN vẫn khó thở với 1 thuốc GPQ thì nên dùng 2 loại (A) – Thuốc GPQ dạng hít nên được chọn hơn dạng uống (A) – Theophylline không được khuyến cáo trừ khi các loại GPQ tác dụng dài không có 21 Điểm then chốt của thuốc dạng hít  Đơn trị liệu dài hạn với ICS không được khuyến cáo (A)  ICS+LABA kéo dài có thể dùng cho BN vẫn bị kịch phát dù đã dùng đúng thuốc GPQ kéo dài (A)  Điều trị dài hạn với corticosterol dạng uống không được khuyến cáo (A) 22 Nhóm A  Tất cả BN nhóm A được cho thuốc GPQ  Chọn lựa tùy theo tính hữu hiệu trong việc giảm khó thở  Có thể là GPQ tác dụng ngắn hoặc dài  Tiếp tục cho nếu thấy giảm triệu chứng 1 thuốc giãn phế quản Tiếp tục, ngưng hoặc thử loại giãn phế quản khác Đánh giá hiệu quả 23 Nhóm B  Điều trị ban đầu nên là thuốc GPQ tác dụng dài  Vì thuốc này tốt hơn thuốc GPQ tác dụng ngắn khi cần  Không phân biệt loại thuốc GPQ tác dụng dài trong việc giảm nhẹ triệu chứng  Sự chọn lựa tùy theo cảm nhận của bệnh nhân LAMA + LABA 1 thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LAMA hoặc LABA) Vẫn còn triệu chứng 24 Nhóm B Nếu BN vẫn khó thở với 1 thuốc  nên dùng 2 loại giãn phế quản Với BN khó thở nặng  điều trị ngay với 2 loại giãn phế quản BN nhóm B thường có bệnh lý đi kèm  xem xét khả năng này 25 Nhóm C Nên bắt đầu bằng 1 loại GPQ tác dụng dài 2 nghiên cứu đối đầu cho thấy LAMA tốt hơn LABA trong đề phòng đợt cấp  khuyên dùng LAMA BN có những cơn kịch phát dai dẳng  cho LABA/ LAMA hoặc ICS/ LABA. Do ICS tăng nguy cơ viêm phổi  khuyên dùng LABA/LAMA LAMA + LABA LABA + ICS LAMA Nhiều đợt cấp hơn 26 Nhóm D Cân nhắc roflumilast nếu FEV1 < 50% dự đoán và BN có VPQMT LAMA + LABA + ICS LAMA LABA + ICS Cân nhắc macrolide (ở bệnh nhân có hút thuốc trước đó) LAMA + LABA Nhiều đợt cấp hơn Vẫn còn triệu chứng/ nhiều đợt cấp hơn Nhiều đợt cấp hơn 27 Nhóm D • Nên bắt đầu bằng LABA/LAMA vì tốt hơn 1 thuốc • Nếu chọn 1: nên chọn LAMA vì ngừa đợt cấp tốt hơn LABA • LABA/LAMA tốt hơn ICS/ LABA trong ngừa đợt cấp và các kết quả do BN báo cáo • BN nhóm D có nguy cơ bị viêm phổi cao hơn khi dùng ICS 28 Nhóm D • ICS/ LABA có thể là lựa chọn ban đầu: – BN ACOS (asthma COPD overlap) – BN có eosinophils trong máu cao: tranh cãi • Nếu BN vẫn còn bị kịch phát trên nền LABA, LAMA có 2 chọn lựa khác – Dùng LABA/LAMA/ICS – Chuyển sang ICS/LABA, nếu không hiệu quả, thêm LAMA 29 Nhóm D • Nếu BN vẫn còn bị kịch phát trên nền LABA/LAMA/ICS có 3 chọn lựa khác: – Thêm roflumilast: nếu BN có FEV1 < 50%, VPQM, có ít nhất 1 đợt kịch phát/ năm qua – Thêm macrolide: azithromycin có chứng cứ tốt nhất, cân nhắc việc VK kháng thuốc – Ngưng ICS: do thiếu hiệu quả, tăng nguy cơ tác dụng phụ (viêm phổi) và NC thấy không nguy hiểm khi dừng hít ICS 30 Thuốc điều trị khác – BN thiếu α1 antitrypsin di truyền, nặng, khí phế thũng: xem xét điều trị tăng α1 antitrypsin – Không khuyến cáo thuốc giảm ho – Long đàm, antioxidants chỉ dùng cho 1 số BN – Thuốc điều trị tăng áp ĐM phổi tiên phát không dùng cho tăng áp ĐM phổi thứ phát do COPD – Chăm sóc giảm nhẹ: Opioids thấp, dạng kéo dài và dạng tiêm có thể dùng cho BN COPD gđ cuối 31 1. Đánh giá COPD cần đánh giá triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường thở, nguy cơ đợt cấp, và bệnh đồng mắc 2. Mức độ triệu chứng và nguy cơ đợt cấp là cơ sở lựa chọn thuốc điều trị COPD 3. Tìm kiếm bệnh đồng mắc và điều trị phù hợp tương tự như khi không có COPD kèm theo 4. Điều trị thuốc hít: phối hợp, cá thể hóa và tùy thuộc vào khả năng tiếp cận, ưa thích của BN KẾT LUẬN © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Xin chân thành cám ơn © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Theo dõi điều trị COPD bằng thuốc  Trao đổi với BN mỗi lần khám :  Liều thuốc đã được kê đơn  Tuân thủ chế độ điều trị  Kỹ thuật hít thuốc  Hiệu quả của chế độ điều trị hiện tại  Tác dụng phụ 34 LAMA LABA + ICS LAMA + LABA Đợt cấp Nhóm C Nhóm D Nhóm B Nhóm A Tiếp tục, dừng hoặc thay bằng thuốc giãn phế quản nhóm khác Thuốc giãn phế quản Hiệu quả Ảnh hưởng LAMA + LABA + ICS Thêm roflumilast nếu FEV, < 50% trị số dự đoán và BN có viêm PQ Thêm macrolide (Còn hút thuốc) LABA + ICS LAMA LAMA + LABA Đợt cấp Đợt cấp Triệu chứng dai dẳng/đợt cấp LAMA + LABA Thuốc giãn PQ tác dụng kéo dài (LABA or LAMA) Triệu chứng dai dẳng Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2017