Y khoa - Dược - Góp phần chẩn đoán và điều trị viêm động mạch takayasu: Nhân 5 trường hợp lâm sàng

BS.Hồ Minh Tuấn PGS.TS.BS.Phạm Nguyễn Vinh Bệnh Viện Tim Tâm Đức GÓP PHẦN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐỘNG MẠCH TAKAYASU: NHÂN 5 TRƢỜNG HỢP LÂM SÀNG DỊCH TỂ HỌC CỦA VIÊM ĐỘNG MẠCH TAKAYASU -Lần đầu tiên được mô tả bởi Bác Sĩ Mikito Takayasu vào năm 1908. -Phần lớn bệnh nhân dưới 40 tuổi -Ưu thế ở nữ ( 80%) - Thường gặp ở các nước: Nhật Bản, Ấn Độ, Đông Nam Á -Tần xuất 2.6 ca/1 triệu dân/năm ở Bắc Mỹ -Tính phổ biến: 9/1.000.000 ở Bắc Mỹ, 1/3.000 dân ở Nhật Bản - Vanoli M et al. Takayasu's arteritis: a changing disease. J Nephrol 14, 497–505, 2001 - Numano F, the story of TA, Rhumatology, 2002 (1859 – 1938) -Bệnh viêm mạch máu thâm nhiễm bạch cầu hạt mạn tính. -Bệnh mạn tính: gây xơ hóa dầy thành mạch-tạo thành hẹp hoặc phá hủy lớp áo giữa gây phình động mạch. -Tổn thương lan tỏa trên động mạch chủ và nhánh động mạch chủ . - Weyand CM et al, medium and large vessels vasculitis, The New England Journal of Medicine 2003 - Inder SJ et al: Immunophenotypic analysis of the aortic wall in Takayasu's arteritis: involvement of lymphocytes, dendritic cells and granulocytes in immuno- inflammatory reactions. Cardiovasc Surg 2000 VIÊM ĐỘNG MẠCH TAKAYASU VIÊM ĐỘNG MẠCH TAKAYASU GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH: LÂM SÀNG Sốt , đau khớp, đau cơ, đổ mồ hôi đêm Xét Nghiệm Máu Tốc độ lắng máu, CRP, IL-18, IL-6. F-FDG-PET ( 18 F-Fluorodeoxyglucose-PET) ĐIỀU TRỊ Steroids, kháng viêm. Ức chế miễn dịch (MTX, AZA) +/- steroid Can thiệp mạch máu qua da: ngoài giai đoạn tiến triển . - Webb M et al, the role of F-FDG-PET in characterizing disease activity in TA, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004 - MC PARK et al serum cytokine profiles and their correlation with disease activity in TA, Rheumatology 2006 - J.Andrews et al Takayasu’s arteritis recent advances in imaging offer promise, Rhumatology 2007 - Hearther L et al Aortitis , Circulation 2008. - Fields CE et al, Takayasu's arteritis: operative results and influence of disease activity, Division of Vascular Surgery, Mayo Clinic and Foundation, Rochester, Minn., USA, J Vasc Surg 2006;43:64-71 Tỉ lệ tái phẫu thuật bắc cầu: 15-20% Phẫu Thuật  Phân tích 5 bệnh nhân Việt Nam chẩn đoán Viêm động mạch Takayasu trong giai đoạn từ 03/2008 → 09/2010.  Chỉ định can thiệp động mạch : Khi bệnh nhân ngoài giai đoạn tiến triển của bệnh và:  Đặt stent ĐM chủ bụng khi hẹp có ý nghĩa và THA kháng trị.  Đặt stent ĐM dưới đòn khi hẹp có ý nghĩa ĐM dưới đòn và có triệu chứng cách hồi chi trên hoặc hội chứng trộm máu dưới đòn  Can thiệp mạch vành theo hướng dẫn của hiệp hội tim mạch và trường môn tim mạch Hoa Kỳ  Can thiệp ĐM thận theo hướng dẫn hiệp hội tim mạch và trường môn tim mạch Hoa Kỳ năm 2005 Phƣơng Pháp Tiêu chuẩn chẩn đoán của American college of Rheumatology năm 1990 TIÊU CHUẨN 1.Tuổi khởi bệnh < 40 2.Triệu chứng cách hồi 3.Mạch cánh tay yếu 4.Khác biệt HA hai tay >10 mmHg 5.Âm thổi ở ĐM dưới đòn hoặc ĐM chủ û 6.Tổn thương trên hình ảnh chụp mạch máu CHẨN ĐOÁN VIÊM ĐỘNG MẠCH TAKAYASU : >= 3 TRONG 6 TIÊU CHUẨN - Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The american College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 1990;33:1129-34 - Độ nhạy: 90.5% - Độ đặc hiệu: 97.8% Phaân loaïi theo toån thöông maïch maùu naêm 1994 Sharma BK, Jain S, Suri S, Numano F, Diagnostic criteria for Takayasu’s arteritis. Int J Cardiol 1996; 54( Suppl): S141-S147. - Động mạch phổi bị tổn thƣơng: P(+) - Động mạch vành bị tổn thƣơng: C(+) 1.Triệu chứng toàn thân ( sốt, triệu chứng ở cơ). 2.Tăng tốc độ lắng máu giờ đầu>20mm/h ở nữ, >15mm ở nam. 3.Triệu chứng thiếu máu chi (cách hồi, giảm hoặc mất mạch, âm thổi). 4.Tổn thương điển hình trên hình ảnh chụp mạch máu: mới hoặc tiến triển. >= 2 dấu hiệu mới hoặc tiến triển chẩn đoán “ GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN”. Tiêu Chuẩn Xác Định Giai đoạn Tiến Triển Gail S Kerr et al Takayasu Arteritis, American collegue physician, 1994 . Đặc điểm lâm sàng và phân loại tổn thƣơng mạch máu Bệnh nhân Giới tính Tuổi chẩn đoán Dấu cách hồi Mạch chi yếu Âm thổi động mạch Tăng huyết áp Phân loại Thời gian theo dõi(năm) 1 Nữ 32 (-) (+) (+) (+) Type V 1.7 2 Nam 13 (-) (+) (+) (+) Type IIb 2.6 3 Nữ 51 (-) (+) (+) (+) Type IIb 1.7 4 Nữ 40 (-) (+) (+) (+) Type IIb 0.6 5 Nữ 26 (+) (+) (+) (+) Type IV 0.5 Vị trí đặt stent và kết quả Bệnh nhân Stent động mạch chủ bụng Mạch vành Mạch thận Dƣới đòn Kết quả 1 (+) (-) (-) (-) Cải thiện HA 2 (+) (-) (-) (-) Cải thiện HA 3 (+) (-) (-) (-) Cải thiện HA 4 (-) (-) (-) (-) Điều trị nội khoa 5 (-) (+) (+) (+) Cải thiện triệu chứng Kết Luận  Phân tích 5 trường hợp lâm sàng:  Triệu chứng thường gặp là âm thổi hẹp động mạch, THA, mạch chi yếu.  Đặt stent hẹp ĐM chủ ngực bụng trên thận cải thiện HA tốt.  Đặt Stent mạch vành và dưới đòn cải thiện triệu chứng.  Chúng tôi sẽ tiến hành thu thập theo dõi tiếp các ca trong tương lai và tìm kiếm đa trung tâm để phân tích nghiên cứu trên số lượng lớn bệnh nhân Việt Nam.  Cần theo dõi tái hẹp và giai đoạn tiến triển của bệnh. Nong và đặt stent bệnh viêm động mạch Takayasu ( Y Văn) Trƣớc đặt stent Sau đặt stent 6 tháng Ca 1: - Nữ 32 tuổi, khám bệnh vì THA trong thời gian dài, THA chẩn đoán 15 năm trước đây (150/90 mmHg) với 3 loại thuốc HA liều cao. - Âm thổi tâm thu ở ĐM cảnh, dưới đòn hai bên, chủ bụng; Mạch chi yếu; Dấu cách hồi(-). Takayasu TypeV C(-) P(-) Trƣớc đặt stent Sau đặt stent ( Wallstent 18/90mm) Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng Trƣớc đặt stent Lúc xuất viện Sau 6 tháng HA tay 165/90 mmHg 130/80 mmHg 120/80 mmHg HA chân 95/60 mmHg 125/80 mmHg 110/80 mmHg Thuốc trị HA 4 loại 3 loại 2 loại Độ chênh áp tâm thu qua chỗ hẹp ĐMC 70 mmHg 10 mmHg( sau đặt stent) Hở van ĐMC 3+ 2+ 2+ Trƣớc đặt stent, hẹp đông mạch chủ ngực vôi hóa nặng, độ chênh áp:110 mmHg Sau đặt stent, độ chênh áp: 30 mmHg Ca 2: Nữ 51 tuổi, khám bệnh vì THA, THA phát hiện 32 năm, thường nhập viện cấp cứu vì HA cao. Lúc khám thuốc HA: 4 loại liều cao - HA tay phải 280/100 mmHg, tay trái: 160/90 mmHg. - Khám: âm thổi tâm thu ở ĐM dưới đòn trái, ĐM chủ bụng; Mạch chi yếu; Cách hồi(-). Takayasu Type IIb C(-) P(-) Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng Trƣớc đặt stent Lúc xuất viện Sau 6 tháng HA tay 280/100 mmHg 170/70 mmHg 145/70 mmHg HA chân 165/95mmHg 120/70 mmHg 110/65 mmHg Thuốc trị HA 4 loại 3 loại 2 loại Độ chênh áp tâm thu qua chỗ hẹp ĐMC 110 mmHg 30 mmHg( sau đặt stent) Hở van ĐMC 2+ 1+ 1+ Trƣớc đặt stent, độ chênh áp 150 mmHg Sau đặt stent, độ chênh áp 15 mmHg Ca 3: Nam 13 tuổi, BV bạn chuyển đến vì THA và phân xuất tống máu giảm (EF:38%) - Thuốc HA : 4 loại liều cao. HA tay phải 180/100 mmHg, tay trái: 160/90 mmHg. - Khám: âm thổi tâm thu ở ĐM dưới đòn hai bên, chủ bụng, ngực; Mạch chi yếu; Cách hồi(-) Takayasu Type IIb C(-) P(-) Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng Trƣớc đặt stent Lúc xuất viện Sau 6 tháng HA tay 180/100 mmHg 140/80 mmHg 130/80 mmHg HA chân 70/40 mmHg 110/70 mmHg 120/80 mmHg Thuốc trị HA 4 loại 3 loại 2 loại Độ chênh áp tâm thu qua chỗ hẹp ĐMC 130 mmHg 15 mmHg( sau đặt stent) Hở van ĐMC 2+ 2+ 1+ Phân xuất tống máu 38% 55% Hẹp động mạch dƣới đòn trái Sau đặt stent Ca 4:- Nữ 26 tuổi khám bệnh vì yếu tay trái và đau ngực từ cách 2 tháng trước nhập viện, trước đó 8 năm cô ấy được chẩn đoán Viêm động mạch Takayasu và điều trị nội khoa. - Khám: HA tay phải 80/50mmHg, tay trái: 70/40 mmHg. Âm thổi tâm thu ở ĐM dưới đòn trái, ĐM chủ bụng, Cách hồi chi trên trái(+), Mạch chi yếu. Takayasu Type IIb C(+) P(-) Hẹp động mạch thận hai bên Sau đặt stent Hẹp thân chung Sau đặt stent Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng Trƣớc đặt stent Lúc xuất viện Sau 4 tháng HA tay trái 70/40 mmHg 130/80 mmHg 130/80 mmHg Cách hồi tay trái Có Không Không Thuốc trị HA 2 loại 2 loại 2 loại Đau ngực Có Không Không Hẹp động mạch dƣới đòn trái, Gd: 15mmHg Hẹp động mạch chủ ngực bụng trên thận, Gd: 45 mmHg Ca 5:- Nữ 40 tuổi nhập viện vì THA, thuốc HA : 3 loại liều thấp -Khám: HA tay phải 140/80 mmHg, tay trái: 110/70 mmHg, chân phải: 90/50 mmHg. Âm thổi tâm thu ở ĐM dưới đòn trái, ĐM chủ bụng; Mạch chi yếu; Cách hồi(-). -Takayasu Type IV C(-) P(-) XIN CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA QUÍ ĐỒNG NGHIỆP