Cập nhật điều trị tăng huyết áp. Vai trò của tối ưu hóa liều và phối hợp thuốc

Cập nhật điều trị tăng huyết áp Vai trò của tối ưu hóa liều và phối hợp thuốc Ý nghĩa của cá thể hóa điều trị tăng huyết áp  Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ: (sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ tim mạch, mức HA, tổn thương cơ quan không triệu chứng và các biến chứng lâm sàng).  Xác định mục tiêu điều trị huyết áp:  Bệnh nhân THA nguy cơ từ thấp- trung bình  Bệnh nhân lớn tuổi  Bệnh nhân nguy cơ cao.  Các chiến lược điều trị khác nhau:  Bệnh nhân nguy cơ cao: vai trò của điều trị phối hợp thuốc với liều khởi đầu, tăng dần  Chọn lựa và/ hoặc kết hợp thuốc hạ áp.  Vai trò của viên thuốc phối hợp ESC/ESH 2013 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357 Peripheral vascular disease  Morbidity  Disability Renal disease CAD CHF LVHStroke Hypertension National High Blood Pressure Education Program Working Group. Arch Intern Med. 1993;153:186- 208. THA – Yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh thận Hai cách nhìn nhận về tăng huyết áp  THA = Huyết áp cao  THA = Bệnh tim mạch đi kèm với huyết áp cao – Tổn thương cơ quan đích • LVH & Rối loạn hoạt động • Lớn nhĩ T • Xơ vữa mạch • Rối loạn chức năng thận – Ảnh hưởng tim mạch Volpe M, et al. J Human Hypertens 2007; in press Chiến lược mới Điều trị THA nhằm làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch toàn bộ Hướng dẫn ESH/ESC 2013 về tăng huyết áp Phân tầng tăng huyết áp theo nguy cơ tim mạch toàn bộ Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357 Ý nghĩa của việc cá thể hóa điều trị tăng huyết áp  Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ: (sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ tim mạch, mức HA, tổn thương cơ quan không triệu chứng và các biến chứng lâm sàng).  Mục tiêu điều trị huyết áp:  Bệnh nhân THA có nguy cơ từ thấp- trung bình  THA ở người lớn tuổi  Bệnh nhân nguy cơ cao  Các chiến lược điều trị khác nhau:  Bệnh nhân nguy cơ cao: vai trò của điều trị phối hợp thuốc với liều khởi đầu, tăng dần  Chọn lựa và/ hoặc kết hợp thuốc hạ áp.  Vai trò của viên thuốc phối hợp ESC/ESH 2013 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357 Một đích duy nhất về HA Tâm Thu cho hầu hết các bệnh nhân  HA Tâm Thu <140 mmHg được khuyến cáo / xem xét, bất kể mức nguy cơ, cho các bệnh nhân với:  Nguy cơ tim mạch thấp/ trung bình  Đái tháo đường  Bệnh thận mạn do ĐTĐ/ không do ĐTĐ  Có bệnh tim mạch/ tiền sử đột quị hoặc cơn thoáng thiếu máu não.  HA tâm trương < 90 mmHg luôn được khuyến cáo  HA tâm trương < 85mmHg được đề nghị điều chỉnh cho BN đái tháo đường G. Mancia / IT / 1822 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Ngưỡng bắt đầu điều trị THA ở bệnh nhân trên 65 tuổi và 85 tuổi  Các NC ngẫu nhiên cho thấy bằng chứng rõ lợi ích điều trị bắt đầu với SBP ≥ 160 mmHg  Chỉ định bắt đầu thuốc điều trị khi SBP ≥ 160 mmHg (IA)  Dựa trên một số bằng chứng nghiên cứu (ở bệnh nhân tuổi < 80) có thể bắt đầu thuốc điều trị nếu SBP 140-159 mmHg (IIbC)  Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ: (sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ tim mạch, mức HA, tổn thương cơ quan không triệu chứng và các biến chứng lâm sàng).  Mục tiêu điều trị huyết áp:  Bệnh nhân THA có nguy cơ từ thấp- trung bình  THA ở người lớn tuổi  Bệnh nhân nguy cơ cao  Các chiến lược điều trị khác nhau:  Bệnh nhân nguy cơ cao: Vai trò của điều trị phối hợp thuốc với liều khởi đầu, tăng dần  Chọn lựa và/ hoặc kết hợp thuốc hạ áp.  Vai trò của viên thuốc phối hợp ESC/ESH 2013 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357 Ý nghĩa của cá thể hóa điều trị tăng huyết áp Khởi trị với một thuốc, chỉnh đến liều tối đa, sau đó cộng thêm một thuốc thứ hai Khởi trị với một thuốc, sau đó cộng thêm một thuốc thứ hai trước khi chỉnh đến liều tối đa thuốc thứ nhất. Khởi trị với phối hợp thuốc ngay từ đầu, hoặc là cùng trong một viên, hay là 2 viên rời. Các chiến lược về chỉnh liều trong điều trị tăng huyết áp Tại sao nên phối hợp thuốc ngay từ đầu đối với bệnh nhân THA nguy cơ cao? 1. Phối hợp thuốc giúp giảm huyết áp mạnh hơn và nhanh hơn về mức mong muốn 2. Khi bệnh nhân có nguy cơ cao, các biến cố có thể xảy ra trong thời gian ngắn ngủi, đòi hỏi việc bảo vệ cơ quan đích (hạ huyết áp) phải được thực hiện nhanh chóng không chậm trễ 3. Trong một số thử nghiệm, hiệu quả bảo vệ cơ quan đích của điều trị THA có thể xuất hiện nhanh sau khi đạt được mức kiểm soát huyết áp 4. Việc phối hợp thuốc từ đầu (đặc biệt viên cố định), làm tăng tuân thủ điều trị (một vấn đề tối quan trọng trong thực hành điều trị THA Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27:2121-2158. So sánh hiệu quả hạ áp khi tăng liều gấp đôi và phối hợp thuốc 14 Slide 15 Phối hợp thuốc hạ áp theo ESH/ESC - 2013 16 angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI); angiotensin receptor blocker (ARB); myocardial infarction (MI); cardiovascular (CV); heart failure (HF); left ventricular hypertrophy (LVH). Yusuf S et al. N Engl J Med. 2000;342:145-153; The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316:1429-1435; The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991;325:293-302; Granger CB et al. Lancet. 2003;362:772-776; Dahlof B et al. Lancet. 2002;359:995-1003; Cohn JN et al. N Eng J Med. 2001;345:1667-1675. HOPECONSENSUS Placebo (n=4652) Ramipril (n=4645) Placebo (n=126) Enalapril (n=127) LIFE Atenolol (n=4588) Losartan (n=4605) CHARM-Added MI, stroke, or CV death in high-risk patients Total mortality in severe HF Death, MI, or stroke in patients aged 55–80 years with hypertension and LVH R e la ti v e R is k R e d u c ti o n , % CV death or HF hospitalization in patients with chronic HF Placebo (n=1272) Candesartan (n=1276) ACEIs SOLVD Placebo (n=1284) Enalapril (n=1285) Mortality in chronic HF Val-Heft Valsartan (n=2511) Placebo (n=2499) All cause mortality and morbidity in patients with HF ƯCMC và ƯCTT giảm biến cố và tử vong tim mạch ARBs –40 –30 –20 –10 0 17 *P<0.05 vs beta-blockers. Klingbeil AU et al. Am J Med. 2003;115:41-46. Sự thoái triển phì đại thất trái Phân tích gộp 80 nghiên cứu liên quan 3767 bệnh nhân mức giảm huyết áp tương đương % G iả m c h ỉ s ố k h ố i th ấ t tr á i (L V M I) Beta blockers -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 Diuretics CCBs ACEIs ARBs * * * -6 -8 -11 -10 -13 18 RENAAL: Bệnh thận do ĐTĐ týp 2 Tiêu chí chính về bệnh thận ESRD ESRD or Death P (+ CT) L (+ CT) Months % w it h e v e n t 0 12 24 36 48 0 10 20 30 40 50 751 714 625 375 69 762 715 610 347 42 P L p=0.010 Risk Reduction: 20% Tăng gấp đôi Ser.Creatinine Months % w it h e v e n t 0 12 24 36 48 0 10 20 30 p=0.002 Risk Reduction: 28% Placebo Losartan P (+ CT) L (+ CT) 751 714 625 375 69 762 715 610 347 42 Months % w it h e v e n t p=0.006 Risk Reduction: 25% 751 692 583 329 52 762 689 554 295 36P (+ CT) L (+ CT) 0 12 24 36 48 0 10 20 30 Placebo Losartan Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. RENAAL Nhập viện lần đầu do suy tim 0 12 24 36 48 Months 0 5 10 15 20 % w it h e v e n t Risk reduction: 32% p=0.005 Placebo (+CT) 762 685 616 375 53 Losartan (+CT) 751 701 637 388 74 Adapted from Brenner BM et al N Engl J Med 2001;345(12):861-869. 20 Tiêu chí chính Tử vong hoặc nhập viện do suy tim 0 1 2 3 4 5 0 10 20 30 40 50 P e rc e n ta g e o f p a tie n ts w ith f ir st e ve n t Losartan 50 mg Losartan 150 mg Losartan 150 mg Losartan 50 mg Number of patients at risk Hazard ratio: 0.90, p=0.027 1646 1683 1421 1492 1275 1343 1126 1205 644 711 % B N v ớ i b iế n c ố đ ầ u t iê n HR 0.90 (0.82, 0.99) P=0.027 Năm 1646 1422 1277 1126 644 1684 14 3 134 1205 711 Konstam MA et al, Lancet 2009; 374: 1840–48 Liều tối ưu của Losartan cho tác dụng bảo vệ thận trên bệnh thận – đái tháo đường Liều tối ưu của Losartan cho tác dụng bảo vệ thận trên bệnh thận – đái tháo đường Liều tối ưu của Losartan cho tác dụng bảo vệ thận trên bệnh thận-đái tháo đường Kết luận: Nghiên cứu cho thấy liều tối ưu của Losartan là 100 mg/ ngày cho tác dụng bảo vệ thận và hạ HA trên bệnh nhân ĐTĐ típ I với bệnh thận-đái tháo đường 25 Thuốc chẹn thụ thể AT1 giảm hiện tượng phù ngoại vi do thuốc chẹn kênh Ca Opie et al. In: Opie LH, editor. Drugs for the Heart. 3rd ed. 1991:42–73; White et al. Clin Pharmacol Ther. 1986;39:43–48; Gustaffson. J Cardiovasc Pharmacol. 1987;10:S121–S131; Messerli et al. Am J Cardiol. 2000;86:11821187. Makani H, Bangalore S, Romero J, et al. Effect of renin-angiotensin system blockade on calcium channel blocker-associated peripheral edema. Am J Med. 2011;124:128–135. CCB + ARB 26 90% bệnh nhân đáp ứng giảm huyết áp tốt với COZAAR XQ 1 viên/ngày Evaluation of the Dose-Response Relationship of Amlodipine and Losartan Combination in Patients with Essential Hypertension_ Park et al . Am J Cardiovasc Drugs 2012; 12 (1): 35-47 Điều trị phối hợp thuốc Sự tuân thủ điều trị Risk Ratio 0.1 1 10 % Weight Risk ratio (95% CI) 0.74 (0.67, 0.81)Taylor et al 27.1 0.74 (0.65, 0.84)Dezii 13.9 0.81 (0.77, 0.86)NDC dataset 46.4 0.71 (0.62, 0.80)Dezii 12.6 0.77 (0.73, 0.80)Overall (95% CI) P<.0001 Favors SPC Agent Favors Individual Agents Given Separately Retrospective Study SPC – fixed dose combination Bangalore S, Am J Med 2007;120:713-9. Nghiên cứu hồi cứu Khuyến cáo năm 2013 của ESH / ESC về viên thuốc phối hợp liều cố định (Fixed-dose Combinations)  “Cũng như các khuyến cáo trước, Khuyến cáo năm 2013 của ESH/ESC ủng hộ sử dụng viên thuốc phối hợp liều cố định  giảm được số lượng viên thuốc phải dùng hàng ngày, tăng sự tuân thủ điều trị (vấn đề còn rất kém trong điều trị THA), do vậy, tăng khả năng và tỷ lệ kiểm soát huyết áp” • Điều trị THA là điều trị tất cả yếu tố nguy cơ tim mạch và bảo vệ mạch máu. • Lựa chọn phối hợp thuốc có các bằng chứng nền tảng trong hạ huyết áp và bảo vệ tim mạch trên lâm sàng • Nên sử dụng đén liều tối ưu các thuốc đã được chứng minh đạt hiệu quả kép giảm huyết áp và bảo vệ tim – thận Kết luận