Đề tài Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ở Bảo hiểm y tế Hà Nội

Đất nước ta sau hơn mười năm đổi mới, thực hiện đường lối chủ trương do Đảng khởi xướng và lãnh đạo, nền kinh tế xã hội đã đạt được một số thành tựu bước đầu khá quan trọng. Nền kinh tế nước ta tăng trưởng liên tục với tốc độ cao, đời sống nhân dân từng bước được cải thiện, cơ sở vật chất kỹ thuật của nền kinh tế được tăng cường, trình độ dân trí được tăng lên, tình hình chính trị - xã hội được ổn định, quan hệ kinh tế không ngừng được mở rộng. Những điều kiện này đã tạo tiền đề cho nước ta bước vào một thời kỳ mới: thời kỳ công nghiệp hoá - hiện đại hoá đất nước. Một trong những nhân tố quan trọng, có ý nghĩa quyết định đến sự nghiệp công nghiệp hoá - hiện đại hoá đó là nhân tố con người. Để đáp ứng yêu cầu mới, để phù hợp với xu thế chung đòi hỏi mỗi chúng ta phải rèn luyện về mọi mặt như tri thức, nhân cách và đặc biệt là phải có một sức khoẻ tốt. Mặt khác, mức sống ngày một nâng cao dẫn đến nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ngày một tăng lên. Mọi người trong xã hội ai cũng muốn được sống no ấm, hạnh phúc và mạnh khoẻ. Tuy nhiên trong cuộc sống thì chuyện ốm đau, bệnh tật có thể xảy ra bất ngờ và hậu quả thì khó lường trước được. Nhà nước cũng đã có nhiều chính sách quan tâm đến việc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng song do đất nưóc ta còn nghèo, ngân sách quốc gia còn hạn chế do đó khó có thể đáp ứng đầy đủ mọi nhu cầu của nhân dân về chăm sóc sức khoẻ. Vì vậy, điều tất yếu là phải huy động sự đóng góp của cộng đồng thông qua bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội mang tính nhân đạo sâu sắc, thực sự đã, đang và sẽ mang lại sự bình yên cho nhiều người bệnh, thể hiện truyền thống đạo lý của dân tộc Việt Nam ta đó là truyền thống :"Lá lành đùm lá rách"; "Thương người như thể thương thân". Thực hiện công tác bảo hiểm y tế là trách nhiệm của mọi cấp, mọi ngành, mọi tầng lớp nhân dân. Để hoạt động bảo hiểm y tế thực sự mang lại hiệu quả thì vấn đề nhận thức trong giai đoạn này là vô cùng quan trọng. Trong bảo hiểm y tế, việc đảm bảo công bằng trong việc chăm sóc sức khoẻ người bệnh cũng hết sức quan trọng, nó góp phần làm cho bảo hiểm y tế trở nên thiết thực và tin cậy đối với nhân dân. Do đó, dưới sự hướng dẫn của thầy cô giáo và qua đợt thực tập tại phòng Giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội, em đã mạnh dạn chọn đề tài: "Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ở Bảo hiểm y tế Hà Nội". Ngoài lời mở đầu và kết luận, bài viết của em bao gồm những nội dung chính sau: Phần I : Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế Phần II : Thực trạng tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế ở nước ta Phần III: Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế ở Bảo hiểm y tế Hà Nội.

doc86 trang | Chia sẻ: ducpro | Ngày: 15/10/2012 | Lượt xem: 2200 | Lượt tải: 22download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Đề tài Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ở Bảo hiểm y tế Hà Nội, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Lêi më ®Çu §Êt n­íc ta sau h¬n m­êi n¨m ®æi míi, thùc hiÖn ®­êng lèi chñ tr­¬ng do §¶ng khëi x­íng vµ l·nh ®¹o, nÒn kinh tÕ x· héi ®· ®¹t ®­îc mét sè thµnh tùu b­íc ®Çu kh¸ quan träng. NÒn kinh tÕ n­íc ta t¨ng tr­ëng liªn tôc víi tèc ®é cao, ®êi sèng nh©n d©n tõng b­íc ®­îc c¶i thiÖn, c¬ së vËt chÊt kü thuËt cña nÒn kinh tÕ ®­îc t¨ng c­êng, tr×nh ®é d©n trÝ ®­îc t¨ng lªn, t×nh h×nh chÝnh trÞ - x· héi ®­îc æn ®Þnh, quan hÖ kinh tÕ kh«ng ngõng ®­îc më réng. Nh÷ng ®iÒu kiÖn nµy ®· t¹o tiÒn ®Ò cho n­íc ta b­íc vµo mét thêi kú míi: thêi kú c«ng nghiÖp ho¸ - hiÖn ®¹i ho¸ ®Êt n­íc. Mét trong nh÷ng nh©n tè quan träng, cã ý nghÜa quyÕt ®Þnh ®Õn sù nghiÖp c«ng nghiÖp ho¸ - hiÖn ®¹i ho¸ ®ã lµ nh©n tè con ng­êi. §Ó ®¸p øng yªu cÇu míi, ®Ó phï hîp víi xu thÕ chung ®ßi hái mçi chóng ta ph¶i rÌn luyÖn vÒ mäi mÆt nh­ tri thøc, nh©n c¸ch vµ ®Æc biÖt lµ ph¶i cã mét søc khoÎ tèt. MÆt kh¸c, møc sèng ngµy mét n©ng cao dÉn ®Õn nhu cÇu ch¨m sãc søc khoÎ ngµy mét t¨ng lªn. Mäi ng­êi trong x· héi ai còng muèn ®­îc sèng no Êm, h¹nh phóc vµ m¹nh khoÎ. Tuy nhiªn trong cuéc sèng th× chuyÖn èm ®au, bÖnh tËt cã thÓ x¶y ra bÊt ngê vµ hËu qu¶ th× khã l­êng tr­íc ®­îc. Nhµ n­íc còng ®· cã nhiÒu chÝnh s¸ch quan t©m ®Õn viÖc ch¨m sãc søc khoÎ céng ®ång song do ®Êt n­ãc ta cßn nghÌo, ng©n s¸ch quèc gia cßn h¹n chÕ do ®ã khã cã thÓ ®¸p øng ®Çy ®ñ mäi nhu cÇu cña nh©n d©n vÒ ch¨m sãc søc khoÎ. V× vËy, ®iÒu tÊt yÕu lµ ph¶i huy ®éng sù ®ãng gãp cña céng ®ång th«ng qua b¶o hiÓm y tÕ. B¶o hiÓm y tÕ lµ mét chÝnh s¸ch x· héi mang tÝnh nh©n ®¹o s©u s¾c, thùc sù ®·, ®ang vµ sÏ mang l¹i sù b×nh yªn cho nhiÒu ng­êi bÖnh, thÓ hiÖn truyÒn thèng ®¹o lý cña d©n téc ViÖt Nam ta ®ã lµ truyÒn thèng :"L¸ lµnh ®ïm l¸ r¸ch"; "Th­¬ng ng­êi nh­ thÓ th­¬ng th©n". Thùc hiÖn c«ng t¸c b¶o hiÓm y tÕ lµ tr¸ch nhiÖm cña mäi cÊp, mäi ngµnh, mäi tÇng líp nh©n d©n. §Ó ho¹t ®éng b¶o hiÓm y tÕ thùc sù mang l¹i hiÖu qu¶ th× vÊn ®Ò nhËn thøc trong giai ®o¹n nµy lµ v« cïng quan träng. Trong b¶o hiÓm y tÕ, viÖc ®¶m b¶o c«ng b»ng trong viÖc ch¨m sãc søc khoÎ ng­êi bÖnh còng hÕt søc quan träng, nã gãp phÇn lµm cho b¶o hiÓm y tÕ trë nªn thiÕt thùc vµ tin cËy ®èi víi nh©n d©n. Do ®ã, d­íi sù h­íng dÉn cña thÇy c« gi¸o vµ qua ®ît thùc tËp t¹i phßng Gi¸m ®Þnh B¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi, em ®· m¹nh d¹n chän ®Ò tµi: "C«ng t¸c gi¸m ®Þnh chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ vµ viÖc b¶o vÖ quyÒn lîi cho ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm ë B¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi". Ngoµi lêi më ®Çu vµ kÕt luËn, bµi viÕt cña em bao gåm nh÷ng néi dung chÝnh sau: PhÇn I : Mét sè vÊn ®Ò c¬ b¶n vÒ b¶o hiÓm y tÕ PhÇn II : Thùc tr¹ng tæ chøc ho¹t ®éng b¶o hiÓm y tÕ ë n­íc ta PhÇn III: C«ng t¸c gi¸m ®Þnh chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ vµ viÖc b¶o vÖ quyÒn lîi cho ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ ë B¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi. PhÇn I: Mét sè vÊn ®Ò c¬ b¶n vÒ b¶o hiÓm y tÕ I. Sù cÇn thiÕt kh¸ch quan vµ t¸c dông cña b¶o hiÓm y tÕ (BHYT) 1. Sù cÇn thiÕt kh¸ch quan vÒ viÖc ra ®êi cña B¶o hiÓm y tÕ Con ng­êi trong cuéc sèng vµ lao ®éng lu«n lu«n chÞu ¶nh h­ëngvµ chÞu sù t¸c ®éng cña m«i tr­êng xung quanh. Sù t¸c ®éng nµy bao gåm khÝ hËu, giã mïa... vµ trong thêi ®¹i c«ng nghiÖp ho¸ loµi ng­êi l¹i chÞu ¶nh h­ëng cña c¸i do chÝnh m×nh g©y ra, ®ã lµ s¶n xuÊt c«ng nghiÖp ®· ph¸ vì m«i tr­êng sinh th¸i do c¸c chÊt th¶i tõ c¸c khu c«ng nghiÖp t¹o ra. Thªm vµo ®ã sù lao ®éng kh«ng cßn ®¬n thuÇn mµ ë nhiÒu n¬i, nhiÒu ng­êi ®· ph¶i lµm nh÷ng viÖc ë nh÷ng n¬i nguy hiÓm, ®éc h¹i. M«i tr­êng xung quanh cã t¸c ®éng lín ®Õn søc khoÎ cña con ng­êi nªn èm ®au bÖnh tËt lµ kh«ng thÓ tr¸nh khái. Tõ xa x­a, loµi ng­êi chØ biÕt ch÷a bÖnh b»ng c¸c lo¹i l¸ rõng, b»ng c¸c ph­¬ng ph¸p ®¬n gi¶n vµ tÊt nhiªn chØ ch÷a ®­îc c¸c bÖnh ®¬n gi¶n lóc bÊy giê, con ng­êi ch­a t×m ra ®­îc c¸c lo¹i thuèc ch÷a bÖnh. §Õn thêi ®¹i phong kiÕn loµi ng­êi ®· cã tiÕn bé h¬n ®­îc ®¸nh dÊu b»ng viÖc xuÊt hiÖn c¸c l­¬ng y, hä ®· biÕt chÕ biÕn tõ c¸c lo¹i cá c©y, l¸ rõng ra c¸c lo¹i thuèc ®Ó cã thÓ ch÷a trÞ ®­îc mét sè lo¹i bÖnh. Song c¸c l­¬ng y nµy kh«ng nhiÒu, v× vËy viÖc ch÷a bÖnh hÇu nh­ chØ tËp trung ë trong c¸c triÒu ®×nh vµ c¸c gia ®×nh quan l¹i bëi còng chØ trong c¸c triÒu ®×nh, c¸c gia ®×nh quan l¹i míi cã diÒu kiÖn kh¸m ch÷a bÖnh (KCB), cßn trong d©n chØ míi xuÊt hiÖn c¸c thÇy mo, thÇy cóng, cã ch¨ng chØ biÕt chót Ýt vÒ thuèc. DÇn dÇn, cïng víi sù tiÕn bé x· héi, khoa häc ph¸t triÓn th× con ng­êi ®· s¶n xuÊt ra ®­îc c¸c lo¹i thuèc nh­ thuèc viªn, thuèc tiªm tõ c¸c h¸o chÊt ®Æc biÖt vµ ®· chÕ t¹o ra c¸c trang thiÕt bÞ ®Ó cã thÓ chÈn ®o¸n ®­îc bÖnh tËt, viÖc kh¸m ch÷a bÖnh ®· b¾t ®Çu ®­îc phæ biÕn. §Õn thêi kú t­ b¶n chñ nghÜa th× m¹ng l­íi y tÕ ®· dÇn dÇn ®­îc ph¸t triÓn ®Õn tõng ®Þa ph­¬ng, nhµ n­íc ®· b¾t ®Çu chó ý ®Õn viÖc ch¨m sãc søc khoÎ cho nh©n d©n. HÖ thèng y tÕ ®­îc n©ng cÊp dÇn b»ng ng©n s¸ch cña nhµ n­íc, ®éi ngò c¸n bé ngµnh y ®­îc ®µo t¹o ngµy cµng tèt h¬n, nhiÒu h¬n. Cïng víi sù ph¸t triÓn kinh tÕ, cña c¶i vËt chÊt ®­îc t¹o ra ngµy cµng nhiÒu, ®êi sèng con ng­êi ngµy cµng cao, nhu cÇu KCB vµ ch¨m sãc søc khoÎ cña c¸c tÇng líp d©n c­ kh«ng ngõng t¨ng lªn, quan hÖ ng­êi bÖnh vµ thÇy thuèc ngµy cµng cã sù g¾n bã cÇn thiÕt. Y häc ph¸t triÓn cïng víi sù ph¸t triÓn cña x· héi loµi ng­êi qua c¸c thêi kú cña chÕ ®é x· héi. Qua c¸c thêi kú, y tÕ cã nh÷ng chuyÓn biÕn nhÊt ®Þnh. Thêi kú phong kiÕn vµ t­ b¶n chñ nghÜa, y tÕ ®· ph¸t triÓn ®Õn møc cÇn thiÕt song hÖ thèng tæ chøc y tÕ lóc bÊy giê cßn kÐm, vai trß cña nhµ n­íc trong ph¸t triÓn y tÕ cßn thÊp, quan hÖ gi÷a ng­êi bÖnh vµ thÇy thuèc míi chØ lµ quan hÖ c¸ nh©n. §Õn thêi kú nÒn kinh tÕ x· héi ph¸t triÓn, c¬ së vËt chÊt x· héi ®· ®¹t ®Õn mét møc ®é nhÊt ®Þnh, nhu cÇu vÒ KCB t¨ng lªn, ®ßi hái nhµ n­íc ph¶i ph¸t huy vai trß cña m×nh ®Ó t¨ng kh¶ n¨ng KCB cho nh©n d©n. MÆt kh¸c, nhu cÇu KCB cña nh©n d©n t¨ng lªn ®ßi hái ngµnh y ph¶i cã nh÷ng b­íc chuyÓn biÕn thÝch hîp nh­ lµ ph¶i øng dông khoa häc kü thuËt vµo KCB. Sù ®ßi hái tÊt yÕu ®ã ®· lµm cho kh¶ n¨ng KCB cho d©n c­ t¨ng lªn vµ ngµy cµng tèt h¬n. Tõ ®ã ®· lµm gia t¨ng l­ît ng­êi cã nhu cÇu KCB, gia t¨ng c¸c nhµ chuyªn m«n, thóc ®Èy y tÕ ph¸t triÓn mét c¸ch m¹nh mÏ. Khi nÒn kinh tÕ x· héi ph¸t triÓn, c¬ së h¹ tÇng ®­îc c¶i tiÕn, hÖ thèng dÞch vô y tÕ ®­îc n©ng cÊp, ®éi ngò c¸n bé y tÕ ®­îc ®µo t¹o lµnh nghÒ h¬n, tr×nh ®é qu¶n lý kinh tÕ vµ tr×nh ®é qu¶n lý hÖ thèng y tÕ ngµy cµng chÆt chÏ h¬n. Nhu cÇu KCB t¨ng, kÐo theo sù t¨ng lªn cña chi phÝ KCB ®· thóc ®Èy BHYT ra ®êi. BHYT ra ®êi ®Çu tiªn ë n­íc Phæ vµo n¨m 1882, ®· gióp cho mäi ng­êi d©n vµ gia ®×nh hä gi¶i quyÕt ®­îc nh÷ng khã kh¨n lóc èm ®au, nh»m ®¶m b¶o æn ®Þnh ®êi sèng vµ an toµn x· héi. H¬n n÷a, chóng ta còng biÕt r»ng trong cuéc sèng hµng ngµy còng nh­ trong ho¹t ®éng s¶n xuÊt kinh doanh cña doanh nghiÖp th­êng gÆp nh÷ng rñi ro bÊt ngê kh«ng ai l­êng tr­íc ®­îc. Khi gÆp rñi ro th× th­êng dÉn ®Õn hËu qu¶ lµ bÞ thiÖt h¹i vÒ mÆt tµi chÝnh. Mµ trong sè tÊt c¶ nh÷ng rñi ro mµ con ng­êi th­êng gÆp ph¶i th× nh÷ng rñi ro vÒ bÖnh tËt, phÉu thuËt th­êng chiÕm tû lÖ rÊt cao, ®Æc biÖt lµ ë nh÷ng ng­êi giµ. Khi gÆp nh÷ng rñi ro nµy th× ai còng muèn kh¾c phôc hËu qu¶ mét c¸ch triÖt ®Ó, tøc lµ muèn ®­îc ®iÒu trÞ nhanh chãng, døt ®iÓm, kÞp thêi... Nh­ng ®Ó kh¾c phôc hËu qu¶ cña nh÷ng rñi ro nµy th× cÇn ph¶i ®Õn nh÷ng c¬ së y tÕ, ®Õn c¸c thÇy thuèc KCB, ®iÒu trÞ, phÉu thuËt... V× vËy ®· lµm cho ngµnh y tÕ nãi chung còng nh­ c¸c c¬ së KCB nãi riªng ngµy cµng ph¸t triÓn theo chiÒu h­íng ngµy cµng hiÖn ®¹i ho¸ vµ chiÒu h­íng nµy ®­îc tÊt c¶ c¸c quèc gia trªn thÕ giíi quan t©m. Khi x¶y ra èm ®au, sù chi tiªu cho KCB cã thÓ lµ rÊt lín mµ kh¶ n¨ng cña ng­êi bÖnh l¹i kh«ng ®¶m b¶o ®­îc kho¶n chi tiªu cÇn thiÕt ®ã. V× vËy chØ cã b¶o hiÓm y tÕ míi ®¸p øng ®­îc viÖc nµy víi tÝnh chÊt huy ®éng sù ®ãng gãp cña sè ®«ng ng­êi khoÎ m¹nh ®Ó bï cho sè Ýt ng­êi èm ®au. BHYT sÏ cã mét khèi l­îng quü ®ñ lín ®Ó thay mÆt ng­êi bÖnh thanh to¸n c¸c chi phÝ KCB cho c¸c c¬ së KCB, gióp hä th¸o gì ®­îc khã kh¨n lóc nµy. MÆt kh¸c, trong x· héi v¨n minh hiÖn ®¹i, ®Ó hiÖn ®¹i ho¸ ngµnh y tÕ th× nhµ n­íc ph¶i chi ra mét kho¶n ng©n s¸ch rÊt lín. Tuy vËy, do d©n sè ngµy cµng t¨ng, do nhu cÇu KCB ngµy cµng nhiÒu v× m«i tr­êng ngµy cµng bÞ « nhiÔm, bÖnh tËt nhiÒu nªn con ng­êi cµng quan t©m ®Õn søc khoÎ v× ®iÒu kiÖn kinh tÕ x· héi ®· ®­îc n©ng cao. ChÝnh v× vËy nhµ n­íc kh«ng thÓ ®¶m ®­¬ng, g¸nh v¸c næi toµn bé nh÷ng chi phÝ cho ngµnh y tÕ. Vµ do ®iÒu kiÖn kinh tÕ- x· héi ngµy cµng ph¸t triÓn nªn tuæi thä cña ng­êi d©n ngµy cµng cao, c¬ cÊu d©n sè ®­îc chuyÓn dÞch theo chiÒu h­íng sè ng­êi giµ ngµy cµng ®«ng lµm cho nhu cÇu KCB kh«ng ngõng t¨ng lªn. Thªm vµo ®ã tÊt c¶ c¸c c¬ së KCB, thuèc men, dÞch vô y tÕ ngµy cµng cã chiÒu h­íng ®¾t tiÒn h¬n, ®Æc trÞ h¬n. TÊt c¶ nh÷ng vÊn ®Ò nªu trªn ®· lµm cho chi phÝ KCB ngµy cµng t¨ng lªn nhanh chãng vµ nã ®· trë thµnh mét lo¹i dÞch vô ®¾t gi¸ nhÊt trong sè tÊt c¶ c¸c dÞch vô trong x· héi. V× dÞch vô KCB ®¾t cho nªn ®¹i ®a sè ng­êi d©n kh«ng ®ñ kh¶ n¨ng tµi chÝnh ®Ó ®¸p øng vµ muèn ®¸p øng triÖt ®Ó th× l¹i ¶nh h­ëng rÊt lín chi tiªu cña mçi gia ®×nh. §iÒu nµy cµng thóc ®Èy BHYT ra ®êi vµ BHYT trë nªn thùc sù cÇn thiÕt nhÊt lµ trong ®iÒu kiÖn x· héi hiÖn nay. B¾t ®Çu tõ nh÷ng thËp kû 40, nhiÒu n­íc trªn thÕ giíi ®· triÓn khai BHYT. HiÖn nay, BHYT ë mét sè n­íc ®­îc thùc hiÖn d­íi c¸c h×nh thøc kh¸c nhau, cã n­íc BHYT n»m trong hÖ thèng b¶o hiÓm x· héi vµ cã nh÷ng n­íc th× BHYT lµ mét hÖ thèng ®éc lËp. ë Mü, cïng víi hÖ thèng an sinh x· héi, BHYT ra ®êi vµo n¨m 1935 (cßn gäi lµ b¶o hiÓm søc khoÎ), phôc vô c¸c nhu cÇu KCB t¹i c¸c bÖnh viÖn, ®¸p øng c¸c phÝ cho tæn y tÕ, ®iÒu d­ìng. H×nh thøc b¶o hiÓm do nhµ n­íc vµ t­ nh©n thùc hiÖn. BHYT t­ nh©n cã ph¹m vi ho¹t ®éng réng r·i h¬n, ng­êi ta tÝnh cã kho¶ng 3/4 sè c«ng nh©n ë Mü tham gia BHYT t­ nh©n. Ngoµi hai hÖ thèng b¶o hiÓm nãi trªn cßn cã c¸c tËp ®oµn, c¸c ngµnh kinh tÕ, c¸c h·ng thµnh lËp BHYT kh«ng chØ riªng cho nh©n viªn cña m×nh. ë Ph¸p, BHYT th­êng g¾n víi c¸c h×nh thøc b¶o hiÓm x· héi. BHYT ë Ph¸p ®­îc thµnh lËp d­íi d¹ng quü b¶o hiÓm bÖnh tËt ®Ó b¶o hiÓm cho ng­êi giµ c¶, èm ®au, BHYT cho phô n÷ khi sinh ®Î, BHYT cho ng­êi lao ®éng khi èm ®au, bÖnh tËt... Ngoµi viÖc ®¶m nhËn c¸c chi phÝ ch÷a trÞ trong c¸c bÖnh viÖn, BHYT cßn cßn thùc hiÖn c¸c nghiÖp vô nh­: ch¨m sãc søc khoÎ, ®iÒu trÞ t¹i nhµ, ph¸t triÓn c¸c nhµ d­ìng bÖnh (d­ìng l·o)... ë ViÖt Nam, trong nh÷ng n¨m qua, mÆc dï ng©n s¸ch nhµ n­íc dµnh cho ngµnh y tÕ t¨ng lªn nhiÒu song còng chØ ®¸p øng ®­îc nhu cÇu chi phÝ tèi thiÓu trong kh¸m vµ ®iÒu trÞ. C¸c c¬ së y tÕ gÆp nhiÒu khã kh¨n do thiÕu trang thiÕt bÞ, thuèc men, ng­êi thÇy thuèc thiÕu yªn t©m lµm viÖc, nh÷ng tiªu cùc trong viÖc kh¸m vµ ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n lµ nçi nhøc nhèi trong ®êi sèng x· héi ta. H¬n n÷a, mÊy n¨m gÇn ®©y, nÒn kinh tÕ cã nhiÒu khëi s¾c, ®êi sèng nh©n d©n dÇn dÇn ®­îc c¶i thiÖn th× nhu cÇu cÇn ®­îc ch¨m sãc vÒ søc khoÎ cña nh©n d©n ngµy cµng t¨ng c¶ vÒ sè l­îng vµ chÊt l­îng. Trong khi ®ã, nguån ng©n s¸ch nhµ n­íc l¹i cã h¹n vµ ph¶i ­u tiªn cho nhiÒu lÜnh vùc kh¸c nh­ gi¸o dôc, quèc phßng, an ninh, nghiªn cøu vµ ph¸t triÓn khoa häc c«ng nghÖ... th× nhµ n­íc kh«ng thÓ ®¸p øng ®Çy ®ñ nhu cÇu vÒ y tÕ vµ ch¨m sãc søc khoÎ cho toµn d©n. Nh­ vËy, BHYT cÇn ph¶i ®­îc triÓn khai vµ kh«ng thÓ thiÕu ®­îc trong sù ph¸t triÓn cña x· héi. BHYT ra ®êi kh«ng nh÷ng gãp phÇn æn ®Þnh kinh tÕ cho nh÷ng ng­êi tham gia b¶o hiÓm mµ cßn gi¶m bít g¸nh nÆng cho ng©n s¸ch nhµ n­íc. BHYT võa ®¸p øng nh÷ng ®ßi hái cña ng­êi d©n, võa phï hîp víi yªu cÇu chung cña x· héi. ë n­íc ta, b¶o hiÓn y tÕ ®­îc thùc hiÖn tõ n¨m 1992 theo nghÞ ®Þnh sè 299/ H§BT (nay lµ ChÝnh phñ) ban hµnh ngµy 15/8/1992. BHYT ë n­íc ta lµ mét lo¹i h×nh b¶o hiÓm do nhµ n­íc tæ chøc, qu¶n lý, huy ®éng søc ®ãng gãp cña cac nh©n, tËp thÓ vµ céng ®ång x· héi nh»m n©ng cao chÊt l­îng trong viÖc kh¸m vµ ch÷a bÖnh. §èi víi n­íc ta, ®©y lµ mét lÜnh vùc míi mÎ. BHYT ¸p dông b¾t buéc ®èi víi c¸n bé c«ng nh©n viªn chøc (CBCNVC) t¹i chøc, h­u trÝ, nghØ mÊt søc, lao ®éng trong c¸c ®¬n vÞ hµnh chÝnh sù nghiÖp, tæ chøc §¶ng, ®oµn thÓ x· héi, héi quÇn chóng cã h­ëng l­¬ng tõ ng©n s¸ch nhµ n­íc, c¸c doanh nghiÖp quèc doanh, liªn doanh, c¸c doanh nghiÖp ngoµi quèc doanh cã tõ 10 lao ®éng trë lªn, c¸c tæ chøc n­íc ngoµi cã thuª m­ín lao ®éng ViÖt Nam. BHYT ¸p dông h×nh thøc tù nguyÖn cho mäi ng­êi d©n. BHYT ra ®êi lµ sù thay ®æi lín vÒ chÝnh s¸ch x· héi cña §¶ng vµ Nhµ n­íc ta, nã gi¶i quyÕt mét sè vÊn ®Ò sau: - BHYT gãp phÇn n©ng cao chÊt l­îng vµ c«ng b»ng x· héi trong KCB - Gióp cho nh÷ng ng­êi tham gia BHYT kh¾c phôc ®­îc nh÷ng khã kh¨n vÒ kinh tÕ khi cã èm ®au, bÖnh tËt x¶y ra. - Gãp phÇn ®æi míi hÖ thèng y tÕ -Gi¶m nhÑ ®­îc chi tiªu ng©n s¸ch cña Nhµ n­íc cho y tÕ. 2. §Æc ®iÓm vµ t¸c dông cña BHYT §Æc ®iÓm cña b¶o hiÓm y tÕ ViÖc triÓn khai BHYT cã ®Æc tr­ng rÊt c¬ b¶n sau: - Thø nhÊt, ®èi t­îng cña BHYT lµ réng nhÊt v× vËy nã còng phøc t¹p nhÊt, nÕu thùc hiÖn tèt nã sÏ ®¶m b¶o ®­îc quy luËt lÊy sè ®«ng bï sè Ýt. Quy luËt nµy ®èi víi b¶o hiÓm lµ v« cïng quan träng, nã quyÕt ®Þnh tíi sù tån t¹i hay kh«ng cña b¶o hiÓm. NÕu quy luËt nµy ®¶m b¶o sÏ lµ mét trong nh÷ng nh©n tè quyÕt ®Þnh tíi sù tån t¹i vµ ph¸t triÓn cña b¶o hiÓm nãi chung vµ BHYT nãi riªng. NÕu kh«ng ®¶m b¶o ®­îc quy luËt nµy ch¾c ch¾n b¶o hiÓm sÏ kh«ng ho¹t ®éng ®­îc. - Thø hai, BHYT lµ lo¹i h×nh b¶o hiÓm mang tÝnh nh©n ®¹o nhÊt trong sè tÊt c¶ c¸c lo¹i h×nh b¶o hiÓm. BHYT ®¸p øng yªu cÇu ch¨m sãc søc khoÎ víi chÊt l­îng ngµy cµng cao ®èi víi ®¹i bé phËn d©n c­. Víi BHYT mäi ng­êi sÏ ®­îc b×nh ®¼ng h¬n, ®­îc ®iÒu trÞ theo bÖnh, ®©y lµ ®Æc tr­ng ­u viÖt thÓ hiÖn tÝnh nh©n ®¹o s©u s¾c cña BHYT. Tham gia BHYT võa cã lîi cho m×nh, võa cã lîi cho x· héi. Sù ®ãng gãp cña mçi ng­êi chØ lµ sù ®ãng gãp phÇn nhá so víi chi phÝ KCB khi rñi ro, èm ®au, thËm chÝ sù ®ãng gãp cña c¶ ®êi ng­êi kh«ng ®ñ cho mét lÇn chi phÝ khi m¾c bÖnh hiÓm nghÌo. Trong tr­êng hîp ®ã céng ®ång x· héi sÏ gióp ®ì th«ng qua quü BHYT. §ãng BHYT lµ sù chi tr¶ cho chÝnh m×nh, khi khoÎ th× ng­êi èm chi dïng, cßn khi ®au èm th× ®­îc sù ®ãng gãp cña c¶ céng ®ång ch¨m sãc. §ã lµ tinh thÇn: "m×nh v× mäi ng­êi, mäi ng­êi v× m×nh". BHYT kh«ng nh»m môc ®Ých kiÕm lêi, chØ nh»m san sÎ rñi ro, g¸nh nÆng chi phÝ cho ng­êi bÖnh, thÓ hiÖn sù ®ïm bäc lÉn nhau khi cã khã kh¨n x¶y ra, thÓ hiÖn sù v¨n minh cña nÒn kinh tÕ - x· héi. - Thø ba, viÖc triÓn khai BHYT liªn quan chÆt chÏ ®Õn toµn bé ngµnh y tÕ kÓ c¶ y b¸c sü, c¬ së vËt chÊt kü thuËt, c¬ chÕ ho¹t ®éng cña ngµnh y tÕ. Bëi v× ng­êi tham gia b¶o hiÓm ®ãng tiÒn BHYT cho c¬ quan BHYT nh­ng c¬ quan b¶o hiÓm y tÕ kh«ng trùc tiÕp ®øng ra tæ chøc kh¸m ch÷a bÖnh cho ng­êi ®­îc b¶o hiÓm khi hä gÆp rñi ro, èm ®au mµ c¬ quan BHYT chØ lµ trung gian thanh to¸n chi phÝ KCB cho ng­êi tham gia th«ng qua hîp ®ång kh¸m ch÷a bÖnh víi c¸c c¬ së y tÕ. V× vËy viÖc triÓn khai BHYT liªn quan chÆt chÏ ®Õn toµn bé ngµnh y tÕ. - Thø t­, BHYT gãp phÇn cïng víi c¸c lo¹i h×nh b¶o hiÓm con ng­êi kh¸c kh¾c phôc nhanh chãng nh÷ng hËu qu¶ x¶y ra ®èi víi con ng­êi. V× vËy nã lu«n ®­îc chÝnh phñ c¸c n­íc quan t©m. - Thø n¨m, BHYT cßn gãp phÇn n©ng cao chÊt l­îng kh¸m ch÷a bÖnh vµ ®iÒu trÞ, n©ng cÊp c¸c c¬ së y tÕ, tõ ®ã lµm cho chÊt l­îng phôc vô cña ngµnh y tÕ kh«ng ngõng n©ng cao. Trong khi nguån ng©n s¸ch nhµ n­íc ®Çu t­ cho y tÕ cßn rÊt eo hÑp th× viÖc huy ®éng c¸c nguån vèn kh¸c bæ sung cho chi tiªu cña ngµnh cßn triÓn khai rÊt chËm vµ thiÕu ®ång bé. ViÖc thu viÖn phÝ chØ thu ®­îc khèi l­îng rÊt Ýt song l¹i t¹o rÊt nhiÒu khe hë cho c¸c lo¹i tiªu cùc ph¸t triÓn, dÉn ®Õn mét thùc tÕ lµ trong khi bÖnh nh©n ph¶i t¨ng phÝ tæn kh¸m ch÷a bÖnh, ®Çu t­ cña ng©n s¸ch nhµ n­íc kh«ng hÒ ®­îc gi¶m bít mµ bÖnh viÖn vÉn xuèng cÊp. Bªn c¹nh ®ã, viÖc khai th¸c c¸c nguån ®ãng gãp cña d©n, cña c¸c tæ chøc kinh tÕ, nguån viÖn trî trùc tiÕp...chËm ®­îc thÓ chÕ ho¸ vµ ch­a hoµ chung vµo ng©n s¸ch y tÕ lµm h¹n chÕ viÖc ph¸t huy c¸c nguån vèn quan träng nµy. Do ®ã, khi thùc hiÖn BHYT sÏ t¹o ra mét nguån kinh phÝ hç trî cho ngµnh y tÕ nh»m gãp phÇn n©ng cao chÊt l­îng kh¸m ch÷a bÖnh vµ ®iÒu trÞ, n©ng cÊp c¸c c¬ së y tÕ, lµm cho chÊt l­îng phôc vô cña ngµnh y tÕ ngµy cµng tèt h¬n, ®¸p øng ®­îc nhu cÇu vÒ ch¨m sãc søc khoÎ nh©n d©n trong thêi kú hiÖn nay. b. T¸c dông cña BHYT B¶o hiÓm y tÕ cã vai trß rÊt quan träng trong ®êi sèng kinh tÕ x· héi, nã ra ®êi ®¸p øng nguyÖn väng cña mäi ng­êi d©n, BHYT thóc ®Èy sù ph¸t triÓn cña y tÕ, t¨ng thªm mèi quan hÖ chÆt chÏ gi÷a nhu cÇu kh¸m ch÷a bÖnh vµ sù ph¸t triÓn cña ngµnh y tÕ. b.1. BHYT t¹o ra sù c«ng b»ng trong KCB Víi tÝnh chÊt nh©n ®¹o x· héi vÒ lÜnh vùc ho¹t ®éng cña b¶o hiÓm y tÕ (ho¹t ®éng trùc tiÕp liªn quan ®Õn ch÷a trÞ cho ng­êi bÖnh cã tham gia b¶o hiÓm y tÕ), BHYT kh«ng ph©n biÖt giµu nghÌo, tÇng líp, giai cÊp, ®Þa vÞ x· héi mµ nã tham gia vµo viÖc ch÷a trÞ bÖnh cho bÊt kÓ ng­êi d©n nµo cã tham gia BHYT. BHYT thùc sù trë thµnh nhu cÇu cÇn thiÕt ®èi víi nh©n d©n. Ng­êi tham gia b¶o hiÓm y tÕ sÏ ®­îc c¬ quan BHYT thay mÆt thanh to¸n c¸c chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh theo quy ®Þnh, ng­êi nµo muèn kh¸m ch÷a bÖnh theo yªu cÇu riªng th× ph¶i tù thanh to¸n cho c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh, sau ®ã ®Ò nghÞ c¬ quan b¶o hiÓm y tÕ thanh to¸n theo quy ®Þnh. Ng­îc l¹i nh÷ng ng­êi kh«ng tham gia b¶o hiÓm y tÕ th× ph¶i thanh to¸n toµn bé chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh. MÆt kh¸c, viÖc qu¶n lý chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh ®­îc chÆt chÏ h¬n nhê cã sù qu¶n lý, theo dâi cña ®¹i diÖn b¶o hiÓm y tÕ ë c¸c bÖnh viÖn, c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh, tr¸nh ®­îc c¸c t×nh tr¹ng tiªu cùc cña nh©n viªn y tÕ nh­ lµm gi¶, lµm dèi, ng­êi ®­îc h­ëng trî cÊp b¶o hiÓm y tÕ th× lê ®i cßn nh÷ng tr­¬ng hîp kh¸c th× nhê cã sù quen biÕt hay b»ng mét h×nh thøc nµo ®ã mµ ®­îc ­u ®·i. H¬n n÷a, quyÒn lîi vµ nghÜa vô cña c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh liªn quan chÆt chÏ ®Õn hîp ®ång b¶o hiÓm y tÕ, buéc hä ph¶i lµm viÖc theo quy ®Þnh trong hîp ®ång. b.2. B¶o hiÓm y tÕ lµ mét ho¹t ®éng gióp cho ng­êi tham gia BHYT gi¶i quyÕt ®­îc khã kh¨n vÒ kinh tÕ khi èm ®au. Mäi ng­êi trong x· héi ai còng muèn cã mét søc khoÎ tèt. Song kh«ng ph¶i lóc nµo còng m¹nh khoÎ mµ còng cã khi bÞ èm ®au. Nhê cã b¶o hiÓm y tÕ, ng­êi lao ®éng an t©m ®­îc phÇn nµo vÒ søc khoÎ còng nh­ kinh tÕ, hä ®· cã mét phÇn nh­ lµ quü dù phßng cña m×nh giµnh riªng cho vÊn ®Ò ch¨m sãc søc khoÎ. Sù an t©m nµy lµm cho ng­êi lao ®éng cã mét tinh thÇn tèt ®Ó lao ®éng s¶n xuÊt, t¹o ra cña c¶i vËt chÊt cho chÝnh b¶n th©n hä vµ sau ®ã lµ cho x· héi, tõ ®ã gãp phÇn ®Èy m¹nh sù ph¸t triÓn cña x· héi. MÆt kh¸c, x· héi ph¸t triÓn th× nhu cÇu cña con ng­êi ngµy cµng cao. Cuéc sèng khi ®· ®ùoc c¶i thiÖn vµ n©ng cao, vÊn ®Ò søc khoÎ sÏ ®­îc mäi thµnh viªn cña x· héi còng nh­ c¸c quèc gia quan t©m, ®Èy m¹nh sù ph¸t triÓn y tÕ t¹o ®iÒu kiÖn cho BHYT ph¸t triÓn nhanh vµ hoµn thiÖn. Khi b¶o hiÓm y tÕ cµng hoµn thiÖn th× nã sÏ béc lé ®­îc tÝnh ­u viÖt cña nã lµm cho nhu cÇu b¶o hiÓm y tÕ cña ng­êi d©n cµng cao. Khi x¶y ra èm ®au cuéc sèng sÏ gÆp nhiÒu khã kh¨n v× vËy tham gia b¶o hiÓm y tÕ sÏ gióp ng­êi bÖnh gi¶i quyÕt ®­îc mét phÇn khã kh¨n ®ã do chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh ®· ®­îc c¬ quan b¶o hiÓm y tÕ thay mÆt thanh to¸n víi c¸c c¬ së KCB. V× vËy sÏ gióp cho hä nhanh chãng kh¾c phôc hËu qu¶ vµ kÞp thêi æn ®Þnh cuéc sèng, t¹o cho hä mét niÒm l¹c quan trong cuéc sèng. B¶o hiÓm y tÕ vµ vÊn ®Ò ch¨m sãc søc khoÎ lu«n cã mèi liªn hÖ chÆt chÏ víi nhau. ë c¸c n­íc kinh tÕ ph¸t triÓn, nhu cÇu vÒ B¶o hiÓm y tÕ rÊt cao: - ë §øc cã kho¶ng 6.5 triÖu ng­êi tham gia b¶o hiÓm y tÕ t­ nh©n (tù nguyÖn), gÇn 5 triÖu ng­êi tham gia b¶o hiÓm y tÕ nhµ n­íc, hµng n¨m cã kho¶ng 15 triÖu ®Õn 17 triÖu ng­êi tham gia b¶o hiÓm y tÕ t­ nh©n ®i du lÞch n­íc ngoµi. ë Ph¸p, b¶o hiÓm y tÕ mang tÝnh b¾t buéc, hiÖn cã kho¶ng 96.2% d©n sè tham gia. b.3. B¶o hiÓm y tÕ lµm t¨ng chÊt l­îng trong kh¸m ch÷a bÖnh vµ qu¶n lý y tÕ Sù ®ãng gãp cña sè ®«ng sÏ lµm t¨ng quü vÒ y tÕ dÉn ®Õn: - Trang thiÕt bÞ vÒ y tÕ cã ®iÒu kiÖn trang bÞ hiÖn ®¹i h¬n, cã kinh phÝ ®Ó s¶n xuÊt ra c¸c lo¹i thuèc quý, hiÕm vµ nghiªn cøu s¶n xuÊt c¸c lo¹i thuèc ch÷a trÞ c¸c bÖnh hiÓm nghÌo - C¬ së kh¸m ch÷a bÖnh sÏ ®­îc x©y dùng thªm, x©y dùng l¹i mét c¸ch cã hÖ thèngvµ hoµn thiÖn h¬n, t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho viÖc KCB cña ng­êi d©n. - §éi ngò c¸n bé y tÕ sÏ ®­îc ®µo
Luận văn liên quan