Đề tài Kết quả chăm sóc ngƣời bệnh nhiễm độc da dị ứng thuốc (Hội chứng Lyell) tại Khoa Da liễu - Dị ứng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Dị ứng thuốc là một biến chứng rất hay gặp trong quá trình điều trị, biểu hiện lâm sàng đa dạng, phong phú với những tổn thƣơng ở da, niêm mạc và cả ở các cơ quan nội tạng. Mọi loại thuốc đều có thề gây dị ứng nhƣng gặp nhiều hơn cả là các thuốc kháng sinh, thuốc an thần, thuốc chống động kinh, thuốc nam và thậm chí cả các thuốc chống dị ứng [1]. Hội chứng (HC) Lyell, còn gọi là “hoại tử thƣợng bì nhiễm độc” (Toxic Epidermal Necrolysis, TEN) hay “ly thƣợng bì hoại tử tối cấp”, là một thể dị ứng thuốc nặng, đƣợc Lyell mô tả lần đầu tiên vào năm 1956 [1], [2]. Biểu hiện lâm sàng ở da là tình trạng hoại tử lan tỏa lớp thƣợng bì, kèm theo HC nhiễm độc kết hợp với tình trạng rối loại nƣớc điện giải và tổn thƣơng các tạng, nhất là gan, thận. Mặc dù HC Lyell chỉ chiếm khoảng 1,5% các thể dị ứng thuốc [8] nhƣng có tỷ lệ tử vong cao [5], [15]; nguyên nhân chủ yếu là do nhiễm khuẩn nhiễm độc, rối loạn nƣớc điện giải và suy đa tạng [17], [24]. Việc chẩn đoán sớm và điều trị tích cực sẽ giúp bệnh nhân hồi phục nhanh và làm giảm các biến chứng xấu. Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học về dị ứng thuốc nhƣ đỏ da toàn thân do thuốc, HC Stevens – Johson nhƣng nghiên cứu về HC Lyell còn hạn chế. Vì vậy, đề tài “Kết quả chăm sóc ngƣời bệnh nhiễm độc da dị ứng thuốc (Hội chứng Lyell) tại Khoa Da liễu - Dị ứng Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108” đƣợc tiến hành nhằm các mục tiêu sau: 1. Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng Lyell tại Khoa Da liễu - Dị ứng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 01/2010 đến tháng 10/2013. 2. Đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh mắc HC Lyell tại khoa Da liễu - Dị ứng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

pdf46 trang | Chia sẻ: duongneo | Ngày: 02/08/2017 | Lượt xem: 10123 | Lượt tải: 9download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Đề tài Kết quả chăm sóc ngƣời bệnh nhiễm độc da dị ứng thuốc (Hội chứng Lyell) tại Khoa Da liễu - Dị ứng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị ứng thuốc là một biến chứng rất hay gặp trong quá trình điều trị, biểu hiện lâm sàng đa dạng, phong phú với những tổn thƣơng ở da, niêm mạc và cả ở các cơ quan nội tạng. Mọi loại thuốc đều có thề gây dị ứng nhƣng gặp nhiều hơn cả là các thuốc kháng sinh, thuốc an thần, thuốc chống động kinh, thuốc nam và thậm chí cả các thuốc chống dị ứng [1]. Hội chứng (HC) Lyell, còn gọi là “hoại tử thƣợng bì nhiễm độc” (Toxic Epidermal Necrolysis, TEN) hay “ly thƣợng bì hoại tử tối cấp”, là một thể dị ứng thuốc nặng, đƣợc Lyell mô tả lần đầu tiên vào năm 1956 [1], [2]. Biểu hiện lâm sàng ở da là tình trạng hoại tử lan tỏa lớp thƣợng bì, kèm theo HC nhiễm độc kết hợp với tình trạng rối loại nƣớc điện giải và tổn thƣơng các tạng, nhất là gan, thận. Mặc dù HC Lyell chỉ chiếm khoảng 1,5% các thể dị ứng thuốc [8] nhƣng có tỷ lệ tử vong cao [5], [15]; nguyên nhân chủ yếu là do nhiễm khuẩn nhiễm độc, rối loạn nƣớc điện giải và suy đa tạng [17], [24]. Việc chẩn đoán sớm và điều trị tích cực sẽ giúp bệnh nhân hồi phục nhanh và làm giảm các biến chứng xấu. Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học về dị ứng thuốc nhƣ đỏ da toàn thân do thuốc, HC Stevens – Johson nhƣng nghiên cứu về HC Lyell còn hạn chế. Vì vậy, đề tài “Kết quả chăm sóc ngƣời bệnh nhiễm độc da dị ứng thuốc (Hội chứng Lyell) tại Khoa Da liễu - Dị ứng Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108” đƣợc tiến hành nhằm các mục tiêu sau: 1. Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng Lyell tại Khoa Da liễu - Dị ứng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 01/2010 đến tháng 10/2013. 2. Đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh mắc HC Lyell tại khoa Da liễu - Dị ứng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. 2 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Dị ứng thuốc 1.1.1. Sơ lược về lịch sử Từ thế kỷ thứ II, Patholemey đã mô tả những trƣờng hợp có phản ứng bất thƣờng sau khi dùng thuốc [2]. Năm 1906, bác sỹ Nhi khoa ngƣời Áo, Clemens Von Pirquet dùng thuật ngữ “dị ứng” để giải thích những biểu hiện của bệnh huyết thanh. Ông cũng là ngƣời đầu tiên phân loại dị ứng tức thì và dị ứng muộn. Năm 1929, Fleming phát minh ra Penicillin. Sau đó một loạt các kháng sinh khác ra đời. Từ đó cũng xuất hiện những trƣờng hợp dị ứng thuốc kháng sinh. Năm 1975, Tổ chức nghiên cứu Y học quốc tế đã tổ chức hội nghị chuyên đề đầu tiên về tăng cảm ứng thuốc tại Liego với những công trình của Hội nghị dƣới tên gọi “dị ứng thuốc”. Các thông báo về dị ứng thuốc ngày càng nhiều, nguyên nhân chủ yếu là những trƣờng hợp dị ứng do các thuốc kháng sinh, thuốc chống viêm không steroid (Nsaids), huyết thanh, vaccin, vitamin Dị ứng thuốc ngày càng trở thành vấn đề thời sự của Y học hiện đại. 1.1.2. Cơ chế dị ứng thuốc Theo cơ chế miễn dịch của Gell và Combs, các phản ứng dị ứng thuốc đƣợc chia làm 4 type: I, II, III và IV. Trên lâm sàng, ranh giới giữa các type không phải lúc nào cũng rõ ràng [1], [2] ,[16]. 1.1.2.1. Phản ứng dị ứng loại hình I Phản ứng dị ứng loại hình I thuộc loại phản ứng tức thì, ở ngƣời đã mẫn cảm với kháng nguyên sẽ hình thành kháng thể IgE gắn lên bề mặt của tế bào Mastocyte và ái kiềm. Khi kháng nguyên đột nhập cơ thể lần hai sẽ kết hợp với kháng thể IgE trên bề mặt các tế bào Mastocyte, bạch cầu ái kiềm gây vỡ và giải phóng Histamin, Serotonin vào máu gây phản ứng tức thì. 1.1.2.2. Phản ứng dị ứng loại hình II Thang Long University Library 3 Kháng thể tham gia phản ứng này là những kháng thể IgG, IgM phản ứng với kháng nguyên hoặc bán kháng nguyên (hapten) trên bề mặt hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu có sự tham gia của bổ thể làm cho các tế bào trên bị tan rã hoặc thay đổi cấu trúc; gây xuất huyết, giảm tiểu cầu hoặc bạch cầu. Liên quan đến các biểu hiện dị ứng nhƣ xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán. 1.1.2.3. Phản ứng dị ứng loại hình III Kháng thể lƣu hành IgG, IgM kết hợp với kháng nguyên có sự tham gia của bổ thể tạo nên phức hợp kết tủa trong thành mạch máu nhỏ gây tắc nghẽn, thiếu máu và hoại tử tổ chức. Liên quan đến các bệnh nhƣ bệnh huyết thanh, sốt do thuốc. 1.1.2.4. Phản ứng dị ứng loại hình IV Là phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, liên quan đến tế bào T. các kháng nguyên sau khi vào cơ thể đƣợc các đại thực bào trình diện và làm hoạt hóa các tế bào Lympho T trở thành tế bào nhớ (có ký ức kháng nguyên). Khi kháng nguyên vào cơ thể lần hai, tế bào Lympho có ký ức kháng nguyên sẽ chuyển thành tế bào Lympho non, sản xuất ra các lymphokin gây giãn mạch, phù, tăng sinh tế bào, di tản bạch cầu tạo ra đáp ứng viêm da. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là viêm da tiếp xúc, hồng ban đa dạng, hồng ban cố định nhiễm sắc, HC Stevens - Johnson, HC Lyell Cần phân biệt dị ứng thuốc do cơ chế miễn dịch với các biểu hiện mẫn cảm của cơ thể với thuốc không có sự tham gia của các tế bào miễn dịch nhƣ hiện tƣợng đặc ứng gây ra do thuốc trực tiếp gây giải phóng Histamin ở các tế bào Maktocyte hoặc tế bào đa nhân trung tính, ái toan và một số tác dụng phụ khác của thuốc nhƣ buồn nôn, nôn, đau đầu, rối loạn tiêu hóa. 1.1.3. Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc Phần lớn thuốc là những hapten, khi vào cơ thể kết hợp với protein trong huyết thanh tạo thành kháng nguyên hoàn chỉnh có khả năng kích thích quá trình miễn dịch. Hình thái lâm sàng của dị ứng thuốc phong phú và đa dạng. Thƣờng gặp một số thể lâm sàng sau đây [2], [10]. 4 1.1.3.1. Sốc phản vệ Sốc phản vệ tai biến dị ứng cấp tính nghiêm trọng nhất, xảy ra vởi tốc độ rất nhanh, từ vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên. Khởi đầu bệnh nhân (BN) thấy bồn chồn, hoảng hốt, sau đó xuất hiện nhanh các các triệu chứng tim mach, hô hấp, tiêu hóa, da nhƣ mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp, khó thở, ngứa ran khắp ngƣời, đau quặn bụng, đại tiểu tiện không tự chủ. Thể tối cấp BN hôn mê, ngạt thở, rối loạn tim mạch, ngừng tim và tử vong sau ít phút. 1.1.3.2. Mày đay Mày đay là một thể hay gặp của dị ứng thuốc. Sau khi dùng thuốc, BN có cảm giác nóng bừng, ngứa nhiều và xuất hiện những sẩn phù màu hồng hoặc đỏ nhạt, đƣờng kính vài milimet đến vài centimet, ranh giới rõ, mật độ chắc, tròn, hoặc bầu dục, xuất hiện và mất đi nhanh. Có thể kèm theo khó thở, đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nôn hoặc nôn, sốt cao. 1.1.3.3. Phù Quincke Phù Quincke là một dạng mày đay khổng lồ, thƣờng xuất hiện sau khi dùng thuốc vài giờ. Trong da và tổ chức dƣới da của BN có từng đám sung nề, đƣờng kính 2 - 10 cm, màu hồng nhạt, thƣờng xuất hiện ở vùng da lỏng lẻo nhƣ môi, cổ, quanh mắt, bụng, bộ phận sinh dục. Trƣờng hợp phù Quincke ở họng, thanh quản gây nghẹt thở, ở ruột, dạ dày gây buồn nôn, nôn, đau quặn bụng, ở não gây đau đầu, lồi mắt, động kinh, ở tử cung gây đau bụng, ra máu âm đạo. 1.1.3.4. Bệnh huyết thanh Bệnh xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 14 sau khi dùng thuốc. BN mệt mỏi, chán ăn, mất ngủ, buồn nôn, đau khớp, sƣng nhiều hạch, sốt cao, gan to, mày đay nổi khắp ngƣời. Nếu phát hiện kịp thời, ngừng ngay thuốc thì các triệu chứng trên sẽ biến mất. 1.1.3.5. Viêm da tiếp xúc dị ứng Viêm da tiếp xúc dị ứng chủ yếu do thuốc bôi và mỹ phẩm, xảy ra nhanh sau tiếp xúc với thuốc, ngƣời bệnh thấy ngứa dữ dội, nổi ban đỏ, mụn Thang Long University Library 5 nƣớc, phù nề các vùng da hở, vùng tiếp xúc với thuốc. 1.1.3.6. Đỏ da toàn thân do thuốc Đỏ da toàn thân là một trong những thể nặng của dị ứng thuốc. Biểu hiện là những ban màu đỏ tƣơi, phù nề, chiếm trên 90% diện tích da cơ thể kèm tổn thƣơng niêm mạc. BN thƣờng có ngứa, sốt cao, rối loạn tiêu hóa. Khi tiến triển tốt, tổn thƣơng da hết phù nề, gây tình trạng bong vảy, đặc biệt ờ lòng bàn tay, bàn chân da bong thành mảng dạng bít tất. 1.1.3.7. Hồng ban nút Thƣờng xuất hiện sau 2-3 ngày dùng thuốc. Ngƣời bệnh sốt cao, mệt mỏi, thƣơng tổn cơ bản là các node kích thƣớc 0,5 - l,5cm, màu hồng, ấn đau, tập trung nhiều ở mặt duỗi các chi, đôi khi ở thân mình và ở mặt, sau đó lui dần, để lại các vết tăng sắc tố. 1.1.3.8. Hồng ban cố định nhiễm sắc Ngƣời bệnh sốt nhẹ, mệt mỏi, tổn thƣơng cơ bản là các bọng nƣớc hoặc dát đỏ ở các vùng niêm mạc, bán niêm mạc, nhất là miệng và sinh dục. Sau khi khỏi bệnh, thƣờng để lại vết tăng sắc tố, tồn tại lâu dài. Nếu BN sử dụng lại thuốc, ban sẽ xuất hiện đúng ở vị trí cũ. 1.1.3.9. Hồng ban đa dạng Sau dùng thuốc, BN thấy mệt mỏi, sốt, tổn thƣơng cơ bản là các ban sẩn, mụn nƣớc hoặc bọng nƣớc, hay gặp sắp xếp theo hình bia bắn và gặp ở các chi. Bệnh tiến triển tốt, BN hết sốt sau một vài ngày. 1.1.3.10. Hội chứng Stevens - Johnson Là một trong những thể nặng của dị ứng thuốc. Thƣơng tổn là các bọng nƣớc, bọng xuất huyết hoặc dát đỏ trên da và các hốc tự nhiên (mắt, miệng, họng, sinh dục). Có thể gặp dấu hiệu Nikolski dƣơng tính. Diện tích tổn thƣơng chiếm dƣới 30% diện tích da cơ thể. Có trƣờng hợp kèm sốt cao, mệt mỏi và tiến triển thành HC Lyell, thể nặng dẫn tới tử vong [16]. 1.1.3.11. Hội chứng Lyell (mục 1.2) 6 1.2. Hội chứng Lyell HC Lyell đƣợc Alan Lyell (1917- 2007), bác sỹ da liễu ngƣời Scotland mô tả lần đầu tiên vào năm 1956, trên 4 BN với các triệu chứng da, niêm mạc và nội tạng rất nặng do dùng thuốc và còn đƣợc gọi là “Hoại tử thƣợng bì nhiễm độc” (Toxic Epidermal Necrolysis - TEN) [1], [35]. Đây là một trong những HC dị ứng thuốc nặng nhất. 1.2.1. Dịch tễ học, căn nguyên 1.2.1.1. Dịch tễ học − Bệnh tƣơng đối hiếm gặp. Trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc khoảng 0,4-1,3 trƣờng hợp/ 106 dân/ năm [17]. Ở Mỹ, theo nghiên cứu của La Grenade, có 1,9 trƣờng hợp/ 106 dân/ năm [36]. Tƣơng tự, theo Rzany B trong năm 1996, có 1,89 trƣờng hợp/ 106 dân/ năm [50]. Ở Việt Nam, theo Trần Văn Hà, HC Lyell chiếm 1,5% tổng số BN dị ứng thuốc đến khám và điều trị tại khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1995-1999 [8]. − Nữ mắc nhiều hơn nam, tỉ lệ nữ/ nam là 1,5/1 [25]. 1.2.1.2. Căn nguyên Nguyên nhân chủ yếu gây HC Lyell là do thuốc [31, 34]. Những thuốc hay gặp nhất là Sulfonamides, Pyrazolones, Barbiturates, thuốc chống động kinh [34]. Một số bệnh nhiễm khuẩn có thể làm tăng khả năng dị ứng thuốc, trong đó có HC Lyell. Ở ngƣời bị HIV, tỷ lệ mắc HC Lyell cao gấp 1000 lần so với ngƣời bình thƣờng [31]. Bên cạnh đố, yếu tố gen (HLA, các enzyme chuyển hóa), khối u ác tính hoặc xạ trị đồng thời cũng góp phần ảnh hƣởng đến tỷ lệ mắc bệnh này [18], [19]. Một số báo cáo cho thấy SJS và TEN cỏ thể xảy ra sau nhiễm Mycoplasma pneuéoniae [22], [27], đôi khi bệnh xuất hiện ờ những BN sau ghép tế bào gốc tạo máu do suy tủy [6], [4]. 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của HC Lyell Cơ chế bệnh sinh của TEN cho đến nay vẫn chƣa rõ ràng. Theo một số nghiên cứu, những ngƣời mang HLA-B*1502 và HLA-B*5801 dễ có nguy cơ Thang Long University Library 7 bị dị ứng thuốc thể nặng. Nghiên cứu của Man CB và cộng sự cho thấy những BN bị dị ứng thể nặng với thuốc chống động kinh thƣờng mang gen HLA- B*1502 [40]. Một nghiên cứu khác ở Thái Lan cũng đã khẳng định tính nhạy cảm di truyền ở ngƣời có HLA-B*1502 dƣơng tính với Carbamazepine [27]. Bên cạnh đó, mối liên quan giữa HLA-B*5801 và TEN do Allopurinol cũng đã đƣợc công nhận. Ở Trung Quốc, 100% BN bị các phản ứng dị ứng nặng với Allopurinol thuộc nhóm HLA-B*5801 dƣơng tính [31]. Kết quả tƣơng tự ở BN Nhật Bản [34] hay Thái Lan [27]. Tuy nhiên, ở châu Âu, tỷ lệ này thấp hơn (55% các trƣờng hợp) [28]. Các nghiên cứu về lâm sàng, mô bệnh học và miễn dịch học đều cho rằng tế bào Lympho T gây độc tế bào CD8+ đóng vai trò quan trọng trong cơ chế ,bệnh sinh của TEN [24]. Nasiff và cộng sự đã chứng minh Lympho T CD8+ gây hủy hoại các tế bào sừng thông qua cơ chế gây độc tế bào [33]. 1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng HC Lyell Bệnh xuất hiện đột ngột, sau sử dụng thuốc từ 1 đến 4 tuần [34]. Các triệu chứng ban đầu thƣờng không đặc hiệu nhƣ sốt, đau mắt hay khó nuốt và xuất hiện trƣớc các thƣơng tổn da một vài ngày. Thƣơng tổn da là dát đỏ và bọng nƣớc nhăn nheo, xuất hiện đầu tiên ở thân mình, mặt, lòng bàn tay, bàn chân, sau đó nhanh chóng lan rộng khắp ngƣời. Lớp thƣợng bì bị trợt để lộ bên dƣới màu da đỏ tƣơi hoặc đỏ sậm, rỉ dịch hoặc chảy máu. Dấu hiệu Nikolski dƣơng tính. Tổn thƣơng da chiếm trên 30% diện tích da của cơ thể, đây là yếu tố quan trọng giúp tiên lƣợng bệnh. Thƣơng tổn niêm mạc gặp ở trên 90% BN [21], [34]. Biểu hiện chủ yếu là các bọng nƣớc nông, dễ vỡ để lại các vết trợt, loét ở niêm mạc miệng, sinh dục, nhất là tổn thƣơng ở niêm mạc mắt gây phù nề, viêm kết mạc dễ dấn đến tính dính kết mạc nếu không đƣợc chăm sóc tốt. Một số trƣờng hợp có kèm theo thƣơng tổn ở niêm mạc các cơ quan nội tạng (hô hấp, tiêu hóa). Triệu chứng toàn thân thƣờng là sốt cao 39 - 40oC, BN mệt mỏi, cảm giác đau rát da, thiểu niệu hoặc vô niệu, rối loạn ý thức (hôn mê, bán hôn mê). 8 Tổn thƣơng nội tạng thƣờng gặp viêm phổi, viêm phế quản, phù phổi, viêm cầu thận, hoại tử cầu thận dẫn đến suy thận cấp, viêm gan, xuất huyết tiêu hóa, giảm bạch cầu, thiếu máu, rối laonj nƣớc, điện giải do thoát dịch qua thƣơng tổn da, giảm chức năng lọc cầu thận, không ăn uống đƣợc. 1.2.4. Tiến triển và biến chứng BN mắc HC Lyell có tiên lƣợng nặng. Theo Roujeau JC, tỷ lệ tử vong của HC Lyell từ 30 - 40% [29]. Nguyên nhân tử vong thƣờng do nhiễm khuẩn, rối loạn nƣớc, điện giải và suy đa tạng [17], [29]. Một số các biến chứng khác có thể gặp nhƣ giảm thị lực, loét giác mạc không hồi phục, khô mắt, tăng hoặc giảm sắc tố da, loạn dƣỡng móng, hẹp thực quản, hẹp âm đạo. 1.2.5. Chẩn đoán HC Lyell 1.2.5.1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định TEN dựa vào: - Triệu chứng lâm sàng + Tổn thƣơng da + Tổn thƣơng niêm mạc + Triệu chứng toàn thân - Triệu chứng cận lâm sàng + Mô bệnh học: Hình ảnh hoại tử thƣợng bì lan rộng giúp khẳng định chắc chắn chẩn đoán. Để loại trừ các bệnh da có bọng nƣớc tự miễn, cần làm thêm xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp. + Miễn dịch: Phản ứng Boyden, phản ứng phân hủy Mastocyte, chuyển dạng Lympho với các thuốc nghi ngờ dị ứng giúp cho chẩn đoán nguyên nhân. Thang Long University Library 9 1.2.5.2. Chẩn đoán phân biệt − HC Stevens - Johnson (Steven Johnson Syndrome - SJS) Đặc điểm lâm sàng SJS TEN Thƣơng tổn cơ bản - Dát đỏ sẫm - Tổn thƣơng hình bia bắn không điển hình - Mảng trợt da - Dát đỏ sẫm - Tổn thƣơng hình bia bắn không điển hình Tính chất tổn thƣơng - Rải rác - Tập trung thành đám ở mặt và thân (+) - Rải rác (hiếm) - Tập trung thành đám ở mặt, thân và nơi khác (+++) Tổn thƣơng niêm mạc (+) (+) Triệu chứng toàn thân Thƣờng hay có Luôn luôn có Diện tích da bị tổn thƣơng (%) < 30 ≥ 30 − Ngoài ra, cần chẩn đoán phân biệt HC Lyell với một số bệnh da có bọng nƣớc tự miễn nhƣ Pemphigus Vulgaris, Pemphigus cận ung thƣ, Pemphigoid bọng nƣớc và hội chứng bong vảy da do tụ cầu (Staphylococcal Scalded Skin Sydrome - SSSS). 1.2.6. Điều trị HC Lyell 1.2.6.1. Giai đoạn cấp Trong giai đoạn này, cần đánh giá ngay mức độ nặng, tiên lƣợng bệnh, ngừng thuốc nghi ngờ gây bệnh, nhanh chóng lập kế hoạch chăm sóc phù hợp với điều trị bằng thuốc khác. - Đánh giá mức độ nặng và tiên lƣợng bệnh: Để đánh giá mức độ nặng giúp tiên lƣợng bệnh, đã có nhiều tác giả sử dụng thang điểm Scorten gồm 7 tiêu chuẩn, mỗi tiêu chuẩn nếu có là 1 điểm [22]. + Tuổi > 40 + Có bệnh ác tính + Mạch nhanh > 120 lần/phút + Tỷ lệ bong tróc da ban đầu > 10% + Urea máu > 10 mmol/L 10 + Đƣờng máu > 14 mmol/L + Bicarbonat < 20 mmol/L Chỉ số Scorten càng cao thì nguy cơ tử vong càng lớn. Theo nghiên cứu của Bastuji, những BN có chỉ số Scorten 3 điểm thì tỷ lệ tử vong là 35%, Scorten ≥ 5 điểm thì tỷ lệ tử vong là 90% [22]. BN có Scorten ≥ 3 cần đƣợc điều trị ở đơn vị điều trị tích cực. - Ngừng ngay các thuốc nghi ngờ gây dị ứng. - Điều trị tại chỗ + Da: BN cởi trần nằm trên bột tale, tốt nhất là trong buồng vô khuẩn. Ở vùng da bị hoại tử, rỉ dịch cần đƣợc bôi dung dịch sát khuẩn, tốt nhất là dung dịch Yarish. Không dùng băng dính để dính vết thƣơng. Các thƣơng tổn trên da cần đƣợc điều trị bảo tồn. + Niêm mạc: rửa thƣờng xuyên bằng dung dịch nƣớc muối sinh lí. Bôi niêm mạc miệng Glycerin borat. BN cần sớm đƣợc khám chuyên khoa Mắt để đánh giá tổn thƣơng và điều trị. Theo một nghiên cứu, thị lực của những BN mắc HC Lyell đƣợc điều trị chuyên khoa Mắt ngay trong tuần đầu tiên tốt hớn đáng kể so với những BN khác [24]. Hiệu quả của việc sử dụng mỡ kháng sinh còn chƣa rõ. Theo Yip LW và cộng sự, mỡ kháng sinh có thể dẫn đến một số biến chứng muộn nhƣ khô mắt [33]. - Bù nƣớc và điện giải: đóng vai trò rất quan trọng, làm giảm tỷ lệ tử vong. Ở Mỹ, hầu hết BN mắc HC Lyell đƣợc điều trị ở các đơn vị điều trị tích cực hoặc các trung tâm bỏng. Nghiên cứu của Oplatek A trên 199 BN bị HC Lyell và SJS nhập viên cho rằng tỷ lệ sống sót ở những BN đƣợc chuyển sang điều trị ở các trung tâm bỏng trong vòng 7 ngày từ lúc bị bệnh cao hơn đáng kể so với những ngƣời nhập viện sau 7 ngày (51,4% và 29,8%) [34]. - Chống nhiễm khuẩn: ở những nƣớc tiên tiến, BN đƣợc điều trị với điều kiện tốt hơn nên việc dùng kháng sinh phòng bội nhiễm ít đƣợc chú ý. Nhƣng ở Việt Nam, vấn đề này rất quan trọng trong điều trị. Chú ý loại kháng sinh đƣợc dùng phải là nhóm ít gây dị ứng với ít độc cho thận. Thang Long University Library 11 - Dinh dƣỡng BN: BN mắc HC Lyell bị mất dịch, huyết tƣơng qua da, kèm theo tổn thƣơng đa tạng, rối loạn nƣớc - điện giải nên vấn đề dinh dƣỡng rất cần đƣợc chú ý. Chế độ ăn mềm, lỏng, đầy đủ dinh dƣỡng và năng lƣợng (chế độ ăn OT) và tốt nhất nên cho ăn qua sonde. - Các thuốc điều trị: + Corticosteroid: cho đến trƣớc những năm 1990, trên thế giới, Corticosteroid vẫn đƣợc xem là điều trị chính. Tuy nhiên không có nghiên cứu nào chứng minh hiệu quả thực sự của Corticosteroid [38]. Cho đến nay, tác dụng điều trị của Corticosteroid đƣờng toàn thân vẫn chƣa đƣợc thống nhất. Năm 2007, Kardaun và cộng sự ghi nhận tác dụng của Corticosteroid liều bolus trong thời gian ngắn [35]. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác của Schneck và cộng sự ở châu Âu lại cho thấy Corticosteroid không có tác dụng điều trị HC Lyell [23]. - Globulin miễn dịch liều cao truyền tĩnh mạch (Intravenous Immunoglobulin - IVIG): IVIG đã đƣợc thử nghiệm trong điều trị HC Lyell và hiệu quả của nó đƣợc nói đến trong nhiều nghiên cứu khác nhau [28]. IVIG dùng với liều thích hợp dùng với liều thích hợp có tác dụng dự phòng ở những BN có các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn (suy tim, suy thận, nguy cơ huyết khối tắc mạch) [35]. Liều IVIG trên 2g/kg có tác dụng tốt hơn liều từ 2g/kg trở xuống. Theo nghiên cứu của Thomas Har, cứ tăng 1g/kg liều IVIG thì số BN mắc HC Lyell sống sót tăng 4,2 ngƣời [28]. Một số thuốc khác cũng đã đƣợc sử dụng điều trị BN mắc HC Lyell nhƣ Thalidomine, Cyclosporin, thuốc kháng TNF, lọc huyết tƣơng, Cyclophosphamide. Tuy nhiên, kết quả khác nhau tùy từng nghiên cứu. + Thalidomide: đã đƣợc nghiên cứu trong điều trị HC Lyell kết hợp với chống TNFα, một loại thuốc có tác dụng điều hòa miễn dịch [32], [37]. + Cyclosporin A: một số nghiên cứu cho thấy Cyclosporin A có tác dụng điều trị hiệu quả đối với BN mắc HC Lyell [29], [37]. Theo nghiên cứu của Rai 12 R, điều trị bằng Cyclosporin A sau khi dùng liều cao Dexamethasone đƣờng tĩnh mạch có tác dụng ngăn chặn bệnh tiến triển trong vòng 72 giờ [26]. + Thuốc kháng TNF: Hunger RE và cộng sự dùng Infliximab với liều 5mg/kg thấy bệnh ngừng tiến triển trong vòng 24 giờ và quá trình tái tạo biểu mô đƣợc hoàn chỉnh trong 5 ngày [32]. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây chƣa đủ để kết luận về tác dụng của thuốc kháng TNF trong điều trị HC Lyell. + Lọc huyết tƣơng: nghiên cứu của Bachemis G và cộng sự năm 2002 cho thấy có 10 trong số 13 BN