Luận án Đánh giá hiệu quả của phương pháp lấy sỏi thận phức tạp qua da

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ PHƢỚC KHƢƠNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN PHỨC TẠP QUA DA Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu Mã số: 62720126 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. VŨ LÊ CHUYÊN Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Võ Phƣớc Khƣơng MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh và Việt – Pháp Danh mục các bảng, biểu đồ, hình MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4 1.1. Cơ sở giải phẫu học trong phẫu thuật thận qua da .................................. 4 1.2. Sỏi thận phức tạp ...................................................................................14 1.3. Phƣơng pháp điều trị .............................................................................18 1.4. Lấy sỏi thận qua da ................................................................................22 1.5. Tình hình nghiên cứu trong nƣớc ..........................................................39 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............43 2.1. Thiết kế nghiên cứu ...............................................................................43 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................43 2.3. Cỡ mẫu ..................................................................................................45 2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu .........................................................................45 2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu ................................................................45 2.6. Biến số nghiên cứu ................................................................................60 2.7. Sơ đồ tóm tắt .........................................................................................64 2.8. Xử lý số liệu ..........................................................................................65 Chƣơng 3. KẾT QUẢ ....................................................................................66 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .....................................................................66 3.2. Đặc điểm về sỏi .....................................................................................70 3.3. Lâm sàng và cận lâm sàng .....................................................................72 3.4. Kỹ thuật chọc dò vào thận .....................................................................73 3.5. Kết quả can thiệp ...................................................................................78 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ..................................................................................88 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .....................................................................88 4.2. Sỏi thận phức tạp ...................................................................................89 4.3. Lấy sỏi thận qua da ................................................................................95 KẾT LUẬN ...................................................................................................129 KIẾN NGHỊ ..................................................................................................131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Bệnh án nghiên cứu 2: Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu 3: Danh sách bệnh nhân 4: Chấp thuận của Hội đồng đạo đức 5: DVD trình tự kỹ thuật DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC : Bạch cầu CT-Scan : Chụp cắt lớp DMSA : Dimercaptosuccinic acid ĐBT : Đài bể thận ĐH : Đƣờng hầm ĐLCT : Độ lọc cầu thận ĐM : Động mạch ĐT : Điều trị HC : Hồng cầu HU : Chỉ số Hounsfield IVU : X quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang KN BT-NQ : Khúc nối bể thận - niệu quản KUB : X quang hệ niệu không sửa soạn LSTQD : Lấy sỏi thận qua da MAG3 : Mercaptoacetyltriglycine MP : Màng phổi NQ : Niệu quản Tc : Technetium TSNCT : Tán sỏi ngoài cơ thể TSNSNC : Tán sỏi nội soi ngƣợc chiều %TTSĐT : Phần trăm thể tích sỏi trong đài thận không thuận lợi TTSTB : Thể tích sỏi toàn bộ XN : Xét nghiệm ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH VÀ VIỆT - PHÁP Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ American Urological Association Hiệp hội Tiết niệu Pháp Association Française d’Urologie Hiệp hội Tiết niệu Thế giới Société Internationale d’Urologie Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu European Association of Urology Cơ quan nghi n cứu â s ng Hiệp hội nội soi niệu (CROES) The Clinical Research Office of the Endourological Society Sỏi thận phức t p Complex renal stones Chụp cắt lớp Computed Tomographic Scanner Chụp hệ niệu cắt lớp đa đầu dò Multidetector Computed Tomographic Urography Tái tổ hợp 3 chiều và dựng hình đa mặt phẳng Multiplanar Reconstruction and Three- dimensional (3-D) Reformatting X quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang Intraveinous Urography (IVU) X quang hệ niệu không sửa so n Kidney ureter bladder (KUB) X hình thận Renal Scintigraphy Lấy sỏi thận qua da Percutaneous Nephrolithotomy Lấy sỏi thận qua da đƣờng hầ ti u chuẩn Standard Percutaneous Nephrolithotomy Lấy sỏi thận qua da đƣờng hầ nhỏ Mini Percutaneous Nephrolithotomy Lấy sỏi thận qua da đƣờng hầ si u nhỏ Ultramini Percutaneous Nephrolithotomy Lấy sỏi thận qua da đƣờng hầ cực nhỏ Micro Percutaneous Nephrolithotomy Tán sỏi ngoài cơ thể Extracorporeal Shockware Lithotripsy Nội soi ngƣợc chiều tán sỏi thận Retrogade Intrarenal Surgery (RIRS) Mảnh sỏi sót không có ý nghĩa lâm sàng Clinically Insignificant Residual Fragment (CIRF) Đƣờng chọc dò Percutaneous Access Diện vô m ch Avascular Plane S ch sỏi Stone Free Độ thanh thải creatinine Creatinine Clearance Độ ọc cầu thận Glomegular Filtration Rate Kỹ thuật “kéo thận xuống” Technique “Renal Displacement” Phƣơng pháp thuyên tắc m ch siêu chọn lọc Superselective Embolization Gánh nặng sỏi Stone burden Bao Amplatz Sheet Amplatz Kỹ thuật ắt bò “Bull’s-eye” technique Kỹ thuật 3 góc “Triangulation” technique Cổ đ i thận ới Neoinfundibulum Màn chiếu huỳnh quang C-arm Cắt ở bể thận xuôi chiều Antegrade endopyelotomy DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Phân loại sỏi san hô của Mishra. .....................................................15 Bảng 1.2. Phân độ theo điểm số S.T.O.N.E ....................................................16 Bảng 1.3. Mức độ phức tạp của sỏi theo điểm số S.T.O.N.E ..........................16 Bảng 1.4. Tỉ lệ biến chứng nặng của các báo cáo. ..........................................27 Bảng 1.5. Phân độ các biến chứng của phẫu thuật ..........................................29 Bảng 3.1. Đặc điểm tiền căn nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................69 Bảng 3.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ............................72 Bảng 3.3. So sánh thời gian chọc dò và mức độ giảm Hb giữa 2 nhóm .........75 Bảng 3.4. So sánh thời gian mổ và mức độ giảm Hb giữa 2 nhóm .................77 Bảng 3.5. Kết quả can thiệp .............................................................................78 Bảng 3.6. Kết quả sạch sỏi ...............................................................................79 Bảng 3.7. Các biến chứng ................................................................................80 Bảng 3.8. Phân loại biến chứng theo Dindo-Clavien ......................................81 Bảng 3.9. Liên quan giữa chảy máu và ứ nƣớc thận .......................................82 Bảng 3.10. Kết quả cấy nƣớc tiểu ....................................................................82 Bảng 3.11. Kết quả cấy nƣớc tiểu của 4 trƣờng hợp sốt hậu phẫu ..................83 Bảng 3.12. Liên quan giữa kết quả cấy nƣớc tiểu và sốt hậu phẫu .................83 Bảng 3.13. Kết quả xạ hình thận trƣớc và sau mổ của thận can thiệp ............85 Bảng 4.1. Tỉ lệ sạch sỏi của các báo cáo .......................................................100 Bảng 4.2. Tỉ lệ truyền máu trong các báo cáo ...............................................115 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố theo phái của bệnh nhân. ...............................................66 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo tuổi bệnh nhân. ......................................................67 Biểu đồ 3.3. Phân bố theo tuổi ở nam giới ......................................................68 Biểu đồ 3.4. Phân bố theo tuổi ở nữ giới .........................................................68 Biểu đồ 3.5. Phân bố phẫu thuật theo bên bị sỏi. ............................................70 Biểu đồ 3.6. Phân bố theo dạng sỏi. ................................................................71 Biểu đồ 3.7. Phân bố theo mức độ ứ nƣớc thận. ..............................................72 Biểu đồ 3.8. Phân bố về thời gian chọc dò. .....................................................74 Biểu đồ 3.9. Phân bố về vị trí chọc dò. ............................................................76 Biểu đồ 3.10. Phân bố thời gian mổ. ...............................................................86 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Vị trí thận ........................................................................................... 5 Hình 1.2. Tƣơng quan đài thận với xƣơng sƣờn 12 .......................................... 6 Hình 1.3. Tổn thƣơng lách, màng phổi. ............................................................. 7 Hình 1.4. Liên quan thận với màng phổi, đại tràng, gan lách. .......................... 7 Hình 1.5. Tổn thƣơng nhánh ĐM thùy trƣớc thận trái. ..................................... 9 Hình 1.6. ĐM cấp máu đài thận trên. ................................................................ 9 Hình 1.7. ĐM thùy giữa đi ngang bể thận. ........................................................ 9 Hình 1.8. Các nhánh cung cấp máu cho thận (nhìn từ phía sau thận phải) .....10 Hình 1.9. Liên quan nhánh ..............................................................................11 Hình 1.10. Đƣờng vào thận từ đài dƣới ...........................................................12 Hình 1.11. Kim chọc dò vào đài dƣới sau .......................................................12 Hình 1.12. Trục đài bể thận từ đài trên xuống. ................................................12 Hình 1.13. Trục đài thận ..................................................................................13 Hình 1.14. Các đài thận ...................................................................................13 Hình 1.15. Phân độ theo điểm số của Guy. .....................................................15 Hình 1.16. Dạng sỏi theo theo điểm số S.T.O.N.E ..........................................17 Hình 1.17. Các dạng sỏi theo Rassweiler. .......................................................18 Hình 1.18. Tạo mới cổ đài ...............................................................................34 Hình 1.19. Cắt mở bể thận xuôi dòng ..............................................................35 Hình 1.20. Cắt xẻ khúc nối ở thành bên ..........................................................35 Hình 1.21. Kỹ thuật “Mắt bò” .........................................................................36 Hình 1.22. Kỹ thuật “3 góc” ............................................................................36 Hình 1.23. Vị trí đâm kim trên da ....................................................................37 Hình 1.24. Đƣờng chọc dò đơn giản ................................................................38 Hình 1.25. Tƣơng quan giữa đầu kim và đài thận. ..........................................39 Hình 1.26. Kỹ thuật chọc dò và tạo đƣờng hầm biến đổi “mini-lumbotomy” 41 Hình 1.27. Chọc dò đài thận trên. ....................................................................41 Hình 2.1. Tƣ thế bệnh nhân .............................................................................48 Hình 2.2. Kỹ thuật chọc dò vào đài thận. ........................................................51 Hình 2.3. Tạo đƣờng hầm ................................................................................51 Hình 2.4. Tán và gắp sỏi ..................................................................................52 Hình 2.5. Bơm rửa đài bể thận .........................................................................53 Hình 2.6. Hai đƣờng hầm. ...............................................................................53 Hình 2.7. Đƣờng hầm kéo dài ..........................................................................54 Hình 2.8. Dao đốt điện. ....................................................................................54 Hình 2.9. Hẹp khúc nối bể thận-niệu quản ......................................................55 Hình 2.10. Dẫn lƣu sau mổ ..............................................................................55 Hình 4.1. Sỏi san hô .........................................................................................93 Hình 4.2. Sỏi lớn ..............................................................................................93 Hình 4.3. Sỏi trong túi thừa .............................................................................94 Hình 4.4. Sỏi đài dƣới có hẹp cổ đài. ..............................................................94 Hình 4.5. Góc gấp giữa trục đài trên và trục đài dƣới ...................................103 Hình 4.6. Vị trí sỏi ở đài trên và giữa ............................................................104 Hình 4.7. Các đƣờng vào đài trên ..................................................................105 Hình 4.8. Nhiều đƣờng hầm chung một điểm vào ........................................105 1 MỞ ĐẦU Sỏi niệu là bệnh phổ biến trên thế giới, chiếm 1% đến 15% dân số. Tại các nƣớc phát triển bệnh đứng hàng thứ ba trong các bệnh tiết niệu (sau nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu và bệnh của tiền liệt tuyến), thƣờng gặp ở lứa tuổi từ 30 tuổi đến 69 tuổi ở nam giới và từ 50 tuổi đến 79 tuổi ở nữ giới, nam gấp 1,7 đến 1,3 lần nữ [66]. Tại Việt Nam, số bệnh nhân đến điều trị sỏi niệu tại các khoa tiết niệu luôn chiếm hàng đầu trong các bệnh lý đƣờng tiết niệu [10], [5]. Cho đến nay điều trị sỏi thận vẫn còn là một thử thách lớn đối các bác sĩ niệu khoa, đặc biệt là các trƣờng hợp sỏi phức tạp, nhiều trƣờng hợp phải cắt bỏ thận, và 20% sỏi tái phát dẫn đến suy thận [55]. Việc điều trị gặp nhiều khó khăn, không chỉ do hình dạng và kích thƣớc lớn của sỏi, mà còn do các biến chứng do sỏi gây ra nhƣ nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu, suy giảm chức năng thận. Những năm đầu 1970, bác sĩ lâm sàng tin rằng điều trị bảo tồn vẫn tốt hơn là can thiệp phẫu thuật vì sỏi, mặc dù có kích thƣớc lớn nhƣng ít gây triệu chứng lâm sàng, nếu có, các triệu chứng bế tắc hay nhiễm khuẩn có thể điều trị nội khoa. Mặt khác, can thiệp phẫu thuật rất khó khăn để lấy hết sỏi, sỏi hay tái phát, tai biến, biến chứng nặng nề đôi khi phải cắt bỏ thận. Tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng sau này cùng với sự hiểu biết rõ hơn về bệnh học tự nhiên của sỏi đã cho thấy sỏi thận nếu không điều trị có nguy cơ phải cắt thận đến 50% các trƣờng hợp. Đặc biệt nhiều trƣờng hợp sỏi có kích thƣớc lớn phân nhánh vào các đài thận gây bế tắc, nhiễm khuẩn tái đi tái lại, phá hủy dần chức năng thận dẫn đến suy thận xảy ra trên 28% đến 36% trƣờng hợp và tỉ lệ tử vong đến 30% nếu điều trị nội khoa [55], [69]. Mục tiêu điều trị sỏi thận là lấy sạch sỏi với tai biến, biến chứng thấp. Cho đến những năm đầu 2 1980, phẫu thuật mở là phƣơng pháp điều trị chủ yếu của sỏi thận. Ngày nay, sự phát triển rộng rãi của các phƣơng tiện kỹ thuật hình ảnh và dụng cụ nội soi đã đem lại nhiều thay đổi trong điều trị sỏi thận. Tại các nƣớc phát triển, các phƣơng pháp điều trị ít xâm hại dần thay thế phẫu thuật mở và phẫu thuật mở chỉ còn đƣợc thực hiện trong 1,5% đến 4% các trƣờng hợp [16],[67],[96]. Việc sử dụng rộng rãi các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh giúp phát hiện sớm các trƣờng hợp sỏi thận và bệnh đƣợc điều trị sớm khi kích thƣớc sỏi chƣa to và chƣa gây biến chứng. Trên thực tế lâm sàng tại Việt Nam, một số lƣợng đáng kể bệnh nhân đến có sỏi thận phức tạp hơn với kích thƣớc lớn, nhiều trƣờng hợp đã ảnh hƣởng đến chức năng thận. Do đó sỏi thận phức tạp phải đƣợc điều trị tích cực nhằm: - Lấy sạch sỏi. - Giải phóng bế tắc, loại bỏ nguy cơ nhiễm khuẩn. - Bảo toàn và cải thiện chức năng thận. Kể từ khi Fernström và Johansson lấy sỏi thận qua đƣờng mở thận ra da vào năm 1976 [55], phƣơng pháp lấy sỏi thận qua da ngày càng phát triển và đƣợc sử dụng rộng rãi. Cho đến nay, lợi điểm của lấy sỏi thận qua da so với phẫu thuật mở là rõ ràng với kết quả sạch sỏi tốt hơn; ít tai biến, biến chứng hơn; thời gian mổ, thời gian nằm viện ngắn và ngƣời bệnh sớm trở lại làm việc [18]. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tiết niệu Thế giới [18], Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ [68] và Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu [96], lấy sỏi thận qua da là lựa chọn điều trị đầu tiên đối với các trƣờng hợp sỏi thận san hô và sỏi thận phức tạp. Tuy nhiên, lấy sỏi thận qua da các trƣờng hợp sỏi phức tạp là một phƣơng pháp khó và phức tạp vì: - Nguy cơ chảy máu trong và sau mổ. - Sỏi riêng rẽ trong các đài thận khác nhau nên khó khăn để lấy hết sỏi. 3 - Nguy cơ ảnh hƣởng đến chức năng thận khi tạo đƣờng hầm làm tổn thƣơng chủ mô thận và các mạch máu trong thận. Tại Việt Nam, phƣơng pháp lấy sỏi thận qua da đã đƣợc thực hiện tại nhiều bệnh viện có chuyên khoa tiết niệu nhƣng chủ yếu trên các trƣờng hợp sỏi đơn giản và có kích thƣớc không lớn. Đối với sỏi thận phức tạp, phẫu thuật mở vẫn còn chiếm một vai trò lớn. Việc đánh giá hiệu quả và tai biến, biến chứng của phƣơng pháp lấy sỏi thận qua da trên các trƣờng hợp sỏi thận phức tạp chƣa đƣợc đi sâu nghiên cứu. Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả phƣơng pháp lấy sỏi thận phức tạp qua da”. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Đối với sỏi phức tạp, tỉ lệ thành công của phƣơng pháp lấy sỏi thận qua da là bao nhiêu? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xây dựng quy trình kỹ thuật tạo đƣờng hầm vào thận. 2. Xác định tỉ lệ lấy sạch sỏi phức tạp bằng phƣơng pháp lấy sỏi thận qua da. 3. Đánh giá tính an toàn và hậu quả ngoại ý của phƣơng pháp lấy sỏi thận qua da qua các yếu tố mất máu, thay đổi chức năng thận, các tai biến, biến chứng. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC TRONG PHẪU THUẬT THẬN QUA DA Mặc dù là phƣơng pháp điều trị ít xâm hại nhƣng lấy sỏi thận qua da (LSTQD) vẫn có một tỉ lệ tai biến, biến chứng đáng kể. Theo cơ quan nghiên cứu lâm sàng của Hiệp hội nội soi niệu (CROES), tổng kết trên 5803 trƣờng hợp LSTQD, biến chứng chảy máu đáng kể là 7,8% với tỉ lệ truyền máu là 5,7%, thủng đại tràng < 0,5%, tràn khí màng phổi 1,8% [74]. Các tai biến, biến chứng thƣờng xảy ra khi thực hiện chọc dò bằng kim vào đài bể thận, nong thành đƣờng hầm xuyên qua thành cơ, xuyên qua các tổ chức giữa thành cơ và thận và xuyên qua nhu mô thận. Do đó việc hiểu rõ về giải phẫu học bên trong thận nhƣ giải phẫu hệ thống đài bể thận, giải phẫu mạch máu trong thận giúp ích nhiều cho phẫu thuật viên thiết lập đƣờng hầm xuyên nhu mô thận chỉ gây tổn thƣơng thận tối thiểu, không gây tổn thƣơng mạch máu. 1.1.1. Vị trí thận Mặt sau thận nằm sát thành lƣng, chọc dò vào thận từ thành bụng sau bên chỉ đi ngang qua cơ thành lƣng và lớp mỡ