Luận văn Chất thải rắn bệnh viện

Ngày nay, vấn đề môi trường đang được các quốc gia và cộng đồng trên thế giới quan tâm. Bởi lẽ ô nhiễm môi trường, sự suy thoái và những sự cố môi trường có ảnh hưởng trực tiếp không chỉ trước mắt mà còn ảnh hưởng về lâu dài cho các thế hệ mai sau. Toàn thế giới đều đã nhận thức được rằng: phải bảo vệ môi trường, làm cho môi trường phát triển và ngày thêm bền vững. Việc bảo vệ môi trường cũng bao gồm: việc giải quyết ô nhiễm do những nguồn nước thải, ô nhiễm do các chất thải sinh hoạt, công nghiệp, sinh học, các chất thải trong y tế . Để xử lý các loại chất thải trên là một vấn đề thật sự khó khăn và nan giải. Với mỗi loại chất thải, chúng ta cần có những biện pháp xử lý khác nhau từ những khâu thu gom đến khâu tiêu hủy cuối cùng. Một trong những loại chất thải đó thì các chất thải trong y tế khá được quan tâm là chất thải y tế (CTYT) vì tính đa dạngvà phức tạp của chúng. Hiện tại, chất thải bệnh viện đang trở thành vấn đề môi trường và xã hội cấp bách ở nước ta, nhiều bệnh viện trở thành nguồn gây ô nhiễm cho môi trường dân cư xung quanh, gây dư luận trong cộng đồng.

pdf68 trang | Chia sẻ: tuandn | Ngày: 28/05/2014 | Lượt xem: 6077 | Lượt tải: 12download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Luận văn Chất thải rắn bệnh viện, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
LUẬN VĂN CHẤT THẢI RẮN BỆNH VIỆN Chương Mở đầu 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, vấn đề môi trường đang được các quốc gia và cộng đồng trên thế giới quan tâm. Bởi lẽ ô nhiễm môi trường, sự suy thoái và những sự cố môi trường có ảnh hưởng trực tiếp không chỉ trước mắt mà còn ảnh hưởng về lâu dài cho các thế hệ mai sau. Toàn thế giới đều đã nhận thức được rằng: phải bảo vệ môi trường, làm cho môi trường phát triển và ngày thêm bền vững. Việc bảo vệ môi trường cũng bao gồm: việc giải quyết ô nhiễm do những nguồn nước thải, ô nhiễm do các chất thải sinh hoạt, công nghiệp, sinh học, các chất thải trong y tế ... Để xử lý các loại chất thải trên là một vấn đề thật sự khó khăn và nan giải. Với mỗi loại chất thải, chúng ta cần có những biện pháp xử lý khác nhau từ những khâu thu gom đến khâu tiêu hủy cuối cùng. Một trong những loại chất thải đó thì các chất thải trong y tế khá được quan tâm là chất thải y tế (CTYT) vì tính đa dạng và phức tạp của chúng. Hiện tại, chất thải bệnh viện đang trở thành vấn đề môi trường và xã hội cấp bách ở nước ta, nhiều bệnh viện trở thành nguồn gây ô nhiễm cho môi trường dân cư xung quanh, gây dư luận trong cộng đồng. Dân số Việt Nam ngày càng gia tăng, kinh tế cũng phát triển, dẫn đến nhu cầu khám và điều trị bệnh gia tăng, số bệnh viện gia tăng. Từ năm 1997 các văn bản về quản lý chất thải bệnh viện được ban hành. Có 843 bệnh viện tuyến huyện trở lên nhưng hầu hết chưa được quản lý theo một quy chế chặt chẽ hoặc có xử lý nhưng theo cách đối phó hoặc chưa đúng. Ô nhiễm môi trường do các hoạt động y tế mà thực tế là tình trạng xử lý kém hiệu quả các chất thải bệnh viện. Việc tiếp xúc với chất thải y tế có thể gây nên bệnh tật hoặc tổn thương. Các chất thải y tế có thể chứa đựng các yếu tố truyền nhiễm, là chất độc hại có trong rác y tế, các loại hóa chất và dược phẩm nguy hiểm, các chất thải phóng xạ và các vật sắc nhọn … Tất cả các nhân viên tiếp xúc với chất thải y tế nguy hại là những người có nguy cơ nhiễm bệnh tiềm tàng, bao gồm những người làm việc trong các cơ sở y tế, những người bên ngoài làm việc thu gom chất thải y tế và những người trong cộng đồng bị phơi nhiễm với chất thải do sự sai sót trong khâu quản lý chất thải. Nước ta có một mạng lưới y tế với các bệnh viện được phân bố rộng khắp trong toàn quốc. Theo số liệu thống kê chưa đầy đủ thì cho đến nay ngành y tế có khoảng 12.569 cơ sở khám bệnh với 172.642 giường bệnh. Các hoạt động khám chữa bệnh, chăm sóc, xét nghiệm, phòng bệnh, nghiên cứu và đào tạo trong các cơ sở y tế phát sinh ra chất thải. Các chất thải y tế dưới dạng rắn, lỏng hoặc khí có chứa các chất hữu cơ, nhiễm mầm bệnh gây ô nhiễm, bệnh tật nghiêm trọng cho môi trường bệnh viện và xung quanh bệnh viện, ảnh hưởng xấu đến sức khỏe người dân. Bệnh viện Chợ Rẫy Tp.HCM là bệnh viện đa khoa lớn nhất phía Nam, có nhiều trang thiết bị hiện đại, là tuyến cuối cùng nhận bệnh nhân đến từ các tỉnh, thành để chăm sóc và điều trị. Theo dự báo lượng chất thải y tế sẽ tăng nhanh trong thời gian tới. Vì vậy, việc phát sinh và thải bỏ chất thải y tế nếu không được kiểm soát chặt chẽ sẽ gây nguy hại đến môi trường xung quanh và ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe người dân. Hiện nay, công tác quản lý chất thải y tế ở bệnh viện tương đối tốt, tuy nhiên vẫn còn những bất cập trong công tác thu gom, vận chuyển. Đề tài: “Đánh giá hiện trạng thu gom, vận chuyển và quản lý rác y tế tại bệnh viện Chợ Rẫy Tp.HCM” sẽ tìm hiểu kĩ qui trình thu gom, vận chuyển và quản lý rác y tế để tìm ra những mặt còn hạn chế và đưa ra biện pháp nhằm giúp cho những nhà quản lý có thể quản lý tốt rác y tế. 2. MỤC TIÊU ĐỀ TÀI Đã từ lâu, y tế đã đóng một vai trò quan trọng trong cuộc sống của tất cả mọi người. Y tế là một trong các thành phần của sự phát triển kinh tế- xã hội của một địa phương, một khu vực. Ngành y tế đã phòng và chữa bệnh các lọai bệnh của các sinh vật (con người và động vật) bị nhiễm bệnh, trong đó có các bệnh bị gây nên do ô nhiễm môi trường. Thế nhưng, chính quá trình hoạt động của mình ngành y tế cũng đã gây nên rất nhiều vấn đề gây ô nhiễm môi trường và ảnh hưởng đến sức khỏe của con người và hoạt động sống của các sinh vật. Đã từ rất lâu, việc giải quyết sự ô nhiễm môi trường trong các hoạt động của ngành y tế đã là một vấn đề nhức nhối của toàn xã hội và trên thế giới. Bệnh viện Chợ Rẫy cũng như các bệnh viện khác đang gặp rất nhiều khó khăn trong việc quản lý môi trường bệnh viện và chất thải phát sinh từ các hoạt động y tế . Luận văn được thực hiện nhằm thực hiện các mục tiêu cụ thể: • Nghiên cứu đánh giá hiện trạng. • Xác định tổng khối lượng rác y tế của bệnh viện từ nay đến năm 2015. • Chất thải y tế được thu gom, vận chuyển và xử lý 100% tránh tình trạng thoát ra ngoài môi trường. • Tạo ra một môi trường làm việc tốt hơn cho các nhân viên y tế, nhân viên vệ sinh và một môi trường sống sạch đẹp, xanh tươi. 3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU Tổng quan về chất thải rắn y tế. Thu thập thông tin về bệnh viện Chợ Rẫy. Hiện trạng quản lý chất thải y tế. Đánh giá hiện trạng thu gom, vận chuyển chất thải y tế tại bệnh viện. Đề ra giải pháp quản lý rác y tế. 4. GIỚI HẠN ĐỀ TÀI - Thời gian thực hiện: tháng 10/07 đến 12/07 - Phạm vi nghiên cứu: Đề tài được giới hạn trong phạm vi: “Đánh giá hiện trạng thu gom, vận chuyển và quản lý rác y tế tại bệnh viện Chợ Rẫy Tp.HCM”. 5. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Để thực hiện được các nội dung nghiên cứu trên các phương pháp nghiên cứu được sử dụng: Phương pháp thu thập thông tin tài liệu: kế thừa các kết quả nghiên cứu đã có sẵn, thu thập phân tích qua các báo cáo, đề tài nghiên cứu, các báo cáo đánh giá tác động môi trường. Phương pháp khảo sát thực địa: khảo sát, thu thập số liệu tại bệnh viện . Phương pháp khảo sát tài liệu. Chương 1 TỔNG QUAN VỀ CHẤT THẢI RẮN Y TẾ 1.1 ĐỊNH NGHĨA Theo nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cho thấy trong tổng số chất thải thông thường tạo ra từ các hoạt động y tế, gần 80% là chất thải thông thường (tương tự như chất thải sinh hoạt) còn lại xấp xỉ 20% là những chất thải nguy hại bao gồm chất thải nhiễm khuẩn và chất thải giải phẩu chiếm tới 15%; các vật sắc nhọn chiếm khoảng 1%; các hóa chất, dược phẩm hết hạn chiếm khoảng 3% và các chất thải độc di truyền, vật liệu có hoạt tán phóng xạ chiếm khoảng 1%. Theo qui định về quản lý chất thải y tế của Bộ Y tế ban hành, chất thải y tế là chất thải phát sinh trong các cơ sở y tế, từ hoạt động khám chữa bệnh, chăm sóc, phòng bệnh, nghiên cứu, đào tạo, chất thải y tế có thể ở dạng rắn, lỏng, khí. 1.2 PHÂN LOẠI CHẤT THẢI Y TẾ 1.2.1 Chất thải lâm sàng: gồm 5 nhóm  Nhóm A: là chất thải nhiễm khuẩn, bao gồm: những vật liệu bị thấm máu, thấm dịch, các chất bài tiết của người bệnh như băng, gạc, bông, găng tay, bột bó, đồ vải, các túi hậu môn nhân tạo, dây truyền máu, các ống thông, dây và túi dịch dẫn lưu …  Nhóm B: là các vật sắc nhọn, bao gồm: bơm tiêm, kim tiêm, lưỡi và cán dao mổ, đinh mổ, cưa, các ống tiêm, mảnh thủy tinh vỡ và mọi vật liệu có thể gây ra vết cắt hoặc chọc thủng, cho dù chúng có thể bị nhiễm khuẩn hoặc không nhiễm khuẩn.  Nhóm C: là chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao phát sinh từ các phòng xét nghiệm, bao gồm: găng tay, lam kính, ống nghiệm, túi đựng máu, bệnh phẩm sau khi sinh thiết/ xét nghiệm/ nuôi cấy…  Nhóm D: là chất thải dược phẩm, bao gồm:  Dược phẩm quá hạn, dược phẩm bị nhiễm khuẩn, dược phẩm bị đổ, dược phẩm không còn nhu cầu sử dụng.  Thuốc gây độc tế bào gồm các loại thuốc chống ung thư hoặc các thuốc hóa trị liệu ung thư.  Nhóm E: là các mô và cơ quan người - động vật, bao gồm: tất cả các mô của cơ thể (dù nhiễm khuẩn hoặc không nhiễm khuẩn); các cơ quan, chân tay, rau nhau thai, bào thai, xác súc vật thí nghiệm. 1.2.2 Chất thải phóng xạ. Chất thải phóng xạ sinh ra trong các cơ sở y tế từ các hoạt động chẩn đoán định vị khối, hóa trị liệu và nghiên cứu phân tích dịch mô cơ thể. Chất thải phóng xạ tồn tại dưới cả ba dạng: rắn, lỏng và khí.  Chất thải phóng xạ rắn gồm: các vật liệu sử dụng trong các xét nghiệm, chẩn đoán, điều trị như ống tiêm, bơm tiêm, kim tiêm, kính bảo hộ, giấy thấm, gạc sát khuẩn, ống nghiệm, chai lọ đựng chất phóng xạ …  Chất thải phóng xạ lỏng gồm: dung dịch có chứa nhân tố phóng xạ phát sinh trong quá trình chẩn đoán, điều trị như nước tiểu của người bệnh, các chất bài tiết, nước xúc rửa các dụng cụ có chứa phóng xạ …  Chất thải phóng xạ khí gồm: các chất khí dùng trong lâm sàng như 133Xe, các khí thoát ra từ các kho chứa chất phóng xạ … 1.2.3 Chất thải hóa học. Chất thải hóa học phát sinh chủ yếu từ các hoạt động thí nghiệm, xét nghiệm … có thể chia chúng thành hai loại chủ yếu sau:  Chất thải hóa học không gây nguy hại: như đường, axit béo, và một số muối vô cơ và hữu cơ.  Chất thải hóa học nguy hại: có đặc tính như gây độc, ăn mòn, dễ cháy hoặc có phản ứng gây độc gen, làm biến đổi vật liệu di truyền, bao gồm:  Formadehyde: được sử dụng trong khoa giải phẫu bệnh, lọc máu, ướp xác và dùng để bảo quản các mẫu xét nghiệm ở một số các khoa.  Các hóa chất quang hóa học: có trong các dung dịch dùng cố định và tráng phim.  Các dung môi: Các dung môi dùng trong cơ sở y tế bao gồm các hợp chất halogen như methylen chlorid, chloroform, freons, trichloro ethylen, các thuốc mê bốc hơi như halothan; các hợp chất không có halogen như xylen, aceton, isopropanol, toluen, ethyl acetat và acetonitril, …  Oxit ethylene: được sử dụng để diệt khuẩn các thiết bị y tế, phòng phẫu thuật nên được đóng thành bình và gắn với các thiết bị diệt khuẩn. Loại khí này có thể gây ra nhiều độc tính và có thể gây ra ung thư ở người.  Các chất hóa học hỗn hợp: bao gồm các dung dịch làm sạch và khử khuẩn như phenol, dầu mỡ và các dung môi làm vệ sinh … 1.2.4 Các bình chứa khí có áp suất. Các cơ sở y tế thường có các bình chứa khí có áp suất như bình đựng oxy, CO2, bình ga, bình khí dung và các bình đựng khí dùng một lần. Các bình này dễ gây cháy, nổ khi thiêu đốt vì vậy phải thu gom riêng. 1.2.5 Chất thải sinh hoạt. Bao gồm:  Chất thải không bị nhiễm các yếu tố nguy hại, phát sinh từ các buồng bệnh, phòng làm việc, hành lang, các bộ phận cung ứng, nhà kho, nhà giặt, nhà ăn…, bao gồm: giấy báo, tài liệu, vật liệu đóng gói, thùng carton, túi nilon, túi đựng phim, vật liệu gói thực phẩm, các loại thức ăn dư thừa của người bệnh và rác quét dọn từ các sàn nhà.  Chất thải ngoại cảnh: lá cây và chất thải từ các khu vực ngoại cảnh … 1.3 NGUỒN PHÁT SINH Toàn bộ chất thải rắn trong bệnh viện phát sinh từ các hoạt động diễn ra trong bệnh viện, bao gồm:  Các hoạt động khám chữa bệnh như: chẩn đoán, chăm sóc, xét nghiệm, điều trị bệnh, phẩu thuật,…(Sơ đồ 1.1)  Các hoạt động nghiên cứu, thí nghiệm trong bệnh viện.  Các hoạt động hàng ngày của nhân viên bệnh viện, bệnh nhân và thân nhân. Sơ đồ 1.1 Hoạt động khám và điều trị của bệnh nhân Khoa dược Phòng kế hoạch tổng hợp Nhà bếp Cung cấp thuốc, y cụ cần thiết Quản lý hồ sơ bệnh án Khám bệnh Chẩn đoán Xét nghiệm Điều trị ngoại trú Điều trị nội trú tại khoa, phòng Phẩu thuật Cấp cứu Hồi sức cấp cứu Xuất viện Thăm bệnh Tái khám BV Người bệnh Dịch vụ ăn uống 1.4 TÍNH CHẤT CỦA CHẤT THẢI Y TẾ 1.4.1 Tính chất vật lý Thành phần vật lý:  Đồ bông vải sợi: gồm bông gạc, băng, quần áo củ, khăn lau, vải trải…  Đồ giấy: hộp đựng dụng cụ, giấy gói, giấy thải từ nhà vệ sinh…  Đồ thủy tinh: chai lọ, ống tiêm, bông tiêm, thủy tinh, ống nghiệm,…  Đồ nhựa, hộp đựng, bơm tiêm, dây truyền máu, túi đựng,…  Đồ kim loại: kim tiêm, dao mổ, hộp đựng,…  Bệnh phẩm, máu mủ dính ở băng gạc,…  Rác rưởi, lá cây, đất đá ,. Theo kết quả phân tích của EPA (1991) thành phần chất thải thông thường và chất thải nhiễm khuẩn được trình bày như sau: Thành phần chất thải thông thường.(rác sinh hoạt y tế) + Giấy và các loại giấy thấm: 60% + Plastic: 20%. + Thực phẩm thừa: 10% + Kim loại thủy tinh và các hợp chất vô cơ: 7% + Các loại hỗn hợp khác: 3% Thành phần của chất thải nhiễm khuẩn là: + Giấy và quần áo: 50 – 70% + Plastic: 20 – 60% + Thủy tinh: 10 – 20% + Chất dịch: 1 – 10% Kết quả trên 80 bệnh viện trong phạm vi cả nước về thành phần chất thải y tế được chia ra như sau (bảng 1.1) Bảng 1.1 : Thành phần rác thải bệnh viện trung bình ở Việt Nam STT Thành phần Tỷ lệ (%) 1 Giấy các loại và carton 2,9 2 Kim loại, vỏ hộp 0,7 3 Đồ thủy tinh và đồ nhựa (Ví dụ: kim tiêm, lọ thuốc, bơm tiêm) 3,2 4 Bông băng, bó bột … (vật liệu hấp thụ chất lây nhiễm) 8,8 5 Túi nhựa các loại: PE, PP, PVC 10,1 6 Bệnh phẩm 0,6 7 Rác hữu cơ 52,7 8 Các vật sắc nhọn (kim tiêm, dao kéo mổ, các dụng cụ cắt gọt,..) 0,4 9 Các loại khác 20,6 (Nguồn: Báo cáo hội thảo quản lý chất thải y tế Hà Nội, 1998) 1.4.2 Tính chất hóa học Thành phần hóa học:  Những chất vô cơ, kim loại, bột bó, chai lọ thủy tinh, sỏi đá, hóa chất, thuốc thử,…  Những chất hữu cơ: đồ vải sợi, giấy, phần cơ thể, đồ nhựa,.. Nếu phân tích nguyên tố thì thấy gồm những thành phần C, H, O, N, S, Cl và một phần tro,.. Trong đó: - Thành phần hữu cơ: phần vật chất có thể bay hơi sau khi được nung ở nhiệt độ 950oC. - Thành phần vô cơ (tro) là phần tro còn lại sau khi nung rác ở 950oC - Thành phần phần trăm các nguyên tố được xác định để tính giá trị nhiệt lượng của chất thải y tế. Nhiệt trị: 1.400 – 2.150 Kcal/ Kg. 1.5 ẢNH HƯỞNG CỦA CHẤT THẢI Y TẾ ĐẾN MÔI TRƯỜNG VÀ SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG 1.5.1 Ảnh hưởng đến môi trường. Theo quy định của luật, các chất thải y tế phải được xử lý đạt tiêu chuẩn môi trường xung quanh, nhưng thực tế hiện nay lại khác. Chất thải y tế đặc biệt là chất thải nguy hại phần lớn chưa được xử lý hay xử lý không đạt tiêu chuẩn quy định đã và đang là vấn đề đáng lo ngại cho môi trường. Hiện tại ở không ít bệnh viện rác thải y tế được nhập chung vào rác thải thành phố để xử lý hoặc xử lý theo phương pháp đốt thủ công tại bệnh viện thường hiêïu quả xử lý kém và gây ô nhiễm môi trường không khí, thậm chí chất thải y tế tại một số bệnh viện được chôn lấp ngay trong bệnh viện và thường tại các bãi chôn lấp này đều không đạt tiêu chuẩn vệ sinh cũng là nguồn đóng góp không nhỏ trong nguyên nhân gây ô nhiễm nguồn nước ngầm, ô nhiễm mùi và là nguồn truyền bệnh rất nguy hiểm. Theo thống kê thì tỷ lệ vào viện do các bệnh truyền nhiễm qua chất thải và nước thải chiếm 15% trong tổng số ca bệnh, đặc biệt vào mùa hè bệnh truyền nhiễm qua chất thải còn nghiêm trọng hơn nhiều. 1.5.2 Ảnh hưởng của chất thải y tế đối với sức khỏe cộng đồng Tất cả những người phơi nhiễm với chất thải y tế nguy hại đều là đối tượng có nguy cơ. Họ có thể là nhân viên và người bệnh trong các cơ sở y tế làm phát sinh ra chất thải, những người trực tiếp tham gia xử lý, tiêu hủy chất thải và những người dân trong cộng đồng dân cư trong trường hợp chất thải chưa được xử lý chính đáng. Nhóm người nguy cơ chính bao gồm: bác sĩ, y tá, nhân viên, người bệnh, nhân viên thu gom, cộng đồng dân cư. 1.5.2.1 Ảnh hưởng của loại chất thải truyền nhiễm và các v ật sắc nhọn Bệnh truyền nhiễm có nguy cơ lây truyền rất lớn qua rác thải và nước thải bệnh viện. Rác thải bệnh viện có chứa các mầm bệnh như: các vi khuẩn, vi rút, kí sinh trùng và nấm với một lượng đủ để gây bệnh. Những người dễ bị ảnh hưởng nhất là y tá, bác sĩ và những người thu gom rác, bới rác. Các tác hại của rác thải bệnh viện là làm tăng nhiễm khuẩn và kháng thuốc tại bệnh viện, tổn thương trực tiếp cho người thu gom rác, lây nhiễm bệnh cho nhân dân sống trong vùng lân cận, ảnh hưởng tới tâm lý và thẩm mỹ đô thị. Nước thải bệnh viện có chứa nhiều vi khuẩn gây bệnh, các chất độc hóa học, chất phóng xạ. Nhưng điều nguy hiểm hơn là nước thải bệnh viện thường thải vào các nguồn nước mặt, thấm xuống đất làm ô nhiễm đất, ô nhiễm nguồn nước ngầm gần khu vực sinh sống của dân cư mà đây là nguồn nước sinh hoạt chính. Như năm 1990, WHO đã cho biết có tới 80% bệnh tật của người liên quan đến nước với số giường bệnh chiếm 50% số giường bệnh của các bệnh viện. Trong các nguồn nước thải của bệnh viện, nước thải từ khoa lây là nguy hiểm nhất. Nếu trong nước thải sinh hoạt ở khu vực dân cư tỉ lệ vi khuẩn gây bệnh/tổng số trực khuẩn đường ruột là 1/104-106 thì trong nước thải của khoa lây tỉ lệ này là 1/102-103, gấp từ 100-1000 lần. Người ta còn nhận thấy, trung bình trong một lít nước thải bệnh viện có từ 5.000 – 10.000 vi rút gây bệnh, 10 – 15 trứng giun đũa. Trong một lít nước thải của bệnh viện lao có thể có từ 106-109 trực khuẩn lao có sức đề kháng cao ở ngoại cảnh, thậm chí còn tìm được trực khuẩn lao ở cách nơi thải nước cống bệnh viện xa tới 500 mét. Ở trong nước vi khuẩn thương hàn có khả năng sống từ 2-93 ngày, vi khuẩn lỵ sống từ 12-15 ngày, vi khuẩn tả sống từ 4-28 ngày. Đối với những bệnh nguy hiểm do virút gây ra như HIV/AIDS; Viêm gan B hoặc C, những nhân viên y tế, đặc biệt là các y tá là những người có nguy cơ nhiễm cao nhất qua những vết thương do các vật sắc nhọn bị nhiễm máu
Luận văn liên quan