Bài thuyết trình Các nhóm thuốc trong điều trị đái tháo đường

CÁC NHÓM THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Nhóm 1 – Sáng thứ 2 -Dạng tiêm : Insulin cho nhóm phụ thuộc insulin -Dạng uống : thuốc viên hạ đường huyết. cho nhóm ko phụ thuộc insulin -Bình thường, sau ăn có carbohydrate, glucose máu tăng cao kích thích tụy tiết insulin. -Sau ăn khoảng 90-120 phút sẽ trở về nồng độ insulin nền. - Nồng độ insulin nền = 2/3 tổng lượng insulin tiết ra trong 24 giờ. INSULIN Tác dụng của insulin: -Tăng thu nạp và chuyển hóa glucose ở mô mỡ. -Tăng chuyển glucose thành glycogen, giảm tân sinh đường ở gan. -Ức chế sự ly giải mô mỡ và phóng thích acid béo từ mô mỡ. - Kích thích sự tổng hợp protein và ngăn chặn ly giải protein ở cơ INSULIN Các chế phẩm insulin Insulin bò, insulin heo : chiết từ tụy bò, tụy heo. Insulin bò : khác insulin người 3 aa Insulin heo : khác insulin người 1aa. Insulin người : dùng kỹ thuật tái tổ hợp DNA thay đổi các aa cho giống insulin người. Có độ thuần khiết cao. Ưu: hấp thu nhanh và thời gian tác động ngắn. Ít gây dị ứng, tan trong nước hơn do có threonin. INSULIN Dược động học Hấp thu : bị thủy phân ở đường tiêu hóa, mất tác dụng. Sử dụng IV, IM, SC. IM hấp thu nhanh hơn SC. Thường dùng SC. Dùng IV khẩn cấp. Vị trí hấp thu nhanh nhất : bụng > cánh tay > đùi > mông. Hấp thu khi tăng vận động và xoa nơi tiêm. INSULIN Dược động học Phân bố : trong tuần hoàn, insulin ở dạng monomer tự do. Chuyển hóa: -Chủ yếu ở gan. -Thận : cầu thận lọc insulin và tái hấp thu bởi ống thận, 10% trong nước tiểu. Enzym chuyển hóa insulin là thiolmetalloproteinase. INSULIN Chỉ định: ĐTĐ type 1 : tiểu đường phụ thuộc hoàn toàn vào insulin do tế bào β bị hủy hoại, dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. ĐTĐ type 2 không đáp ứng với các thuốc hạ đường huyết dạng uống. - sử dụng ngắn hạn : nhiễm trùng, bệnh nặng, thuốc làm tăng đường huyết (corticoid) - sử dụng dài hạn : BN bị CCĐ với thuốc hạ đường huyết dạng uống ( suy thận mạn, điều trị thất bại, ko dung nạp, ko kiểm soát được đường huyết dù dùng liều tối đa hay phối hợp) INSULIN Chỉ định: ĐTĐ do cắt tụy. ĐTĐ trong thai kỳ hoặc chuẩn bị mang thai (ngắn hạn) : do có sự giảm dung nạp glucose. INSULIN Loại insulin Đặc điểm Đỉnh tác Thời gian tác dụng dụng Tác dụng nhanh Hấp thu nhanh, đạt 0,5-1,5 giờ Tiêm 15 phút trước đỉnh nhanh, ít tai khi ăn Insulin Lispro IV, SC 3-5 giờ biến hạ đường huyết muộn Tác dụng ngắn Dạng dd insulin Zn 2-4 giờ Tiêm 30-45 phút tinh thể chứa 6 trước khi ăn Regular insulin IV, IM, SC 6-8 giờ phân tử insulin. Tác dụng trung bình NPH : dịch treo Zn 6-12 giờ 1 lần ( trước bữa kết hợp protamin sáng) hay 2 lần/ NPH SC 18-24 giờ trong môi trường ngày hay lúc đi ngủ Lente đệm Phosphat ( ĐTĐ type 2) Lent : kết tủa insulin Sử dụng cho người bằng Zn nồng độ nhạy cảm với \18-26 giờ cao để tạo tinh thể protamin hấp thu chậm Glargine Không Dùng 1 lần/ ngày, ko có đỉnh tác dụng, SC 24 giờ không trôn với insulin khác. Insulin trộn Trộn giữa NPH và regular / lispro SC insulin INSULIN Liều dùng ĐTĐ type 1 : liều khởi đầu 0,25-0,5 đv/kg/ ngày. Có 2 phương pháp dùng insulin Theo quy ước : tiêm 1-2 lần/ ngày Tích cực : tiêm nhiều lần/ ngày. INSULIN Tác dụng phụ Hạ đường huyết : phổ biến,nguy hiểm. Nếu nhẹ, đổ mồ hôi, run, chóng mặt. Nếu nặng, có sự rối loạn chức năng não, mất ý thức. Có thể gây co giật, hôn mê glucose PO/ IV glucose 50% Loạn dưỡng mô : teo mô, teo mô dưới da, phì đại mô mỡ chỗ tiêm Thay đổi chỗ tiêm. Dị ứng với insulin: insulin tinh khiết cao Dị ứng tại chỗ : da nổi ban đỏ. Dị ứng toàn thân : shock phản vệ, phù, hạ huyết áp, trụy tim mạch. Thường xảy ra ở bệnh nhân có kháng thể IgE cao đối với insulin, điều trị gián đoạn với insulin, hay cơ địa dị ứng. INSULIN Tương tác Ethanol, β-blocker, salicylat : tăng tác dụng hạ đường huyết của insulin. Β-blocker che đậy triệu chứng của hạ đường huyết. Glucagon, epinephrine, glucocorticoid, , phenytoin: giảm tác dụng hạ đường huyết của insulin. INSULIN Các nhóm thuốc viên hạ đường huyết Nhóm kích thích tiết insulin từ tế bào β tụy : Sulfamid hạ đường huyết, Nhóm Glinid. Nhóm tăng nhạy cảm với insulin tại mô sử dụng : nhóm biaguanid, nhóm TZD. Nhóm ức chế hấp thu glucose từ ruột : ức chế enzyme α-glucosidase. THUỐC VIÊN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Cơ chế tác động Kích thích tế bào β tiết insulin. Dược động học Hấp thu : tốt qua PO, tốt nhất là uống 30 phút trước khi ăn. Phân bố : gắn với protein huyết tương cao ( 90- 99%) Chuyển hóa : ở gan. Thải trừ : qua thận. Thận trọng đối với BN suy gan, suy thận. NHÓM SULFONYLUREA Các loại thuốc sulfamid hạ đường huyết Thế hệ 1 : acetohexamide, chlorpropamide, tolazamide, tolbutamide. Thế hệ 2 : glibenclamide, glipizide, gliclazide, glimepiride Chỉ định ĐTĐ type 2. Thường phối hợp SU với TZD, biguanide, insulin. Không phối hợp 2 loại sulfamide hạ đường huyết uống NHÓM SULFONYLUREA Liều khởi đầu Liều tối đa Tolbutamid 500mg/ ngày 3000mg Tolazamid, 100-250mg/ ngày 1000-750mg clopropamid Glyburid 2,5-5mg/ ngày Glipizid 5mg/ ngày Gliclazid 40-80mg/ ngày 320mg Glimepirid 0,5mg/ ngày 8mg NHÓM SULFONYLUREA Tác dụng phụ Hạ đường huyết thường gặp khi có yếu tố thuận lợi. Tăng cân TDP khác ( thường gặp SU thế hệ 1) : buồn nôn, n ói mửa, vàng da ứ mật, mất bạch cầu hạt, thiếu máu tiêu huyết và bất sản, tăng huyết áp và phản ứng da. Chlopropamide có hội chứng antabuse, hội chứng tiết ADH không thíchh hợp, gây giảm Na máu và giữ nước. NHÓM SULFONYLUREA Chống chỉ định ĐTĐ type 1, BN suy gan, suy thận. PNCT và cho con bú, trẻ em. Tương tác thuốc Một số thuốc làm tăng tác dụng hạ đường huyết của SU : salicylate, probenecid, phenylbutazone, rượu, IMAO, β-blocker, itraconazol, erythromycin NHÓM SULFONYLUREA Cơ chế tác động Kích thích tế bào β bài tiết insulin như SU, nhưng T ½ ngắn hơn. Chỉ định và chống chỉ định : tương tự SU Tác dụng phụ Hạ đường huyết. Nhức đầu. Dị ứng thuốc NHÓM GLINIDE Các thuốc trong nhóm Tác dụng ngắn Chủ yếu hạ đường huyết sau ăn nên phải uống trước mỗi bữa ăn khoảng 15 phút. Ít nguy cơ hạ đường huyết muộn hơn SU do kích thích bài tiết insulin ngắn NHÓM GLINIDE REPAGLINID Dẫn xuất acid benzoic. Hấp thu nhanh ở ống tiêu hóa,đạt đỉnh sau 1h. Chuyển hóa chủ yếu ở gan, khoảng 10% đào thải qua thận. NHÓM GLINIDE NATEGLINID Dẫn xuất từ D-phenylalanin. FDA chứng nhận dùng cho BN ĐTĐ type 2 : 120mg/PO trước 1-10 phút khi ăn. Thuốc gắn vào protein huyết tương 99%. Chuyển hóa qua gan, đào thải lượng nhỏ qua thận nên an toàn ở BN suy thận. NHÓM GLINIDE Chủ yếu sử dụng metformin Phenformin và buformin không được phép trong điều trị do TDP gây nhiểm acid lactic máu nặng. NHÓM BIGUANIDE Cơ chế tác động Tăng nhạy cảm insulin ở gan và mô ngoại biên. Giảm sản xuất glucose ở gan. Tăng sử dụng glucose ở ngoại biên. NHÓM BIGUANIDE Dược động học Hấp thu chủ yếu ở ruột non, T ½ =2h Không gắn với protein huyết tương. Bài tiết ở dạng không đổi qua nước tiểu. NHÓM BIGUANIDE Chỉ định ĐTĐ type 2 không đáp ứng với SU hay chế độ ăn kiêng. Sử dụng riêng lẻ hay phối hợp với SU để kiểm soát đường huyết và lipid. Ưu : ko làm tăng cân, ko gây hạ đường huyết nặng nếu dùng đơn độc. NHÓM BIGUANIDE Liều dùng Metformin : 500-2500mg/ ngày. USA khuyến cáo liều 2500mg/3 lần/ ngày. NHÓM BIGUANIDE Tác dụng phụ RL tiêu hóa : tiêu chảy, khó chịu, buồn nôn. Nên uống lúc no và tăng liều dần. Thiếu máu do giảm hấp thu vitB12 và acid folic. Nhiễm toan do acid lactic : ít nhưng nguy hiểm, chủ yếu ở BN tăng sx lactic (suy tim, thiếu oxy mô), giảm thải acid lactic ( suy gan, thận, nghiện rượu) NHÓM BIGUANIDE Tác dụng phụ RL tiêu hóa : tiêu chảy, khó chịu, buồn nôn. Nên uống lúc no và tăng liều dần. Thiếu máu do giảm hấp thu vitB12 và acid folic. Nhiễm toan do acid lactic : ít nhưng nguy hiểm, chủ yếu ở BN tăng sx lactic (suy tim, thiếu oxy mô), giảm thải acid lactic ( suy gan, thận, nghiện rượu) NHÓM BIGUANIDE Chống chỉ định Suy gan, suy thận, tiền sử nhiễm acid lactic. Bệnh giảm oxy ở mô ( bệnh tim mạch, hô hấp) Nghiện rượu. NHÓM BIGUANIDE Cơ chế tác động TZD là chất chủ vận chọn lọc của receptor PPARγ, chủ yếu nằm trên tb mỡ và mạch máu. Tăng nhạy cảm insulin với mô ngoại biên, giảm tổng hợp glucose ở gan, tăng vận chuyển glucose vào cơ và mô mỡ. NHÓM TZD Dược động học Rosiglitazon, Pioglitazon : hấp thu sau 2h, ko bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Chuyển hóa ở gan. Có thể sd cho người suy thận. NHÓM TZD Chỉ định ĐTĐ type 2 kháng insulin Liều dùng Pioglitazon : liều 15-30mg/ ngày. Liều tối đa 45mg/ ngày. Rosiglitazon : liều 4-8mg/ ngày. NHÓM TZD Tác dụng phụ Tăng cân, phù, tăng thể tích huyết tương. Tăng men gan có hồi phục. Tăng nguy cơ gãy xương tay chân ở PN sau mãn kinh. Hiện nay, FDA khuyến cáo thận trọng với Rosiglitazon vì tăng nguy cơ bệnh tim mạch. NHÓM TZD Chống chỉ định Suy tim xung huyết tiến triển hay rối loạn chức năng gan. PNCT và cho con bú. ALT >2,5 chỉ số bt. NHÓM TZD Cơ chế tác động Thuốc ức chế men α-glucosidase tại ruột, giảm hấp thu các đường phức ( đường đôi, đường đa phân tử) . Không làm giảm hấp thu đường đơn. Làm giảm đường huyết sau ăn. Chế phẩm : Acarbose THUỐC ỨC CHẾ MEN α-GLUCOSIDASE Chỉ định ĐTĐ có đường huyết sau ăn tăng cao. Thuốc chỉ có tác dụng với bữa ăn có carbonhydrat phức tạp, nhiều chất xơ. Liều dùng Liều khởi đầu acarbose : 25mg/ ngày, tối đa là 300mg/ ngày. Uống cùng lúc với bữa ăn. THUỐC ỨC CHẾ MEN α-GLUCOSIDASE Tác dụng phụ RLTH : đầy bụng, chậm tiêu, tiêu chảy. Khắc phục : tăng liều từ từ ( từ 25mg – 75mg/ ngày) Chống chỉ định Sưng viêm, hay nghẽn ruột. PNCT và cho con bú. THUỐC ỨC CHẾ MEN α-GLUCOSIDASE CHẤT ĐỒNG VẬN INCRETIN (GLP-1) Exenatide :chất tổng hợp có td tương tự GLP-1. GLP-1 là hormone do ruột bài tiết khi có thức ăn, có td kích thích tuyến tụy tiết insulin và ức chế tiết glucagon. Làm hạ đường huyết. Thuốc ảnh hưởng lên hệ TK gây cảm giác no, làm chậm nhu động dạ dày và giảm tốc độ hấp thu đường vào máu. Chỉ định : ĐTĐ type 2, kết hợp với các thuốc khác, sd dạng tiêm. THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT MỚI CHẤT ĐỒNG VẬN INCRETIN (GLP-1) Exenatide :chất tổng hợp có td tương tự GLP-1. GLP-1 là hormone do ruột bài tiết khi có thức ăn, có td kích thích tuyến tụy tiết insulin và ức chế tiết glucagon. Làm hạ đường huyết. Thuốc ảnh hưởng lên hệ TK gây cảm giác no, làm chậm nhu động dạ dày và giảm tốc độ hấp thu đường vào máu. Chỉ định : ĐTĐ type 2, kết hợp với các thuốc khác, sd dạng tiêm. THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT MỚI CHẤT ỨC CHẾ MEN DPP-4 Men DPP-4 bất hoạt hormone GLP-1. Là thuốc hạ đường huyết dạng uống nhờ tăng nồng độ GLP-1 nội sinh. Tên thuốc: sitagliptin. Chỉ định : ĐTĐ type 2, kết hợp với chế độ ăn và các thuốc khác. THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT MỚI